Terapia antibiotica razionale: strumenti e tattiche

Le infezioni rappresentano uno dei principali problemi dell'unità di terapia intensiva (possono essere la causa principale del ricovero dei pazienti in terapia intensiva o una complicanza di altre patologie), e il criterio più importante per la prognosi dei pazienti. Le infezioni acquisite in comunità che richiedono il ricovero in terapia intensiva e le infezioni ospedaliere sono fattori indipendenti di mortalità. Esse comportano un prolungamento del trattamento ospedaliero. Sulla base di quanto sopra, lo sviluppo di una strategia terapeutica antibatterica è di fondamentale importanza per migliorare la prognosi dei pazienti.

La complessità del trattamento delle infezioni batteriche in terapia intensiva è dovuta a molti fattori, ma i più importanti sono:

• elevato livello di resistenza dei patogeni agli antibiotici tradizionali e rapido sviluppo della resistenza durante il trattamento,
• natura solitamente polimicrobica della malattia,
• gravità delle condizioni dei pazienti,
• frequente isolamento dei cosiddetti microrganismi problematici,
• ricadute frequenti o superinfezioni durante e dopo il completamento della terapia antibatterica

Inoltre, l'uso ingiustificato e non sistematico di antibiotici porta alla rapida selezione e diffusione di ceppi di microrganismi resistenti.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'infezione nei pazienti in terapia intensiva:

• Malattia di base.
• La gravità delle condizioni del paziente secondo la scala APACHE II per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti e cronici è >15.
• Età superiore a 60 anni.
• Procedure invasive diagnostiche e terapeutiche:
  • intubazione,
  • IVL,
  • cateterizzazione della vescica,
  • cateterizzazione venosa centrale.
• Uso di antiacidi e bloccanti dei recettori H2.
• Durata della degenza in terapia intensiva.

Uso profilattico indiscriminato o diffuso di antibiotici. La fonte di infezione può essere endogena (colonizzazione o aspirazione orofaringea) o esogena (apparecchiature respiratorie, cateteri, personale medico, altri pazienti).

Data la gravità delle condizioni dei pazienti e il rischio di complicanze infettive, la terapia antibiotica deve essere iniziata immediatamente ai primi segni della malattia (senza attendere i risultati dei test batteriologici), poiché un ritardo può portare a conseguenze pericolose. Nella loro pratica quotidiana in ospedale, i medici si trovano ad affrontare due gruppi di malattie infettive:

• extraospedaliero - che si verifica al di fuori di un ospedale e causa il ricovero ospedaliero,
• ospedaliero (nosocomiale) - sviluppato in un paziente in ospedale.

Le principali differenze tra i gruppi riguardano i tipi di patogeni e la loro resistenza agli antibiotici. Le infezioni acquisite in comunità sono caratterizzate da una composizione limitata e piuttosto stabile dei patogeni più probabili, a seconda della localizzazione del processo. Lo spettro dei patogeni delle infezioni ospedaliere è solitamente meno prevedibile. I patogeni delle infezioni ospedaliere sono più resistenti agli antibiotici rispetto ai patogeni delle infezioni acquisite in comunità. Queste differenze sono importanti per la scelta di una terapia empirica razionale.

Negli ospedali, e in particolare nelle unità di terapia intensiva, si creano condizioni favorevoli allo scambio di microrganismi: lo stretto contatto tra pazienti e personale. Allo stesso tempo, nel contesto del trattamento intensivo, si verifica la loro selezione. Di conseguenza, si crea una situazione microecologica con la predominanza di alcuni ceppi (per lo più resistenti agli antibiotici). Questi sono chiamati ceppi ospedalieri. Non esistono criteri chiari per riconoscere un particolare ceppo come ceppo ospedaliero (la resistenza agli antibiotici è importante, ma non obbligatoria).

Al momento del ricovero in ospedale, il paziente entra inevitabilmente in contatto con ceppi batterici ospedalieri. Con l'aumentare della durata della degenza in una struttura sanitaria, aumenta la probabilità di sostituire la microflora del paziente con quella ospedaliera, aumentando il rischio di sviluppare infezioni da essa causate. È piuttosto difficile determinare con precisione il periodo necessario affinché l'organismo del paziente venga colonizzato dalla microflora ospedaliera, poiché dipende da molti fattori (età, degenza in terapia intensiva, gravità della patologia concomitante, terapia antibiotica o profilassi). È anche difficile stabilire l'intervallo di tempo entro il quale l'infezione deve essere considerata nosocomiale. Nella maggior parte dei casi, un'infezione è considerata nosocomiale quando i sintomi compaiono più di 48 ore dopo il ricovero.

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Epidemiologia e cause delle infezioni

È difficile stimare la frequenza delle infezioni ospedaliere nel nostro Paese a causa della mancanza di una registrazione ufficiale di tali malattie. Nelle unità di terapia intensiva, il rischio di sviluppare complicanze infettive nei pazienti è 5-10 volte superiore rispetto ai reparti generali. Un quarto del numero totale di infezioni ospedaliere si verifica in terapia intensiva. Secondo studi multicentrici internazionali, la prevalenza media delle infezioni ospedaliere nelle strutture sanitarie è del 5-10%, mentre nelle unità di terapia intensiva raggiunge il 25-49%. Gli studi scientifici dedicati allo studio della loro eziologia riflettono la situazione negli ospedali esaminati, pertanto i loro risultati vengono estrapolati ad altre strutture con un ampio grado di convenzionalità. Anche gli studi multicentrici non sono considerati esaustivi, sebbene siano i più rappresentativi.

La struttura e l'eziologia delle infezioni nelle unità di terapia intensiva (UTI) sono state studiate in modo più approfondito. Secondo lo studio multicentrico EPIC, condotto in un giorno in 1417 reparti di 17 paesi europei (che coprono oltre 10.000 pazienti), il 44,8% ha ricevuto una diagnosi di infezione, con una frequenza delle infezioni associate all'UTI pari al 20,6%. Le infezioni più comuni in UTI sono state polmonite (46,9%), infezioni delle vie respiratorie inferiori (17,8%) e infezioni delle vie urinarie (17,6%), e infezioni angiogeniche (12%). La struttura eziologica era dominata da batteri Gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilococchi coagulasi-negativi (19,1%) e funghi (17,1%). Molti microrganismi eziologicamente significativi sono risultati resistenti agli antibiotici tradizionali; in particolare, la prevalenza di stafilococchi resistenti alla meticillina era del 60% e il 46% di P aeruginosa era resistente alla gentamicina.

