Terapia elettroconvulsivante

L'uso della terapia elettroconvulsiva (sinonimi: terapia elettroconvulsiva, terapia elettroshock) per il trattamento dei disturbi mentali ha una storia di quasi 70 anni. Ciononostante, questo metodo di influenza biologica dello stress non ha perso la sua rilevanza fino ad oggi e rappresenta una valida alternativa alla psicofarmacoterapia. Allo stesso tempo, un lungo periodo di utilizzo clinico di successo della terapia elettroconvulsiva non ha chiarito il meccanismo d'azione e le cause degli effetti collaterali e delle complicanze. Ciò può essere spiegato non solo dalla complessità di modellare una crisi epilettica su animali, equivalente a quella nelle persone con disturbi mentali, ma anche dal fatto che anche una singola procedura di terapia elettroconvulsiva provoca alterazioni una tantum in quasi tutti i sistemi neurotrasmettitoriali del cervello, potenziando molteplici reazioni elettrofisiologiche, neuroendocrine e neuroimmuni, la cui significatività è molto difficile da verificare.

Nel corso della sua esistenza, la terapia elettroconvulsiva ha subito cambiamenti significativi negli aspetti clinici, metodologici e teorico-sperimentali. L'uso dell'anestesia generale e dei miorilassanti a partire dagli anni '50 ha portato a una diminuzione della mortalità dei pazienti e a una significativa diminuzione del rischio di lesioni traumatiche. L'uso della stimolazione pulsata a breve termine, iniziato negli anni '80, ha ridotto significativamente la gravità degli effetti collaterali cognitivi e ha dimostrato per la prima volta che il tipo di corrente elettrica è il principale determinante degli effetti collaterali. Studi successivi hanno dimostrato che il tipo di applicazione degli elettrodi e i parametri della carica elettrica determinano sia l'efficacia del trattamento sia la gravità degli effetti collaterali. Sono state sviluppate tecniche di terapia elettroconvulsiva volte a potenziare una crisi epilettica nella corteccia prefrontale modificando la posizione degli elettrodi e inducendo crisi focali utilizzando campi magnetici alternati rapidi.

Studi sperimentali erano volti a studiare i meccanismi d'azione dell'elettroshock. Cerletti (1938) collegò i risultati positivi dell'uso dell'elettricità per potenziare le crisi convulsive con la secrezione di "acroagonine" nel cervello in risposta allo shock. Successivamente è stato stabilito che, come l'AT, l'elettroshock provoca un aumento della "sintesi di noradrenalina", mentre le alterazioni del sistema serotoninergico sono meno pronunciate, mentre l'effetto sui recettori presinaptici è debolmente espresso. Allo stesso tempo, l'elettroshock può portare allo sviluppo di ipersensibilità dei recettori della serotonina. I dati moderni sull'effetto sui sistemi colinergico (down-regulation dei recettori colinergici) e dopaminergico sono insufficienti a spiegare l'effetto antidepressivo dell'elettroshock. È stato dimostrato che l'elettroshock, come l'AT, aumenta il contenuto di acido γ-amminobutirrico nel cervello, il che fornisce basi per parlare di un possibile coinvolgimento del sistema acido-γ-amminobutirrico-ergico negli effetti antidepressivi dell'elettroshock. È possibile che l'elettroshock aumenti l'attività del sistema oppioide endogeno.

Indicazioni per l'uso della terapia elettroconvulsiva

Secondo le raccomandazioni del Ministero della Salute russo, le principali indicazioni per la prescrizione della terapia elettroshock sono le seguenti.

