Trapianto di rene

Il trapianto di rene è il tipo più comune di trapianto di organi; l'indicazione principale è la fase terminale dell'insufficienza renale. Le controindicazioni assolute includono le malattie concomitanti che possono interrompere la sopravvivenza del trapianto (ad es. Gravi malattie cardiache, neoplasie maligne) e vengono rilevate durante l'esame. Una controindicazione relativa è il diabete scarsamente controllato, che può portare a insufficienza renale. I pazienti di età superiore ai 60 anni possono essere candidati per il trapianto se sono generalmente sani, funzionalmente indipendente, con un buon sostegno sociale, con una prognosi relativamente buona per quanto riguarda l'aspettativa di vita, e se si prevede che il trapianto renale migliorare in modo significativo la qualità della vita senza dialisi. I pazienti con diabete di tipo I possono anche essere candidati al trapianto, a condizione che il pancreas e il rene o il pancreas dopo il rene vengano trapiantati contemporaneamente.

Più di 1/2 reni donatori sono ottenuti da persone sane con morte cerebrale. Circa 1/3 di questi reni sono marginali con disturbi o disturbi fisiologici associati alla procedura di trapianto, ma sono usati perché i bisogni sono molto alti. I reni dei donatori rimanenti sono prelevati da donatori vivi; poiché il numero di organi è limitato, sempre più protesi vengono utilizzate da donatori vivi non selezionati accuratamente selezionati.

I principali metodi di trattamento dei pazienti nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica sono l'emodialisi e il trapianto di rene. La necessità di un continuo passaggio di procedure di emodialisi per disintossicare costringendo il paziente a visitare una clinica specialistica ogni due o tre giorni, ed è spesso accompagnata da complicazioni significative iatrogene (sanguinamento, anemia, vertigini, svenimenti, la possibilità di infezione da epatite virale, etc.). Allo stesso tempo, il trapianto di rene può dare risultati radicalmente migliori in caso di operazione riuscita, fornendo una qualità di vita quasi ottimale. Il livello di letalità perioperatoria e l'aspettativa di vita dopo il trapianto differiscono significativamente da indicatori simili in pazienti in emodialisi. Pertanto, un numero significativo di adulti con malattia renale allo stadio terminale sono candidati per trapianto di rene.

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Caratteristiche anatomico-fisiologiche del sistema urinario e cambiamenti patofisiologici nell'insufficienza renale terminale

Ci sono molte cause di malattia renale allo stadio terminale: nefropatia diabetica, glomerulonefrite di varia eziologia, rene policistico, pielonefrite cronica, uropatia ostruttiva, la sindrome di Alport, nefrite lupica e altri, tra cui i casi di eziologia sconosciuta. La compromissione della funzione renale di qualsiasi eziologia porta infine allo sviluppo della sindrome uremica. Quando i pazienti uremia sono in grado di controllare il volume e la composizione dei liquidi corporei, con conseguente sovraccarico di liquidi, squilibri elettrolitici e acidemia, come potassio, fosforo, magnesio e calcio. Sviluppo di segni di disfunzione secondaria progressiva in altri sistemi corporei. Anche in pazienti con manutenzione emodialisi, neuropatia periferica può essere osservato, versamento pericardico o pleurico, osteodistrofia renale, gastrointestinale e disfunzioni immunologica.

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Premedicazione

Diazepam v / m 10-20 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente alla sala operatoria o Midazolam IM 7,5-10 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente alla sala operatoria

Chloropyramamine IM 20 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente in sala operatoria

Cimetidina in / m 200 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente in sala operatoria

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Betametasone IV IM 4 mg, una volta per 25-30 minuti prima della consegna del paziente in sala operatoria.

Anche prima dell'intervento chirurgico, gli immunosoppressori possono essere prescritti ai pazienti. Esistono varie opzioni terapeutiche, ma sono principalmente utilizzate la ciclosporina, l'azatioprina e il GCS. Il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa per induzione dell'anestesia o immediatamente prima del ripristino del flusso sanguigno attraverso l'innesto. Gli immunosoppressori hanno molti effetti collaterali, ma l'introduzione del muromonab-CD3 (che è un anticorpo monoclonale contro i linfociti T), che può causare edema polmonare e convulsioni, richiede un'attenzione speciale.

