Trapianto di cuore

Trapianto di cuore - è una possibilità per i pazienti in insufficienza cardiaca allo stadio terminale, con malattia coronarica, aritmie, cardiomiopatia ipertrofica o malattia cardiaca congenita con un alto rischio di morte e di gravi sintomi in modo che preclude l'uso ottimale dei farmaci e attrezzature mediche.

Trapianto di cuore può essere indicato nei pazienti che non sono possibile scollegare dai dispositivi temporanei che supportano le attività del cuore dopo infarto miocardico o dopo chirurgia cardiaca non legate al trapianto o pazienti con complicazioni durante disturbi polmonari cardiaci che necessitano di trapianto di polmone. La controindicazione assoluta è l'ipertensione polmonare; controindicazioni relative includono insufficienza d'organo (polmonare, renale, epatica) e disturbi infiltrativi locali o sistemici (sarcoma del cuore, amiloidosi).

Tutti gli organi sono prelevati da cadaveri di donatori con morte cerebrale, che dovrebbero essere meno di 60 anni e che dovrebbero avere normali funzioni cardiache e polmonari e non hanno una storia di malattia coronarica e altre malattie cardiache. Il donatore e il ricevente dovrebbero avere gli stessi gruppi sanguigni e le stesse dimensioni del cuore. Circa il 25% dei destinatari indigenti muore prima di selezionare un organo donatore adatto. I dispositivi di ventilazione artificiale e cuore artificiale forniscono emodinamica temporanea per i pazienti in attesa di un trapianto. Tuttavia, se questa apparecchiatura rimane a lungo, vi è il rischio di sviluppare sepsi, insufficienza hardware e tromboembolia.

Le statistiche in tutto il mondo mostrano che dopo la rapida crescita a metà degli anni 1980, il numero annuo di trapianti di cuore ha raggiunto un valore medio di circa 3000 e oltre non cambia in modo significativo a causa della limitata disponibilità di donatori di organi. Un aumento del numero di trapianti di cuore è stato accompagnato da un accumulo naturale di esperienza nel condurre operazioni e un aumento della sopravvivenza dei riceventi. Prima della somministrazione di ciclosporina, la sopravvivenza annuale era di circa il 40%. L'introduzione di ciclosporina in larga pratica clinica con controllo immunitario intensiva utilizzando biopsie endomiocardiche e trattamento attivo del rigetto limfospetsificheskimi anticorpi monoclonali aumentato il tasso di sopravvivenza a 80% dei destinatari a annuale e più del 70% a 5 anni di osservazione. Alcuni centri hanno riferito che il tasso di sopravvivenza a 4 anni è del 90%. Altri risultati condizionali sono considerati molto incoraggianti, ad esempio, valutando la qualità della vita dei pazienti.

L'anestesia nel trapianto di cuore ortotopico ha alcune caratteristiche legate alla gravità iniziale delle condizioni del paziente, la necessità di fermare il cuore del ricevente, collegarlo all'AIC, l'effetto specifico dei farmaci sul cuore denervato e così via.

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Cambiamenti patofisiologici nell'insufficienza cardiaca terminale

La maggior parte dei pazienti che sono inclusi nella lista d'attesa del trapianto di cuore si trova nella fase terminale dell'HF, che praticamente non si presta a metodi terapeutici, nonostante le possibilità compensative esaurite. Lo stadio terminale della malattia può essere il risultato di una malattia cardiaca congenita o acquisita o di un sistema vascolare. Le principali cause sono la cardiopatia ischemica e valvolare e la cardiomiopatia primaria. A seconda della causa, l'inizio dello scompenso è preceduto da vari periodi di adattamento fisiologico, che di solito si conclude con la manifestazione di insufficienza cardiaca congestizia. Dal momento che la manifestazione di questa sindrome, la prognosi per la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 50%, e nei pazienti con una rapida progressione della sintomatologia questa cifra è ancora più bassa.

