Tipi di chirurgia dell'ossicino del piede

Un osso del piede che causa dolore e fastidio può essere operato in oltre 200 modi. Non tutti sono delicati, quindi dopo ogni intervento è necessario un periodo di riabilitazione diverso. Diamo un'occhiata ai metodi chirurgici più comuni per trattare un osso fastidioso situato sull'alluce.

Quali interventi chirurgici sono disponibili per rimuovere l'osso?

Per rimuovere l'alluce valgo, è necessario correggere la deviazione dell'alluce, che, una volta deformato, inizia a guardare verso l'esterno, non verso l'interno. Questo è l'obiettivo di qualsiasi intervento chirurgico, dopo il quale vogliamo vedere le nostre gambe belle e curate. E persino tornare a stare sui talloni.

Tali operazioni vengono convenzionalmente suddivise come segue.

Viste anteroposteriori e laterali che mostrano diverse opzioni chirurgiche per la correzione dell'alluce valgo.

Sono illustrate l'osteotomia di Akin (arancione), la fusione metatarsofalangea (verde), l'osteotomia distale a chevron (giallo), l'osteotomia a sciarpa (nero), l'osteotomia a cuneo del forame prossimale (rosso), l'osteotomia a mezzaluna prossimale (viola) e l'osteotomia tarsometatarsale modificata (TMT) (Lapidus; blu).

Chirurgia dei tessuti molli

La procedura McBride modificata è una procedura per i tessuti molli distali utilizzata principalmente come complemento ad altri interventi chirurgici per la correzione dell'alluce valgo, come l'osteotomia prossimale e la procedura di Lapidus. Questa procedura prevede il rilascio del muscolo adduttore dell'alluce e del legamento sospensore sesamoideo laterale. Sono stati descritti due approcci chirurgici: un metodo prevede un approccio transarticolare mediale e l'altro un'incisione nel primo spazio dorsale. L'approccio più comune è attraverso il primo spazio dorsale, grazie a una migliore visualizzazione e a un più facile accesso ai tessuti molli laterali. Nelle deformità da moderate a gravi, la protesi McBride modificata può essere utilizzata come complemento all'osteotomia metatarsale. Sono stati riportati eccellenti tassi di soddisfazione dei pazienti e significativi miglioramenti nei punteggi AOFAS quando il metodo McBride modificato è combinato con un'osteotomia chevron distale. Tuttavia, la tecnica McBride modificata non dovrebbe essere utilizzata isolatamente per il trattamento dell'alluce valgo, poiché i dati mostrano risultati inferiori e alti tassi di recidiva quando utilizzata isolatamente rispetto all'osteotomia metatarsale distale.[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

L'osteotomia di Akin è un'osteotomia a cuneo di chiusura della prima falange prossimale con base mediale. L'osteotomia di Akin viene solitamente eseguita come complemento ad altre procedure, come l'osteotomia distale di Chevron, quando l'angolo interfalangeo valgo (HVI) è > 10 gradi. Viene praticata un'incisione mediale longitudinale lungo la prima falange prossimale e viene rimosso un piccolo cuneo osseo. È importante preservare l'integrità della corticale laterale; in caso contrario, si corre il rischio di destabilizzare l'osteotomia.[ 4 ]

Osteotomia metatarsale distale

L'osteotomia distale a chevron è indicata per l'alluce valgo da lieve a moderato. Questa procedura viene eseguita creando un'incisione a forma di V nella testa/collo metatarsale distale con spostamento laterale del frammento distale. Il vantaggio di questa procedura è la sua intrinseca resistenza alla dorsiflessione e il minimo accorciamento del metatarso. Risultati favorevoli sono stati riportati in letteratura con l'osteotomia distale a chevron, soprattutto nelle deformità lievi [ 5 ].