Preparazione preoperatoria e valutazione delle condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico

Quando si trapianta da un donatore vivente collegato, un'indagine dettagliata sui donatori non è quasi limitata a un lasso di tempo e dovrebbe essere condotta con attenzione in modo pianificato.

I destinatari del rene cadaverico possono essere urgentemente chiamati in clinica al momento del ricevimento di un organo adatto per loro e in questo caso sono trattati come pazienti sottoposti a un'operazione di emergenza. I principali studi di riferimento includono:

• determinazione dell'emoglobina, della creatinina, dell'urea e degli elettroliti;
• ECG;
• radiografia del torace.

A seconda dell'equilibrio dei liquidi e dello stato metabolico, i pazienti possono sottoporsi ad emodialisi prima dell'intervento chirurgico - è necessario correggere iperkaliemia e violazioni della CBS. Dopo la dialisi, è importante stabilire lo stato dello stato vollemico del paziente, l'ematocrito finale, il livello di elettroliti e bicarbonato, se vi è un effetto residuo di eparina. I livelli di plasma di potassio e calcio dovrebbero essere normali per escludere la comparsa di aritmie, aritmie cardiache e convulsioni. L'ipovolemia dovrebbe essere evitata. L'ipotensione aumenta la possibilità di necrosi tubulare acuta (OCN) nel trapianto.

I pazienti con grave uremia anche in dialisi hanno un livello di ematocrito di 6-8 g / dl. Il tempo di protrombina e il tempo parziale di tromboplastina sono normalmente normali, ma l'ipocoagulazione rimanente dopo la dialisi deve essere corretta prima dell'intervento chirurgico. Va ricordato che l'uremia porta ad un prolungato tempo di sanguinamento.

In molti pazienti, prima dell'uso di eritropoietina ricombinante, è stata osservata grave anemia e spesso è stata necessaria la trasfusione di sangue perioperatoria. Ora, il trattamento con eritropoietina viene usato per mantenere l'Hb a un livello di 9,5 g / dL per migliorare la tolleranza all'esercizio. Tuttavia, l'eritropoietina può aumentare l'ipertensione e portare ad un aumento della coagulazione.

Se ci sono disturbi funzionali dovuti alla presenza di versamenti pleurici o pericardici, potrebbe essere necessario il loro trattamento. Dato che ci sono molti pazienti diabetici tra i riceventi adulti, la presenza di una concomitante cardiopatia ischemica viene solitamente determinata durante i test da sforzo e l'angiografia coronarica viene eseguita se necessario.

I candidati per il trapianto di rene sono caratterizzati da una ritardata evacuazione dallo stomaco, causata da diabete, neuropatia periferica ed eccitazione preoperatoria. Prima dell'operazione, è consigliabile utilizzare antagonisti di recettori H2, antiemetici, metoclopramide o citrato di sodio. Potrebbe essere necessaria l'anticipazione con ansiolitici, ad esempio midazolam o diazepam. Come in tutti i casi di emergenza, è necessaria una rapida induzione e intubazione del paziente.

Metodi di base di anestesia

Attualmente, il trapianto di rene utilizza una varietà di opzioni per l'anestesia generale combinata, di cui le parti costituenti possono essere:

• IA;
• in / in anestesia;
• RAA.

Quando il totale anestesia combinata e analgesia affidabile, rilassamento muscolare e protezione fornita ventilatore controllo autonomo, che diventa particolarmente importante durante le procedure chirurgiche vicino al diaframma, tuttavia OA è solitamente il metodo di scelta.

