Tracoma

Il tracoma è un'infiammazione specifica, infettiva cronica, trasmessa per contatto, solitamente bilaterale, della congiuntiva dell'occhio, che si manifesta con la sua diffusa infiltrazione con formazione di follicoli (granelli), la loro degenerazione, decadimento e successiva cicatrizzazione.

Epidemiologia

Attualmente, il tracoma colpisce circa 400 milioni di persone in tutto il mondo, e tra i 4 e i 5 milioni di persone sono cieche a causa del tracoma. Si riscontra principalmente in Africa, Medio Oriente, Asia, America Centrale e Meridionale, soprattutto nelle aree con sovraffollamento e scarse condizioni igieniche.

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Le cause tracomi

L'agente eziologico del tracoma è la Chlamydia trachoma A, B, C, scoperta nel 1907 da Prowazek e Halberstadter. La clamidia è un parassita intracellulare obbligato. Il tracoma si trasmette da occhio a occhio attraverso le mani contaminate o oggetti condivisi (asciugamani). Anche le mosche svolgono un ruolo importante nella trasmissione dell'infezione.

Il periodo di incubazione del tracoma dura dai 5 ai 12 giorni. L'essenza principale della malattia congiuntivale nel tracoma è la formazione di follicoli e infiltrazione; una caratteristica è l'inevitabile sviluppo di cicatrici nella congiuntiva nel sito di infiltrazione e follicoli per il tracoma tipico. La scomparsa dell'infiltrazione e la trasformazione dei follicoli in tessuto cicatriziale pongono fine al tracoma. Il tracoma colpisce solo la congiuntiva dell'occhio e non è localizzato su altre mucose. In uno studio sperimentale sul tracoma su animali, non è stato possibile ottenere il tracoma tipico sulla congiuntiva nemmeno di scimmie antropomorfe.

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Sintomi tracomi

Il tracoma è cronico. Di solito inizia in modo inosservato, con una secrezione mucopurulenta appena percettibile dalla cavità congiuntivale, talvolta accompagnata da prurito, fotofobia, lacrimazione e pseudoptosi (dovuta al gonfiore delle palpebre). Il processo è solitamente bilaterale, più pronunciato sulla congiuntiva della piega transizionale superiore della palpebra superiore.

I sintomi variano a seconda del grado di infiltrazione, dei granuli e delle papille, e delle complicanze associate. Tuttavia, è possibile suddividere il decorso del tracoma in 4 stadi.

Il tracoma è caratterizzato dalla diffusione del processo alla cornea. Nello strato superficiale del margine superiore (limbo) della cornea, compaiono piccoli infiltrati puntiformi, ai quali si avvicinano sottili anse di vasi congiuntivali. In questo caso, i pazienti avvertono lacrimazione, fotofobia e blefarospasmo. I segni iniziali del tracoma corneale possono manifestarsi già nelle sue fasi iniziali, il che è di grande importanza ai fini diagnostici. Spesso, soprattutto con un trattamento precoce, il danno corneale causato dal tracoma può essere limitato a questo. Successivamente, gli infiltrati si risolvono, gli occhi si calmano, ma la rete di sottili vasi superficiali persiste per tutta la vita.

Nei casi più gravi, possono comparire diversi nuovi infiltrati, ma al di sotto del sito di crescita dei vasi. Gli infiltrati possono diffondersi lungo il bordo corneale, fondersi tra loro e formare un'opacità corneale superficiale diffusa, che viene attraversata dai vasi. L'epitelio corneale al di sopra dell'opacità diventa irregolare e ruvido. Questa infiammazione vascolare superficiale della cornea è chiamata panno (dal greco pannus, "tenda").

Di solito, il panno, scendendo lungo la cornea, ne raggiunge il centro e si rompe bruscamente, ma può estendersi ulteriormente a tutta la cornea. Il grado di infiltrazione corneale e lo sviluppo dei vasi in essa contenuti sono molto diversi in presenza di panno. Esistono due forme di panno: il panno sottile, in cui l'infiltrazione vascolarizzata della cornea è insignificante e appena pronunciata; il panno vascolare, in cui la cornea, a causa della significativa infiltrazione e dell'abbondanza di vasi neoformati, assume la forma di escrescenze carnose ed è quindi anche chiamato "panno sarcomatoso".

