Trapianto di denti

La perdita del primo molare permanente della mascella inferiore nei bambini e negli adolescenti comporta deformazioni significative dell'arcata dentaria e, di conseguenza, dell'intero apparato dento-mascellare.

La perdita dei denti negli adulti ha un effetto negativo sulla funzione masticatoria e costringe i pazienti a ricorrere a protesi dentarie, che non sempre li soddisfano in termini funzionali ed estetici. A questo proposito, i dentisti hanno sviluppato a lungo e con perseveranza diverse tipologie di odontoplastica: autotrapianto, allotrapianto e impianto di radici dentarie.

Autotrapianto di denti

L'autotrapianto dei denti è indicato nei seguenti casi:

1. quando si rimuove un dente incluso, la cui correzione in un morso corretto utilizzando metodi ortodontici conservativi è impossibile;
2. se è necessario sostituire un difetto nell'arcata dentale, se il trattamento ortodontico prevede l'estrazione del dente;
3. in caso di anomalie complesse dell'eruzione dei denti, quando il trattamento ortodontico conservativo non produce i risultati desiderati;
4. se è possibile estrarre il dente del giudizio e utilizzarlo per sostituire il primo o il secondo molare precedentemente rimossi.

Le problematiche dell'autotrapianto dei denti sono state ampiamente sviluppate da NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) e altri.

L'autotrapianto di un dente è controindicato in caso di malattie generali e locali che interrompono il processo di rigenerazione ossea (processi infiammatori delle mascelle e della mucosa orale, tubercolosi, altre malattie infettive croniche e acute, endocrine, oncologiche, ecc.).

Solo i denti non erotti, in fase di completa formazione della corona ma con radici non completamente formate (o all'inizio della loro formazione), devono essere trapiantati con una biforcazione chiaramente delineata sulla radiografia. Il trapianto viene effettuato con un sacco dentale.

Il trapianto dei denti del giudizio viene eseguito contemporaneamente all'estrazione delle radici del primo molare inferiore (in due fasi separate).

Fase I dell'intervento: rimozione delle radici del primo molare inferiore permanente e preparazione di un letto recettivo nel suo alveolo. Il primo molare inferiore o le sue radici vengono rimossi con una pinza il più atraumaticamente possibile, granulazione, granuloma o cisti vengono raschiati via dall'alveolo; se è presente una fistola gengivale, questa viene curettata con un cucchiaino. Il setto interdentale viene parzialmente resecato. La ferita viene lavata con una soluzione antibiotica e vi viene inserito un tampone di garza imbevuto di antibiotico, che viene lasciato in sede fino al momento del trapianto del germe del dente del giudizio.

Fase II dell'operazione:

• un dente del giudizio non erotto con sacco dentale viene estratto segando la parete esterna della mascella fino alla profondità della placca ossea all'interno della posizione del dente del giudizio;
• il dente estratto e la sua sacca vengono immediatamente posizionati in un letto precedentemente preparato, dal quale viene rimosso un tampone con un antibiotico;
• Nella zona del trapianto e dei denti adiacenti viene realizzata una capsula di fissaggio in plastica a rapido indurimento, che viene fissata quando i denti del paziente sono chiusi.

Il 25° giorno dopo l'intervento, la cappetta viene rimossa. Grazie alla tecnica di fabbricazione della cappetta, il trapianto è esposto a un carico fisiologico fin dai primi minuti dopo il trapianto, il che ha un effetto benefico sul processo di rigenerazione ossea attorno al dente trapiantato e sul suo trofismo.

Le radiografie eseguite dopo l'intervento con questo metodo mostrano la graduale formazione di biforcazioni, la formazione di una cavità radicolare, la crescita della radice e l'attecchimento del dente trapiantato, principalmente di tipo parodontale. La superficie di contatto della corona del dente trapiantato raggiunge gradualmente il livello della superficie occlusale dei denti adiacenti e entra in contatto con gli antagonisti.

Due mesi dopo l'intervento, si notano i primi segni di reazione della polpa all'azione del dispositivo per l'elettroodontodiagnostica. Gradualmente, gli indicatori di eccitabilità elettrica del dente trapiantato si avvicinano a quelli del dente simmetrico e diventano equivalenti.