• Disturbo depressivo (episodio primario o decorso ricorrente). La terapia elettroconvulsiva è indicata in assenza di effetto dopo tre cicli di terapia intensiva con antidepressivi di vari gruppi chimici, misure farmacologiche antiresistenti (SSRI o inibitore delle MAO + carbonato di litio; inibitore delle MAO + triptofano; inibitore delle MAO + carbamazepina; mianserina + TA, inibitore delle MAO o SSRI), due misure antiresistenti non farmacologiche (privazione del sonno completa o parziale, fototerapia, plasmaferesi, ipossia normobarica, riflessologia, laserterapia, digiuno-dietaterapia). La terapia elettroconvulsiva è il metodo di prima scelta per gli stati depressivi con ripetuti tentativi di suicidio o persistente rifiuto di mangiare e bere, quando la terapia antidepressiva può portare a
• Disturbo affettivo bipolare: interruzione del decorso ciclico (più di quattro fasi affettive all'anno) in assenza dell'effetto dei farmaci normotimici.
• Forma paranoide di schizofrenia (episodio primario o esacerbazione della malattia). La terapia elettroconvulsiva viene utilizzata in assenza di effetto da terapia con psicofarmaci orali o parenterali per 3-4 settimane (triplo cambio di neurolettico: neurolettico "tradizionale", neurolettico con diversa struttura chimica, neurolettico atipico), misure antiresistenti (privazione del sonno completa o parziale, plasmaferesi, ipossia normobarica, riflessologia, laserterapia, dietetica di scarico, sospensione in un'unica fase degli psicofarmaci).
• Schizofrenia catatonica. Le indicazioni per la terapia elettroconvulsiva sono le stesse della forma paranoide, ad eccezione dello stupore. In condizioni potenzialmente letali, come l'incapacità di mangiare o bere, la terapia elettroconvulsiva è la prima scelta.
• Schizofrenia febbrile. L'elettroshock è la terapia di prima scelta. L'efficacia dell'elettroshock in questa patologia è correlata alla durata del periodo febbrile. La prescrizione dell'elettroshock è più efficace nei primi 3-5 giorni di un attacco, prima dello sviluppo di disturbi somatovegetativi. Le sedute di elettroshock devono essere abbinate a una terapia infusionale intensiva complessa, mirata a correggere i principali indicatori dell'omeostasi.
• Le raccomandazioni di cui sopra riassumono l'esperienza nazionale nell'applicazione clinica della terapia elettroconvulsiva e non tengono conto di alcuni aspetti dell'applicazione della terapia elettroconvulsiva in altri Paesi. In particolare, secondo le raccomandazioni dell'American Psychiatric Association e della British Royal Society of Psychiatrists, la terapia elettroconvulsiva è indicata per le seguenti condizioni.
• Episodio depressivo maggiore o disturbo depressivo ricorrente grave con i seguenti sintomi:
  • tentativo di suicidio;
  • gravi pensieri o intenti suicidi;
  • condizione pericolosa per la vita: rifiuto di mangiare o bere;
  • stupore;
  • grave ritardo psicomotorio;
  • delirio depressivo, allucinazioni.

In questi casi, la terapia elettroconvulsiva viene utilizzata come terapia di prima linea d'emergenza, grazie alla sua elevata efficacia e alla rapidità di insorgenza dell'effetto. La terapia elettroconvulsiva può essere utilizzata anche nei casi in cui non vi sia risposta alla terapia antidepressiva somministrata per 6 mesi a dosi efficaci, sostituendo due antidepressivi con meccanismi d'azione diversi, aggiungendo carbonato di litio, lnotironina, inibitori delle MAO, farmaci che migliorano la funzione cognitiva e aggiungendo la psicoterapia alla terapia. Nei pazienti anziani, la durata della terapia antidepressiva può superare i 6 mesi.

Mania grave:

• con una condizione fisica che minaccia la vita del paziente;
• con sintomi resistenti al trattamento con stabilizzatori dell'umore in combinazione con antipsicotici.

Schizofrenia acuta. La terapia elettroconvulsivante è il trattamento di quarta linea di scelta. Viene utilizzata quando la clozapina è inefficace a dosi terapeutiche.

Catatonia. Se il trattamento con derivati delle benzodiazepine (lorazepam) a dosi terapeutiche è inefficace: 2 mg per via endovenosa (EV) ogni 2 ore per 4-8 ore.

Preparazione alla terapia elettroconvulsiva

Prima di sottoporsi all'elettroshock, è necessario raccogliere informazioni anamnestiche dettagliate sullo stato di salute del paziente, specificando eventuali patologie somatiche sofferte. In presenza di patologia acuta o riacutizzazione di patologie croniche, è necessario avviare una terapia appropriata. È necessario eseguire esami di laboratorio del sangue e delle urine, un elettrocardiogramma (ECG), una radiografia del torace e della colonna vertebrale, e consultare un terapista, un oculista e un neurologo e, se necessario, altri specialisti. Il paziente deve fornire il consenso scritto per sottoporsi all'elettroshock.

