Congiuntiva

La congiuntiva (tunica congiuntivale) è una membrana mucosa rosa pallido che riveste la parte posteriore delle palpebre e si estende sul bulbo oculare fino alla cornea, collegando così la palpebra al bulbo oculare. Quando la fessura palpebrale è chiusa, la congiuntiva forma una cavità chiusa, il sacco congiuntivale, uno stretto spazio a forma di fessura tra le palpebre e il bulbo oculare.

La membrana mucosa che ricopre la parte posteriore delle palpebre è chiamata congiuntiva palpebrale (tunica conjunctiva palpebrarum), mentre quella che ricopre la sclera è chiamata congiuntiva del bulbo oculare (tunica conjunctiva bulbaris) o sclera. La parte della congiuntiva palpebrale che si estende sulla sclera per formare le pieghe di transizione è chiamata congiuntiva delle pieghe di transizione o volta. Di conseguenza, esistono volte congiuntivali superiori e inferiori (fornice congiuntiva superiore e inferiore). Nell'angolo interno dell'occhio, nella zona del rudimento della terza palpebra, la congiuntiva forma una piega semilunare verticale e la caruncola lacrimale.

L'intero spazio davanti al bulbo oculare, delimitato dalla congiuntiva, è chiamato sacco congiuntivale (saccus conjunctivalis), che si chiude quando le palpebre si chiudono. L'angolo laterale dell'occhio (angulus oculi lateralis) è più acuto, quello mediale (angulus oculi medialis) è arrotondato e sul lato mediale delimita la depressione, il lago lacrimale (lacus lacrimalis). Qui, all'angolo mediale dell'occhio, si trova una piccola elevazione, la caruncola lacrimale (caruncula lacrimalis), e lateralmente ad essa, la piega semilunare della congiuntiva (plica semilunaris conjunctivae), un residuo della palpebra nittitante (terza) dei vertebrati inferiori. Sul bordo libero delle palpebre superiore e inferiore, vicino all'angolo mediale dell'occhio, al di fuori del lago lacrimale, si nota un'elevazione, la papilla lacrimale (papilla lacrimalis). Nella parte superiore della papilla c'è un'apertura: il punto lacrimale (punctum lacrimale), che è l'inizio del canalicolo lacrimale.

La congiuntiva è composta da due strati: epiteliale e sottoepiteliale. La congiuntiva delle palpebre è strettamente fusa con la lamina cartilaginea. L'epitelio della congiuntiva è multistrato, cilindrico e ricco di cellule caliciformi. La congiuntiva delle palpebre è liscia, lucida, di colore rosa pallido, attraverso la quale sono visibili le colonne giallastre delle ghiandole di Meibomio che attraversano lo spessore della cartilagine. Anche in condizioni normali della mucosa degli angoli esterni e interni delle palpebre, la congiuntiva che le ricopre appare leggermente iperemica e vellutata a causa della presenza di piccole papille.

Si distinguono:

• L'epitelio congiuntivale ha uno spessore di 2-5 strati cellulari. Le cellule basali cuboidali si trasformano in cellule piatte poliedriche che raggiungono la superficie. Con l'esposizione cronica e l'essiccazione, l'epitelio può cheratinizzare.
• Lo stroma (sostanza propria) è costituito da tessuto connettivo altamente vascolarizzato, separato dall'epitelio dalla membrana basilare. Lo strato superficiale adenoideo si sviluppa solo circa 3 mesi dopo la nascita. Questo è responsabile dell'assenza di reazione congiuntivale follicolare nel neonato. Lo strato fibroso più profondo e spesso è associato alle lamine tarsali e rappresenta il tessuto sottocongiuntivale piuttosto che la congiuntiva propriamente detta.

Ghiandole congiuntivali

Cellule che secernono mucina

• Le cellule caliciformi si trovano all'interno dell'epitelio, con la più alta densità nella regione nasale inferiore;
• Le cripte di Henle si trovano nel terzo superiore della congiuntiva tarsale superiore e nel terzo inferiore della congiuntiva tarsale inferiore;
• Le ghiandole di Manz circondano il limbus.

NB: I processi distruttivi nella congiuntiva (ad esempio il pemfigoide cicatriziale) causano solitamente un disturbo nella secrezione di mucina, mentre l'infiammazione cronica è associata ad un aumento del numero di cellule caliciformi.