L'osteotomia chevron biplanare può correggere simultaneamente l'alluce valgo lieve e ridurre il DMAA. (Il DMAA è l'angolo dell'articolazione metatarsale distale, misurato nella proiezione anteroposteriore, ed è l'angolo formato tra la superficie articolare distale e l'asse longitudinale del primo metatarso.) Le incisioni vengono eseguite in modo simile all'osteotomia chevron distale standard; tuttavia, viene rimosso più osso dalle estremità dorsomediali e plantari mediali. Inoltre, viene escisso un cuneo mediale obliquo. Ciò consente il movimento laterale della testa metatarsale e ripristina anche la congruenza della prima articolazione metatarsofalangea. [ 6 ] Le prove a supporto di questa procedura sono limitate, sebbene la soddisfazione del paziente e i risultati funzionali siano favorevoli. [ 7 ], [ 8 ]

Osteotomia metatarsale diafisaria

L'osteotomia a sciarpa è comunemente utilizzata per trattare l'alluce valgo da moderato a grave. La procedura viene eseguita utilizzando 3 incisioni osteotomiche separate. La prima incisione prevede un'incisione plantare obliqua longitudinale della diafisi prossimale e distale delle ossa metatarsali. Viene quindi eseguita un'osteotomia a chevron distalmente nella corticale dorsale e prossimalmente nella corticale plantare con frammenti di testa dislocati lateralmente. Risultati da buoni a eccellenti sono stati ottenuti utilizzando l'osteotomia a sciarpa. [ 9 ], [ 10 ]

L'osteotomia metatarsale prossimale è in genere riservata ai pazienti con alluce valgo da moderato a grave. Le osteotomie prossimali più comuni includono la chevron prossimale, il cuneo di apertura o chiusura prossimale e il cuneo a mezzaluna prossimale. Una procedura per i tessuti molli distali, come la procedura McBride modificata, è comunemente utilizzata come complemento all'osteotomia prossimale.

Osteotomia a chevron prossimale: questa procedura prevede un approccio mediale per creare un'incisione a V nel metatarso prossimale con rotazione laterale della diafisi metatarsale. La chevron prossimale è considerata più stabile e meno impegnativa tecnicamente rispetto ad altre osteotomie metatarsali prossimali.[ 11 ] Uno studio di Livello I su 75 pazienti con alluce valgo da moderato a grave, che ha confrontato l'osteotomia a cuneo aperto prossimale con l'osteotomia a chevron prossimale, non ha rilevato differenze significative nei risultati radiografici o nei tempi operatori. Sono stati inoltre osservati risultati clinici simili in termini di dolore, soddisfazione e funzionalità per entrambe le procedure. Lo studio ha rilevato che l'osteotomia a chevron prossimale ha accorciato il primo metatarso, mentre l'osteotomia a cuneo di apertura prossimale ha allungato il primo metatarso.[ 12 ]

Osteotomia a cuneo di apertura o chiusura prossimale. L'osteotomia a cuneo di apertura prossimale è una tecnica efficace per ridurre l'alluce valgo (HVA) e aumentare la lunghezza del primo metatarso.[ 13 ] A seconda delle dimensioni del cuneo, il primo metatarso può essere allungato di 2-3 mm. A causa di questo allungamento, l'osteotomia a cuneo di apertura può causare un restringimento dei tessuti molli mediali e predisporre alla rigidità.[ 14 ] Più recentemente, l'attenzione si è spostata sull'uso di placche a cuneo di apertura a causa del loro profilo più basso.[ 15 ],[ 16 ] L'osteotomia a cuneo prossimale con base di chiusura è caduta in disuso a causa delle preoccupazioni relative agli alti tassi di recidiva, all'accorciamento dei metatarsi, all'instabilità dell'osteotomia e alla vizio di consolidazione dell'osso dorsale.[ 17 ],[ 18 ]

Osteotomia prossimale a mezzaluna: questa osteotomia prevede la creazione di un taglio a forma di mezzaluna nell'osso 1 cm distalmente alla prima articolazione utilizzando una sega a mezzaluna, quindi il frammento distale viene ruotato lateralmente e fissato con viti, fili di Kirschner o placche dorsali. Sono stati segnalati un'elevata soddisfazione del paziente e risultati eccellenti con un significativo miglioramento dell'HVA e dell'IMA (angolo intermetatarsale del 1°-2° osso) nei pazienti con alluce valgo grave.[ 19 ],[ 20 ] La difficoltà con questa procedura è ottenere una fissazione stabile del sito dell'osteotomia, poiché l'instabilità può portare a una viziazione dell'osso dorsale. Uno studio di Livello I che confronta l'osteotomia prossimale a mezzaluna con l'osteotomia a chevron prossimale nell'alluce valgo da moderato a grave non ha rilevato differenze significative nella correzione dell'IMA o nei risultati funzionali tra le due tecniche. Sono stati osservati tempi di guarigione più brevi con l'osteotomia a chevron prossimale. In questo studio, l'osteotomia della mezzaluna prossimale ha portato ad un maggiore accorciamento del metatarso e ad un maggiore fallimento dell'unione dorsale.[ 21 ]