La terapia elettroconvulsiva viene eseguita a stomaco vuoto. Tutti i farmaci per uso continuativo, ad eccezione dell'insulina, devono essere assunti 2 ore prima della seduta di terapia elettroconvulsiva. È necessario valutare la compatibilità dei farmaci che il paziente assume come terapia continuativa con i mezzi utilizzati nella terapia elettroconvulsiva (anestetici, miorilassanti). Il paziente deve rimuovere protesi dentarie, gioielli, apparecchi acustici, lenti a contatto e svuotare la vescica. È necessario misurare la pressione sanguigna, il polso, la temperatura corporea, il peso corporeo e, nei pazienti diabetici, determinare la glicemia.

Razionale per la terapia elettroconvulsiva

Un ciclo di terapia elettroconvulsiva con applicazione bilaterale di elettrodi porta a modifiche negli indici regionali del metabolismo del glucosio nei pazienti affetti da depressione endogena. Esiste una relazione affidabile tra il miglioramento clinico e il livello del metabolismo del glucosio cerebrale regionale. Le alterazioni più pronunciate nel metabolismo del glucosio interessano la corteccia frontale, prefrontale e parietale. La diminuzione più significativa del metabolismo si verifica bilateralmente nei lobi frontali superiori, nella corteccia prefrontale dorsolaterale e mediale e nel lobo temporale interno sinistro. Allo stesso tempo, gli indici regionali del metabolismo del glucosio nel lobo occipitale aumentano significativamente. Una diminuzione del metabolismo regionale del glucosio porta allo sviluppo di effetti collaterali e complicanze della terapia elettroconvulsiva, pertanto, meritano attenzione la diminuzione del metabolismo del glucosio cerebrale regionale nella regione temporale sinistra dopo la terapia elettroconvulsiva e l'affidabile relazione tra il numero di sessioni e la percentuale di riduzione del metabolismo del glucosio nel giro temporale medio sinistro, che può portare allo sviluppo di disturbi della memoria e deficit cognitivi.

La terapia elettroconvulsiva stimola i cambiamenti microstrutturali nell'ippocampo associati alla plasticità sinaptica. Il mediatore della riorganizzazione sinaptica è il fattore neurotrofico cerebrale, la cui concentrazione nell'ippocampo e nel giro dentale aumenta a seguito dell'uso prolungato della terapia elettroconvulsiva o del trattamento con antidepressivi.

La terapia elettroconvulsiva può promuovere la neurogenesi, il cui grado è correlato al numero di sedute di trattamento. Le nuove cellule continuano a esistere per almeno 3 mesi dopo il completamento del trattamento. L'uso a lungo termine della terapia elettroconvulsiva aumenta le connessioni sinaptiche nelle vie ippocampali, ma riduce la potenzializzazione a lungo termine, con conseguente compromissione della memoria. Si ipotizza che la riduzione della potenzializzazione sinaptica sia la causa degli effetti collaterali cognitivi della terapia elettroconvulsiva.

I risultati degli studi elettrofisiologici e di neuroimaging hanno dimostrato una correlazione tra l'effetto regionale della terapia elettroconvulsiva e la risposta clinica al trattamento. Questi studi confermano ancora una volta la grande importanza della corteccia prefrontale. L'entità dell'attività delta in quest'area corticale, rilevata tramite l'EEG registrato nel periodo interictale, è associata in modo affidabile a una migliore risposta clinica al trattamento. Inoltre, gli indicatori di riduzione del metabolismo del glucosio nell'area frontale anteriore sono strettamente correlati con i risultati clinici e gli indicatori di efficacia del trattamento.

Un altro ambito di ricerca sulla terapia con elettroshock è quello di chiarire le indicazioni e le controindicazioni al suo utilizzo. Gli stati depressivi di varia origine sono i più sensibili a questo metodo. La terapia con elettroshock è efficace nelle psicosi schizofreniche, in particolare nella forma depressivo-paranoide della schizofrenia. Nella forma catatonica della schizofrenia, il miglioramento è spesso di breve durata e instabile. Rappresentanti della scuola psichiatrica di Leningrado hanno ottenuto dati sull'elevata efficacia della terapia con elettroshock in pazienti affetti da malinconia involutiva, depressioni associate a malattie organiche e vascolari del cervello, depressioni nella cui struttura occupano un posto significativo le sindromi ipocondriache, le sindromi ossessivo-compulsive e i fenomeni di depersonalizzazione. Una ricerca condotta presso il Dipartimento di Terapia Biologica dei Malati Mentali del V.M. Bekhterev ha dimostrato che negli stadi finali della schizofrenia con pensiero frammentato e disturbi schizofasici, il successo può essere raggiunto solo con l'uso a lungo termine dell'elettroshock in combinazione con la psicofarmacoterapia. In questi casi, il negativismo diminuisce e la tolleranza ai farmaci neurolettici aumenta.