Secondo alcuni autori, la sensibilità di un dente trapiantato non è causata dal ripristino della polpa, ma dalla crescita della radice del dente nel canale e del tessuto connettivo e dell'osso contenente terminazioni nervose nella camera pulpare.

Sulla base di osservazioni, è stato stabilito che la causa della mancata integrazione dei denti è, di norma, un significativo eccesso di volume dell'alveolo neoformato rispetto al volume della radice del dente. Ciò si è verificato, ad esempio, quando il dente incluso si trovava in prossimità dell'alveolo formatosi dopo l'estrazione del secondo molare o delle sue radici, con conseguente fusione inevitabile di entrambe le cavità ossee (in corrispondenza del secondo molare e del dente del giudizio trapiantato) in un'unica cavità, le cui dimensioni superavano il volume della radice del dente. Per evitare ciò, si consiglia di immergere il dente incluso estratto in un liquido conservante (100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e 10 ml di alcol etilico al 96%) per 2 mesi e di conservarlo in frigorifero a una temperatura di 4-6 °C. Dopo 2 mesi, si forma una cavità alveolare nel tessuto osseo giovane formatosi nel sito dell'intervento precedente, in cui viene inserito il dente incluso. Un anno dopo l'autotrapianto, in un contesto di completo benessere clinico, si osserva un ripristino completo o definitivo del tessuto osseo attorno al dente trapiantato, mentre la linea di frattura parodontale rimane invariata solo in alcune aree. In altre zone, l'osso è strettamente adiacente alla radice del dente.

In esperimenti con l'autotrapianto di rudimenti dentari mandibolari (scambiando tra loro quelli omonimi), VN Zemchikov (1972) ha stabilito che questa operazione di solito si conclude con l'attecchimento e lo sviluppo dei rudimenti, sebbene il trauma chirurgico inflitto ai rudimenti durante l'isolamento e il trapianto in una nuova sede ne distorca la morfogenesi e il metabolismo minerale e proteico durante l'ulteriore sviluppo. Per ridurre l'effetto dannoso di questo trauma, il rudimento trapiantato dovrebbe essere avvicinato al fascio vascolo-nervoso mandibolare, fino al contatto con esso.

Nello sviluppo della tecnica di trapianto di un dente incluso nell'arcata dentale, diversi chirurghi odontoiatri hanno sottolineato l'importanza di spostare il dente nella posizione corretta senza rompere il fascio vascolo-nervoso, ma hanno osservato che ciò è possibile solo se la posizione del dente consente di spostare solo la corona, mentre l'apice radicolare viene lasciato "nella sua posizione originale". L'operazione proposta prevede la rimozione del solo strato di tessuto osseo tra l'osso compatto e la radice del dente da spostare per tutta la sua lunghezza, seguito dal fissaggio con una stecca nella posizione ottenuta. Vengono posizionate delle suture sui bordi dell'alveolo attorno al dente trapiantato. Questa delicata operazione, che preserva anche il vaso più sottile, può essere eseguita solo da un chirurgo odontoiatrico molto esperto e specializzato in trapianti dentali.

È importante anche il luogo in cui viene posizionato l'autotrapianto dentale. Quando trapiantato in un alveolo naturale, si consolida in modo più favorevole, a seconda del tipo parodontale, e in uno artificiale, a seconda del tipo osteoide, ovvero un tipo meno favorevole, in cui la vitalità dei denti trapiantati si riduce di 1-3 anni; inoltre, l'uso di tali denti (accresciuti secondo il tipo osteoide) come supporto per protesi fisse porta a un progressivo riassorbimento delle radici, mentre con la fusione di tipo parodontale tali cambiamenti non si osservano.

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Allotrapianto di denti

L'allotrapianto di denti riveste un grande interesse pratico e per questo motivo da tempo attira l'attenzione di sperimentatori e clinici.