Evento prognosticamente estremamente sfavorevole di disturbi del ritmo e dati indicativi di un deficit della funzione di pompaggio (ad esempio, una bassa frazione di eiezione). Nelle lesioni LV, il principale meccanismo di compensazione è un aumento del volume diastolico LV, che aumenta il tempo di riposo delle fibre miocardiche e stimola la loro riduzione più efficace. Tali cambiamenti ripristinano il volume dello shock al costo dell'aumento della pressione nell'LP e dell'aumento del sovraccarico del letto venoso dei polmoni. Altri meccanismi di compensazione comprendono l'aumento del livello di catecolamine e l'aumento della produzione di renina, che porta alla ritenzione di sale e acqua nel corpo.

La progressione dei meccanismi patofisiologici di dati come conseguenza riduce la potenza e l'efficienza delle risorse umane e porta a grave insufficienza cardiaca congestizia refrattaria alla farmacoterapia convenzionale. A questo punto, alcuni pazienti possono essere trattati a livello ambulatoriale, con piccole riserve funzionali, mentre altri non sono soggetti a un trattamento ambulatoriale a causa della presenza di una grave mancanza di respiro, o di seconda / l'introduzione di farmaci inotropi, supporto circolatorio meccanico e / o ventilazione meccanica.

Lunghi periodi di CB basso minacciano altre funzioni vitali degli organi, causando lo sviluppo di sovraccarico epatico passivo e azotemia prenenale. La graduale progressione della perfusione inadeguata del cuore si conclude con una diminuzione irreversibile dell'attività cardiaca. Il trapianto di cuore può essere mostrato in qualsiasi di queste fasi e anche dopo che diventa necessario utilizzare il supporto meccanico della circolazione. Si nota che i tassi di sopravvivenza rimangono relativamente alti anche in quei pazienti che richiedono il supporto meccanico della circolazione del sangue come misura temporanea prima del trapianto, così come quelli che hanno ricevuto un cuore artificiale temporaneo.

Le tipiche diagnosi di trapianto sono cardiomiopatia ischemica con LVEF inferiore al 20%, cardiomiopatia idiopatica e virale e alcune malformazioni congenite. L'indicazione per il trapianto cardiaco è una condizione del paziente corrispondente alla classe IV della New York Cardiology Association (estremamente grave) e una prognosi sfavorevole persistentemente mantenuta nonostante un'intensa terapia medica.

L'ipertensione polmonare espressa con parametri di una DLA media superiore a 50 mm Hg. Art. Sono considerati una controindicazione per il trapianto di cuore e un moderato aumento della pressione polmonare è un fattore che predispone alla disfunzione del cuore del donatore. Le controindicazioni assolute includono l'ipertensione polmonare severa, poiché il VD del cuore normale del donatore non è in grado di far fronte rapidamente alla forte e costante resistenza dei vasi polmonari e viene rapidamente scompensato.

In tali pazienti, una possibilità di sopravvivenza è il trapianto di cuore con i polmoni o un complesso cuore-polmone.

Il trapianto di cuore o cuore-polmone è il metodo di scelta per i pazienti con malattia polmonare allo stadio terminale complicata da insufficienza ventricolare destra o nella fase terminale dell'AMS con coinvolgimento secondario di vasi polmonari - Sindrome di Eisenmenger. Il complesso patologico specifico dei sintomi nei potenziali riceventi comprende ipertensione polmonare primaria, enfisema, embolia polmonare multipla, fibrosi cistica, polmonite granulomatosa e fibrotica. Adatti organi donatori contengono cuore e polmoni, compreso un segmento tracheale di lunghezza sufficiente.

Quando si selezionano potenziali donatori, possono sorgere alcune difficoltà associate a possibili infezioni, danni, edema polmonare neurotossico e aspirazione del contenuto gastrico. Per una sicurezza polmonare ottimale, l'iperossia deve essere evitata - la FiO2 non deve essere superiore a 0,4-0,5, la saturazione di ossigeno dovrebbe essere del 90-100%. Il pericolo è l'eccessiva infusione di cristalloidi, poiché è importante evitare l'accumulo di liquido nei polmoni.