Molti paesi hanno sviluppato standard per il trattamento dei disturbi mentali che regolano le indicazioni per la terapia elettroconvulsiva. La terapia elettroconvulsiva è considerata un'opzione per il trattamento di emergenza in condizioni potenzialmente fatali (terapia di prima scelta), un mezzo per superare la resistenza terapeutica (terapia di seconda e terza scelta) e un'opzione terapeutica di mantenimento per i pazienti con disturbi bipolari (refrattari al trattamento, episodi maniacali o depressivi gravi, presenza di sintomi psicotici o pensieri suicidari).

Obiettivo del trattamento

Riduzione dei sintomi psicopatologici e superamento della resistenza alla terapia psicofarmacologica in pazienti affetti da schizofrenia, disturbi affettivi depressivi e bipolari, mediante induzione di un'attività parossistica generalizzata del cervello con sviluppo di crisi tonico-cloniche mediante stimolazione elettrica.

Modalità di attuazione

La procedura prevede l'impiego di personale specializzato: uno psichiatra, un anestesista e un infermiere. La terapia elettroconvulsiva richiede una stanza dedicata con un elettroconvulsore, un lettino, un inalatore di ossigeno, un aspiratore elettrico, un glucometro-cronometro, un manometro per la misurazione della pressione arteriosa, un elettrocardiografo, un ossimetro, un capnografo, un set di strumenti e farmaci per il pronto soccorso in caso di complicazioni (laringoscopio, un set di tubi per intubazione, dilatatori orali, abbassalingua, spatole, strofantina-K, lobelina, atropina, caffeina, niketamide, solfato di magnesio, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di destrosio al 40%, tiopentale sodico, ioduro di succinilcolina). Tutte le procedure di terapia elettroconvulsiva vengono registrate in un apposito diario. Attualmente, si raccomanda di eseguire le sedute di terapia elettroconvulsiva in anestesia e miorilassanti. Tuttavia, esistono tecniche che non richiedono l'anestesia generale. Prima della procedura, il paziente viene disteso su un lettino. Per evitare di mordersi la lingua, il paziente deve stringere con i denti un rullo di gomma. Come anestetico viene utilizzata una soluzione di tiopentale sodico all'1% alla dose di 8-10 mg/kg. Dopo l'insorgenza del sonno narcotico, viene somministrata per via endovenosa una soluzione miorilassante (suxametonio ioduro). La dose iniziale di soluzione di suuxametonio ioduro all'1% è di 1 ml. Durante la terapia, la dose di miorilassante può essere aumentata. Il farmaco viene somministrato fino alla comparsa di contrazioni fibrillari nei muscoli delle estremità distali. Il rilassamento muscolare si verifica in 25-30 secondi. Successivamente, vengono applicati gli elettrodi. La scelta della dose convulsiva per lo sviluppo di una crisi è individuale. Per la maggior parte dei pazienti, la dose minima convulsiva varia tra 100 e 150 V.

Il quadro clinico di una crisi elettroconvulsiva è caratterizzato dallo sviluppo sequenziale di crisi toniche e cloniche. L'ampiezza delle crisi varia, la durata è di 20-30 secondi. Durante la crisi, la respirazione viene interrotta. Se il respiro viene trattenuto per più di 20-30 secondi, è necessario esercitare una pressione sulla parte inferiore dello sterno; se questa tecnica è inefficace, si deve iniziare la respirazione artificiale. Dopo la crisi, è possibile un breve periodo di agitazione psicomotoria, seguito dal sonno. Dopo il sonno, i pazienti riprendono conoscenza e non ricordano la crisi. Se la corrente è insufficiente, si sviluppano crisi abortive o assenze. In una crisi abortiva, le crisi cloniche sono assenti. Le crisi abortive sono inefficaci e le assenze non lo sono affatto e sono spesso accompagnate da complicazioni. Dopo la sessione, il paziente deve essere sottoposto a supervisione medica per 24 ore al fine di prevenire o alleviare le complicazioni. La terapia elettroconvulsiva deve essere eseguita 2-3 volte a settimana. In caso di gravi sintomi psicotici, si raccomanda di sottoporsi a elettroshock 3 volte a settimana. Il numero di sedute di elettroshock è individuale e dipende dalle condizioni del paziente, solitamente da 5 a 12 sedute per ciclo di trattamento.