Artrodesi

Artrodesi tarsometatarsale del primo raggio (TMT) (Lapidus modificata) La procedura Lapidus modificata è tradizionalmente utilizzata per trattare l'alluce valgo da moderato a grave in pazienti con ipermobilità del primo raggio, oltre all'alluce valgo con artrite del piede piatto associata o all'artrite del primo raggio tarsometatarsale. Questa procedura prevede la fusione della prima articolazione con correzione dell'angolo e di solito è associata a una procedura sui tessuti molli distali. I pazienti vengono in genere tenuti senza carico per diverse settimane per prevenire l'innalzamento del primo raggio e la pseudoartrosi, che è considerata uno svantaggio della procedura.

Artrodesi della prima articolazione metatarso-falangea. La fusione della prima articolazione metatarso-falangea è indicata per l'alluce valgo nei pazienti con alterazioni degenerative della prima articolazione metatarso-falangea, così come nei pazienti con artrite reumatoide come parte della ricostruzione dell'avampiede. La fusione della prima articolazione interdigitale è anche una potente misura correttiva per i pazienti anziani con alluce valgo o come procedura di salvataggio dopo il fallimento di un precedente intervento chirurgico per l'alluce valgo.[ 22 ]

Osteotomia rotazionale

Recentemente, l'attenzione è stata rivolta a tecniche che tengano conto della natura tridimensionale dell'alluce valgo, in particolare della rotazione sul piano frontale (pronazione/supinazione). Sono state descritte diverse osteotomie rotazionali, tra cui l'osteotomia a sciarpa rotazionale, l'osteotomia di Ludlow e l'osteotomia a cuneo prossimale.

Chirurgia mininvasiva

Le tecniche chirurgiche percutanee e mini-invasive (MIS) sono emerse nell'ultimo decennio grazie ai potenziali benefici di un minore trauma dei tessuti molli, tempi operatori ridotti e un recupero più rapido. Le tecniche percutanee sono in genere utilizzate nei pazienti con alluce valgo lieve. Sono state descritte diverse tecniche, come le procedure mini-invasive di Chevron e Akin, le tecniche artroscopiche, la tecnica dell'osteotomia sottocapitata e la tecnica semplice, efficace, rapida ed economica (SERI). La tecnica SERI prevede la fissazione dell'osteotomia con un filo di Kirschner. [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Sebbene i primi risultati clinici e radiografici della MIS siano promettenti, la maggior parte degli studi ha un basso livello di evidenza e sono necessari ulteriori studi comparativi a lungo termine.

Fisioterapia

Per rafforzare il piede e ripristinare il flusso sanguigno, evitando il ristagno di muscoli, legamenti e tendini, il medico prescrive esercizi terapeutici. Si inizia a praticarli il quarto giorno dopo l'intervento. Per prima cosa, si rimuove la trazione del piede, poi si inseriscono dei rotoli di garza tra le dita – la prima e la seconda – per correggerne la posizione.

Scarpe ortopediche

Circa una settimana dopo l'operazione e la fisioterapia, a chi ha subito un intervento chirurgico secondo Schede-Brandes si raccomanda di indossare scarpe con plantari ortopedici speciali, realizzati su misura, tenendo conto delle peculiarità del piede. La realizzazione avviene rapidamente: in appena mezz'ora. Il plantare deve essere progettato in modo da riprodurre l'arco trasversale e longitudinale del piede. Allo stesso tempo, per un certo periodo (una o due settimane) tra le dita, la prima e la seconda, vengono lasciati degli inserti per correggerne la posizione.