Preparazione preoperatoria

Nonostante il fatto che nel periodo preoperatorio i candidati per il trapianto cardiaco ricevano un trattamento medico intensivo, la maggior parte di essi presenta segni di compromissione delle funzioni dei vari sistemi corporei. Una bassa SV può portare a sovraccarico cronico passivo del fegato, epatomegalia e presenza di ascite nella cavità addominale. Dai polmoni si osserva una congestione venosa polmonare e un edema interstiziale. Segni di stasi venosa sono aggravati dallo sviluppo di oliguria e azotemia prenenale, aumento dei livelli di renina e catecolamine plasmatiche. I disturbi periodici della coscienza sono frequenti come conseguenza della bassa CB.

Candidati ad una procedura come il trapianto di cuore sono generalmente preparati all'interno o farmaci / inotropi (ad esempio, digossina, amrinone), vasodilatatori LS (captopril) e diuretici e, se antiaritmici appropriate. I pazienti con più cuore avanzate e basso CB incline a trombo intracardiaca, e anticoagulanti quindi sono mostrati (warfarin, EBPM). Particolare attenzione deve essere prestata alla prevenzione delle complicanze infettive, perché sono la causa di quasi la metà dei decessi dopo il trapianto e rischiano addirittura superare la sindrome di rigetto del trapianto.

Premedicazione

Diazepam v / m 10-20 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente in sala operatoria o Midazolam IM 7,5-10 mg, una volta per 25-30 minuti prima che il paziente venga inviato in sala operatoria

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Difenidramina 50-100 mg, una volta per 25-30 minuti prima dei pazienti in sala operatoria o Chloropyramine IM 20 mg, una volta per 25-30 minuti prima che il paziente fosse inviato in sala operatoria

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Cimetidina in / m 200 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente in sala operatoria

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Betametasone IV IM 4 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente in sala operatoria.

Metodi di base di anestesia

Induzione di anestesia:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, dose singola o Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, singolo o flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg, dose singola

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Fentanil IV 4-5 μg / kg, dose singola

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Atracurio besilato in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) una o pipekuroniyu bromuro / 4-6 mg, singolarmente o in cisatracurium / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), una volta

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Ketamine IV 1,5-1,1 mg / kg, una volta.

I candidati per il trapianto di cuore sono spesso in lista d'attesa per un lungo periodo di tempo. Quando si scelgono farmaci per la premedicazione e l'induzione, è necessario tenere in considerazione il grado di astenia e la stabilità mentale di questi pazienti, la presenza di segni di encefalopatia. Pertanto, quando si assegna preoperatoria premedicazione sedazione dovrebbe essere usato con cautela, tanto più che il lavoro inefficiente del cuore nei pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio terminale è in gran parte dipendente da elevati livelli di catecolamine endogene. Questi pazienti sono estremamente sensibili ai farmaci che deprimono il SNC, a causa di una diminuzione relativa del volume di distribuzione, di una scarsa circolazione periferica e di un'alta concentrazione di farmaci in organi e tessuti ben perfusi.

Indipendentemente dal fatto che il paziente sia stato ricoverato in ospedale per un lungo periodo di tempo o abbia agito con urgenza, risulta che la maggior parte di questi pazienti ha assunto recentemente cibo e la situazione del cuore del donatore richiede un rapido avvio dell'operazione. Lo svuotamento gastrico attraverso la sonda è necessario, comunque, è necessario prendere in considerazione il momento di presa possibile di cyclosporine dentro, prescritto prima dell'operazione.

Quando viene utilizzata l'induzione, ridurre le dosi di bolo di farmaci. Un certo numero di studi ha indicato l'opportunità di farmaci e metodi di titolazione infusione induzione lenti. I principali mezzi per indurre sono / in anestesia (ketamina, etomidate), analgesici (fentanil), non depolarizzante miorilassanti (pipekuroniya bromuro, cisatracurium, ecc). Per l'induzione dell'anestesia prima del trapianto cardiaco utilizzare correttamente le varie forme di realizzazione ataralge-sione (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) combinazione con fentanil analgesico (4,5 mcg / kg) e / o ketamina (1,7-1,9 mg / kg). Mantenimento dell'anestesia (anestesia bilanciata generale con isoflurano base-)

Isoflurano inalazione 0,6-2 MAK (nella modalità flusso minimo)

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Ossido di litio con ossigeno per inalazione 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, la periodicità dell'introduzione è determinata dalla fattibilità clinica

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Bolo di Midazolam IV 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o

Ketamina IV 1,1-1,2 mg / kg / h, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Diazepam iv in 0,08-0,13 mg / kg / h, la periodicità della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica.