Il trapianto di rene utilizza con successo i metodi di RAA - anestesia epidurale e spinale come componenti dell'anestesia generale combinata. Tuttavia, il rischio di complicanze neurologiche in presenza a lungo termine del catetere nello spazio epidurale può essere aumentata a causa di una combinazione di possibili ipotensione e anticoagulanti, in particolare contro lo sfondo della prima eparinizzazione in eccesso dopo l'emodialisi. La RAA può complicare la valutazione del volume intravascolare e la situazione con il precarico del volume. Induzione dell'anestesia: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, sodio singolo o tiopentale iv da 5 a 5 mg / kg, dose singola

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Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, dose singola

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Midazolam IV 5-10 mg, una volta al mese

Propofol iv / 2 mg / kg, una volta

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Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, una volta.

Rilassamento muscolare:

Atracurio besilato in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) una o pipekuroniyu bromuro / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) una o cisatracurium in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), una volta. L'induzione dell'anestesia può essere eseguita con propfol, tiopentale o etomidato su uno sfondo di monitoraggio dei parametri emocinamici. Le LS, che hanno un'alta affinità per le proteine (ad es. Tiopentale), dovrebbero essere somministrate in dosi ridotte. Il Propofol è usato con successo per TBAV, il suo vantaggio è la diminuzione della sindrome di POND.

Se si sospetta uno svuotamento gastrico incompleto (specialmente in presenza di reflusso gastroesofageo o neuropatia periferica), sono indicati induzione e intubazione rapida.

Poiché la maggior parte di questi pazienti hanno ipertensione, benzodiazepina ampiamente utilizzato (midazolam 5-15 mg) e fentanyl 0,2-0,3 mg per ridurre la risposta allo stress di laringoscopia e intubazione.

Per l'intubazione, vengono utilizzati prevalentemente rilassanti muscolari non depolarizzanti (atracurium bezylate e cisatracurium bezylate). Il loro uso è giustificato, dal momento che l'escrezione di questi farmaci non dipende dalla funzione del rene e vengono distrutti dall'eliminazione di Hoffmann. Besilato di atracurio e cisatracurio besilato miorilassanti sono preferiti perché sono meno dipendenti dal metabolismo renale, anche se i pazienti con insufficienza renale all'ultimo stadio possono accumularsi laudanozin, atracurio metabolita. La Laudanosina solleva MAC galotan negli animali da laboratorio, ma non provoca un risultato clinico simile negli esseri umani. Risposta al vecuronio bromuro può essere imprevedibile con malattie renali, ed è consigliato la riduzione della funzione metabolica dopo il trapianto di rene che un monitoraggio neuromuscolare. L'uso di bromuro di pipecuronio e bromuro di pancuronio deve essere evitato. La loro azione può essere prolungata a causa del fatto che l'80% di questi farmaci viene eliminato attraverso i reni.

Il trapianto del rene praticamente non usa rilassanti muscolari depolarizzanti. Il suxametonio cloruro in una dose per l'intubazione in pazienti con insufficienza renale può aumentare il livello del plasma di potassio in media di 0,5 mmol / l (massimo di 0,7 mmol / l). Vi sono segnalazioni di arresto cardiaco e esito fatale in pazienti con iperkaliemia iniziale con somministrazione ripetuta di cloruro di suxametonio. Il normale livello di potassio plasmatico fornito dall'ultimo emodialisi non rappresenta una controindicazione all'uso del suxametonio cloruro. Non può essere somministrato a pazienti con un livello di potassio plasmatico superiore a 5,5 mmol / lo a coloro che hanno una neuropatia uremica. In queste condizioni, non viene utilizzata la tecnica delle successive variazioni di induzione rapida e del clorossido di suxametonio.

Mantenimento dell'anestesia:

(anestesia generale bilanciata a base di isoflurano) Isoflurano inalazione 0,6-2 MAK I (in modalità flusso minimo)

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Ossido di litio con ossigeno per inalazione 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica +

Midazolam IV bolo 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o

(anestesia generale combinata basata su un blocco epidurale esteso)

Lidocaina 2% rr, epidurale I 2,5-4 mg / kg / h

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Bupivacaina 0,5% rr, epidurale 1-2 mg / kg / h

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Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Midazolam IV bolusno 1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica.