Risultati simili sulla struttura eziologica delle infezioni sono stati ottenuti in un altro studio. I risultati hanno anche confermato che alla maggior parte dei pazienti in terapia intensiva (72,9%) sono stati prescritti antibiotici a scopo terapeutico o profilattico. Inoltre, i farmaci più comuni sono risultati aminoglicosidi (37,2%), carbapenemi (31,4%), glicopeptidi (23,3%) e cefalosporine (18,0%). L'elenco dei farmaci conferma indirettamente l'elevato livello di resistenza agli antibiotici dei patogeni in terapia intensiva. L'analisi dei risultati del sistema di controllo delle infezioni ospedaliere degli Stati Uniti per il periodo 1992-1997 ha mostrato la prevalenza di infezioni del tratto urinario (31%), polmonite (27%) e infezioni angiogeniche primarie (19%) in terapia intensiva. Inoltre, l'87% delle infezioni angiogeniche primarie era associato a cateteri venosi centrali, l'86% delle polmoniti a ventilazione meccanica e il 95% delle infezioni urinarie a cateteri urinari. I principali agenti causali della polmonite associata alla ventilazione meccanica (MVAP) sono stati Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); tra gli agenti causali delle infezioni angiogeniche, stafilococchi coagulasi-negativi (36%), enterococchi (16%), S. aureus (13%) e funghi (12%). Funghi ed Enterobacteriaceae hanno dominato nelle infezioni urinarie.

Sulla base della localizzazione primaria della fonte dell'infezione, è possibile giudicare la presunta eziologia della malattia, che ovviamente costituisce una linea guida affidabile per la scelta di un regime empirico di terapia antibatterica.

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Principi di pianificazione della terapia antibatterica per le infezioni

Tenendo conto delle difficoltà sopra menzionate nel trattamento delle infezioni ospedaliere (gravità delle condizioni dei pazienti, loro natura spesso polimicrobica, possibilità di isolare patogeni con resistenza multipla agli agenti antibatterici nelle infezioni nosocomiali), è necessario evidenziare i seguenti principi di uso razionale degli antibiotici nelle unità di terapia intensiva:

• La terapia antibatterica inizia subito dopo la rilevazione dell'infezione, senza attendere i risultati degli esami batteriologici.
• La scelta del regime terapeutico empirico iniziale dovrebbe essere programmabile, tenendo conto del probabile spettro di patogeni e della loro possibile resistenza (dati derivanti dal monitoraggio locale della resistenza agli antibiotici).
• La valutazione iniziale dell'efficacia della terapia viene effettuata 48-72 ore dopo l'inizio della riduzione della gravità della febbre e dell'intossicazione. Se non si osserva alcun effetto positivo entro il periodo di tempo specificato, il regime terapeutico viene modificato.
• È irrazionale e indesiderabile utilizzare antibiotici a scopo profilattico nel periodo postoperatorio o durante la ventilazione meccanica (in assenza di segni clinici di infezione).
• Gli antibiotici vengono somministrati secondo le istruzioni ufficiali. Le principali vie di somministrazione sono endovenosa, intramuscolare e orale. Altre vie (intraarteriosa, endolinfatica, intraaddominale, endotracheale, ecc.) non presentano vantaggi comprovati rispetto a quelle tradizionali.

La scelta di un farmaco antibatterico può essere effettuata sulla base dell'eziologia accertata della malattia e della sensibilità specifica del patogeno agli antibiotici (terapia eziotropica). In situazioni in cui il patogeno è sconosciuto, il farmaco viene prescritto sulla base di un approccio empirico. In quest'ultimo caso, l'antibiotico viene selezionato sulla base dell'elenco noto di microrganismi che causano infezioni in una determinata localizzazione e della conoscenza delle principali tendenze di resistenza agli antibiotici dei patogeni più probabili. È chiaro che nella pratica clinica, il più delle volte prima di specificare l'eziologia della malattia, il medico è costretto a utilizzare un approccio empirico.

Nelle infezioni gravi, si dovrebbe seguire il principio della massima terapia empirica iniziale, ovvero la prescrizione di farmaci che agiscano sul numero massimo di potenziali patogeni di una determinata localizzazione. È particolarmente importante rispettare questo principio nel trattamento di NPILV, peritonite e sepsi grave. È stato infatti dimostrato che in caso di terapia iniziale inadeguata, il rischio di morte aumenta significativamente (ad esempio, per NPILV, di 3 volte).

Una terapia antibatterica empirica adeguata significa:

• quando viene selezionata la modalità selezionata, vengono interessati tutti i potenziali agenti patogeni,
• nella scelta di un farmaco antibatterico si tiene conto del rischio di multiresistenza dei patogeni,
• Il regime di trattamento non deve favorire la selezione di ceppi resistenti nel reparto.

Terapia antibatterica eziotropica empirica e mirata

Condurre una terapia antibatterica razionale delle infezioni ospedaliere in terapia intensiva è impossibile senza le moderne conoscenze della struttura eziologica delle malattie e della resistenza agli antibiotici dei loro patogeni. In pratica, ciò implica la necessità di identificare il patogeno utilizzando metodi microbiologici e di determinarne la sensibilità agli antibiotici. La scelta del farmaco antibatterico ottimale sarà possibile solo dopo aver condotto gli studi sopra menzionati.

Tuttavia, nella medicina pratica la situazione non è così semplice e persino i metodi microbiologici più moderni spesso non sono in grado di fornire al medico una risposta rapida o addirittura di specificare l'agente eziologico della malattia. In questi casi, la conoscenza degli agenti eziologici più probabili di specifiche forme di infezioni ospedaliere, dello spettro di attività naturale degli antibiotici e del livello di resistenza acquisita ad essi in una determinata regione e in un determinato ospedale vengono in soccorso. Quest'ultima condizione è fondamentale nella pianificazione della terapia antibatterica per le infezioni ospedaliere nelle unità di terapia intensiva, dove il livello di resistenza acquisita è più elevato. Poiché l'insufficiente equipaggiamento dei laboratori microbiologici e il basso livello di standardizzazione degli studi per la valutazione della sensibilità agli antibiotici non ci consentono di formulare un'idea reale della situazione epidemiologica in una struttura medica e di elaborare raccomandazioni equilibrate per il trattamento.

L'eziologia delle malattie infettive è il fattore principale che determina la strategia e la tattica della terapia antibiotica. Data l'impossibilità di una diagnosi precisa delle infezioni batteriche e di una valutazione della sensibilità antibiotica dei loro patogeni, la prescrizione della terapia antibiotica in terapia intensiva è solitamente empirica.