Il panno tracomatoso si verifica in qualsiasi stadio del tracoma, indipendentemente dalla gravità e dall'estensione del processo congiuntivale. Il panno tracomatoso può manifestarsi attraverso la congiuntiva interessata delle palpebre con la membrana orale o come conseguenza della diffusione del processo congiuntivale del bulbo oculare alla cornea. Il panno tracomatoso, a seconda della sua prevalenza, natura e grado di alterazioni corneali, riduce la vista. Il panno ha un'elevata tendenza a recidivare. Il danno alla cornea è un sintomo quasi costante del tracoma e costituisce un importante segno diagnostico differenziale, soprattutto nella fase iniziale, quando non sono presenti segni di cicatrici. Pertanto, in caso di sospetto di tracoma, la parte superiore del limbus deve essere esaminata attentamente con una lente di ingrandimento.

Come già accennato, nella maggior parte dei casi il tracoma inizia inosservato e si sviluppa gradualmente e lentamente. Spesso i pazienti, senza provare particolari sofferenze, non cercano assistenza medica per lungo tempo, non sapendo quali minacce la malattia possa comportare per loro in futuro. Allo stesso tempo, i pazienti rappresentano una fonte di infezione per gli altri. Spesso questi pazienti cercano assistenza medica solo in caso di secrezione purulenta dagli occhi o quando iniziano a perdere la vista.

I pazienti che cercano aiuto all'inizio della malattia, quando si possono osservare le forme iniziali di tracoma sopra descritte, lamentano una sensazione di corpo estraneo nell'occhio, calore, bruciore, comparsa di secrezione mucosa al mattino e ciglia incollate.

Al contrario, alcuni pazienti, nonostante la presenza di segni di tracoma in fase acuta e persino di un processo cicatriziale avanzato, non avvertono alcuna sensazione spiacevole. Questi pazienti vengono identificati durante gli esami preventivi di alcuni gruppi della popolazione, in particolare gli scolari, poiché il tracoma nei bambini di solito progredisce molto più facilmente che negli adulti. La questione della possibilità di un esordio acuto del tracoma, quando la malattia inizia con fenomeni infiammatori acuti in presenza di fotofobia, lacrimazione, dolore acuto e abbondante secrezione purulenta, è controversa; poi tutti questi fenomeni acuti scompaiono e compaiono follicoli e infiltrazioni, ovvero i segni del primo stadio del tracoma. Quindi la malattia progredisce nella sua consueta forma cronica. Diversi scienziati negano categoricamente la possibilità di un tracoma acuto, ritenendo che in questi casi si aggiunga un'infezione concomitante al tracoma ordinario (bacilli di Koch-Wilks, molto comuni nel tracoma, pneumococchi, ecc.).

Fasi

Il primo stadio del tracoma, nella fase iniziale, presenta una marcata infiltrazione della mucosa palpebrale e lo sviluppo di follicoli solo nelle pieghe di transizione: nella forma avanzata, l'infiltrazione è diffusa e i follicoli si diffondono alla cartilagine, in particolare alla palpebra superiore. Tutti i fenomeni si aggravano gradualmente, ma i segni di cicatrizzazione sono completamente assenti. Il primo stadio del tracoma può persistere per mesi o anni.

Il secondo stadio del tracoma è caratterizzato dall'ulteriore sviluppo di follicoli maturi e succosi, simili a lamponi stantii; panno e infiltrati nella cornea; comparsa di singole cicatrici congiuntivali dovute alla necrosi follicolare. Tuttavia, in questo stadio, i fenomeni di ipertrofia prevalgono sui fenomeni cicatriziali; i pazienti in questa fase sono più a rischio come fonte di nuove infezioni, poiché i follicoli troppo maturi vengono facilmente coperti e il loro contenuto fuoriesce. Con una graduale diminuzione dell'infiammazione (iperemia, infiltrazione follicolare) e un aumento delle cicatrici, il processo di tracomatosi passa al terzo stadio.

Il terzo stadio del tracoma è caratterizzato da cicatrici congiuntivali diffuse, con una combinazione di infiltrazione infiammatoria residua e follicoli. Nella congiuntiva cicatriziale alterata, sono ancora visibili singole aree di arrossamento e infiltrazione. Il terzo stadio del tracoma dura a lungo e può spesso essere accompagnato da esacerbazioni del processo infiammatorio e complicanze. In questa fase, le conseguenze del tracoma sono già evidenti.