Le ghiandole lacrimali accessorie di Krause e Wolfring sono situate in profondità nella lamina propria.

La congiuntiva delle pieghe di transizione è debolmente connessa al tessuto sottostante e forma pieghe che consentono al bulbo oculare di muoversi liberamente. La congiuntiva dei fornici è ricoperta da epitelio pavimentoso stratificato con un piccolo numero di cellule caliciformi. Lo strato sottoepiteliale è rappresentato da tessuto connettivo lasso con inclusioni di elementi adenoidi e accumuli di cellule linfoidi sotto forma di follicoli. La congiuntiva contiene un gran numero di ghiandole lacrimali di Krause.

La congiuntiva sclerale è delicata, debolmente connessa al tessuto episclerale. L'epitelio piatto multistrato della congiuntiva sclerale si estende dolcemente sulla cornea.

La congiuntiva confina con la pelle del margine palpebrale e, dall'altro lato, con l'epitelio corneale. Le malattie della pelle e della cornea possono diffondersi alla congiuntiva, e le malattie della congiuntiva possono diffondersi alla pelle delle palpebre (blefarocongiuntivite) e alla cornea (cheratocongiuntivite). Attraverso il puntino lacrimale e il canale lacrimale, la congiuntiva è anche collegata alla mucosa del sacco lacrimale e del naso.

La congiuntiva è abbondantemente irrorata dai rami arteriosi delle palpebre e dai vasi ciliari anteriori. Qualsiasi infiammazione e irritazione della mucosa è accompagnata da iperemia acuta dei vasi congiuntivali delle palpebre e dei fornici, la cui intensità diminuisce verso il limbus.

Grazie alla fitta rete di terminazioni nervose del primo e del secondo ramo del nervo trigemino, la congiuntiva funge da epitelio sensitivo di rivestimento.

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Funzioni

La principale funzione fisiologica della congiuntiva è quella di proteggere l'occhio: quando un corpo estraneo penetra, l'occhio si irrita, la secrezione di liquido lacrimale aumenta, i movimenti di ammiccamento diventano più frequenti, a seguito dei quali il corpo estraneo viene rimosso meccanicamente dalla cavità congiuntivale. La secrezione del sacco congiuntivale inumidisce costantemente la superficie del bulbo oculare, riduce l'attrito durante i suoi movimenti e contribuisce a mantenere la trasparenza della cornea inumidita. Questa secrezione è ricca di elementi protettivi: immunoglobuline, lisozima, lattoferrina. Il ruolo protettivo della congiuntiva è inoltre garantito dall'abbondanza di linfociti, plasmacellule, neutrofili, mastociti e dalla presenza di immunoglobuline di tutte e cinque le classi.

I segni clinici caratteristici per la diagnosi delle malattie congiuntivali sono: disturbi, secrezione, reazione congiuntivale, film, linfoadenopatia.

Sintomi delle malattie congiuntivali

Sintomi aspecifici: lacrimazione, irritazione, dolore, sensazione di bruciore e fotofobia.

1. Dolore e sensazione di corpo estraneo suggeriscono il coinvolgimento della cornea.
2. Il prurito è un segno di congiuntivite allergica, sebbene possa manifestarsi anche in caso di blefarite e cheratocongiuntivite secca.

Separabile

È costituito da essudato che filtra attraverso l'epitelio congiuntivale dai vasi sanguigni dilatati. La superficie della congiuntiva contiene prodotti della degradazione delle cellule epiteliali, muco e lacrime. La secrezione può variare da acquosa e mucopurulenta a purulenta marcata.

1. La secrezione acquosa è costituita da essudato sieroso e da una quantità eccessiva di lacrime secrete per via riflessa. È tipica di infiammazioni virali e allergiche acute.
2. La secrezione mucosa è tipica della congiuntivite primaverile e della cheratocongiuntivite secca.
3. La secrezione purulenta si verifica in caso di infezioni batteriche acute gravi.
4. La secrezione mucopurulenta si verifica sia nelle infezioni batteriche lievi che in quelle da clamidia.

