Trapianto di rene

Il trapianto di rene è il tipo più comune di trapianto di organo solido; l'indicazione principale è la malattia renale allo stadio terminale. Le controindicazioni assolute includono comorbilità che possono compromettere la sopravvivenza dell'organo trapiantato (ad esempio, cardiopatia grave, neoplasia) e sono rilevabili alla valutazione. Una controindicazione relativa è il diabete scarsamente controllato, che può portare a insufficienza renale. I pazienti di età superiore ai 60 anni possono essere candidati al trapianto se sono generalmente sani, funzionalmente indipendenti, con un buon supporto sociale, con una prognosi di sopravvivenza relativamente buona e se si prevede che il trapianto di rene migliori sostanzialmente la qualità della vita senza dialisi. Anche i pazienti con diabete di tipo I possono essere candidati al trapianto, a condizione che siano stati sottoposti a trapianto simultaneo di pancreas e rene o di pancreas e rene.

Oltre la metà dei reni donati proviene da individui sani, in stato di morte cerebrale. Circa un terzo di questi reni sono marginali, con compromissioni fisiologiche o procedurali, ma vengono utilizzati perché la necessità è così elevata. I restanti reni provengono da donatori viventi; data la limitata disponibilità di organi, gli aplotrapianti da donatori viventi non imparentati accuratamente selezionati sono sempre più utilizzati.

I principali metodi di trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica in fase terminale sono l'emodialisi programmata e il trapianto di rene. La necessità di procedure di emodialisi continua per la disintossicazione costringe il paziente a recarsi in una clinica specializzata ogni due o tre giorni ed è spesso accompagnata da significative complicanze iatrogene (sanguinamento, anemia, vertigini, svenimenti, possibilità di infezione da epatite virale, ecc.). Allo stesso tempo, il trapianto di rene può dare risultati radicalmente migliori in caso di successo dell'intervento, garantendo una qualità di vita pressoché ottimale. Il livello di mortalità perioperatoria e l'aspettativa di vita dopo il trapianto differiscono significativamente da indicatori simili nei pazienti in emodialisi. Pertanto, un numero significativo di adulti con insufficienza renale in fase terminale è candidato al trapianto di rene.

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Caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'apparato urinario e alterazioni patofisiologiche nell'insufficienza renale terminale

Esistono numerose cause di insufficienza renale terminale: nefropatia diabetica, glomerulonefrite di varia eziologia, malattia renale policistica, pielonefrite cronica, uropatia ostruttiva, sindrome di Alport, nefrite lupica e altre, compresi i casi a eziologia sconosciuta. La compromissione della funzionalità renale di qualsiasi eziologia porta infine allo sviluppo della sindrome uremica. In caso di uremia, i pazienti non sono in grado di regolare il volume e la composizione dei liquidi corporei, il che porta a sovraccarico di liquidi, acidemia e squilibrio di elettroliti come potassio, fosforo, magnesio e calcio. Si sviluppano segni di disfunzione secondaria progressiva in altri apparati corporei. Anche i pazienti sottoposti a emodialisi possono manifestare neuropatia periferica, versamenti pericardici o pleurici, osteodistrofia renale, disfunzioni gastrointestinali e immunologiche.

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Premedicazione

Diazepam IM 10-20 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria o Midazolam IM 7,5-10 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

Cloropiramina IM 20 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

Cimetidina IM 200 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

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Betametasone IM 4 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria.

Ai pazienti possono essere somministrati immunosoppressori prima dell'intervento chirurgico. Esistono diverse opzioni terapeutiche, ma le più comunemente utilizzate sono ciclosporina, azatioprina e corticosteroidi. Il metilprednisolone viene spesso somministrato per via endovenosa all'induzione dell'anestesia o subito prima del ripristino del flusso sanguigno al trapianto. Gli immunosoppressori hanno molti effetti collaterali, ma occorre prestare particolare attenzione al muromonab-CD3 (un anticorpo monoclonale contro i linfociti T), che può causare edema polmonare e convulsioni.