Rilassamento muscolare:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h o Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. L'isoflurano è il farmaco di scelta tra gli anestetici inalatori, perché Solo lo 0,2% di questo farmaco viene metabolizzato.

L'isoflurano forma ioni di fluoruro inorganico in quantità molto piccole; inoltre, raramente causa aritmie cardiache. L'isoflurano ha anche il minor effetto sul CB e sul flusso sanguigno renale rispetto ad altri anestetici inalatori.

Molto promettente per l'uso in trapiantologia, sevoflurano a causa dell'effetto minimo sulla funzionalità epatica e renale. Gli studi degli ultimi anni hanno dimostrato che può essere usato senza limiti nei regimi di flusso minimo e minimo di gas freschi.

L'enflurano non ha effetti collaterali significativi sulla funzione dell'innesto, ma i livelli di ioni di fluoruro inorganico raggiungono il 75% del livello nefrotossico e pertanto non è raccomandato l'uso di enflurano.

L'alotano è ancora ampiamente utilizzato, ma va ricordato che nei pazienti con CRF il suo potenziale aritmogenico può aumentare.

L'ossido di azoto è spesso escluso dalla composizione del mix di droghe gassose per evitare ceppi intestinali, specialmente nei bambini.

Il fentanil è usato in dosi usuali, perché la sua escrezione è principalmente effettuata dal metabolismo nel fegato.

La morfina può essere la causa di effetti prolungati, come la sedazione e la depressione respiratoria nell'insufficienza renale, a causa dell'accumulo del suo metabolita attivo, la morfina-6-glucuronide.

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Terapia ausiliaria

Negli adulti, il rene viene impiantato retroperitonealmente nella parte superiore del bacino, mentre si utilizza l'accesso addominale inferiore paramedico. I bambini che pesano meno di 20 kg di solito usano l'impianto nella cavità addominale. Con la rivascolarizzazione dell'innesto negli adulti, viene eseguita un'anastomosi dei vasi renali alla vena iliaca e all'arteria. Ciò può richiedere il bloccaggio dei vasi iliaci comuni, che porta alla durata dell'ischemia degli arti di solito fino a 60 minuti. Dopo aver eseguito l'anastomosi, viene ripristinata la circolazione sanguigna dell'innesto e degli arti.

Dopo aver rimosso i morsetti vascolari, la soluzione conservativa renale e il sangue venoso depositato dall'arto entrano nel sistema circolatorio generale. Questo sangue che scorre è relativamente ricco di metaboliti di potassio e acido, che anche negli adulti possono avere un effetto ipotensivo sistemico pronunciato. Lo stadio finale dell'operazione prevede l'impianto ureterale per il drenaggio urinario.

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Stimolazione della funzione primaria del trapianto di rene

Per stimolare la perfusione renale, la pressione arteriosa viene mantenuta a un livello superiore alla norma, che può essere raggiunta riducendo la profondità dell'anestesia, o mediante somministrazione di bolo di cristalloidi e infusione temporanea di dopamina. I componenti principali della terapia di infusione sono i cristalloidi (cloruro di sodio / cloruro di calcio, soluzione di cloruro di sodio isotonico, soluzioni saline bilanciate che non contengono K +) e CIP:

Dopamina iv / 2-4 mcg / kg / min, la durata della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Sodio cloruro, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, la durata della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Plasma appena congelato IV / 4-6 ml / kg / h, la durata della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Albumina in / in 3 ml / kg, la durata della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica. Di norma, durante il funzionamento in pazienti con CRF terminale, si raccomanda di ridurre al minimo l'IV iniezione di liquidi al fine di prevenire il sovraccarico di liquidi e ridurre la necessità di dialisi postoperatoria. Il trapianto di rene è un'eccezione importante a questa regola. Quando si rimuovono i morsetti vascolari, una buona perfusione del nuovo rene trapiantato è la condizione principale per il funzionamento immediato del trapianto, che dipende direttamente dal volume intravascolare adeguato e dall'assenza di ipotensione. La CVP target deve essere uguale o superiore a 10-12 mm Hg. Art. O se c'è un catetere nell'arteria polmonare, la DLA diastolica deve essere maggiore o uguale a 15 mm Hg. Art. Se questi valori sono inferiori, nel rene trapiantato appare più spesso OKH. Tuttavia, per ottenere un'ipervolemia relativa, potrebbe essere necessario un volume molto più grande di fluido. In alcuni studi, i volumi tipici erano 60-100 ml / kg, il che sottolinea la necessità di monitorare il CVP. Secondo la maggior parte degli autori, il tipo di IV nel liquido iniettato è meno importante. Soluzione isotonica allo 0,9% di cloruro di sodio - L C di scelta, t. Contiene una grande quantità di sodio (che è particolarmente importante se viene usato il mannitolo) e non contiene potassio o lattato. In grandi volumi, FFP e albumina vengono trasfusi. La trasfusione di sangue viene eseguita solo su indicazioni. La perdita di sangue intraoperatoria è in genere inferiore a 500 ml, ma non è esclusa la possibilità di improvvisa emorragia massiva. A volte l'asportazione di pinze vascolari porta a una significativa perdita di sangue, che deve essere rapidamente reintegrata per mantenere la perfusione del rene trapiantato.

Per stimolare la funzione immediata del rene trapiantato e aumentare la produzione di urina, vengono somministrati diuretici. Furosemide viene somministrata momentanea bolo appena prima di rimuovere i morsetti della arteria renale recuperato e vena alla dose di 2 mg / kg, e quindi nuovamente alla dose di 6 mg / kg per ora usando perfusors. Va notato che i reni di inclusione di successo nel flusso sanguigno in un quadro favorevole può riempire con il sangue e il rapido recupero della produzione di urina dalla dose rene secondo furosemide può essere somministrato o non completamente cancellato del tutto. Ciò è dovuto al pericolo di sviluppare poliuria nel primo periodo postoperatorio, che è particolarmente importante nel trapianto renale correlato.

Contemporaneamente con l'infusione della seconda dose di furosemide, la somministrazione di dopamina nella dose "renale" di 2 μg / kg / min inizia con un perfusore. La dopamina è spesso utilizzata per raggiungere due obiettivi. Esistono motivi teorici per utilizzarlo come agonista del recettore DA2 alla dose di 2-3 mcg / kg / min per fornire il flusso sanguigno renale. Tuttavia, non è stato dimostrato che migliora la sopravvivenza del trapianto, che può essere dovuto alla vasocostrizione causata dalla ciclosporina. In dosi di 5-10 μg / kg / min, gli effetti beta-adrenergici possono aiutare a mantenere la normotensione. A dosi più elevate prevalgono gli effetti alfa-adrenergici della dopamina e il flusso sanguigno nel rene trapiantato può essere addirittura abbassato. Se, nonostante un adeguato rifornimento di BCC, l'ipotensione rimane un problema, è preferibile utilizzare beta-agonisti, come dobutamina o dopexamina. Stimolazione della diuresi:

Bolo di Furosemide IV 2 mg / kg, quindi per via endovenosa per un'ora con un perfusore di 6 mg / kg

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Dopamina ev in 2 mcg / kg / min dopo l'inizio del flusso sanguigno attraverso il rene, la durata della somministrazione è determinata dalla convenienza clinica.

Procedura per il trapianto di rene

Il rene donatore viene rimosso tramite chirurgia aperta o laparoscopica, in cui la perfusione viene eseguita raffreddata soluzioni contenenti concentrazioni relativamente elevate di agenti scarsamente penetranti (mannitolo, heta-amido) e la concentrazione di elettroliti per approssimare livello intracellulare; il rene è conservato in una soluzione congelata. Con questo metodo di preparazione, la funzionalità renale è ben conservata a condizione che il trapianto renale avvenga entro 48 ore. Se durante questo tempo il rene non viene utilizzato, è possibile aumentare la vitalità del rene ex vivo prima delle 72 ore in continuo pulsatile perfusione ipotermica di ossigenato preparata sulla base del plasma, la soluzione di perfusione.