Rilassamento muscolare:

Atracurio besilato I / 1 - 1,5 mg / kg / h o pipekuroniyu bromuro / v 0.03-0.04 mg / kg / h o cisatracurium / w di 0,5-0,75 mg / kg / h. Durante il trapianto ortotopico allo stadio precedente alla connessione AIC, tutte le manipolazioni con il cuore dovrebbero essere minime per evitare lo spostamento dei trombi intracardiaci. L'obiettivo principale è quello di mantenere la stabilità dei emodinamica anestesista ed escludere l'applicazione di grandi dosi di farmaci inotropi, palloncino intraaortic kontrapulsatsii artificiale ventricolo sinistro e di emergenza inizio IR. Soppressione evitare circolatorio, ottenendo anestesia profonda è possibile se evitare l'uso di anestetici e cardiodepressivny pronunciato vasodilatatori proprietà, preferendo fentanil o piccole dosi di ketamina. Dose PM calcolata somministrata per via perfusors costituisce 1,1- 1,2 mg / kg / hr ketamina, 0,08-0,13 mg / kg / h di diazepam, 7,4 mg / kg / h di fentanil e 0 03-0,04 mg / kg / h di bromuro di pipecuronio. La maggior parte dei ricercatori ha richiamato l'attenzione sulla necessità per l'atteggiamento molto cauto per la riduzione del post-carico nei pazienti con ipertensione polmonare primaria e cardiomiopatia ipertrofica, come in risposta a cuore la vasodilatazione di questi pazienti non sono in grado di aumentare la produttività.

Dopo incannulazione seriale vena cava e l'aorta inizia cardiopolmonare IR, ed i pazienti sono raffreddati ad interventi cardiaci ordinaria a 26-28 ° C. La portata della perfusione è 2.4-2.6 l / min. Nei soggetti con grave acidosi metabolica e alto debito di ossigeno, potrebbe essere necessario eseguire perfusione ad un tasso più alto prima di normalizzare questi parametri. Durante il periodo di ipotermia, il cuore malato viene rimosso. Vengono quindi eseguite anastomosi chirurgiche delle pareti atriali del cuore del donatore e del moncone atriale del ricevente. Particolare cautela deve essere esercitata al fine di mantenere fredda la parete anteriore del donatore anche durante l'anastomosi della parete posteriore; il riscaldamento prematuro può successivamente condurre a una insufficiente funzione della prostata. Il cuore è riempito con soluzione salina fredda per spostare la maggior parte dell'aria, viene eseguita un'anastomosi aortica e, dopo la rimozione ripetuta dell'aria, i morsetti vengono rimossi (la fine del tempo di ischemia). Abbastanza spesso l'attività elettromeccanica viene ripristinata spontaneamente, e la parte finale dell'operazione è l'implementazione di una anastomosi dell'arteria polmonare.

Molti pazienti con malattia cardiaca terminale ricevono terapia di mantenimento con diuretici - mannitolo o furosemide.

Intraoperatoriamente, potrebbe essere necessario mantenere una diuresi adeguata, quindi in alcuni casi diventa necessario collegare l'emofiltrazione o la plasmaferesi. È importante monitorare costantemente l'equilibrio elettrolitico, tenendo conto della particolare sensibilità del cuore trapiantato al livello di potassio nel plasma sanguigno. È necessario mantenere i valori di potassio nel plasma di almeno 4,5 mmol / l per un'efficace prevenzione e riduzione della frequenza dei disturbi del ritmo cardiaco.

In molti centri, 500 mg di metilprednisolone vengono iniettati immediatamente prima della rimozione del morsetto arterioso per prevenire il "hyperosstra" della reazione immunitaria in /

Metilprednisolone IV / 500 mg, una volta.