Il quarto stadio del tracoma è la cicatrizzazione definitiva della congiuntiva senza processi infiammatori: iperemia e infiltrazione visibile. La congiuntiva ha l'aspetto di una superficie biancastra, simile a un tendine, poiché è completamente o parzialmente sostituita da tessuto cicatriziale a forma di rete e piccole lesioni. Il quarto stadio (cicatriziale) del tracoma determina la guarigione clinica (ma la presenza di infiltrazione profonda non è sempre facile da escludere). Questo stadio del tracoma non è contagioso, a differenza dei primi tre, che possono durare per anni.

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Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze del tracoma sono molteplici. La sostituzione di infiltrati e follicoli con tessuto connettivo porta alla degenerazione cicatriziale della congiuntiva, con conseguente accorciamento delle pieghe di transizione; le arcate oculari vengono ridotte o distrutte, limitando così il movimento del bulbo oculare. Abbassando la palpebra, soprattutto quella inferiore, si può notare come la congiuntiva si stiri formando pieghe verticali (simblefaron).

L'alterazione cicatriziale dello spessore della cartilagine e della congiuntiva porta alla contrazione e, di conseguenza, a una curvatura a forma di solco della cartilagine, che successivamente causa l'inversione delle palpebre. In questo caso, il bordo ciliare della palpebra rivolto verso la cornea la irrita e la danneggia costantemente.

Insieme all'inversione, e talvolta indipendentemente, si verifica la trichiasi, ovvero una posizione scorretta delle ciglia. Le ciglia, tutte o in parte, sono dirette verso il bulbo oculare durante l'ammiccamento, sfregando la cornea e causando irritazione. Lo sviluppo della trichiasi è associato alla diffusione del tracoma al bordo palpebrale, quando l'infiltrazione infiammatoria viene sostituita da tessuto connettivo e le cicatrici interrompono la corretta posizione dei follicoli piliferi. La cicatrizzazione del bordo palpebrale porta anche alla chiusura dei dotti escretori delle ghiandole meiboliche, al loro stiramento cistico e all'ispessimento della cartilagine.

Con cicatrici congiuntivali diffuse, l'apparato ghiandolare muore, i dotti escretori delle ghiandole lacrimali si chiudono, l'idratazione della congiuntiva e della cornea diminuisce o si arresta, la loro sensibilità diminuisce e i processi metabolici vengono drasticamente interrotti. Di conseguenza, sulla congiuntiva compaiono placche secche separate, di colore bianco-opaco; le stesse placche si formano sulla cornea, il cui epitelio si ispessisce, si cheratinizza e acquisisce le caratteristiche dell'epidermide. La cornea diventa opaca e torbida e la vista si riduce drasticamente. Questa condizione è chiamata xerosi parenchimatosa profonda.

Il decorso della tracomatosi cronica può essere complicato da processi infiammatori acuti nella congiuntiva, nella cornea e negli organi lacrimali.

La congiuntivite infettiva acuta è una complicazione comune del tracoma ed è causata da microrganismi come il bacillo di Koch-Weeks, lo pneumococco e il gonococco.

Le infezioni sovrapposte al processo di tracoma ne aggravano il decorso e ne alterano il quadro clinico, rendendone difficile la diagnosi. La complicazione del tracoma con congiuntivite acuta contribuisce alla sua diffusione e rappresenta un grave pericolo per la cornea.

Una grave complicazione del tracoma sono le ulcere corneali. In alcuni casi, si tratta di un'ulcera tipica del tracoma, in altri casi l'ulcera si sviluppa a una certa distanza da essa, in qualsiasi parte della cornea. Le ulcere possono diffondersi in larghezza e profondità e talvolta portare alla perforazione della cornea nel sito dell'ulcera, formando successivamente un leucoma opaco denso, che causa un brusco calo della vista e spesso la cecità. Lo sviluppo di ulcere è facilitato dallo sfregamento delle ciglia sulla cornea e dall'eversione delle palpebre, che spesso si verifica con il tracoma.

Spesso, in caso di tracoma, si verifica un'infiammazione cronica del sacco lacrimale, che ostacola il passaggio delle lacrime dal sacco congiuntivale alla cavità nasale, con conseguente sviluppo di congiuntivite da panico. Ciò influisce negativamente sul decorso del tracoma.