Attualmente, la terapia elettroconvulsiva viene utilizzata in due varianti che differiscono nel posizionamento degli elettrodi. Nella terapia elettroconvulsiva bilaterale, gli elettrodi vengono posizionati simmetricamente nelle regioni temporali, 4 cm sopra il punto che si trova al centro della linea tracciata tra l'angolo esterno dell'occhio e il condotto uditivo. Nella terapia elettroconvulsiva monolaterale, gli elettrodi vengono posizionati nella regione temporo-parietale su un lato della testa, con il primo elettrodo posizionato nella stessa posizione della terapia elettroconvulsiva bitemporale e il secondo nella regione parietale a una distanza di 18 cm dal primo. Questa posizione degli elettrodi è chiamata posizione delliale. Esiste un altro modo di applicare gli elettrodi nella terapia elettroconvulsiva monolaterale, quando un elettrodo viene posizionato alla giunzione tra le regioni frontale e temporale, l'altro sopra il polo del lobo frontale (12 cm davanti al primo elettrodo). Questa posizione è chiamata frontale. Attualmente, questa variante è raramente utilizzata a causa del frequente sviluppo di complicanze. Entrambi i metodi presentano vantaggi e svantaggi. La scelta del metodo di elettroshock dipende da molti fattori che determinano l'efficacia della terapia e la comparsa di effetti collaterali durante il trattamento.

Raccomandazioni per la scelta preferenziale della terapia elettroconvulsiva bilaterale

La rapidità d'azione e l'elevata efficacia suggeriscono l'uso di questo metodo in condizioni di grave urgenza (intenzioni o tentativi di suicidio, rifiuto di mangiare, mancanza di atteggiamento critico nei confronti della propria malattia), mancanza di efficacia della terapia elettroshock unipolare, dominanza dell'emisfero destro o impossibilità di determinare l'emisfero dominante.

Raccomandazioni per la scelta preferenziale della terapia elettroconvulsiva unilaterale

• Lo stato mentale attuale del paziente non è urgente e non minaccia la sua vita.
• Il paziente soffre di danni cerebrali organici, in particolare del morbo di Parkinson.
• L'anamnesi contiene informazioni sull'efficacia della terapia elettroconvulsiva unilaterale precedentemente somministrata. 

Per effettuare sedute di elettroshock si utilizzano apparecchi speciali: gli elettroconvulsivatori, che forniscono un'applicazione dosata di corrente elettrica a bassa frequenza, sinusoidale o pulsata. Tutti i dispositivi devono soddisfare i requisiti moderni: un ampio livello di dosaggio di corrente da 60-70 V (fino a 500 V e oltre), la presenza di un'unità di registrazione EEG, un'unità di registrazione ECG, un monitor dell'attività motoria muscolare durante una crisi, un'unità di analisi computerizzata in linea, che consente al medico di determinare immediatamente la qualità terapeutica della stimolazione elettrica condotta. Il criterio per l'efficacia di una crisi è la comparsa di picchi di onde ad alta frequenza sull'EEG ("attività polispike"), seguiti da complessi di onde più lente, solitamente tre cicli al secondo. Segue una fase di completa soppressione dell'attività elettrica. Nel nostro paese, l'elettroconvulsore "Elikon-01" soddisfa tali parametri. Negli Stati Uniti vengono utilizzati "Thymatron System IV", "MECTRA SPECTRUM", nel Regno Unito - "Neeta SR 2".

L'efficacia della terapia elettroconvulsiva

L'efficacia della terapia elettroconvulsiva nelle sindromi depressive è stata oggetto di numerosi studi. È stato dimostrato che il miglioramento si verifica nell'80-90% dei pazienti senza resistenza ai farmaci e nel 50-60% dei pazienti resistenti al trattamento. I pazienti sottoposti a terapia elettroconvulsiva presentano solitamente sintomi più gravi e condizioni croniche o resistenti al trattamento rispetto ai pazienti sottoposti ad altri trattamenti antidepressivi. Tuttavia, la maggior parte degli studi dimostra risultati clinici migliori con l'uso della terapia elettroconvulsiva. Il numero di remissioni dopo la terapia elettroconvulsiva raggiunge il 70-90% e supera l'effetto di qualsiasi altro tipo di terapia antidepressiva.