Nonostante la significativa diversità di patogeni in terapia intensiva, solo un numero limitato di specie batteriche svolge un ruolo di primo piano nella loro eziologia. Sulla base della comunanza dello spettro di sensibilità naturale ai farmaci antibatterici e dei meccanismi di resistenza, è possibile raggrupparli in quattro gruppi:

1. S. aureus e un sottogruppo tassonomicamente eterogeneo di stafilococchi coagulasi-negativi,
2. Enterococcus spp. (principalmente E. faecalis),
3. rappresentanti della famiglia Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

I patogeni elencati sono la fonte di oltre l'80% delle infezioni del tratto urinario e respiratorio, delle infezioni intra-addominali e del sito chirurgico, nonché delle infezioni angiogeniche. Alcune caratteristiche eziologiche sono caratteristiche delle infezioni di varie localizzazioni. Ad esempio, le infezioni angiogeniche sono più spesso causate da stafilococchi e le infezioni del tratto urinario da microrganismi Gram-negativi, mentre gli enterococchi praticamente non colpiscono il tratto respiratorio. La maggiore diversità eziologica è caratteristica delle infezioni intra-addominali e delle ferite.

I dati presentati possono servire come prima linea guida per la scelta della terapia antibatterica empirica. Uno studio molto semplice e, in alcuni casi, estremamente utile è l'esame microscopico di uno striscio prelevato dal sito di infezione. Purtroppo, un metodo così semplice riceve pochissima attenzione nella maggior parte delle istituzioni, nonostante le informazioni sulla prevalenza della flora batterica Gram-positiva o Gram-negativa siano estremamente importanti per la scelta della terapia antibatterica.

Informazioni ancora più importanti possono essere ottenute 24 ore dopo il prelievo del materiale patologico e della sua coltura primaria. Con un laboratorio ben consolidato e la sua collaborazione con la clinica, il medico può ottenere una risposta alla domanda: "Stafilococchi, enterococchi, enterobatteri o P. aeruginosa sono coinvolti nel processo infettivo?". Conoscendo lo spettro di sensibilità naturale dei gruppi di microrganismi elencati e le caratteristiche della diffusione della resistenza in una specifica struttura, è possibile adattare la terapia antibatterica e, con un alto grado di probabilità, garantirne l'adeguatezza.

La correzione più accurata della terapia antibatterica è possibile dopo aver ricevuto i risultati definitivi dell'identificazione del patogeno e della valutazione della sua sensibilità antibiotica.

Di seguito sono riportati i dati sullo spettro di sensibilità naturale dei principali gruppi di agenti infettivi in terapia intensiva e sui farmaci di scelta per il trattamento delle malattie ad eziologia nota.

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Scelta dell'antibiotico nel trattamento delle infezioni ad eziologia nota

La sezione si concentra sui farmaci di scelta per il trattamento delle infezioni gravi e ospedaliere. Altri farmaci antibatterici possono essere utilizzati per trattare le forme acquisite in comunità e quelle lievi.

Streptococco pyogenes

Il farmaco di scelta è la benzilpenicillina. Le aminopenicilline sono altrettanto efficaci; gli altri ß-lattamici non presentano vantaggi. Non è stata descritta resistenza acquisita ai ß-lattamici.

Farmaci alternativi: macrolidi e lincosamidi (indicati per le allergie alle ß-lattamine).

La prevalenza della resistenza acquisita varia a seconda delle regioni geografiche.

Streptococco pneumoniae

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina (per via parenterale), l'amoxicillina (per via orale) e altri ß-lattamici.

La prevalenza della resistenza acquisita varia nelle diverse regioni geografiche. Nelle polmoniti causate da pneumococchi resistenti alla penicillina, la benzilpenicillina e l'amoxicillina sono efficaci, ma nella meningite possono fallire.

Farmaci alternativi: cefalosporine di III-IV generazione (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), carbapenemi (per la meningite - meropenem), fluorochinoloni antipneumococcici. Per la meningite causata da pneumococchi resistenti alla penicillina, è possibile utilizzare glicopeptidi.

Streptococco agalactiae

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina e l'ampicillina; è consigliabile associarli agli aminoglicosidi (gentamicina). La resistenza acquisita è un fenomeno raro.

Farmaci alternativi: cefalosporine di terza generazione, carbapenemi.

Streptococchi viridans

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina e l'ampicillina. In caso di endocardite e infezioni generalizzate gravi, in combinazione con aminoglicosidi (gentamicina). La resistenza acquisita è un fenomeno raro.

Farmaci alternativi sono le cefalosporine di terza generazione e i carbapenemi. In caso di allergia ai ß-lattamici, si possono utilizzare i glicopeptidi.

Enterococcus faecalis

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina o l'ampicillina in combinazione con gentamicina o streptomicina (endocardite e infezioni gravi generalizzate), l'ampicillina, i nitrofurani o i fluorochinoloni (infezioni del tratto urinario).

Si riscontra una resistenza acquisita alle penicilline, spesso agli aminoglicosidi.

Farmaci alternativi: glicopeptidi (si consiglia l'associazione con aminoglicosidi), ossazolidinoni.

La resistenza acquisita ai glicopeptidi tra i ceppi descritti in Russia è rara.

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Enterococcus faecium

I farmaci di scelta sono i glicopeptidi (preferibilmente in combinazione con aminoglicosidi). Tuttavia, è possibile che il trattamento fallisca.

La resistenza acquisita ai glicopeptidi tra i ceppi descritti in Russia è rara.

Farmaci alternativi ossazolidinoni

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Stafilococchi sensibili alla meticillina

I farmaci di scelta sono l'oxacillina, le aminopenicilline protette e le cefalosporine di prima generazione.

Resistenza acquisita in caso di sensibilità all'oxacillina; resistenza contemporanea ai ß-lattamici sopra menzionati è sconosciuta.

Farmaci alternativi sono i fluorochinoloni con maggiore attività contro i microrganismi Gram-positivi (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) e gli ossazolidinoni. Nelle infezioni gravi e nelle allergie di tipo immediato ai ß-lattamici, si possono utilizzare i glicopeptidi, ma la loro efficacia è inferiore.

Stafilococchi resistenti alla meticillina

I farmaci di scelta sono i glicopeptidi. Resistenza acquisita: sono stati identificati singoli ceppi resistenti.

Farmaci alternativi sono gli ossazolidinoni. Fluorochinoloni, acido fusidico, rifampicina, cotrimossazolo e fosfomicina sono talvolta efficaci. Tuttavia, i loro regimi terapeutici non sono definiti con precisione.