Prima del trapianto può essere necessaria la dialisi per garantire uno stato metabolico relativamente normale, ma gli allotrapianti di donatori vivi sopravvivono meglio di quelli dei riceventi che non hanno iniziato la dialisi a lungo termine prima del trapianto. La nefrectomia di solito non è necessaria se non vi è alcun processo infettivo nei reni. Non è noto se la trasfusione di sangue sia utile per i pazienti con anemia che riceveranno un allotrapianto; la trasfusione può sensibilizzare i pazienti agli alloantigeni, ma l'allotrapianto può sopravvivere meglio nei destinatari trasfusi ma non sensibilizzati; forse questo è dovuto al fatto che la trasfusione induce alcune forme di tolleranza.

Il rene trapiantato si trova solitamente nella fossa iliaca. Formare anastomosi di vasi renali con vasi iliaci, l'uretere del donatore viene impiantato nella vescica o si forma un'anastomosi con l'uretere del ricevente. Il reflusso uretrale vescicale è osservato nel 30% dei riceventi, ma di solito non ha conseguenze gravi.

I regimi della terapia immunosoppressiva sono diversi. La ciclosporina viene somministrata per via endovenosa per via endovenosa durante o immediatamente dopo il trapianto e quindi per via orale alle dosi in cui il rischio di tossicità e rigetto è minimo e la concentrazione ematica è mantenuta a più di 200 ng / ml. Il giorno del trapianto, i glucocorticoidi vengono somministrati per via endovenosa o orale; la dose è ridotta al minimo entro le 12 settimane successive.

Nonostante l'uso di immunosoppressori, la maggior parte dei riceventi ha uno o più episodi di rigetto. La maggior parte dei casi può essere minore, subclinica, quindi non vengono mai rilevati; ma contribuiscono allo sviluppo di insufficienza, danni all'innesto o entrambi. I segni di rifiuto variano a seconda del tipo.

Se la diagnosi non è clinicamente chiara, il rigetto può essere diagnosticato mediante biopsia puntura percutanea. Biopsia aiuta differenziare mediata da anticorpi e linfociti T mediata rifiuto e identificare altre cause di fallimento del trapianto o danni (ad esempio, inibitori intossicazione calcineurina, nefropatia diabetica o ipertensiva, infezione tipo poliomavirus I). Test più accurati per affinare la diagnosi di rigetto includere la determinazione del livello di mRNA codificante mediatori rifiuto nelle urine e genetica profilo di espressione di campioni bioptici utilizzando microcampione DNA.

La nefropatia da allotrapianto cronica porta all'insufficienza o al danneggiamento del trapianto 3 mesi dopo il trapianto. Un numero maggiore di casi si presentano per i motivi sopra elencati. Alcuni esperti suggeriscono che questo termine dovrebbe essere utilizzato per descrivere il guasto o danneggiamento dell'innesto quando la biopsia constata che la fibrosi interstiziale cronica e atrofia tubulare non si verifica per nessun altro motivo.

Terapia immunosoppressiva intensiva (ad esempio, con l'uso della terapia pulsatile con alte dosi di glucocorticoidi o globulina antinfiammato) di solito si arresta in modo accelerato o in forma acuta. Se gli immunosoppressori sono inefficaci, la loro dose viene ridotta e l'emodialisi riprende finché non viene selezionato un altro trapianto. La nefrectomia del rene trapiantato è necessaria in caso di ematuria, indolenzimento nell'area del trapianto o comparsa di febbre dopo l'interruzione dell'uso di immunosoppressori.

