Terapia sistemica con glucocorticoidi nel trattamento dell'asma bronchiale

Per il trattamento dei pazienti affetti da asma bronchiale, i farmaci più indicati sono quelli del gruppo del prednisolone e del triamcinolone.

Nei casi molto gravi di asma bronchiale e in assenza di effetto di altri metodi di trattamento, si consiglia l'uso di farmaci ad azione breve (prednisone, prednisolone, metilprednisolone).

Indicazioni

La terapia sistemica con glucocorticoidi viene effettuata solo secondo indicazioni rigorose:

• decorso molto grave dell'asma bronchiale senza alcun effetto di tutti gli altri metodi di trattamento;
• asma bronchiale corticosteroide-dipendente (cioè quando il paziente è già in cura con glucocorticoidi da molto tempo e al momento è impossibile sospenderli);
• stato asmatico (i glucocorticoidi vengono somministrati per via parenterale);
• coma nell'asma bronchiale (i glucocorticoidi vengono somministrati per via parenterale);

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Il protocollo di trattamento

La terapia sistemica con glucocorticoidi ha i seguenti meccanismi d'azione:

• stabilizza i mastociti, previene la loro degranulazione e il rilascio di mediatori allergici e infiammatori;
• bloccare la formazione di IgE (reagine);
• sopprimere la reazione asmatica tardiva, causata dalla soppressione della reazione infiammatoria cellulare dovuta alla ridistribuzione di linfociti e monociti, all'inibizione della capacità dei neutrofili di migrare dal letto vascolare e alla ridistribuzione degli eosinofili. La reazione asmatica tardiva inizia 3-4 ore dopo l'esposizione all'allergene, il suo massimo si osserva dopo 12 ore e dura più di 12 ore; riflette i meccanismi di progressione dell'asma bronchiale. L'iperreattività bronchiale che persiste a lungo (per settimane e mesi) è associata alla reazione asmatica tardiva;
• stabilizzare le membrane lisosomiali e ridurre il rilascio di enzimi lisosomiali che danneggiano il sistema broncopolmonare;
• sopprimere l'effetto vasodilatatore dell'istamina;
• aumentare il numero e la sensibilità dei recettori beta-adrenergici dei bronchi agli effetti broncodilatatori degli adrenomimetici;
• ridurre il gonfiore della mucosa bronchiale;
• aumentare l'attività delle catecolamine endogene;

Dopo essere penetrati nella cellula, i glucocorticoidi si legano a specifici recettori citoplasmatici, formando un complesso ormone-recettore che interagisce con la cromatina nel nucleo cellulare. Di conseguenza, viene attivata la sintesi delle proteine che mediano gli effetti dei glucocorticoidi. L'intero processo dura circa 6 ore, quindi i glucocorticoidi non interrompono gli attacchi d'asma durante la riacutizzazione dell'asma bronchiale; agiscono non prima di 6 ore dalla loro somministrazione.

Esistono 3 gruppi di glucocorticoidi utilizzati:

• gruppo prednisolone: prednisolone (compresse da 0,005 g; fiale da 1 ml contenenti 30 mg del farmaco); metilprednisolone (metilprednisolone, urbazon - compresse da 0,004 g);
• gruppo triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (compresse da 0,004 g);
• gruppo desametasone: desametasone, dexone, dexazone (compresse da 0,0005 g; fiale per somministrazione endovenosa e intramuscolare di 1 e 2 ml di soluzione allo 0,4% contenenti rispettivamente 4 e 8 mg del farmaco).

Metodo di trattamento secondo ME Gershwin (1984):

• in caso di esacerbazione, iniziare con dosi elevate (ad esempio, 40-80 mg di prednisolone al giorno);
• una volta che i sintomi si sono attenuati, ridurre lentamente la dose (nell'arco di 5-7 giorni) fino a raggiungere una dose di mantenimento, ad esempio del 50% ogni giorno;
• per il trattamento cronico (a lungo termine), utilizzare una dose giornaliera di prednisolone inferiore a 10 mg;
• assumere il farmaco nella prima metà della giornata;
• all'inizio del trattamento, suddividere la dose giornaliera in 2-3 dosi;
• se sono necessari più di 7,5 mg di prednisolone al giorno, provare una terapia intermittente (ad esempio, 15 mg di prednisolone a giorni alterni invece di 7,5 mg al giorno);
• Per ridurre la dose orale giornaliera di prednisolone, una parte del farmaco assunto per via orale può essere sostituita dall'inalazione di becotide, in base al fatto che 6 mg di prednisolone hanno un'attività pari a 400 mg di becotide.