Corynebacterium diphtheriae

I farmaci di scelta sono macrolidi e lincosamidi. La prevalenza della resistenza acquisita non è stata adeguatamente studiata.

Farmaci alternativi: benzilpenicillina, rifampicina, tetracicline.

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Corynebacterium jeikeium

I farmaci di scelta sono i glicopeptidi. La prevalenza della resistenza acquisita non è stata sufficientemente studiata.

Non sono stati identificati farmaci alternativi.

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Listeria monocytogenes

I farmaci di scelta sono l'ampicillina, preferibilmente in combinazione con la gentamicina. Le cefalosporine sono inefficaci. La prevalenza della resistenza acquisita non è stata sufficientemente studiata.

Un farmaco alternativo è il cotrimoxazolo. Il significato clinico della sensibilità in vitro a macrolidi, tetracicline e cloramfenicolo non è stato determinato.

Bacillus anthracis

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina e l'ampicillina. Le cefalosporine non sono molto efficaci.

Resistenza acquisita: sono stati pubblicati casi isolati di ceppi resistenti.

Farmaci alternativi: fluorochinoloni, tetracicline, macrolidi, cloramfenicolo.

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Bacillus cereus

I farmaci di scelta sono clindamicina e vancomicina. La resistenza acquisita non è stata sufficientemente studiata. Farmaci alternativi sono gentamicina e ciprofloxacina.

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Nocardia asteroides

Il farmaco di scelta è il cotrimoxazolo. La resistenza acquisita non è stata sufficientemente studiata.

Farmaci alternativi: imipenem + glicopeptidi, amikacina + cefalosporine, minociclina (il loro uso non è sufficientemente giustificato).

Neisseria meningitidis

Il farmaco di scelta è la benzilpenicillina. Resistenza acquisita: sono stati pubblicati casi isolati di ceppi resistenti.

Farmaci alternativi: cefalosporine di terza generazione, cloramfenicolo.

Specie di Haemophilus

I farmaci di scelta sono le aminopenicilline. Resistenza acquisita: in alcune regioni, sono comuni ceppi resistenti che producono β-lattamasi (la loro quota in Russia è inferiore al 5-6%).

Farmaci alternativi: cefalosporine di terza generazione, cloramfenicolo. Per infezioni localizzate: cefalosporine di seconda generazione, penicilline protette, fluorochinoloni.

Legionella spp.

I farmaci di scelta sono eritromicina, azitromicina o claritromicina (preferibilmente in combinazione con rifampicina). La resistenza acquisita è assente. Farmaci alternativi sono fluorochinoloni, doxiciclina e cotrimoxazolo.

Vibrio cholerae

I farmaci di scelta sono i fluorochinoloni. La resistenza acquisita è stata descritta in casi isolati.

Farmaci alternativi: doxiciclina, cotrimoxazolo.

Enterobatteriacee

I farmaci di scelta per il trattamento delle infezioni gravi causate da microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae sono gli antibiotici β-lattamici. Tuttavia, a seconda della sensibilità naturale delle singole specie, è necessario utilizzare farmaci diversi. Anche l'uso di aminoglicosidi e fluorochinoloni è giustificato. La scelta di farmaci specifici si basa sui dati relativi alla localizzazione e alla gravità dell'infezione, nonché sulla diffusione della resistenza.

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Escherichia coli, Proteus mirabilis

I farmaci di scelta sono le aminopenicilline protette e le cefalosporine di II-III generazione. La resistenza acquisita è diffusa.

Farmaci alternativi: fluorochinoloni, aminoglicosidi, cefalosporine di quarta generazione, cefoperazone + sulbactam, carbapenemi (le loro varie combinazioni). La resistenza a tutti i farmaci alternativi è possibile. Tuttavia, la meno probabile è quella all'amikacina e ai carbapenemi (la resistenza a questi ultimi è un fenomeno estremamente raro).

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Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

I farmaci di scelta sono le aminopenicilline protette e le cefalosporine di II-III generazione. La resistenza acquisita è diffusa.

Farmaci alternativi: fluorochinoloni, aminoglicosidi, cefoperazone + sulbactam, cefalosporine di quarta generazione, carbapenemi (le loro diverse combinazioni).

La resistenza a tutti i farmaci alternativi è possibile. Tuttavia, la meno probabile è quella all'amikacina e ai carbapenemi (la resistenza a questi ultimi è un fenomeno estremamente raro).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

I farmaci di scelta sono le cefalosporine di III-IV generazione. La resistenza acquisita è diffusa.

Farmaci alternativi: fluorochinoloni, aminoglicosidi, cefoperazone + sulbactam, cefalosporine di quarta generazione, carbapenemi (le loro diverse combinazioni).

La resistenza può svilupparsi a tutti i farmaci alternativi. Tuttavia, è meno probabile che si sviluppi ad amikacina e carbapenemi (esistono segnalazioni isolate di ceppi resistenti).

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Specie di Shigella

I farmaci di scelta sono i fluorochinoloni. La resistenza acquisita è rara.

Farmaci alternativi: cotrimoxazolo, ampicillina Salmonella spp., inclusa S. typhi (infezioni generalizzate).

Farmaci di scelta: fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone). Resistenza acquisita - casi isolati.

Farmaci alternativi: cloramfenicolo, cotrimoxazolo, ampicillina.

Pseudomonas aeruginosa

Farmaci di scelta: ceftazidima + aminoglicosidi. La resistenza acquisita è diffusa.

Farmaci alternativi: penicilline anti-Pseudomonas protette (utilizzate solo in combinazione con aminoglicosidi), ciprofloxacina, cefalosporine di quarta generazione, carbapenemi, polimixina B.

Potrebbe svilupparsi una resistenza a tutti i farmaci alternativi.

Burkholderia cepacia

I farmaci di scelta sono carbapenemi, ciprofloxacina, ceftazidima e cefoperazone, ureidopenicilline (incluse quelle protette), cotrimossazolo e cloramfenicolo. Tuttavia, i regimi terapeutici non sono sufficientemente comprovati.

La resistenza acquisita è un fenomeno piuttosto comune. Nella fibrosi cistica, i ceppi resistenti a tutti i farmaci sopra menzionati sono particolarmente comuni.

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Stenotrophomonas maltophilia

Il farmaco di scelta è il cotrimoxazolo. La resistenza acquisita è un fenomeno relativamente raro.

Farmaci alternativi sono ticarcillina + acido clavulanico, doxiciclina e minociclina, cloramfenicolo. Possono avere un'attività sufficiente, ma i loro regimi d'uso non sono sufficientemente comprovati.