Preparazione preoperatoria e valutazione delle condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico

Nel trapianto da donatore vivente, l'esame dettagliato del donatore ha una durata praticamente illimitata e deve essere eseguito con attenzione e regolarmente.

I pazienti riceventi un rene da cadavere possono essere chiamati urgentemente in ospedale quando è disponibile un organo idoneo e trattati come pazienti sottoposti a chirurgia d'urgenza. Gli accertamenti di base principali includono:

• determinazione dei livelli di emoglobina, creatinina, urea ed elettroliti;
• elettrocardiogramma;
• radiografia del torace.

A seconda del bilancio idrico e dello stato metabolico, i pazienti possono essere sottoposti a emodialisi prima dell'intervento chirurgico per correggere iperkaliemia e disturbi dell'equilibrio acido-base. Dopo la dialisi, è importante stabilire lo stato volemico dei pazienti, l'ematocrito finale, i livelli di elettroliti e bicarbonato e l'eventuale presenza di un effetto residuo dell'eparina. I livelli plasmatici di potassio e calcio devono essere normali per escludere la comparsa di aritmie, disturbi cardiaci e convulsioni. L'ipovolemia deve essere evitata, poiché l'ipotensione aumenta la possibilità di necrosi tubulare acuta (ATN) nell'organo trapiantato.

I pazienti con uremia grave, anche sottoposti a dialisi, presentano un ematocrito di 6-8 g/dl. Il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale sono generalmente normali, ma l'ipocoagulazione residua dopo la dialisi deve essere corretta prima dell'intervento chirurgico. È importante ricordare che l'uremia porta a un prolungamento del tempo di sanguinamento.

Molti pazienti soffrivano di anemia grave prima dell'uso di eritropoietine ricombinanti e spesso necessitavano di trasfusioni di sangue perioperatorie. Ora, il trattamento con eritropoietine viene utilizzato per mantenere l'Hb a 9,5 g/dL e migliorare la tolleranza all'esercizio fisico. Tuttavia, le eritropoietine possono peggiorare l'ipertensione e portare a un aumento della coagulazione.

In caso di compromissione funzionale dovuta a versamenti pleurici o pericardici, potrebbe essere necessario un trattamento. Poiché molti pazienti adulti sono diabetici, la presenza di una cardiopatia ischemica concomitante viene solitamente accertata mediante test da sforzo e, se necessario, coronarografia.

I candidati al trapianto renale presentano in genere un ritardo nello svuotamento gastrico dovuto a diabete, neuropatia periferica e ansia preoperatoria. L'uso preoperatorio di antagonisti dei recettori H2, antiemetici, metoclopramide o citrato di sodio può essere appropriato. Può essere necessaria una premedicazione con ansiolitici come midazolam o diazepam. Come in tutte le emergenze, è essenziale l'induzione e l'intubazione rapide del paziente.

Metodi di base dell'anestesia

Attualmente, il trapianto di rene utilizza vari tipi di anestesia generale combinata, i cui componenti possono includere:

• IA;
• anestesia endovenosa;
• RAA.

Con l'anestesia generale combinata, insieme a un'analgesia affidabile, al rilassamento muscolare e alla protezione neurovegetativa, viene assicurato il controllo della ventilazione meccanica, che diventa particolarmente importante durante le manipolazioni chirurgiche in prossimità del diaframma; pertanto, l'OA è solitamente il metodo di scelta.

Il trapianto renale utilizza con successo metodi RAA, ovvero anestesia epidurale e spinale, come componenti dell'anestesia generale combinata. Tuttavia, il rischio di complicanze neurologiche con la presenza prolungata di un catetere nello spazio epidurale può aumentare a causa della combinazione di possibile ipotensione e ipocoagulazione, soprattutto in presenza di un'eccessiva eparinizzazione iniziale dopo emodialisi. L'RAA può complicare la valutazione del volume intravascolare e la situazione di precarico volemico. Induzione dell'anestesia: esobarbitale EV 3-5 mg/kg, dose singola o tiopentale sodico EV 3-5 mg/kg, dose singola.