Il decorso del tracoma è lungo. Dura mesi, anni, a volte tutta la vita. Le condizioni generali dell'organismo e la sua reattività sono di fondamentale importanza nel decorso del tracoma. Il tracoma diventa più persistente ed è difficile da curare in coloro che soffrono di malattie sistemiche come tubercolosi, scrofolosi, malaria e invasione elmintica. Le malattie sistemiche, riducendo la reattività dell'organismo, aggravano il decorso del tracoma.

Il tracoma è più lieve e meno evidente nei bambini. È proprio nei bambini che si osservano più spesso casi di guarigione spontanea senza alterazioni particolarmente gravi della congiuntiva.

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Diagnostica tracomi

La diagnosi del tracoma si basa sul quadro clinico caratteristico e sui dati degli esami di laboratorio, come la predominanza di leucociti polimorfonucleati nei raschiati congiuntivali, il rilevamento di inclusioni intranasali (corpi di Prowazek-Halberstadter) nelle cellule epiteliali dei raschiati congiuntivali e il rilevamento di particelle di clamidia nei raschiati congiuntivali mediante immunofluorescenza con anticorpi monoclonali.

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Trattamento tracomi

La chemioterapia consiste nell'uso locale e generalizzato a lungo termine di antibiotici e sulfamidici, che agiscono sull'agente eziologico del tracoma ed eliminano la flora batterica concomitante. Per il tracoma, si utilizzano due metodi di trattamento: continuo e intermittente.

Il trattamento continuo del tracoma prevede la somministrazione di unguenti antibiotici locali (tetraciclina all'1%, unguento all'eritromicina allo 0,5%) 3 volte al giorno per 2 mesi e sulfonamidi (unguento all'etazolo al 5%, soluzione di solfacile sodico al 10%) 3 volte al giorno per 1,5 mesi.

Nel trattamento intermittente del tracoma, si raccomanda l'uso di antibiotici a rilascio prolungato (dibiomicina, ditetraciclina, dimetilclortetrapiclina) sotto forma di unguento all'1%, 2 volte per 5 giorni consecutivi, una volta al mese per 6 mesi. Antibiotici e sulfamidici vengono prescritti per via orale nelle forme gravi di tracoma per 1 settimana (tetraciclina, eritromicina 250 mg 4 volte al giorno, doxiciclina 1,5 mg/kg 1 volta al giorno). Raramente, non più di 2-3 volte durante il trattamento con antibiotici e sulfamidici, viene eseguita la spremitura dei follicoli. I granuli tracomatosi vengono spremuti. Per la spremitura si utilizzano pinzette di Bellarminov. In caso di secrezione abbondante e ulcera corneale, la spremitura viene preparata come prima dell'intervento chirurgico. Il chirurgo indossa occhiali per evitare che la secrezione dagli occhi del paziente entri negli occhi. L'anestesia viene somministrata tramite doppia instillazione di una soluzione di dicaina allo 0,5% o 1 ml di soluzione di novocaina all'1% nella cavità congiuntivale. Dopo la spremitura, gli occhi vengono lavati con una soluzione di permanganato di potassio (1:5000) e si applica una pomata antibiotica. Questo tipo di trattamento del tracoma è chiamato combinato. È il più efficace.

Il successo del trattamento del tracoma dipende dal riconoscimento precoce della malattia, dall'inizio tempestivo e dall'efficacia del trattamento, tenendo conto delle condizioni generali e delle caratteristiche individuali del paziente affetto da tracoma.

I compiti principali che un medico deve affrontare nel trattamento del tracoma sono:

• rendere il tracoma infettivo con secrezione non infettivo;
• per trasferire lo stadio attivo del tracoma allo stadio regressivo il più presto possibile;
• limitare il processo di cicatrizzazione;
• prevenire lo sviluppo di complicazioni, soprattutto a livello della cornea;
• aumentare le difese dell'organismo.

Il tracoma si diffonde dove la cultura sanitaria della popolazione è scarsa; anche le cattive condizioni socio-economiche contribuiscono alla diffusione della malattia. Pertanto, nell'ambito delle misure preventive per combattere il tracoma, è importante un'attiva attività sanitaria ed educativa.