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Reazione congiuntivale

• L'iniezione congiuntivale è più pronunciata nei fornici. Una congiuntiva vellutata e di colore rosso vivo indica un'eziologia batterica.
• Le emorragie sottocongiuntivali si verificano solitamente in caso di infezioni virali, ma possono verificarsi anche in caso di infezioni batteriche causate da Strep. pneumoniae e N. aegypticus.
• L'edema (chemosi) si verifica in caso di infiammazione acuta della congiuntiva. Il gonfiore traslucido è dovuto all'essudazione di liquido ricco di proteine attraverso le pareti dei vasi sanguigni infiammati. Possono formarsi pieghe ampie ed eccessive nel fornice e, nei casi gravi, la congiuntiva edematosa può estendersi oltre le palpebre chiuse.
• Le cicatrici possono verificarsi in caso di tracoma, pemfigo cicatriziale oculare, congiuntivite atopica o con l'uso prolungato di farmaci topici.

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Reazione congiuntivale follicolare

Composto

• I follicoli sono focolai sottoepiteliali di tessuto linfoide iperplastico all'interno dello stroma con ulteriore vascolarizzazione;

Sintomi

• Nelle volte spiccano numerose formazioni separate, leggermente elevate, che ricordano piccoli chicchi di riso.
• Ogni follicolo è circondato da un piccolo vaso sanguigno. Le dimensioni di ciascuna formazione possono variare da 0,5 a 5 mm, il che indica la gravità e la durata dell'infiammazione.
• I follicoli aumentano di dimensioni, quindi i vasi che li accompagnano si spostano verso la periferia, dando origine a una capsula vascolare, che costituisce la base del follicolo.

Motivi

• Le cause possono includere infezioni virali e da clamidia, sindrome di Parinaud e ipersensibilità al trattamento locale.

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Reazione congiuntivale papillare

La reazione papillare della congiuntiva è aspecifica e quindi ha un valore diagnostico inferiore rispetto alla reazione follicolare.

Composto

• Epitelio congiuntivale iperplastico disposto in numerose pieghe o creste con un vaso centrale, infiltrato diffuso di cellule infiammatorie tra cui linfociti, plasmacellule ed eosinofili.
• Le papille possono formarsi solo nella congiuntiva palpebrale e bulbare della regione limbare, dove l'epitelio congiuntivale è collegato tramite setti fibrosi alle strutture sottostanti.

Sintomi

• Le papille sono il reperto più comune sulla congiuntiva della palpebra superiore e appaiono come una delicata struttura a mosaico con aree ipermetiche poligonali in rilievo separate da scanalature più chiare.
• Il nucleo fibrovascolare centrale della papilla secerne una secrezione sulla sua superficie.
• In caso di infiammazione prolungata, i setti fibrosi che collegano le papille ai tessuti sottostanti possono rompersi, causandone la fusione e l'aumento di dimensioni.
• Tra i cambiamenti recenti rientrano l'ialinizzazione stromale superficiale e la formazione di cripte contenenti cellule caliciformi tra le papille;

Con un bordo superiore normale della placca tarsale (quando quello inferiore è estroflesso), le papille possono imitare i follicoli, il che non può essere considerato un segno clinico.

Motivi

Blefarite cronica, congiuntivite allergica e batterica, uso di lenti a contatto, cheratocongiuntivite limbare superiore e sindrome della palpebra addormentata.

Film

1. Le pseudomembrane sono costituite da essudato coagulato aderente all'epitelio congiuntivale infiammato. Vengono facilmente rimosse, lasciando l'epitelio intatto (un segno caratteristico). Le cause possono includere gravi infezioni da adenovirus e gonococci, congiuntivite fibrosa e sindrome di Stevens-Johnson.
2. Le membrane vere e proprie permeano gli strati superficiali dell'epitelio congiuntivale. I tentativi di rimuovere la membrana possono essere accompagnati da rottura epiteliale e sanguinamento. Le cause principali sono infezioni da streptococco, piogeni e difterite.

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Linfoadenopatia

Il drenaggio linfatico dalla congiuntiva si dirige verso i linfonodi parotidei e sottomandibolari (così come il drenaggio linfatico dalle palpebre). Le principali cause di linfoadenopatia sono infezioni virali, da clamidia, gonococciche e la sindrome di Parinaud.