Immediatamente dopo la rimozione del morsetto arterioso, si osserva di solito un ritmo atrioventricolare lento o un blocco AV. A questo punto, l'infusione di isoproterenolo o un'altra catecolamina con un effetto cronotropico positivo spesso inizia a mantenere temporaneamente la frequenza cardiaca. La maggior parte delle aritmie scompare, ma in alcuni casi persiste anche in assenza di reazione di rigetto. Alla fine, circa il 5% dei destinatari richiede l'impianto di un pacemaker permanente. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 60-70 / min, vengono applicati elettrodi epicardici e inizia la stimolazione.

Immediatamente dopo il trapianto, la funzione cardiaca spesso non è abbastanza efficace, e quindi, in molti centri di trapianto, viene solitamente utilizzata un'infusione a lungo termine di farmaci inotropi. Le reazioni all'infusione di catecolamina sono generalmente simili a quelle osservate in altri pazienti cardiochirurgici.

LSS significativamente aumentato è una controindicazione al trapianto ortotopico. Ma il vasospasmo polmonare a breve termine può verificarsi al momento della disconnessione dall'IC anche in pazienti con DLA inizialmente normale, causando uno scompenso cardiaco destro pericoloso per la vita. L'infusione di alprostadil - PG E1 sintetico ad una velocità di 0,025-0,2 mg / kg / min può essere efficace per la scarica del cuore destro. Tuttavia, al fine di mantenere la resistenza vascolare sistemica, talvolta è necessaria l'infusione simultanea di alprostadil e noradrenalina:

Alprostadz in / in 0,025-0,2 mg / kg / min

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Norepinephrine i / in 10-20 ng / kg / min.

L'LSS elevato durante l'intervento chirurgico è spesso ridotto, il che consente la cessazione dell'infusione di alprostadil. In casi critici, è possibile utilizzare metodi di supporto meccanico che vengono applicati con successo in diversi periodi dell'operazione.

Monitoraggio e induzione di anestesia durante una procedura come il trapianto di cuore o cuore-polmone su tutto lo stesso che per un trapianto di cuore, ma è importante ricordare che una completa cessazione della ventilazione sulla fase dell'operazione, e l'ipertensione polmonare sono ulteriori fattori che possono portare a instabilità emodinamica. In qualsiasi momento, devi essere pronto per avviare l'IR ausiliario. Difficoltà nello scambio di gas durante l'induzione possono portare a ipercarbia o ipossia e aumentare il LSS. I pazienti con AMS possono avere shunt intracardiaci bidirezionali, principalmente da destra a sinistra, che portano a grave ipossiemia. Questi shunt possono anche causare una paradossale embolia gassosa, quindi dovresti evitare accuratamente la presenza di vescicole nei sistemi di infusione. Nei pazienti cronicamente cianotici frequentemente osservati gravi policitemia (ematocrito> 60%) e manifestato disturbi emorragici. Per tutti i destinatari, i tubi intubazione di grandi dimensioni sono preferiti per facilitare le broncoscopie terapeutiche. Particolare attenzione dovrebbe essere data alle misure di intubazione per evitare danni alla mucosa tracheale, l'introduzione del tubo endotracheale ad una profondità minima e la posizione del polsino gonfiato sopra l'anastomosi tracheale.

Nel periodo che precede l'IR, la manipolazione chirurgica può essere complicata da molteplici picchi pleurici e possibili emorragie. Durante l'IR, viene impiantata un'unità cuore-polmone, che è relativamente semplice e viene eseguita da successive anastomosi atriale, atriale destra e aortica. L'esecuzione di anastomosi tracheale comporta una tecnica specifica che previene la divergenza delle articolazioni, ad esempio avvolgendo la linea di giunzione con una ghiandola vascolarizzata. Al fine di ridurre il rischio di danni alle suture di anastomosi, la pressione nell'albero tracheo-bronchiale diminuisce diminuendo il volume respiratorio con l'aumento della frequenza respiratoria. Inoltre, la frazione di ossigeno nella miscela gas-narcotico viene ridotta, riducendo la pressione parziale dell'ossigeno nei polmoni.