Nei pazienti con sintomi deliranti, l'efficacia della terapia elettroconvulsivante è maggiore e l'effetto si manifesta più rapidamente rispetto ai pazienti senza sintomi deliranti, soprattutto se associata a neurolettici. I pazienti anziani rispondono alla terapia elettroconvulsivante meglio dei pazienti giovani.

La terapia elettroconvulsivante è efficace anche negli stati maniacali. L'effetto del trattamento è più pronunciato rispetto alle sindromi depressive. Nella mania acuta, l'efficacia della terapia elettroconvulsivante è paragonabile alla terapia con litio ed è equivalente a quella dei neurolettici. La terapia elettroconvulsivante può essere utilizzata con successo nei pazienti con stati misti.

I pazienti affetti da disturbo bipolare necessitano di un minor numero di sedute di terapia elettroconvulsiva a causa della tendenza della soglia convulsiva ad aumentare rapidamente.

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Fattori che influenzano l'efficienza del trattamento

I fattori che influenzano l'efficacia della terapia elettroconvulsiva possono essere suddivisi in tre gruppi:

• fattori associati alla posizione degli elettrodi e ai parametri della corrente elettrica;
• fattori associati alla natura del disturbo mentale;
• fattori associati alla struttura della personalità del paziente e alla presenza di patologie concomitanti.

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Fattori legati alla localizzazione degli elettrodi e ai parametri della corrente elettrica

I principali fattori determinanti delle manifestazioni convulsive e post-convulsive della terapia elettroconvulsiva sono la localizzazione degli elettrodi e i parametri della corrente elettrica. A seconda dell'intensità dello stimolo e della posizione degli elettrodi, la frequenza della risposta antidepressiva varia dal 20 al 70%. È stato dimostrato che con un posizionamento bilaterale degli elettrodi, l'effetto terapeutico è più pronunciato rispetto a un posizionamento unilaterale destro. Tuttavia, anche il numero di deterioramenti cognitivi in questo caso è significativamente maggiore. Esistono prove che l'applicazione bifrontale degli elettrodi abbia un effetto terapeutico di pari efficacia rispetto alla stimolazione bifrontotemporale, con una minore gravità degli effetti collaterali. Secondo altri dati, la stimolazione bifrontale nella depressione è più efficace di quella unilaterale, con una pari frequenza di effetti collaterali. Si presume che un migliore controllo delle vie di propagazione della corrente elettrica possa ridurre gli effetti collaterali cognitivi e aumentare l'efficacia della terapia, concentrando l'effetto sulla corteccia frontale.

Grande importanza è attribuita ai parametri dello stimolo elettrico: l'ampiezza dell'onda pulsata, la frequenza e la durata dello stimolo. L'intensità dell'effetto positivo dipende dal dosaggio: l'efficacia della terapia aumenta con l'aumentare della potenza dell'impulso, ma aumenta anche la gravità degli effetti collaterali cognitivi.

Fattori associati alla natura del disturbo mentale

L'efficacia della terapia elettroconvulsiva nelle depressioni endogene è stata maggiormente studiata. Dopo la terapia elettroconvulsiva, l'80-90% dei pazienti senza resistenza ai farmaci e il 50-60% dei pazienti resistenti al trattamento mostrano un miglioramento. Il numero di pazienti che soddisfano i criteri di remissione dopo la terapia elettroconvulsiva è significativamente più alto rispetto non solo al placebo (rispettivamente il 71 e il 39%), ma anche alla TA (52%). L'uso della terapia elettroconvulsiva riduce la durata del trattamento ospedaliero dei pazienti. Durante un ciclo di terapia elettroconvulsiva, si osserva un miglioramento più rapido nei pazienti con depressione grave, principalmente negli individui con esperienze deliranti nella struttura della sindrome depressiva. Nell'85-92% dei pazienti con depressione delirante, si osserva un netto miglioramento dopo la terapia elettroconvulsiva. Gli stessi indicatori quando si utilizza la monoterapia con TA o neurolettici sono del 30-50% e con la terapia di combinazione del 45-80%.