Il trapianto di rudimenti dentari è indicato in caso di comparsa (o presenza dalla nascita) di difetti delle arcate dentarie nei bambini che compromettono la funzione masticatoria e linguistica, non sono trattabili con trattamento ortodontico e minacciano di compromettere la crescita e lo sviluppo dei processi alveolari, in particolare:

• se un bambino con morso misto o permanente presenta due o più denti adiacenti o i loro rudimenti mancanti, persi a seguito di una parodontite o di un trauma precedentemente subiti, con il processo alveolare conservato e in assenza di evidenti alterazioni distruttive in esso;
• in assenza di grandi molari della mandibola o dei loro rudimenti nei bambini piccoli (6-8 anni), che comporta il rapido sviluppo della deformazione del processo alveolare, un ritardo nello sviluppo della metà corrispondente della mandibola;
• in caso di denti congeniti.

Sulla base dei risultati degli studi sperimentali condotti in questo ambito da vari autori (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky, ecc.), si possono trarre le seguenti conclusioni:

1. il momento più favorevole per il trapianto dei rudimenti dentali è il periodo in cui essi contengono già le strutture principali senza alcuna differenziazione o formazione pronunciata;
2. il prelievo dei rudimenti dal donatore e il loro trapianto nel ricevente devono essere effettuati nel rigoroso rispetto delle prescrizioni asettiche e cercando di causare il minimo trauma al trapianto;
3. I rudimenti trapiantati devono essere portati a contatto con i tessuti riceventi su tutta la loro superficie, assicurando così una forte fissazione e nutrizione del sacco;
4. I rudimenti devono essere isolati dalle infezioni orali con suture cieche o colla per tutto il periodo del loro attecchimento e sviluppo.

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Impianto di radici dentali

Esistono 5 tipi di impianti: sottogengivali, periostali, interdentali, intraossei e combinati. GKH Fallashussel (1986) considera gli impianti sottogengivali come una tipologia speciale e aggiunge un gruppo di impianti transossei, mentre P. Telsch (1984) ritiene opportuno distinguere tra impianti chiusi e aperti: un impianto chiuso è quello completamente ricoperto da tessuto mesenchimale (ad esempio una calamita), mentre un impianto aperto è quello che penetra l'epitelio. Inoltre, JG Schwarz (1983) suddivide gli impianti, a seconda della loro forma, in a forma di vite, a forma di ago, cilindrici, a forma di radice di dente naturale, piatti e combinati intraossei-sottoperiostei.

G. Strub (1983) identifica 4 diverse tipologie di connessioni osso-tessuto-impianto a seconda dei materiali:

1. collegamento osseo (biovetro, vetroceramica);
2. contatto con l'osso (ceramica di titanio, carbonio, ossido di alluminio);
3. involucro con tessuto connettivo (polimeri, acrilati);
4. combinazione (tutti materiali non bioattivi).

A seconda della vicinanza alle strutture anatomiche si distingue tra impianti intraossei e sottoperiostei.

Intraossei - sono fissati direttamente nell'osso, mentre quelli sottoperiostei poggiano sull'osso (su di esso); le dimensioni e la struttura delle ossa determinano la forma e le dimensioni dell'impianto. Gli impianti intraossei hanno spesso la forma di una vite, un cilindro, una staffa o una lamina.

Gli impianti sottoperiostei, che ripetono la forma del processo alveolare della mandibola su cui vengono posizionati, vengono realizzati in base all'impronta presa durante il primo intervento chirurgico e posizionati durante il secondo intervento. L'impianto è costituito da una parte interna (fissativa) e da una parte esterna (di supporto).

In base alla natura della funzione che svolgono, gli impianti possono essere suddivisi in di sostegno e di sostegno, progettati per fissare strutture protesiche sia rimovibili che fisse.

Gli impianti inseriti nella parte frontale della mandibola sono destinati esclusivamente alla stabilizzazione di protesi dentarie rimovibili in caso di completa assenza di denti. Gli impianti a forma di vite e a forma di bracket sono più comunemente utilizzati a questo scopo.

Per creare un supporto distale per difetti terminali delle arcate dentarie, le strutture a forma di foglia sono le più appropriate, poiché possono essere utilizzate su entrambe le arcate senza il rischio di danneggiare importanti strutture anatomiche. La loro integrazione è tecnicamente semplice e gli impianti stessi, se posizionati correttamente, distribuiscono uniformemente i carichi meccanici sull'osso mascellare. Tali impianti possono essere realizzati mediante fresatura in titanio, parzialmente con rivestimento in polvere di titanio.