Durante l'intervento chirurgico, a causa di sanguinamento polmonare o protezione inadeguata, la compliance polmonare e lo scambio di gas possono deteriorarsi, quindi sono spesso richieste PEEP. Quando si gonfiano i polmoni trapiantati, la broncoscopia viene utilizzata per alleviare l'ostruzione dall'ostruzione meccanica. Per il trattamento del broncospasmo che si manifesta dopo l'intervento, può essere necessaria una terapia intensiva con broncodilatatori, inclusi beta-adrenomimetici, eupillina, alotano.

Tra le caratteristiche della chirurgia, va notato che i nervi gutturali diaframmatici, vaganti e ricorrenti possono essere danneggiati sia dall'attraversamento che dal raffreddamento locale. A causa della vasta dissezione del mediastino e della pleura, il primo periodo dopo l'infarto può essere complicato dal sanguinamento che porta alla coagulopatia.

Immediatamente dopo il restauro della circolazione del sangue attraverso il supporto cuore-polmone trapiantato inizia catecolamine inotropi (isoproterenolo, dobutamina, dopamina, ecc), che continua nel periodo post-operatorio per un paio di giorni. Per prevenire l'edema polmonare, viene mantenuto un bilancio idrico negativo.

Terapia ausiliaria

Corrisponde a quelli per altre operazioni di trapianto di organi e per operazioni cardiache.

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Trapianto di cuore nei bambini

A metà degli anni '90, il numero di trapianti di cuore con AMS superava il numero di trapianti in cardiomiopatia dilatativa, che era un chiaro indicatore dell'uso prioritario di questa operazione nei bambini, la maggior parte dei destinatari aveva meno di 5 anni. Tuttavia, la mortalità complessiva dei bambini piccoli rimane più elevata che negli adolescenti e negli adulti (la sopravvivenza annuale è del 76% contro l'81%). La causa della maggior parte delle morti premature sono le complicanze cardiache - si presentano in presenza di un'anatomia vascolare complessa, con un aumento dell'LSS e la presenza di precedenti operazioni sul cuore. Il fattore di ipertensione polmonare è una controindicazione ben nota al trapianto di cuore per gli adulti, ma è spesso difficile quantificare con precisione l'entità dell'ipertensione nei bambini. Se i valori di LSS sono ad un livello elevato, il trapianto normale non può adattarsi rapidamente a postnagruzka e sviluppa un'insufficienza cardiaca destra incontrollabile. La sopravvivenza a lungo termine può essere limitata alla forma accelerata di aterosclerosi coronarica, così come negli adulti.

In contrasto con la pratica abituale per altri organi trapiantati, i neonati hanno indicazioni comuni per una procedura come il trapianto cardiaco, determinata con atresia arteriosa e sindrome del cuore sinistro ipoplasico. Se è necessaria la ricostruzione dell'arco aortico, sono generalmente necessari un'ipotermia profonda e l'arresto circolatorio. Discrepanza posizionale o sproporzione tra i grandi vasi e posizione anormale del sistema e / o le vene polmonari possono complicare l'operazione, e questi fattori non forniscono una sopravvivenza a un anno di neonati operati superiore al 66%.

Procedura di trapianto di cuore

Il cuore del donatore è immagazzinato in ipotermia. Dovrebbe essere trapiantato entro 4-6 ore. Il destinatario si trova sull'apparato di circolazione artificiale; il cuore del ricevente viene rimosso, mantenendo in situ la parete posteriore dell'atrio destro. Quindi, il cuore del donatore viene trapiantato ortotopicamente con la formazione di anastomosi aortica, anastomosi delle arterie polmonari e delle vene; una semplice anastomosi collega la restante parete posteriore dell'atrio all'organo donatore.

Regimi immunosoppressivi sono molteplici, ma sono simili a quei circuiti che vengono utilizzati nel trapianto di rene e fegato (ad esempio, anticorpi monoclonali di IL-2 recettori, inibitori della calcineurina, glucocorticoidi). Al 50-80% dei pazienti, si osserva almeno un episodio di rigetto (in media 2 o 3); nella maggior parte dei pazienti è asintomatico, ma il 5% sviluppa disfunzione ventilatoria polmonare o aritmie atriali. Il numero massimo di casi di rigetto acuto cade il primo mese, il loro numero diminuisce nei prossimi 5 mesi e si stabilizza entro l'anno. I fattori che aumentano il rischio di rigetto includono la giovane età, il sesso femminile dei riceventi e dei donatori, una razza di donatori di negroidi e una mancata corrispondenza degli antigeni HLA. L'infezione da citomegalovirus aumenta anche il rischio di rigetto.