Nei pazienti con schizofrenia, i neurolettici rappresentano il trattamento di prima scelta. Tuttavia, alcuni studi controllati dimostrano che i pazienti con schizofrenia acuta con distinti sintomi catatonici o affettivi rispondono meglio al trattamento combinato con terapia elettroconvulsiva e neurolettici rispetto alla monoterapia con neurolettici. Esistono prove che la terapia elettroconvulsiva sia efficace anche in altre forme nosologiche, come la sindrome psicoorganica, il disturbo di personalità (MP), il morbo di Parkinson, la discinesia tardiva e la mania esogena. Tuttavia, non è ancora chiaro se si tratti di un effetto aspecifico, di un decorso spontaneo o di un effetto terapeutico della terapia elettroconvulsiva.

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Fattori legati alla struttura della personalità del paziente e alla presenza di patologie concomitanti

La comorbilità e i disturbi da dipendenza nei pazienti sottoposti a terapia elettroconvulsiva possono predire gli esiti clinici. Oltre il 25% dei pazienti presenta disturbi di personalità comorbidi, che sono significativamente associati a una scarsa risposta al trattamento.

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Controindicazioni alla terapia elettroconvulsiva

Le controindicazioni alla terapia elettroconvulsiva nelle raccomandazioni russe e straniere sono diverse. Secondo le raccomandazioni del Ministero della Salute della Federazione Russa ("Raccomandazioni metodologiche: l'uso della terapia elettroconvulsiva nella pratica psichiatrica", 1989), tutte le controindicazioni alla terapia elettroconvulsiva devono essere suddivise in assolute, relative e temporanee. Le controindicazioni temporanee includono processi infiammatori febbrili infettivi e purulenti (polmonite, colecistite, pielonefrite, cistite, infiammazione purulenta della faringe, ecc.). In queste condizioni, la terapia elettroconvulsiva viene temporaneamente rinviata e il trattamento iniziato viene interrotto. Le controindicazioni assolute includono insufficienza cardiaca non controllata, anamnesi di intervento chirurgico cardiaco, presenza di pacemaker artificiale, trombosi venosa profonda, infarto del miocardio negli ultimi 3 mesi, aritmie gravi non controllate, difetti cardiaci scompensati, aneurisma cardiaco o aortico, ipertensione di stadio III con aumenti incontrollati della pressione arteriosa, tubercolosi polmonare aperta, pleurite essudativa, riacutizzazione di asma bronchiale, tumori cerebrali, ematoma subdurale, glaucoma, emorragia interna. Le controindicazioni relative includono ipertensione di stadio I e II, forme lievi di insufficienza coronarica, gravi disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione, bronchiectasie, asma bronchiale in remissione, malattie epatiche e renali croniche in remissione, neoplasie maligne, ulcera gastrica e ulcera duodenale.

Secondo le raccomandazioni della Royal Society of Psychiatrists britannica, non esistono controindicazioni assolute alla terapia elettroconvulsiva. Tuttavia, in situazioni ad alto rischio, è necessario valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio del trattamento per la salute del paziente. Esistono condizioni in cui la terapia elettroconvulsiva può presentare un elevato rischio di complicanze. In queste situazioni, quando un medico decide di sottoporre il paziente a terapia elettroconvulsiva, è necessario che il paziente venga attentamente visitato e consultato da uno specialista. L'anestesista deve essere informato della condizione ad alto rischio. Deve inoltre adattare le dosi di miorilassanti, farmaci anestetici e premedicazione. Anche il paziente e i suoi familiari vengono informati dell'aumento del rischio associato alla terapia elettroconvulsiva. Le condizioni associate a un aumento del rischio durante la terapia elettroconvulsiva includono una storia di intervento chirurgico cardiaco, la presenza di un pacemaker artificiale, la trombosi venosa profonda, l'infarto del miocardio negli ultimi 3 mesi, l'aneurisma aortico, l'assunzione di farmaci antipertensivi e antiaritmici, le malattie cerebrovascolari (aneurisma cerebrale, casi di deficit neurologico ischemico dopo terapia elettroconvulsiva), l'epilessia, la tubercolosi cerebrale, la demenza, i disturbi dell'apprendimento, le condizioni successive a ictus (senza prescrizione), la craniotomia. Le condizioni associate a un aumento del rischio durante la terapia elettroconvulsiva includono inoltre:

• reflusso gastroesofageo (durante una seduta di elettroshock, il succo gastrico può essere espulso nella trachea e può svilupparsi una polmonite ab ingestis);
• diabete mellito (per ridurre il rischio della procedura, è necessario monitorare il livello di glicemia, soprattutto il giorno della seduta di terapia elettroconvulsiva; se il paziente è in terapia insulinica, dovrebbe effettuare un'iniezione prima della terapia elettroconvulsiva);
• malattie delle ossa e dei muscoli (per ridurre il rischio di complicazioni | si consiglia di aumentare le dosi di miorilassanti);
• glaucoma (è necessario il monitoraggio della pressione intraoculare).