I ceppi resistenti ai farmaci alternativi sono piuttosto comuni.

Specie di Acinetobacter

Farmaci di scelta Data l'estrema diversità di sensibilità dei ceppi, è difficile giustificare regimi terapeutici empirici. Le combinazioni più comunemente suggerite sono carbapenemi o ceftazidima con aminoglicosidi (principalmente con amikacina), così come fluorochinoloni con aminoglicosidi. Ampicillina o cefoperazone con sulbactam (per l'attività antibatterica propria di quest'ultimo) possono essere efficaci.

La resistenza acquisita a tutti i farmaci utilizzati è diffusa.

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Clostridium petrifringens

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina, possibilmente in combinazione con la clindamicina. La resistenza acquisita non è stata adeguatamente studiata.

I farmaci alternativi sono quasi tutti ß-lattamici, cloramfenicolo, metronidazolo.

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Clostridium difficile

Il farmaco di scelta è il metronidazolo. Non è stata descritta alcuna resistenza acquisita. Un farmaco alternativo è la vancomicina.

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Actinomyces israelii e altri attinomiceti anaerobici

I farmaci di scelta sono la benzilpenicillina e le aminopenicilline. Non è stata descritta alcuna resistenza acquisita. Farmaci alternativi sono le cefalosporine di terza generazione, l'eritromicina e la clindamicina, e la doxiciclina.

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Peptostreptococco

Il farmaco di scelta è la benzilpenicillina. La resistenza acquisita non è diffusa.

Farmaci alternativi: altri ß-lattamici, metronidazolo, clindamicina, eritromicina, doxiciclina.

Bacteroides fragilis

Il farmaco di scelta è il metronidazolo. La resistenza acquisita è un fenomeno estremamente raro.

Farmaci alternativi: clindamicina, carbapenemi, cefoxitina, penicilline protette.

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Stafilococco spp.

Attualmente sono state descritte 34 specie di stafilococchi. Sono in grado di produrre un numero significativo di diversi fattori di virulenza. Il "set" più completo si trova nei ceppi di S. aureus. L'isolamento dei batteri da materiale patologico (con il corrispondente quadro clinico) ne indica quasi sempre il significato eziologico.

Nella pratica, l'identificazione precisa della specie di altri stafilococchi, raggruppati nel gruppo "coagulasi-negativi", è spesso superflua. Tali informazioni sono importanti per il monitoraggio epidemiologico, così come in caso di infezioni gravi. L'isolamento di stafilococchi coagulasi-negativi da aree non sterili del corpo umano indica solitamente colonizzazione o contaminazione con materiale patologico. Il problema di escludere la contaminazione si pone anche quando si isolano tali microrganismi da ambienti sterili (sangue, liquido cerebrospinale).

Spettro di sensibilità naturale e resistenza acquisita di Staphylococcus spp. Gli stafilococchi sono caratterizzati da un'elevata sensibilità naturale alla stragrande maggioranza dei farmaci antibatterici (beta-lattamici, aminoglicosidi, fluorochinoloni, macrolidi, lincosamidi, tetracicline, glicopeptidi, cotrimoxazolo, cloramfenicolo, acido fusidico e rifampicina). Tuttavia, anche con una gamma così ampia di antibiotici tra cui scegliere, in alcuni casi il trattamento delle infezioni da stafilococco rappresenta un problema serio a causa dello sviluppo di resistenza agli antibiotici nei microrganismi.

Antibiotici Β-lattamici

Tra tutti i farmaci antibatterici, sono più attivi contro gli stafilococchi, ma a causa della diffusa capacità dei batteri di produrre β-lattamasi, le penicilline naturali e semisintetiche hanno completamente perso la loro importanza clinica. Nonostante alcune differenze nel livello di attività microbiologica, l'oxacillina, le penicilline protette, le cefalosporine di prima, seconda e quarta generazione (eccetto ceftazidima e cefoperazone) e i carbapenemi hanno pressoché la stessa efficacia. La scelta di un farmaco specifico dipende dalla facilità d'uso, dal costo e dalla probabilità di un processo infettivo misto (coinvolgimento di batteri Gram-negativi).

Tuttavia, l'uso di antibiotici β-lattamici è possibile solo se gli stafilococchi non presentano un ulteriore meccanismo di resistenza, ovvero un'ulteriore proteina legante la penicillina. Un indicatore di tale meccanismo è la resistenza all'oxacillina. Secondo la tradizione storica, lo S. aureus con tale meccanismo di resistenza ha mantenuto il nome di meticillino-resistente (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), nonostante la meticillina sia stata a lungo praticamente esclusa dalla pratica medica.

Se viene rilevata una resistenza all'oxacillina, il trattamento delle infezioni da stafilococco con β-lattamici viene interrotto.

Un'eccezione è l'antibiotico cefalosporinico ceftobiprolo, in grado di sopprimere l'attività della proteina legante la penicillina degli stafilococchi.

Una caratteristica importante dell'MRSA è l'elevata frequenza di resistenza associata ai farmaci antibatterici di altri gruppi (macrolidi e lincosamidi, aminoglicosidi, tetracicline e fluorochinoloni).

Per lungo tempo, l'MRSA è stato considerato un agente patogeno esclusivamente ospedaliero (la sua prevalenza in molte unità di terapia intensiva in Russia supera il 60%). Tuttavia, recentemente la situazione è peggiorata: i microrganismi causano sempre più gravi infezioni comunitarie della pelle e dei tessuti molli, nonché polmoniti debilitanti.

Gli antibiotici glicopeptidici (vancomicina, teicoplanina e numerosi altri farmaci in diverse fasi di sviluppo) sono considerati i farmaci di scelta per il trattamento delle infezioni da MRSA. Tuttavia, i glicopeptidi attualmente disponibili (vancomicina e teicoplanina) mostrano solo un'azione batteriostatica contro gli stafilococchi (uno svantaggio significativo rispetto ai β-lattamici). Nei casi in cui i glicopeptidi sono stati prescritti per vari motivi per trattare infezioni causate da stafilococchi meticillino-sensibili, la loro efficacia clinica è risultata inferiore a quella dei β-lattamici. Questi dati ci permettono di considerare questo gruppo di antibiotici come subottimale per il trattamento delle infezioni da stafilococchi.