Poiché il danno al trapianto può essere irreversibile e catastrofico, una biopsia endomiocardica viene eseguita una volta all'anno; i campioni determinano l'estensione e la prevalenza degli infiltrati di cellule mononucleate e la presenza di miociti danneggiati. Nella diagnosi differenziale, l'ischemia è esclusa intorno all'area operativa, l'infezione da citomegalovirus, l'infiltrazione idiopatica delle cellule B (cambiamenti in Quilty). Un debole grado di rigetto (stadio 1) senza manifestazioni cliniche significative non richiede alcun trattamento; il grado medio e severo di rigetto (stadio 2 a 4) o un grado debole con manifestazioni cliniche è trattato con glucocorticoidi e globulina antitumocitica o, se necessario, con OKTZ.

La complicazione principale - lesione dei vasi sanguigni cardiaca allogenico aterosclerosi in cui diffondono restringimento o obliterazione del lume vascolare (25% dei pazienti). E 'la malattia polietiologic e il suo sviluppo dipende dall'età del donatore, di ischemia fredda o riperfusione, dislipidemia, l'uso di immunosoppressori, rigetto cronico, e le infezioni virali (adenovirus nei bambini, citomegalovirus negli adulti). Con lo scopo di diagnosi precoce durante la biopsia endomiocardica è spesso eseguito un test di stress o angiografia coronarica con ecografia intravascolare, o senza di essa. Il trattamento consiste in abbassamento aggressivo di livello di lipidi, appuntamento di diltiazem; Come misura preventiva, è possibile utilizzare everolimus 1,5 mg per via orale 2 volte al giorno.

Che prognosi ha il trapianto di cuore?

Il tasso di sopravvivenza dopo 1 anno è dell'85% e la mortalità annuale in futuro è di circa il 4%. Fattori prognostici pre-trapianto nella mortalità 1 ° anno sono la necessità di ventilazione pre o ventilazione, cachessia, destinatario di sesso femminile o di donatori, altre malattie, oltre a insufficienza cardiaca o malattia coronarica. I fattori prognostici post-trapianto includono elevati livelli di SRV e troponina. La causa della morte durante il primo anno è il rigetto e l'infezione più frequenti; la causa della morte dopo il primo anno - vasculopatia trapianto della malattie cardiache o linfoproliferativa. La prognosi per i riceventi che hanno vissuto più di un anno va bene; possibilità di esercitare meno del normale, ma è sufficiente per le attività quotidiane e può aumentare nel tempo a causa della reinnervazione simpatico. Oltre il 95% dei pazienti raggiunge la classe funzionale I secondo la classificazione del Heart Association di New York (NYHA), e oltre il 70% di ritorno al lavoro a tempo pieno.

Valutazione delle condizioni del paziente dopo il trapianto di cuore

Il primo periodo postoperatorio è il più difficile e responsabile quando si adatta il cuore del donatore a nuove condizioni di funzionamento. Per molti aspetti l'esito dell'operazione è determinato dall'insorgenza di insufficienza ventricolare destra, la cui frequenza raggiunge in questo stadio il 70%. Nonostante l'apparente efficacia e potenza dell'apparato trapiantato, l'anestesista dovrebbe evitare la tentazione di interrompere immediatamente l'infusione di isoproterenolo nel post-perfusione o nel periodo postoperatorio precoce. Quando si disabilita il supporto inotropico, possono verificarsi bradiaritmie o blocco atrio-ventricolare ed è necessario un pacing temporaneo. Praticamente tutti i pazienti nel periodo postoperatorio presentano anomalie del ritmo (81,2% - sopraventricolare, 87,5% - ventricolare). Oltre all'aritmia nel cuore del donatore, le aritmie della restante parte degli atri del ricevente, la sindrome di debolezza del nodo del seno, sono spesso registrate nei pazienti. In alcuni pazienti, è necessario l'impianto di pacemaker permanenti. La presenza di un CB basso costante può essere il risultato di un rigetto o di una lesione da riperfusione. L'unico metodo accurato per stabilire una diagnosi in questo caso è la biopsia endomiocardica.