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Complicanze della terapia elettroconvulsiva

La natura degli effetti collaterali e delle complicanze della terapia elettroconvulsiva è uno dei fattori decisivi nella scelta di questo metodo di trattamento. Il timore di gravi effetti collaterali irreversibili della terapia elettroconvulsiva è diventato uno dei motivi della forte riduzione del numero di cicli. Tuttavia, gli effetti collaterali della terapia elettroconvulsiva si manifestano raramente (nel 20-23% dei casi) e, di norma, sono deboli e di breve durata.

Solo il 2% dei pazienti sviluppa gravi complicanze. La morbilità e la mortalità con la terapia elettroconvulsivante sono inferiori rispetto al trattamento antidepressivo, soprattutto nei pazienti anziani con molteplici patologie somatiche. La mortalità nei pazienti sottoposti a terapia elettroconvulsivante per gravi disturbi depressivi è inferiore rispetto ad altri metodi di trattamento, il che può essere spiegato dal minor numero di suicidi. Come per altre manipolazioni che richiedono anestesia, il rischio aumenta in presenza di disturbi somatici.

Le moderne condizioni di terapia elettroconvulsivante (applicazione unilaterale di elettrodi, uso di miorilassanti e ossigeno, titolazione individuale della soglia convulsiva) hanno portato a una significativa riduzione della frequenza degli effetti collaterali. Lussazioni e fratture, che erano una complicanza frequente prima dell'uso dei miorilassanti, sono ormai praticamente scomparse.

Le complicazioni più comuni della terapia elettroconvulsivante sono le seguenti.

• L'amnesia anterograda e retrograda a breve termine è l'effetto collaterale più comune della terapia elettroconvulsiva. Di solito sono di breve durata, da alcune ore a diversi giorni, sono quasi sempre reversibili e riguardano eventi accaduti immediatamente prima o dopo la sessione di terapia elettroconvulsiva. In alcuni casi, possono verificarsi alterazioni della memoria locale a lungo termine per eventi accaduti in un momento remoto rispetto a quello della terapia elettroconvulsiva. L'uso di metodi di trattamento appropriati (ossigeno, stimolazione unilaterale, intervalli di due giorni tra le sessioni) può portare a una riduzione dei disturbi della memoria.
• Le crisi epilettiche spontanee sono rare. Si verificano in pazienti con patologie organiche preesistenti. Le crisi epilettiche spontanee dopo elettroshock si verificano nello 0,2% dei pazienti, una frequenza non superiore alla media della popolazione. Più frequentemente, si verificano alterazioni all'EEG (alterazioni dell'attività complessiva, onde delta e theta), che scompaiono entro 3 mesi dalla fine del ciclo di elettroshock. Non sono state riscontrate alterazioni istologiche che indichino danni cerebrali irreversibili né negli animali da esperimento né nei pazienti.
• Disturbi respiratori e cardiovascolari: apnea prolungata, polmonite ab ingestis (quando la saliva o il contenuto dello stomaco entrano nelle vie respiratorie).
• Disturbi transitori del ritmo, ipotensione arteriosa o ipertensione.
• Lesioni all'apparato muscolo-scheletrico: distorsioni, fratture vertebrali, lussazioni.
• Psicosi organiche con disturbi dell'orientamento e irritabilità si sviluppano nello 0,5% dei pazienti e sono di breve durata e reversibili. Il rischio di insorgenza è ridotto dall'applicazione unilaterale di elettrodi e dall'uso di ossigeno.

Attualmente vengono utilizzate l'informatica, la deprivazione del sonno, la stimolazione magnetica transcranica, la stimolazione vagale, la terapia della luce, la stimolazione elettroterapeutica transcranica e la terapia atropinocomatosa.

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