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Fentanyl EV 3,5-4 mcg/kg, dose singola

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Midazolam EV 5-10 mg, dose singola milione

Propofol per via endovenosa 2 mg/kg, dose singola

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Fentanil per via endovenosa 3,5-4 mcg/kg, dose singola.

Rilassamento muscolare:

Atracurio besilato EV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose singola o Pipecuronio bromuro EV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dose singola o Cisatracurio besilato EV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose singola. L'induzione dell'anestesia può essere eseguita con propfol, tiopentale o etomidato monitorando i parametri emocitici. I farmaci ad alta affinità per le proteine (ad esempio il tiopentale) devono essere somministrati a dosi ridotte. Il propofol è utilizzato con successo nella TIVA; il suo vantaggio è considerato una riduzione della sindrome da PONV.

Se si sospetta uno svuotamento gastrico incompleto (soprattutto in presenza di reflusso gastroesofageo o neuropatia periferica), sono indicate un'induzione e un'intubazione rapide.

Poiché la maggior parte di questi pazienti soffre di ipertensione, le benzodiazepine (midazolam 5-15 mg) e il fentanil 0,2-0,3 mg sono ampiamente utilizzati per ridurre la risposta allo stress durante la laringoscopia e l'intubazione tracheale.

I miorilassanti non depolarizzanti (atracurio besilato e cisatracurio besilato) sono utilizzati principalmente per l'intubazione. Il loro uso è giustificato perché l'escrezione di questi farmaci non dipende dalla funzionalità renale e vengono distrutti dall'eliminazione di Hoffman. Atracurio besilato e cisatracurio besilato sono i miorilassanti preferiti perché sono i meno dipendenti dal metabolismo renale, sebbene la laudanosina, un metabolita dell'atracurio, possa accumularsi nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale. La laudanosina aumenta la MAC dell'alotano negli animali da laboratorio, ma non causa un risultato clinico simile nell'uomo. La risposta al bromuro di vecuronio può essere imprevedibile nelle malattie renali e si raccomanda il monitoraggio neuromuscolare durante il recupero della funzionalità metabolica renale dopo il trapianto. L'uso di pipecuronio bromuro e pancuronio bromuro è preferibile, poiché la loro azione può essere prolungata a causa del fatto che l'80% di questi farmaci viene eliminato attraverso i reni.

Il trapianto renale fa scarso uso di miorilassanti depolarizzanti. Il cloruro di succinilcolina alla dose per intubazione in pazienti con insufficienza renale può aumentare il potassio plasmatico in media di 0,5 mmol/L (massimo 0,7 mmol/L). Arresto cardiaco e decesso sono stati segnalati in pazienti con iperkaliemia preesistente dopo la risomministrazione di cloruro di succinilcolina. Livelli plasmatici normali di potassio raggiunti con emodialisi recente non costituiscono una controindicazione all'uso di cloruro di succinilcolina. Non deve essere somministrato a pazienti con livelli plasmatici di potassio superiori a 5,5 mmol/L o a quelli con neuropatia uremica. In queste circostanze, la tecnica di induzione rapida sequenziale viene modificata e il cloruro di succinilcolina non viene utilizzato.

Mantenimento dell'anestesia:

(anestesia generale bilanciata a base di isoflurano) Isoflurano per inalazione 0,6-2 MAC I (in modalità flusso minimo)

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Ossido di diazoto con ossigeno per inalazione 1:1 (0,25:0,25 l/min)

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Fentanil per via endovenosa in bolo 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica +

Midazolam EV bolo 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o (TVVA) I Propofol EV 1,2-3 mg/kg/h

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Fentanil per via endovenosa in bolo 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o

(anestesia generale combinata basata sul blocco epidurale prolungato)

Soluzione di lidocaina al 2%, epidurale I 2,5-4 mg/kg/h

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Soluzione di bupivacaina allo 0,5%, epidurale 1-2 mg/kg/h

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Fentanil EV bolo 0,1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Midazolam in bolo endovenoso da 1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Rilassamento muscolare:

Atracurio besilato 1-1,5 mg/kg/h o Cisatracurio besilato 0,5-0,75 mg/kg/h. L'isoflurano è il farmaco di scelta tra gli anestetici inalatori, poiché solo lo 0,2% di questo farmaco viene metabolizzato.