Le cause della disfunzione del ventricolo destro, che è una complicazione caratteristica del primo periodo post-trapianto, possono essere isolate disfunzione destra-destra con LSS elevato e normale e insufficienza ventricolare destra in combinazione con insufficienza ventricolare sinistra. L'insufficienza ventricolare destra isolata può essere trattata con successo con simpaticomimetici in combinazione con vasodilatatori.

La combinazione più sfavorevole è fallimento del ventricolo destro e sinistro, che può essere dovuto al donatore dimensioni mancata corrispondenza del cuore e il destinatario, e danno ipossico del miocardio e del cuore e danno metabolico alla fase di donazioni e trapianti. La terapia intensiva in questi pazienti richiede l'uso di grandi dosi di farmaci inotropi ed è accompagnata da un'elevata mortalità.

La funzione del cuore ritorna solitamente alla normalità dopo 3 o 4 giorni. La terapia con farmaci inotropi è terminata dopo stabilizzazione stabile della CB. A poco a poco, I / O è sostituito da orale. Nei primi giorni dopo il trapianto, la frequenza cardiaca richiesta è di 90-120 / min per mantenere un CB ottimale. La differenza del cuore trapiantato è il complesso dei sintomi della denervazione. Per questo sono la mancanza di dolore nel cuore, anche in presenza di insufficienza coronarica, tachicardia moderata sola, mancanza di risposta alla atropina o la ricezione di Valsalva, la presenza di due onde P, nessun cambiamento riflessi della frequenza cardiaca durante la respirazione, la pressione sul seno carotideo e bruschi cambiamenti di posizione del corpo. Le ragioni di questi cambiamenti sono l'assenza di regolazione del cuore del sistema nervoso centrale, in particolare del sistema parasimpatico.

Nei pazienti precedentemente sottoposti a chirurgia cardiaca e trattati con metodi convenzionali, possono verificarsi gravi emorragie del mediastino e coagulopatia. Con il mantenimento costante della stabilità emodinamica, i disturbi moderati preoperatori degli organi scompaiono gradualmente. Tuttavia, se c'è una scarsa funzione del cuore trapiantato, l'attività degli organi con disturbi preoperatori può rapidamente scompensare. Poiché il pericolo di complicazioni infettive è grande, sono necessari la profilassi attiva e la determinazione delle possibili fonti di febbre.

La maggior parte dei pazienti riceve un triplo schema di immunosoppressione (ciclosporina, azatioprina, prednisolone) e in alcuni centri - e muromonab-CDS. Nel primo periodo postoperatorio, la polmonite batterica con i tipici ceppi ospedalieri è più comune. Successivamente, può verificarsi un'infezione opportunistica con CMV, pneumocisti o legionella.

Nel periodo postoperatorio, con procedure come trapianto cardiaco o complesso cuore-polmone, si verificano spesso episodi di rigetto, accompagnati da infiltrazioni, febbre e deterioramento dello scambio gassoso. Un trapianto polmonare può essere rifiutato senza significativi disturbi nei campioni di biopsia endomiocardica, pertanto un CB basso non è un segno obbligatorio di rigetto. I destinatari sono anche molto suscettibili alla polmonite batterica, che ha un quadro clinico di rigetto, pertanto potrebbe essere necessario eseguire un lavaggio broncoalveolare o una biopsia transbronchiale per stabilire una diagnosi accurata. Un problema formidabile subito dopo il trapianto del complesso cuore-polmone è il fallimento della linea di sutura della trachea, che può portare a una mediastinite fatale. Più tardi, un numero significativo di sopravvissuti sviluppa bronchiolite obliterante. L'eziologia di esso non è ancora nota, ma è chiaro che questa condizione è associata ad una progressiva diminuzione della tolleranza fisica.

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