La resistenza ai glicopeptidi tra gli MRSA non è stata rilevata per lungo tempo, ma dalla seconda metà degli anni '90 del secolo scorso sono stati pubblicati rapporti su ceppi con un livello ridotto di sensibilità a essi. Il meccanismo di resistenza non è stato decifrato completamente. È difficile stimare la frequenza di diffusione di tali ceppi a causa delle difficoltà metodologiche nella loro individuazione, tuttavia è ovvio che l'efficacia della vancomicina è nettamente ridotta nelle infezioni da essi causate. Esistono anche rapporti isolati sull'isolamento di MRSA con un elevato livello di resistenza alla vancomicina (trasferimento di geni di resistenza da enterococchi).

Ossazolidinoni

L'unico farmaco del gruppo è il linezolid. Presenta un'elevata attività ed è efficace contro tutti gli stafilococchi, indipendentemente dalla resistenza ad altri antibiotici. È considerato una valida alternativa ai glicopeptidi nel trattamento delle infezioni causate da MRSA. Il linezolid potrebbe essere il farmaco di scelta per il trattamento delle infezioni causate da ceppi di stafilococco con ridotta sensibilità ai glicopeptidi.

Fluorochinoloni

I farmaci di questo gruppo hanno un'attività diversa contro gli stafilococchi: ciprofloxacina e ofloxacina sono relativamente basse ma clinicamente significative, mentre levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina e altri nuovi fluorochinoloni sono più attivi. L'efficacia clinica e batteriologica della levofloxacina contro le infezioni da stafilococco è stata ampiamente dimostrata. Tuttavia, come osservato in precedenza, l'MRSA mostra spesso una resistenza associata a questi antibiotici.

Farmaci di altri gruppi

Anche l'acido fusidico, il cotrimoxazolo e la rifampicina sono efficaci contro gli stafilococchi. Tuttavia, non sono stati condotti studi clinici approfonditi per valutarli. Poiché la resistenza a tutti i farmaci elencati si sviluppa abbastanza rapidamente, è consigliabile combinarli (ad esempio, cotrimoxazolo e rifampicina). Tali combinazioni sono particolarmente promettenti nel trattamento delle infezioni lievi causate da MRSA.

Alla luce di quanto sopra esposto, è ovvio che quando si sviluppano tattiche per la terapia empirica delle infezioni da stafilococco in ogni specifico reparto, è necessario tenere in considerazione i dati sulla frequenza di diffusione dell'MRSA.

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Specie di Enterococcus

Gli enterococchi sono stati inseriti in un genere separato dagli streptococchi nel 1984. All'interno del genere Enterococcus, sono presenti più di 10 specie, la maggior parte delle quali raramente causa malattie nell'uomo. Tra gli isolati clinici, l'80-90% è costituito da E. faecalis e il 5-10% da E. faecium, mentre altre specie svolgono un ruolo limitato. Nella pratica clinica in terapia intensiva (UTI), le infezioni angiogeniche enterococciche, spesso associate ai cateteri, sono di maggiore importanza. Nelle infezioni delle ferite, gli enterococchi fanno solitamente parte di associazioni microbiche e non svolgono un ruolo indipendente significativo. Il loro ruolo nella patogenesi delle infezioni intra-addominali non è stato stabilito con precisione, ma una terapia antienterococcica specifica non migliora i risultati del trattamento. Le infezioni del tratto urinario enterococciche sono solitamente associate ai cateteri e si risolvono spontaneamente dopo la loro rimozione o con l'uso di farmaci a spettro ristretto.

Spettro di sensibilità naturale e resistenza acquisita di Enterococcus spp. Tra i farmaci noti, alcuni ß-lattamici, glicopeptidi, rifampicina, macrolidi, cloramfenicolo, tetracicline (doxiciclina), nitrofurantoina e fluorochinoloni hanno attività antienterococcica. Tuttavia, il significato clinico di rifampicina, macrolidi e cloramfenicolo nel trattamento delle infezioni non è stato determinato. Tetracicline, nitrofurantoina e fluorochinoloni sono utilizzati solo per il trattamento delle infezioni del tratto urinario da enterococchi.

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Antibiotici SS-Lattamici

Tra questi, benzilpenicillina, aminopenicilline, ureidopenicilline (la maggiore esperienza è stata accumulata per la piperacillina) e carbapenemi possiedono attività antienterococcica. Tutte le cefalosporine ne sono prive. È importante notare che la sensibilità naturale alle ß-lattamine nei due principali tipi di enterococchi è diversa. E. faecalis è solitamente sensibile, mentre E. faecium è resistente. Né le ureidopenicilline né i carbapenemi presentano vantaggi rispetto all'ampicillina. I farmaci di questo gruppo mostrano solo attività batteriostatica contro gli enterococchi; per ottenere un effetto battericida, devono essere associati ad aminoglicosidi.

Glicopeptidi

Gli antibiotici glicopeptidici (vancomicina e teicoplanina) sono tradizionalmente considerati i farmaci di scelta nel trattamento delle infezioni enterococciche causate da ceppi resistenti agli antibiotici ß-lattamici. Tuttavia, i glicopeptidi, come i ß-lattamici, hanno solo un effetto batteriostatico sugli enterococchi. Per ottenere un effetto battericida, i glicopeptidi devono essere associati agli aminoglicosidi.

La resistenza ai glicopeptidi tra gli enterococchi ha iniziato a essere notata a metà degli anni '80 del secolo scorso; negli ultimi anni, ceppi simili sono comparsi anche in Russia.

Ossazolidinoni

Il linezolid è l'unico farmaco disponibile in Russia per il trattamento delle infezioni causate da enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE).

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Famiglia Enterobacteriaceae

La famiglia degli enterobatteri comprende più di trenta generi e diverse centinaia di specie di microrganismi. Di primaria importanza clinica sono i batteri dei generi Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia e Morganella. Esistono prove considerevoli a conferma del significato eziologico dei microrganismi elencati. In ogni caso specifico di isolamento da aree prevalentemente non sterili del corpo umano, la loro importanza deve essere valutata con la massima serietà.

Lo spettro di sensibilità agli antibiotici degli enterobatteri e la resistenza acquisita. La sensibilità naturale dei singoli membri della famiglia agli antibiotici varia. Tuttavia, la base del trattamento è costituita da ß-lattamici, fluorochinoloni e aminoglicosidi.