Sulla base di dati clinici e sperimentali, VV Los (1985) identifica indicazioni e controindicazioni generali e locali per l'uso di impianti intraossei. L'impianto può essere eseguito su pazienti che, secondo il parere di un medico internista, non presentano patologie sistemiche che causano una lenta guarigione delle ferite.

L'impianto è controindicato in caso di parodontite, malattie del sangue, malattie endocrine, condizioni allergiche, vari tipi di tumori o formazioni simil-tumorali.

Indicazioni locali: presenza di una cresta alveolare pronunciata nell'area dei denti estratti, quando il canale mandibolare e le vie aeree si trovano a una distanza tale da consentire l'inserimento di un impianto intraosseo. Qualsiasi impianto deve essere eseguito con il consenso informato del paziente. Può essere eseguito su persone di tutte le età. Ai pazienti con un sistema nervoso labile vengono prescritti sedativi per 2-3 giorni prima dell'intervento.

Preparazione per l'impianto dentale

I modelli diagnostici confrontati nel morso determinano la possibilità di posizionare una protesi con supporto su impianto e denti naturali. Se necessario, il piano occlusale viene allineato. Le immagini radiografiche intraorali a contatto forniscono un'idea delle condizioni del tessuto nel sito dell'impianto proposto, della posizione del canale mandibolare e del seno mascellare.

Tecnica di impianto secondo VV Los

In anestesia locale, viene praticata un'incisione lungo il centro della cresta alveolare fino all'osso con un bisturi oftalmico. La sua lunghezza è di 1-1,5 cm, leggermente superiore alle dimensioni dell'impianto. Si allargano i bordi della ferita con un movimento smusso fino a esporre la cresta alveolare. L'impianto viene quindi provato nella ferita per evitare errori nella determinazione della direzione e della lunghezza dell'impianto pianificato nell'osso. L'osso viene tagliato in base alle dimensioni dell'impianto. A questo scopo, vengono utilizzate frese in carburo o speciali, il cui diametro è inferiore di 0,1-0,2 mm rispetto alla dimensione trasversale dell'impianto.

Negli angoli meliodistali della ferita, perpendicolari alla cresta del processo alveolare e paralleli ai denti esistenti che delimitano il difetto, vengono creati fori di perforazione profondi 5-7 mm. Collegando 3-4 fori disposti su una linea, si ottiene un letto implantare pronto all'uso. La sua profondità è controllata da una sonda speciale. L'esclusione del surriscaldamento osseo si ottiene lavorando a basse velocità e irrigando costantemente la ferita ossea con una soluzione fisiologica fredda.

Per prevenire la metallosi, la ferita viene lavata, l'osso lesionato viene raschiato via e i trucioli ossei vengono estratti con un flusso di soluzione salina. Quindi l'impianto viene inserito nel solco fino all'arresto e incastrato nell'osso con leggeri colpi di martello chirurgico attraverso un mandrino. La correttezza dell'operazione è indicata da:

1. L'impianto è immobile e stabilizzato nell'osso.
2. La sua parte intraossea è immersa sotto la placca corticale.
3. Il collo si trova a livello del periostio.
4. L'elemento di supporto dell'impianto è posizionato parallelamente ai denti di supporto.
5. Tra la parte di supporto e i denti opposti c'è uno spazio di 2-3 mm.
6. Tra il canale mandibolare e l'impianto o tra il seno aereo e l'impianto viene mantenuta una distanza di 5-7 mm.

Nei punti di maggiore tensione dei lembi, la ferita viene suturata con filo di poliammide. L'operazione dura 30-40 minuti.

Si raccomanda ai pazienti di seguire un'igiene orale regolare: irrigazione con decotto di camomilla con una piccola quantità di perossido di idrogeno, soluzione di furacilina, citrale, lisozima artificiale (da albume d'uovo di gallina). Dopo l'intervento chirurgico, viene prescritto un analgesico per via orale.

Una settimana dopo l'operazione vengono rimossi i punti di sutura e viene eseguita una radiografia di controllo.

È più facile eseguire un intervento chirurgico sulla mascella superiore: il tessuto osseo è meno denso. Per il resto, gli interventi chirurgici sulla mascella superiore e inferiore non presentano differenze significative.