Trapianto renale nei bambini

A differenza degli adulti, il trapianto di rene nei bambini utilizza una disposizione intra-addominale. Questo permette al rene adulto, cioè E. Organo di grandi dimensioni, inserito in un bambino molto piccolo e quindi aumenta il pool di possibili donatori. Tuttavia, il posizionamento di un innesto freddo può causare ipotermia acuta e assumere un ccc relativamente grande del bambino. L'ipotensione causata da questi fattori sorge nel momento in cui è necessaria un'adeguata perfusione dell'innesto. Per prevenire l'ipotensione e l'OKN come conseguenza diretta di questo, i farmaci vasoattivi vengono utilizzati per mantenere la pressione sanguigna entro i limiti normali. Di norma, i reni prelevati da donatori viventi in genere funzionano immediatamente, mentre per i reni cadaverici è caratteristica una funzione ritardata - la produzione urinaria riprende solo dopo poche ore. Quando si esegue la terapia infusionale, questo deve essere preso in considerazione. In ogni caso, il rene adulto inizialmente produrrà il volume di urina adulta, che dovrebbe essere preso in considerazione quando si effettua la terapia di infusione di mantenimento.

Correzione di violazioni

I periodi di tempo di oliguria o anuria, che sono la conseguenza di OKN, si manifestano nel trapianto di cadavere in un terzo dei casi. Pertanto, il volume della terapia per infusione deve essere calcolato in modo tale che ad un livello sufficiente di ipervolemia relativa si eviti il rischio di edema polmonare intra- e postoperatorio. Il tempo di ischemia per gli organi ottenuti da donatori viventi è minimo, e di solito la minzione viene immediatamente osservata (la funzione primaria del trapianto).

Il risveglio è spesso accompagnato da dolore e ipertensione, che sono particolarmente pericolosi nei pazienti diabetici con IHD concomitante. In questi casi, per evitare l'ischemia del miocardio si dovrebbero usare potenti farmaci analgesici (oppioidi, tramadolo o anestetici locali attraverso il catetere epidurale) e farmaci antipertensivi.

Altre complicanze postoperatorie precoci comprendono atelettasia, sanguinamento e trombosi di anastomosi vascolare, ostruzione o incompetenza dell'uretere e aspirazione con contenuto gastrico. Forse lo sviluppo di un rigetto iper-acuto, che porta all'anuria; per la diagnosi finale è necessaria una biopsia renale. Questa complicanza è diventata piuttosto rara poiché le procedure di routine per determinare la compatibilità del sistema ABO e la reazione incrociata ("cross-match") del siero del ricevente ai linfociti del donatore sono diventate piuttosto rare.

L'immunosoppressione con "tripla terapia" (ciclosporina, azatioprina, prednisolone) di solito inizia prima del trapianto di organi da donatori viventi o dopo il trapianto di reni cadaverici.

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Trapianto renale: controindicazioni

Le principali controindicazioni per il trapianto di rene includono neoplasie attive o infezioni, gravi malattie cardiovascolari, infarto miocardico recente e la malattia allo stadio terminale in altri sistemi. Controindicazioni relative specifiche per il trapianto di rene, sono malattie in cui recidive nel rene trapiantato - sindrome uremica emolitica, glomerulonefrite membranoproliferative, disturbi proliferativi e metabolici che causano depositi tossici nel rene (ad esempio, gotta, oksaloz). Tuttavia, i pazienti con questi problemi per molti anni dopo il trapianto possono essere in buone condizioni, e un tale scenario è spesso visto come adatto. La nefropatia diabetica può anche ripresentarsi nel trapianto, ma il diabete non è più considerato una controindicazione al trapianto, e il maggior successo e promettente è il trapianto di rene in un'unica fase e del pancreas. Avendo combinato fegato e rene con renale manifestazione clinica di insufficienza epatica non è più un ostacolo insormontabile. Un'esperienza di successo di trapianto combinato combinato di fegato e reni, incl. Da un donatore collegato, convince delle ampie possibilità di effettuare tali operazioni.

Qual è la prognosi del trapianto di rene?

Il maggior numero di casi di rigetto e altre complicazioni si verifica entro 3-4 mesi dopo il trapianto; la maggior parte dei pazienti recupera la loro normale salute e attività, ma deve costantemente assumere dosi di mantenimento di immunosoppressori.