L'isoflurano produce ioni fluoruro inorganici in quantità molto ridotte e raramente causa aritmie cardiache. L'isoflurano ha anche il minimo effetto sulla CO e sul flusso ematico renale rispetto ad altri anestetici inalatori.

Il sevoflurano è molto promettente per l'uso in trapianti grazie al suo impatto minimo sulla funzionalità epatica e renale. Studi recenti hanno dimostrato che può essere utilizzato senza restrizioni in modalità di flusso di gas fresco a basso e minimo flusso.

L'enflurano non ha effetti collaterali significativi sulla funzionalità dell'innesto, ma i livelli di ioni fluoruro inorganici raggiungono il 75% del livello nefrotossico e pertanto l'enflurano non è raccomandato.

L'alotano è ancora ampiamente utilizzato, ma è opportuno ricordare che nei pazienti affetti da IRC il suo potenziale aritmogeno può aumentare.

Spesso l'ossido di diazoto viene escluso dalla miscela anestetica gassosa per evitare distensione intestinale, soprattutto nei bambini.

Il fentanil viene utilizzato in dosi normali perché la sua escrezione avviene principalmente attraverso il metabolismo nel fegato.

La morfina può causare effetti prolungati come sedazione e depressione respiratoria nei casi di insufficienza renale a causa dell'accumulo del suo metabolita attivo, la morfina-6-glucuronide.

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Terapia adiuvante

Negli adulti, il rene viene impiantato retroperitonealmente nella pelvi superiore utilizzando un approccio paramediano addominale inferiore. Nei bambini di peso inferiore a 20 kg, si utilizza solitamente l'impianto nella cavità addominale. Nella rivascolarizzazione del trapianto nell'adulto, i vasi renali vengono anastomizzati alla vena e all'arteria iliaca. Ciò può richiedere la pinzatura dei vasi iliaci comuni, con conseguente ischemia dell'arto che può durare fino a 60 minuti. Una volta completata l'anastomosi, la circolazione verso il trapianto e gli arti viene ripristinata.

Dopo la rimozione delle pinze vascolari, la soluzione conservante renale e il sangue venoso depositato dall'arto entrano nella circolazione generale. Questo sangue in uscita è relativamente ricco di potassio e metaboliti acidi, che possono avere un pronunciato effetto ipotensivo sistemico anche negli adulti. La fase finale dell'intervento prevede l'impianto ureterale per il drenaggio urinario.

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Stimolazione della funzione del trapianto renale primario

Per stimolare la perfusione renale, la pressione arteriosa viene mantenuta al di sopra della norma, il che può essere ottenuto riducendo la profondità dell'anestesia o mediante la somministrazione in bolo di cristalloidi e l'infusione temporanea di dopamina. I componenti principali della terapia infusionale sono cristalloidi (cloruro di sodio/cloruro di calcio, soluzione salina isotonica, soluzioni saline bilanciate prive di K+) e plasma fresco congelato (PFC):