Il controllo radiografico postoperatorio dopo 5-7 giorni consente di valutare la correttezza della posizione dell'impianto, i suoi rapporti con le strutture anatomiche e fornisce un'idea del riassorbimento e dell'apposizione del tessuto osseo. La normalizzazione della densità ossea attorno all'impianto indica il completamento del processo di incorporazione della struttura. L'esame della mucosa nella zona di impianto consente di valutare la presenza o l'assenza di fenomeni infiammatori.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la ferita chirurgica guarisce per prima intenzione, ma sussiste sempre il rischio di infezione nel cavo orale. Per prevenirla, è fondamentale prestare particolare attenzione all'igiene orale.

Due mesi dopo l'intervento, si inizia a riparare il difetto dentale, limitato su un lato da un impianto. Le condizioni necessarie sono l'immobilità dell'impianto e l'assenza di fenomeni infiammatori nella mucosa che lo circonda.

I denti naturali di supporto che limitano il difetto (preferibilmente due denti adiacenti) vengono trattati con il metodo consueto. Per la presa delle impronte si utilizzano materiali in silicone.

VV Los predilige i modelli di protesi dentarie fuse in loco, poiché, a suo avviso, presentano migliori proprietà mediche e biologiche. Per ridurre il carico sugli elementi di supporto durante la modellazione della parte intermedia della protesi a ponte, riduce di 1/3 l'area della superficie masticatoria. La parte intermedia non deve superare i tre denti di lunghezza. Dopo aver verificato il design, la protesi a ponte viene fissata agli elementi di supporto con cemento.

Dopo un certo periodo di adattamento (1-2 settimane in più del solito), una tale protesi, fissata sull'impianto e sui denti, dà un effetto funzionale del tutto soddisfacente.

Presso l'Università Medica Nazionale Ucraina, un gruppo di autori ha sviluppato un nuovo metodo chirurgico per l'inserimento di impianti cilindrici intraossei ("Metodo di ripristino dei difetti frontali delle file dentarie"). L'operazione si svolge in due fasi: la prima consiste nella formazione di un alveolo artificiale nel processo alveolare della mandibola, la seconda nell'inserimento e nell'incuneamento dell'impianto cilindrico intraosseo.

Per prevenire traumi ossei eccessivi e possibili complicazioni derivanti dal surriscaldamento durante la fresatura, nonché per ampliare le indicazioni all'impianto in caso di processo alveolare ristretto (si verifica nel 49,1% dei casi), viene eseguita la preparazione chirurgica, che si svolge come segue: in anestesia locale, viene praticato un foro circolare di 2,5-3,0 mm di diametro nella mucosa al centro del processo alveolare con un perforatore di 0,5 mm più piccolo del diametro del collo dell'impianto. Ciò fa sì che, dopo l'inserimento dell'impianto, la mucosa ne ricopra ermeticamente il collo e formi attorno ad esso un "manicotto" epiteliale, eliminando così la necessità di dissezionare i tessuti molli, applicare e rimuovere i punti di sutura. Successivamente, utilizzando dei punch ossei, in sequenza, grazie alla compattazione dell'osso spugnoso, viene creato un canale in cui viene inserito un perno espandibile. Dopo due settimane si procede con la 2a fase: si rimuove il perno di espansione e si crea un canale intraosseo utilizzando dei punch ossei di dimensioni adeguate, corrispondenti alla grandezza dell'impianto in cui verrà incastrato.

Per decidere la scelta del design dell'impianto, è necessario tenere conto della struttura morfo-funzionale del processo alveolare. A tal fine, Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) determinano le caratteristiche della struttura verticale del processo alveolare prima dell'intervento utilizzando metodi clinico-strumentali-radiologici; tuttavia, GG Kryklyas, VA Lubenets e OI Sennikova (1998) hanno stabilito 7 varianti di rilievo orizzontale dei processi alveolari edentuli esposti dal chirurgo e ritengono pertanto che il chirurgo possa decidere la scelta della struttura dell'impianto solo dopo aver esposto la cresta del processo alveolare e averne studiato il rilievo.

L'impiego di impianti intraossei apre ampie possibilità alla protesi dentaria con strutture a ponte fisse che possono durare a lungo, impedendo lo sviluppo di deformazioni secondarie sia nelle mascelle che nelle arcate dentarie.