SS-Lattamici

A seconda dello spettro di sensibilità naturale nei loro confronti, gli enterobatteri vengono suddivisi in diversi gruppi:

• Escherichia coli e Proteus mirabilis sono resistenti a tutti gli antibiotici ß-lattamici, ad eccezione delle penicilline naturali e semisintetiche stabili alla penicillinasi. Tuttavia, nelle unità di terapia intensiva, le penicilline semisintetiche (aminopenicilline, carbossipenicilline e ureidopenicilline) e le cefalosporine di prima generazione sono raramente utilizzate a causa della diffusa resistenza ad esse. Pertanto, a seconda della gravità e della natura dell'infezione (ospedaliera o acquisita in comunità), i farmaci di scelta per il trattamento empirico delle infezioni causate da microrganismi del gruppo in questione sono le penicilline protette da inibitori o le cefalosporine di seconda-quarta generazione.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris e Citrobacter diversus hanno uno spettro di sensibilità naturale più ristretto, limitato alle cefalosporine di II-IV generazione, alle penicilline protette da inibitori e ai carbapenemi.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii e Providencia stuartii sono tipici patogeni ospedalieri, uno dei gruppi più difficili da trattare con antibiotici ß-lattamici. Lo spettro della loro sensibilità naturale è limitato alle cefalosporine di III-IV generazione, ai carbapenemi e a farmaci come ticarcillina + acido clavulanico e piperacillina + tazobactam.

La base del trattamento delle infezioni enterobatteriche in terapia intensiva sono le cefalosporine di terza e quarta generazione. Per lungo tempo si è ritenuto che i carbapenemi, le penicilline protette e le cefalosporine (cefoperazone + sulbactam) fossero farmaci di riserva, ma attualmente questo approccio dovrebbe essere rivisto. A causa dell'estremamente diffuso in Russia meccanismo di resistenza sotto forma di ß-lattamasi a spettro esteso (EBLS), che distruggono tutte le cefalosporine, l'efficacia di tali farmaci nel trattamento delle infezioni in terapia intensiva è stata drasticamente ridotta.

I carbapenemi (imipenem, meropenem ed ertapenem) sono più efficaci contro le infezioni da enterobatteri produttori di BERS, mentre cefoperazone + sulbactam sono meno efficaci. Attualmente, la capacità di sintetizzare ESBL è diffusa principalmente tra i patogeni delle infezioni ospedaliere. Inoltre, è impossibile prevederne la prevalenza in una specifica struttura o reparto senza condurre studi microbiologici specifici.

La base della tattica di terapia empirica delle infezioni causate dai produttori di ESBL è la conoscenza della loro prevalenza in una particolare istituzione, nonché una netta distinzione tra patologia acquisita in comunità e patologia acquisita in ospedale.

• In caso di infezioni contratte in comunità, anche estremamente gravi, le cefalosporine di terza e quarta generazione saranno molto probabilmente molto efficaci.
• Nelle infezioni ospedaliere, l'uso delle cefalosporine è possibile con una bassa frequenza di ESBL nella struttura, così come nei pazienti senza i seguenti fattori di rischio: ospedalizzazione a lungo termine, precedente terapia antibatterica, malattie concomitanti.
• Per le infezioni nosocomiali in contesti con elevata incidenza di ESBL, soprattutto nei pazienti con i fattori di rischio sopra elencati, i farmaci di scelta sono i carbapenemi o cefoperazone + sulbactam.

Farmaci di altri gruppi

Gli aminoglicosidi e i fluorochinoloni sono significativamente inferiori alle ß-lattamine nella loro efficacia nel trattamento delle infezioni nelle unità di terapia intensiva.

Innanzitutto, va sottolineato che l'uso degli aminoglicosidi in monoterapia è inappropriato. Inoltre, attualmente non esistono dati che confermino la necessità del loro uso in combinazione con i ß-lattamici, poiché l'efficacia di tali combinazioni non è superiore a quella della monoterapia con i ß-lattamici.

La monoterapia delle infezioni enterobatteriche in terapia intensiva con fluorochinoloni è del tutto possibile, sebbene il loro uso sia meno giustificato rispetto a quello dei ß-lattamici. È opportuno notare che i "nuovi" fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) non superano i farmaci tradizionali di questo gruppo (ciprofloxacina e ofloxacina) in termini di attività antimicrobica contro gli enterobatteri ed efficacia. Si osserva una resistenza crociata pressoché completa con tutti i fluorochinoloni. Molto spesso, i fluorochinoloni vengono utilizzati in combinazione con i ß-lattamici, ma anche per tali combinazioni la giustificazione è insufficiente. Una limitazione significativa all'uso dei fluorochinoloni è l'altissima frequenza di resistenza associata ai ß-lattamici: fino al 50-70% dei ceppi enterobatterici produttori di ESBL è resistente anche ai fluorochinoloni.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa appartiene al genere Pseudomonas. Insieme ai generi Burkholderia, Comamonasu e alcuni altri, appartiene a sua volta alla famiglia delle Pseudomonadaceae. I rappresentanti di questo gruppo tassonomico sono bacilli Gram-negativi aerobici, a vita libera e poco esigenti in termini di condizioni di coltivazione. Sono classificati come cosiddetti batteri non fermentanti (non in grado di fermentare il glucosio). La famiglia delle Enterobacteriaceae (E. coli, ecc.) è classificata come microrganismi "fermentanti". Le Pseudomonadaceae sono caratterizzate da un metabolismo ossidativo.

Spettro di sensibilità agli antibiotici

Alcuni ß-lattamici, aminoglicosidi, fluorochinoloni e polimixina B hanno un'attività antipseudomonas clinicamente significativa.

SS-Lattamici

Gli antibiotici carbapenemici mostrano la maggiore attività contro P. aeruginosa (il meropenem è leggermente più attivo in vitro dell'imipenem, mentre l'ertapenem è inattivo). Seguono, in ordine decrescente di attività, le cefalosporine di quarta generazione (cefepime), l'aztreonam, le cefalosporine di terza generazione (ceftazidime, cefoperazone), le ureidopenicilline (principalmente piperacillina), la ticarcillina e la carbenicillina. È importante sottolineare che le cefalosporine comuni (cefotaxime e ceftriaxone) sono praticamente prive di attività anti-Pseudomonas.

La resistenza acquisita alle ß-lattamasi è un fenomeno molto comune tra P. aeruginosa. I suoi meccanismi principali sono l'iperproduzione di ß-lattamasi cromosomiche proprie, lo sviluppo di metodi che garantiscano la rimozione degli antibiotici dall'ambiente interno delle cellule batteriche e una riduzione della permeabilità delle strutture esterne dovuta alla perdita totale o parziale di proteine poriniche. Anche le ß-lattamasi acquisite di vari gruppi (il più delle volte il gruppo OXA) sono comuni tra P. aeruginosa.

La diversità dei meccanismi di resistenza si traduce in una significativa diversità di possibili fenotipi. La stragrande maggioranza dei ceppi circolanti in terapia intensiva è attualmente resistente a carbenicilline e piperacillina, il che priva quasi completamente questi farmaci di qualsiasi utilità. Molto spesso, P. aeruginosa mantiene la sensibilità alla combinazione di piperacillina + tazobactam.