VI Trofimov (1996) raccomanda di iniziare la terapia con compresse di glucocorticoidi con una dose giornaliera di 20-40 mg di prednisolone o 16-32 mg di metilprednisolone; il paziente deve assumere 2/3 - 3/4 della dose giornaliera di triamcinolone al mattino dopo colazione, il resto dopo pranzo (entro le 15:00), in base ai ritmi circadiani della produzione di glucocorticoidi e alla sensibilità dei tessuti e delle cellule del corpo ad essi. Dopo un significativo miglioramento delle condizioni del paziente (assenza di attacchi d'asma per 7-10 giorni), la dose di glucocorticoidi può essere ridotta di 1/2 compressa ogni 3 giorni e, una volta raggiunta la dose di 10 mg di prednisolone o una dose equivalente di un altro farmaco, di 1/4 di compressa 3 giorni prima della sospensione completa o del mantenimento della dose di mantenimento (solitamente 1,5 compresse). Se il paziente ha assunto glucocorticoidi per un lungo periodo (più di 6 mesi), la dose deve essere ridotta più lentamente: di 1/2 - 1/4 di compressa nell'arco di 7-14 giorni o più.

Si raccomanda di abbinare la somministrazione orale dei glucocorticoidi all'uso delle loro forme inalatorie, il che consente una significativa riduzione delle dosi terapeutiche e di mantenimento dei farmaci orali.

Se è necessario l'uso a lungo termine di glucocorticoidi per controllare l'asma grave, è consigliabile utilizzare un regime alternato (raddoppiare la dose giornaliera a giorni alterni una volta al giorno al mattino), che riduce il rischio di soppressione surrenalica e lo sviluppo di effetti collaterali sistemici. La breve emivita dei glucocorticoidi orali del gruppo prednisolone e triamcinolone consente l'uso di un regime alternato. Va sottolineato che un regime alternato di somministrazione di glucocorticoidi è generalmente accettabile quando la somministrazione giornaliera ha già migliorato il decorso dell'asma e ridotto la dose giornaliera di prednisolone a 5-7,5 mg/die; tuttavia, se la condizione peggiora, è necessario tornare alla somministrazione giornaliera del farmaco. Nell'asma molto grave, un regime alternato è inefficace; i glucocorticoidi devono essere utilizzati quotidianamente e anche 2 volte al giorno.

Secondo il rapporto congiunto del National Heart, Lung and Blood Institute (USA) e dell'OMS "Bronchial Asthma. Global Strategy", un breve ciclo di trattamento con glucocorticoidi orali (5-7 giorni) può essere utilizzato come "terapia massima" per ottenere il controllo del decorso dell'asma in un paziente. Questo ciclo può essere utilizzato all'inizio del trattamento di un paziente con asma non controllato o durante il periodo in cui il paziente nota un graduale peggioramento delle sue condizioni. Di norma, non si osservano effetti collaterali con cicli brevi (inferiori a 10 giorni); i glucocorticoidi possono essere interrotti immediatamente dopo i cicli brevi.

In caso di controindicazioni all'assunzione orale di farmaci glucocorticoidi (gastrite erosiva, ulcera gastrica e ulcera duodenale), è possibile somministrare Kenolog-40 (triamcinolone a rilascio prolungato) per via intramuscolare alla dose di 1-2 ml (40-80 mg) una volta ogni 4 settimane.

Il numero di iniezioni per ciclo di trattamento e gli intervalli tra le iniezioni sono determinati individualmente; tuttavia, purtroppo, con un trattamento prolungato la durata dell'effetto diminuisce e diventano necessarie iniezioni più frequenti. Alcuni pazienti affetti dalla variante corticosteroide-dipendente dell'asma bronchiale, invece della somministrazione orale sistematica di glucocorticoidi, utilizzano la somministrazione intramuscolare di kenalog una volta ogni 3-4 settimane.

Nelle riacutizzazioni gravi, negli attacchi gravi di asma bronchiale che minacciano lo sviluppo di una condizione asmatica, è spesso necessario utilizzare dosi elevate di glucocorticoidi per via endovenosa a intervalli ravvicinati. Si ritiene che la concentrazione ottimale di glucocorticoidi nel plasma si ottenga somministrando idrocortisone emisuccinato alla dose di 4-8 mg/kg o prednisolone alla dose di 1-2 mg/kg a intervalli di 4-6 ore. La somministrazione di glucocorticoidi per via endovenosa è più efficace, e può essere effettuata da 1 a 4 volte al giorno a seconda delle condizioni del paziente. Di solito, il ciclo di trattamento con infusioni endovenose di glucocorticoidi per via endovenosa fino al raggiungimento dell'effetto ottimale è di 3-7 giorni, dopodiché i glucocorticoidi vengono interrotti, riducendo gradualmente la dose di 1/4 della dose giornaliera iniziale e aggiungendo glucocorticoidi per via inalatoria.

In caso di asma bronchiale dipendente dai glucocorticoidi è impossibile interrompere completamente la terapia con glucocorticoidi; una dose giornaliera di prednisolone pari a 5-10 mg è piuttosto efficace.