Dopamina EV 2-4 mcg/kg/min, la durata della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Cloruro di sodio, soluzione allo 0,9%, per via endovenosa 6-8 ml/kg/h, la durata della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Plasma fresco congelato per via endovenosa 4-6 ml/kg/h, la durata della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Albumina EV 3 ml/kg, durata determinata dall'appropriatezza clinica. Di norma, si raccomanda di ridurre al minimo la somministrazione di liquidi EV durante l'intervento chirurgico nei pazienti con IRC in fase terminale al fine di prevenire il sovraccarico di liquidi e ridurre la necessità di dialisi postoperatoria. Il trapianto di rene rappresenta un'importante eccezione a questa regola. Dopo la rimozione delle clamp vascolari, una buona perfusione del nuovo rene trapiantato è essenziale per l'immediata funzionalità dell'organo, che dipende direttamente da un adeguato volume intravascolare e dall'assenza di ipotensione. La pressione venosa centrale (CVP) target deve essere pari o superiore a 10-12 mmHg oppure, in presenza di un catetere arterioso polmonare, la pressione arteriosa polmonare (PAP) diastolica deve essere pari o superiore a 15 mmHg. Valori inferiori sono associati a un rischio maggiore di insufficienza renale acuta (IRA) nel rene trapiantato. Tuttavia, potrebbero essere necessari volumi di liquidi significativamente maggiori per ottenere un'ipervolemia relativa. I volumi tipici in alcuni studi sono stati di 60-100 ml/kg, il che sottolinea la necessità del monitoraggio della CVP. La maggior parte degli autori ritiene che il tipo di liquido EV sia meno importante. Il cloruro di sodio isotonico allo 0,9% è il farmaco di scelta perché contiene un'elevata quantità di sodio (particolarmente importante se è stato utilizzato mannitolo) e non contiene potassio o lattato. Il plasma fresco congelato (FFP) e l'albumina vengono trasfusi in grandi volumi. Le trasfusioni di sangue vengono somministrate solo quando indicato. La perdita di sangue intraoperatoria è solitamente inferiore a 500 ml, ma non si può escludere un'emorragia improvvisa massiva. Talvolta, la rimozione delle clamp vascolari provoca una significativa perdita di sangue, che deve essere rapidamente reintegrata per mantenere la perfusione del rene trapiantato.

I diuretici vengono somministrati per stimolare la funzionalità immediata del rene trapiantato e aumentare la produzione di urina. La furosemide viene somministrata in un singolo bolo immediatamente prima della rimozione delle clamp dall'arteria e dalla vena renale ripristinate, alla dose di 2 mg/kg, e poi ripetutamente alla dose di 6 mg/kg nell'arco di un'ora utilizzando un perfusore. È importante notare che se il rene viene reinserito correttamente nel flusso sanguigno con un quadro favorevole del suo riempimento ematico e con un rapido ripristino della produzione di urina da parte del rene, la seconda dose di furosemide potrebbe essere somministrata in modo incompleto o addirittura annullata. Ciò è dovuto al rischio di sviluppare poliuria nel periodo postoperatorio precoce, che è particolarmente importante in caso di trapianto renale correlato.

Contemporaneamente all'infusione della seconda dose di furosemide, la dopamina viene somministrata a una dose "renale" di 2 mcg/kg/min utilizzando un perfusore. La dopamina viene spesso utilizzata per raggiungere due obiettivi. Esiste una giustificazione teorica per il suo utilizzo come agonista del recettore DA2 a una dose di 2-3 mcg/kg/min per garantire il flusso ematico renale. Tuttavia, non è stato dimostrato che migliori la sopravvivenza del trapianto, il che potrebbe essere dovuto alla vasocostrizione causata dalla ciclosporina. A dosi di 5-10 mcg/kg/min, gli effetti beta-adrenergici possono contribuire a mantenere la normotensione. A dosi più elevate, gli effetti alfa-adrenergici della dopamina predominano e il flusso ematico nel rene trapiantato può effettivamente essere ridotto. Se l'ipotensione persiste nonostante un'adeguata rianimazione volemica, sono preferibili i beta-agonisti come la dobutamina o la dopexamina. Stimolazione della diuresi:

Furosemide EV in bolo 2 mg/kg, poi EV per un'ora utilizzando un perfusore 6 mg/kg

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Dopamina per via endovenosa 2 mcg/kg/min dopo l'inizio del flusso sanguigno attraverso il rene, la durata della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Procedura di trapianto di rene

Il rene del donatore viene rimosso mediante chirurgia aperta o laparoscopica e perfuso con soluzioni refrigerate contenenti concentrazioni relativamente elevate di sostanze scarsamente penetranti (mannitolo, amido etilico) e una concentrazione di elettroliti prossima ai livelli intracellulari; il rene viene conservato in soluzione congelata. Con questo metodo di preparazione, la funzionalità renale è ben preservata, a condizione che il rene venga trapiantato entro 48 ore. Se il rene non viene utilizzato durante questo periodo, la vitalità ex vivo del rene può essere aumentata a 72 ore mediante perfusione ipotermica pulsatile continua con soluzione di perfusione a base di plasma ossigenato.