Ceftazidima e cefepima sono attualmente considerati i principali farmaci anti-Pseudomonas. Esiste una resistenza crociata incompleta tra loro. Esistono ceppi resistenti a uno degli antibiotici indicati, ma sensibili all'altro. Tra le Pseudomonas, la resistenza ai carbapenemi è la meno comune e non esiste una resistenza crociata completa tra imipenem e meropenem. Possono esserci casi in cui il microrganismo non è sensibile ai carbapenemi, ma l'uso di ceftazidima o cefepima è efficace. In tali situazioni, la pianificazione di una terapia empirica per le infezioni da Pseudomonas è possibile solo sulla base di dati locali sulle caratteristiche di resistenza agli antibiotici dei microrganismi in una particolare struttura.

Tuttavia, la minaccia maggiore per l'intero sistema di terapia antibatterica è la capacità delle pseudomonadi di sintetizzare metallo-ß-lattamasi (ceppi di questo tipo sono piuttosto comuni in Russia), comparsa relativamente di recente. La peculiarità di questi enzimi è la capacità di idrolizzare quasi tutti i ß-lattamici, compresi i carbapenemi. In questi casi, l'aztreonam a volte mantiene la sua attività.

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Aminoglicosidi

Tutti gli aminoglicosidi disponibili in Russia (gentamicina, tobramicina, netilmicina e amikacina) mostrano approssimativamente la stessa attività contro P. aeruginosa. La CMI dell'amikacina è leggermente superiore a quella di altri rappresentanti del gruppo, ma anche le sue dosi e, di conseguenza, le concentrazioni nel siero sanguigno sono più elevate. I ceppi di P. aeruginosa comuni in Russia mostrano più spesso resistenza a gentamicina e tobramicina, e raramente all'amikacina. I modelli di resistenza crociata agli aminoglicosidi sono piuttosto complessi e, in pratica, si possono riscontrare praticamente tutte le varianti. Disponendo di dati sulla sensibilità di un microrganismo a tre aminoglicosidi, è impossibile prevedere con assoluta certezza la sensibilità al quarto.

Gli aminoglicosidi non sono utilizzati in monoterapia per le infezioni da Pseudomonas. Tuttavia, a differenza delle malattie enterobatteriche, nelle infezioni causate da P. aeruginosa, l'uso di combinazioni di ß-lattamici e aminoglicosidi è piuttosto diffuso e giustificato (soprattutto in presenza di neutropenia).

Fluorochinoloni

Tra tutti i fluorochinoloni disponibili, la ciprofloxacina ha la più elevata attività contro P. aeruginosa. Tuttavia, calcoli farmacodinamici indicano che per ottenere un effetto clinico affidabile, la dose giornaliera dovrebbe essere superiore a 2,0 g, ovvero superiore ai valori consentiti.

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Resistenza multipla

Un problema estremamente complesso per la terapia antibatterica è rappresentato dai cosiddetti ceppi panresistenti di P. aeruginosa. Sono resistenti a tutti i ß-lattamici, agli aminoglicosidi e ai fluorochinoloni. Tali ceppi, di norma, mantengono la sensibilità solo alla polimixina B. Uno dei possibili approcci al trattamento delle infezioni causate da tali microrganismi potrebbe essere una valutazione quantitativa della sensibilità e la scelta di una combinazione di due o più antibiotici che presentino i valori di MIC più bassi, ma l'efficacia di tale approccio in ambito clinico non è stata sufficientemente studiata.

Durata della terapia antibatterica

La terapia antibiotica viene somministrata fino al raggiungimento di cambiamenti positivi stabili nelle condizioni del paziente e alla scomparsa dei principali sintomi dell'infezione. A causa dell'assenza di segni patognomonici di un'infezione batterica, è difficile stabilire criteri assoluti per la sua interruzione. Di solito, la decisione di interrompere la terapia antibiotica viene presa individualmente sulla base di una valutazione completa del cambiamento delle condizioni del paziente. Tuttavia, i criteri generali per l'adeguatezza della terapia antibiotica sono i seguenti:

• scomparsa o riduzione del numero di microrganismi nel materiale ottenuto con metodo invasivo dalla fonte principale di infezione,
• risultati negativi dell'emocoltura,
• assenza di segni di risposta infiammatoria sistemica e disfunzione d'organo indotta dall'infezione,
• dinamica positiva dei principali sintomi dell'infezione,
• normalizzazione persistente della temperatura corporea (massima diurna <37,5 °C).

La persistenza di un solo segno di infezione batterica (febbre o leucocitosi) non è considerata un'indicazione assoluta per la prosecuzione della terapia antibiotica. Poiché studi hanno dimostrato che durante la degenza dei pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica, il raggiungimento della temperatura normale, la scomparsa della leucocitosi e la sterilizzazione della mucosa tracheale sono improbabili anche con un'adeguata terapia antibiotica. Una temperatura corporea subfebbrile isolata (massima diurna <37,9 °C) senza brividi e alterazioni del sangue periferico può essere una manifestazione di astenia post-infettiva o infiammazione abatterica dopo interventi chirurgici o politraumi, che non richiedono la prosecuzione della terapia antibiotica. La persistenza di leucocitosi moderata (9-12x10 ⁹ /l) senza spostamento della formula leucocitaria a sinistra e altri segni di infezione batterica viene valutata in modo analogo.

La durata abituale della terapia antibatterica per le infezioni ospedaliere di diversa localizzazione è di 5-10 giorni. Periodi più lunghi sono sconsigliati a causa del rischio di possibili complicanze del trattamento, della selezione di ceppi resistenti e dello sviluppo di superinfezioni. In assenza di una risposta clinica e di laboratorio stabile a un'adeguata terapia antibatterica entro 5-7 giorni, sono necessari ulteriori accertamenti (ecografia, TC, ecc.) per ricercare complicanze o una fonte di infezione in un'altra localizzazione.

Periodi più lunghi di terapia antibatterica sono necessari per le infezioni di organi e tessuti in cui è difficile raggiungere concentrazioni terapeutiche di farmaci, pertanto vi è un rischio maggiore di persistenza dei patogeni e di recidive. Tali infezioni includono principalmente osteomielite, endocardite infettiva e meningite purulenta secondaria. Inoltre, per le infezioni causate da S. aureus, sono generalmente raccomandati anche cicli più lunghi di terapia antibatterica (2-3 settimane).