Durante il primo anno, il tasso di sopravvivenza per il trapianto da donatori vivi è del 98% per i pazienti e del 94% per i trapianti; quando si utilizza un innesto da cadaveri di donatori, questa frequenza è 94 e 88%, rispettivamente. Inoltre, la morte annuale del trapianto è del 3-5% per il trapianto di rene da donatori vivi e del 5-8% per il trapianto di rene da cadaveri di donatori.

Di pazienti la cui sopravvivenza del trapianto è stata superiore a 1 anno, / sta morendo per altre cause con un trapianto normalmente funzionante; y / sviluppa nefropatia da allotrapianto cronica sullo sfondo di un fallimento della funzione di trapianto entro 1-5 anni. La frequenza dei disturbi tardivi è più alta nei pazienti della razza negroide rispetto ai pazienti bianchi.

La misura Doppler di picco sistolico e corrente minima telediastolica in arterie renali segmentali dopo 3 mesi o più dopo una procedura come il trapianto di rene può contribuire a valutare la prognosi, ma il "gold standard" è la determinazione periodica di creatinina sierica.

Monitoraggio

Ancor prima dell'induzione dell'anestesia, dovrebbe iniziare il monitoraggio di routine dell'ECG (preferibilmente con il monitoraggio dello spostamento ST). Dovrebbero essere utilizzati anche il monitoraggio neuromuscolare e della temperatura (temperatura centrale e periferica). L'ipotermia porta alla vasocostrizione, aumenta il sanguinamento e quando il paziente si riscalda, la gestione dell'equilibrio dei liquidi è complicata. È necessario mantenere e mantenere le condizioni della normotermia, utilizzando materassi riscaldati, riscaldatori ad aria e riscaldamento di liquidi per la somministrazione endovenosa.

Il monitoraggio della CVP è obbligatorio, poiché questo è il principale indicatore disponibile nella valutazione del volume intravascolare, sebbene le stenosi di dialisi centrale spesso si verifichino in pazienti sottoposti a dialisi attraverso le linee venose centrali. Il cateterismo dell'arteria polmonare e la misurazione invasiva della PA possono essere richiesti in pazienti con grave malattia cardiovascolare. Condurre il monitoraggio continuo della pressione arteriosa sistemica può garantire che nessuna delle sue dinamiche passerà inosservata. Cambiamenti improvvisi ed estremamente rapidi della pressione arteriosa, caratteristica per i pazienti con CRF, sono inaccettabili durante la riperfusione acuta, poiché il grado e la velocità dell'ipotensione determinano in modo significativo la frequenza di insorgenza di OKH nel periodo postoperatorio. Il compito dell'anestesista è la rilevazione tempestiva dei primi segni di ipotensione e la loro correzione tempestiva e adeguata.

Valutazione delle condizioni del paziente dopo l'intervento

La durata dell'operazione (3-5 ore), l'uso di farmaci con metabolismo prevalentemente extraepatico suggeriscono la possibilità di una estubazione precoce sul tavolo operatorio. Pertanto, la messa a fuoco nel periodo postoperatorio dovrebbe essere data alla prevenzione di nausea e vomito, ossigenazione efficiente tramite un costante apporto di ossigeno attraverso una maschera Hudson esclusione di prerequisiti ipotermia, brividi e prevenzione dell'insorgenza di tremori muscolari. A tal fine vengono utilizzati materassi riscaldati, termoplastici, avvolgimento del paziente con coperte, lamina, ecc. L'osservanza di un adeguato regime di temperatura è di grande importanza, poiché la procedura per eseguire una disintossicazione extracorporeo precoce con plasmaferesi, che è spesso utilizzata recentemente nel trapianto di rene, può ridurre significativamente la temperatura corporea. In condizioni di terapia infusionale continuata attivamente, specialmente in presenza di poliuria paradossa, il monitoraggio costante della vollemia è molto importante, che viene effettuato mediante monitoraggio costante o periodico della CVP.

Va notato la tendenza verso l'attivazione precoce dei pazienti con un rene trapiantato. Un grande volume di movimenti e la capacità di camminare entro la fine del primo giorno del periodo postoperatorio dovrebbero comportare un monitoraggio estremamente ravvicinato dei pazienti da parte dello staff.

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