La dialisi può essere necessaria prima del trapianto per garantire uno stato metabolico relativamente normale, ma gli alloinnesti da donatore vivente sopravvivono meglio dei riceventi che non sono stati sottoposti a dialisi a lungo termine prima del trapianto. La nefrectomia di solito non è necessaria, a meno che non vi sia un'infezione nei reni nativi. Non è noto se la trasfusione sia benefica nei pazienti anemici che riceveranno un alloinnesco; la trasfusione può sensibilizzare i pazienti agli alloantigeni, ma la sopravvivenza dell'alloinnesco può essere migliore nei riceventi trasfusi ma non sensibilizzati; ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la trasfusione induce una qualche forma di tolleranza.

Il rene trapiantato viene solitamente posizionato in fossa iliaca. Vengono anastomosi i vasi renali con i vasi iliaci, l'uretere del donatore viene impiantato nella vescica o viene anastomizzata con l'uretere del ricevente. Il reflusso vescico-ureterale è osservato nel 30% dei riceventi, ma di solito non ha conseguenze gravi.

I regimi immunosoppressivi variano. In genere, la ciclosporina viene somministrata per via endovenosa durante o immediatamente dopo il trapianto e successivamente per via orale a dosi che riducono al minimo la tossicità e il rischio di rigetto e mantengono i livelli ematici superiori a 200 ng/mL. Anche i glucocorticoidi vengono somministrati per via endovenosa o orale il giorno del trapianto; la dose viene ridotta gradualmente al minimo nelle 12 settimane successive.

Nonostante l'uso di immunosoppressori, la maggior parte dei riceventi sperimenta uno o più episodi di rigetto. La maggior parte dei casi è probabilmente lieve, subclinica e quindi mai diagnosticata; tuttavia, questi episodi contribuiscono al fallimento del trapianto, al danneggiamento o a entrambi. I segni di rigetto variano a seconda del tipo.

Se la diagnosi è clinicamente incerta, il rigetto può essere diagnosticato mediante agobiopsia percutanea. La biopsia aiuta a distinguere tra rigetto mediato da anticorpi e rigetto mediato da cellule T e a identificare altre cause di fallimento o lesione del trapianto (ad esempio, tossicità da inibitori della calcineurina, nefropatia diabetica o ipertensiva, infezione da poliomavirus di tipo 1). Test più definitivi per chiarire la diagnosi di rigetto includono la misurazione dell'mRNA urinario che codifica per i mediatori del rigetto e il profilo di espressione genetica dei campioni bioptici mediante microarray di DNA.

La nefropatia cronica da allotrapianto determina il fallimento o il danneggiamento del trapianto entro 3 mesi dal trapianto. La maggior parte dei casi si verifica per le ragioni sopra elencate. Alcuni esperti suggeriscono che il termine dovrebbe essere riservato al fallimento o al danneggiamento del trapianto quando la biopsia dimostra che la fibrosi interstiziale cronica e l'atrofia tubulare non sono dovute ad altre cause.

La terapia immunosoppressiva intensiva (ad esempio, con glucocorticoidi ad alto dosaggio o globuline antilinfocitarie) di solito inverte il rigetto accelerato o acuto. Se gli immunosoppressori sono inefficaci, la dose viene ridotta gradualmente e l'emodialisi viene ripresa fino al reperimento di un altro trapianto. La nefrectomia del rene trapiantato è necessaria in caso di ematuria, dolorabilità del trapianto o febbre dopo la sospensione degli immunosoppressori.