Trattamento con glucocorticoidi delle donne in gravidanza con asma bronchiale

La maggior parte degli pneumologi considera la terapia sistemica con glucocorticoidi orali controindicata nel primo trimestre di gravidanza a causa dell'elevato rischio di malformazioni fetali. I glucocorticoidi per via inalatoria possono essere utilizzati per trattare l'asma bronchiale (a una dose non superiore a 1000 mcg al giorno) durante tutta la gravidanza, poiché i loro effetti collaterali sistemici sono minori e il rischio di morte fetale dovuto all'ipossia durante gli attacchi d'asma è elevato.

Se necessario, piccole dosi di glucocorticoidi possono essere somministrate per via orale nel II-III trimestre di gravidanza in combinazione con glucocorticoidi per via inalatoria. In caso di attacchi d'asma gravi e stato asmatico, è indicata la somministrazione di glucocorticoidi per via endovenosa.

Complicazioni dopo la procedura

Effetti collaterali della terapia sistemica con glucocorticoidi:

• obesità, principalmente a livello del torace, dell'addome, della colonna cervicale, aspetto del viso iperemico a forma di luna;
• psicosi, labilità emotiva;
• pelle diradata e secca, smagliature viola-violacee;
• acne, irsutismo;
• atrofia muscolare;
• osteoporosi, anche della colonna vertebrale (sono possibili fratture vertebrali);
• ipersecrezione e aumento dell'acidità del succo gastrico, sviluppo di ulcere dello stomaco e del duodeno;
• iperglicemia (diabete mellito da steroidi);
• ipertensione arteriosa;
• ritenzione di sodio, edema;
• cataratta sottocapsulare posteriore;
• attivazione del processo tubercolare;
• soppressione surrenale.

L'interruzione brusca dei glucocorticoidi dopo un uso prolungato, soprattutto ad alti dosaggi, porta alla rapida insorgenza della sindrome da astinenza, che si manifesta con:

• peggioramento dell'asma bronchiale, ripresa degli attacchi d'asma, possibile sviluppo di uno stato asmatico;
• un calo significativo della pressione sanguigna;
• debolezza improvvisa;
• nausea, vomito;
• artralgia, mialgia;
• dolore addominale;
• mal di testa.

Per ridurre lo sviluppo di effetti collaterali della terapia con glucocorticoidi e ridurre la dipendenza dai corticosteroidi, si raccomanda:

• cercare di usare dosi più piccole del farmaco;
• associare il trattamento alle inalazioni di Intal;
• prescrivere farmaci a breve durata d'azione (prednisolone, urbazone, polcortolone) e non usare glucocorticoidi a lunga durata d'azione (kenalog, dexazone, ecc.);
• prescrivere il glucocorticoide nella prima metà della giornata, somministrare la maggior parte della dose giornaliera al mattino in modo che la concentrazione del farmaco nel sangue coincida con il massimo rilascio di cortisolo endogeno;
• Si consiglia di somministrare la dose di mantenimento del farmaco (1,5-2 compresse) in modo intermittente (ovvero assumere la dose di mantenimento doppia una volta al mattino, ma a giorni alterni). Questo metodo di somministrazione riduce la possibilità di soppressione surrenalica e lo sviluppo di effetti collaterali;
• Per ridurre la dipendenza dai corticosteroidi, al momento della riduzione della dose di prednisolone e del passaggio alle dosi di mantenimento, assumere Etiol 0,1 g 3 volte al giorno (sotto controllo della pressione arteriosa) e Glicirrizina 0,05 g 2-3 volte al giorno per via orale. Questi farmaci stimolano le ghiandole surrenali. Per ridurre la dipendenza dai corticosteroidi, è possibile utilizzare anche la tintura di Dioscorea caucasica 30 gocce 3 volte al giorno;
• utilizzare la RDT in combinazione con l'agopuntura;
• per prevenire o ridurre gli effetti collaterali della terapia con glucocorticoidi orali, è consigliabile sostituire parte della dose con glucocorticoidi inalatori;
• utilizzare plasmaferesi, emosorbimento.

Una delle complicanze più gravi della terapia sistemica con glucocorticoidi è l'osteoporosi. Per la sua prevenzione e il suo trattamento, vengono utilizzati farmaci contenenti l'ormone tiroideo calcitonina delle cellule C - calcitrina, Miacalcik. La calcitrina viene prescritta alla dose di 1 U per via sottocutanea o intramuscolare al giorno per un mese con pause ogni 7 giorni (un ciclo di 25 iniezioni) o di 3 U a giorni alterni (un ciclo di 15 iniezioni). Miacalcik (calcitonina di salmone) viene somministrata per via sottocutanea o intramuscolare alla dose di 50 U (un ciclo di 4 settimane). Miacalcik può anche essere utilizzato come spray intranasale alla dose di 50 U a giorni alterni per 2 mesi, seguito da una pausa di due mesi. Il trattamento con preparati a base di calcitonina deve essere effettuato in combinazione con gluconato di calcio orale alla dose di 3-4 g/die. I preparati di calcitonina favoriscono l'ingresso del calcio nel tessuto osseo, riducono i sintomi dell'osteoporosi, hanno un effetto antinfiammatorio, riducono la degranulazione dei mastociti e la dipendenza dai corticosteroidi.

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