Trapianto di rene nei bambini

A differenza degli adulti, i trapianti renali pediatrici utilizzano il posizionamento intra-addominale dell'organo. Ciò consente di posizionare un rene adulto, ovvero un organo di grandi dimensioni, all'interno di un bambino molto piccolo, aumentando così il bacino di potenziali donatori. Tuttavia, il posizionamento di un trapianto raffreddato può causare ipotermia acuta e occupare un volume di sangue circolante relativamente elevato del bambino. L'ipotensione causata da questi fattori si verifica nel momento in cui è necessaria un'adeguata perfusione del trapianto. Per prevenire l'ipotensione e la nefropatia acuta come conseguenza immediata, vengono utilizzati farmaci vasoattivi per mantenere la pressione sanguigna entro i limiti normali. Di norma, i reni prelevati da donatori viventi consanguinei di solito funzionano immediatamente, mentre i reni da cadavere sono caratterizzati da una funzionalità ritardata: la ripresa della produzione di urina è possibile solo dopo diverse ore. Questo deve essere tenuto in considerazione quando si esegue la terapia infusionale. In ogni caso, un rene adulto produrrà inizialmente volumi di urina pari a quelli di un adulto, il che deve essere tenuto in considerazione quando si esegue la terapia infusionale di mantenimento.

Correzione delle violazioni

Periodi temporanei di oliguria o anuria, conseguenza di insufficienza renale acuta (IRA), si verificano in un terzo dei trapianti da cadavere. Pertanto, il volume della terapia infusionale deve essere calcolato in modo tale da evitare, con un livello sufficiente di ipervolemia relativa, il rischio di edema polmonare intraoperatorio e postoperatorio. Il tempo di ischemia per gli organi ottenuti da donatori viventi consanguinei è minimo e la diuresi viene solitamente osservata immediatamente (funzione primaria del trapianto).

Il risveglio è spesso accompagnato da dolore e ipertensione, particolarmente pericolosi nei pazienti con diabete e concomitante coronaropatia. In questi casi, è opportuno utilizzare potenti analgesici (oppioidi, tramadolo o anestetici locali tramite catetere epidurale) e farmaci antipertensivi per evitare l'ischemia miocardica.

Altre complicanze postoperatorie precoci includono atelettasia, sanguinamento e trombosi delle anastomosi vascolari, ostruzione o perdita ureterale e aspirazione del contenuto gastrico. Può verificarsi rigetto iperacuto, con conseguente anuria; la diagnosi definitiva richiede una biopsia renale. Questa complicanza è diventata piuttosto rara da quando i test di compatibilità AB0 e la compatibilità crociata tra siero del ricevente e linfociti del donatore vengono eseguiti di routine.

L'immunosoppressione con "tripla terapia" (ciclosporina, azatioprina, prednisolone) viene solitamente iniziata prima del trapianto di organi da donatore vivente o dopo il trapianto di rene da cadavere.

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Trapianto di rene: controindicazioni

Le principali controindicazioni al trapianto di rene includono neoplasie o infezioni attive, gravi malattie cardiovascolari, infarto miocardico recente e patologie in fase terminale di altri apparati. Le controindicazioni relative specifiche al trapianto di rene includono condizioni che possono recidivare nel rene trapiantato, come la sindrome uremica emolitica, la glomerulonefrite membranoproliferativa e disturbi metabolici che causano depositi tossici nel rene (ad esempio, gotta, ossalosi). Tuttavia, i pazienti con tali problemi possono rimanere in buone condizioni per molti anni dopo il trapianto, e questa opzione è spesso considerata appropriata. Anche la nefropatia diabetica può recidivare nell'organo trapiantato, ma il diabete mellito non è più considerato una controindicazione al trapianto, e i trapianti simultanei di rene e pancreas più efficaci e promettenti sono quelli di maggior successo. Anche la presenza di danno epatico e renale combinato con manifestazione clinica di insufficienza renale ed epatica non rappresenta più un ostacolo insormontabile. L'esperienza positiva dei trapianti combinati simultanei di fegato e rene, anche da donatore consanguineo, dimostra le ampie possibilità di esecuzione di tali interventi.

Qual è la prognosi per il trapianto di rene?

Il maggior numero di casi di rigetto e di altre complicazioni si verifica entro 3-4 mesi dal trapianto; la maggior parte dei pazienti riacquista la normale salute e attività, ma deve assumere regolarmente dosi di mantenimento di immunosoppressori.

A 1 anno, i tassi di sopravvivenza per i trapianti da donatore vivente sono del 98% per i pazienti e del 94% per gli innesti; per i trapianti da donatore cadaverico, questi tassi sono rispettivamente del 94% e dell'88%. Successivamente, la perdita annuale di trapianto è del 3-5% per i trapianti di rene da donatore vivente e del 5-8% per i trapianti di rene da cadavere.

Tra i pazienti i cui trapianti sopravvivono più di 1 anno, 1/3 muore per altre cause con un trapianto normalmente funzionante; 1/3 sviluppa nefropatia cronica da allotrapianto con disfunzione del trapianto entro 1-5 anni. L'incidenza di patologie tardive è maggiore nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza bianca.

La misurazione mediante ecografia Doppler del flusso sistolico massimo e telediastolico minimo nelle arterie segmentali renali 3 mesi o più dopo una procedura come il trapianto renale può aiutare a valutare la prognosi, ma il "gold standard" rimane la determinazione periodica della creatinina sierica.

Monitoraggio

Il monitoraggio ECG di routine (preferibilmente con monitoraggio del tratto ST) deve essere iniziato prima dell'induzione dell'anestesia. È inoltre necessario il monitoraggio neuromuscolare e della temperatura (centrale e periferica). L'ipotermia porta a vasocostrizione, aumenta il sanguinamento e complica la gestione dei fluidi durante il riscaldamento. La normotermia deve essere mantenuta utilizzando materassi riscaldati, riscaldatori ad aria e il riscaldamento dei fluidi EV.

Il monitoraggio della PVC è obbligatorio, in quanto rappresenta il principale parametro disponibile nella valutazione del volume intravascolare, sebbene la stenosi venosa centrale sia piuttosto comune nei pazienti sottoposti a dialisi tramite catetere venoso centrale. Il monitoraggio con catetere arterioso polmonare e la misurazione invasiva della PA possono essere necessari nei pazienti con gravi patologie cardiovascolari. Il monitoraggio continuo della PA sistemica può garantire che nessuna delle sue dinamiche passi inosservata. Variazioni improvvise ed estremamente rapide della PA, tipiche dei pazienti con IRC, sono inaccettabili durante la riperfusione acuta, poiché il grado e la velocità dell'ipotensione determinano in larga misura l'incidenza di ipotensione arteriosa (AIO) nel periodo postoperatorio. Il compito dell'anestesista è individuare tempestivamente i primi segni di ipotensione e correggerli tempestivamente e adeguatamente.

Valutazione delle condizioni del paziente dopo l'intervento chirurgico

La durata dell'intervento (3-5 ore) e l'uso di farmaci a metabolismo prevalentemente extraepatico suggeriscono la possibilità di un'estubazione precoce sul tavolo operatorio. Pertanto, nel periodo postoperatorio precoce, la principale attenzione deve essere rivolta alla prevenzione di nausea e vomito, a un'ossigenazione efficace mediante somministrazione continua di ossigeno attraverso una maschera di Hudson, eliminando i prerequisiti per lo sviluppo di ipotermia e prevenendo la comparsa di brividi e tremori muscolari. A tale scopo, vengono utilizzati materassi riscaldati, coperte termiche, avvolgendo il paziente in coperte, fogli di alluminio, ecc. Il rispetto di un regime di temperatura adeguato è di grande importanza, poiché la procedura di disintossicazione extracorporea precoce mediante plasmaferesi, molto spesso utilizzata di recente nel trapianto renale, può ridurre significativamente la temperatura corporea. In condizioni di terapia infusionale attiva, soprattutto in presenza di poliuria paradossa, è molto importante il controllo costante della volemia, che viene effettuato mediante il monitoraggio costante o periodico della pressione venosa centrale.

È importante notare che i pazienti con trapianto di rene tendono a essere attivati precocemente. Un'ampia ampiezza di movimento e la capacità di camminare entro la fine del primo giorno del periodo postoperatorio dovrebbero richiedere un monitoraggio estremamente attento dei pazienti da parte del personale.

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