Trapianto di pancreas

Il trapianto di pancreas è una forma di sostituzione delle cellule pancreatiche, che consente di ripristinare il normale livello di zucchero nel sangue - normoglicemia - nei pazienti diabetici. Poiché i destinatari del cambiamento devono iniezioni di insulina per la necessità di ricevere immunosoppressiva, trapianto di pancreas viene eseguito in pazienti con prevalentemente al 1 ° tipo di diabete con insufficienza renale, e che, pertanto, sono candidati per il trapianto renale; Circa il 90% dei trapianti di pancreas viene eseguito insieme al trapianto di rene. In molti centri, i criteri per scegliere questo metodo di trattamento sono anche la mancanza di trattamento standard e casi di ipoglicemia inspiegabile. Le controindicazioni relative sono l'età superiore ai 55 anni, grave malattia aterosclerotica cardiovascolare, infarto del miocardio, di chirurgia di bypass, trapianto di malattia coronarica, intervento coronarico percutaneo o un test di stress positivo; questi fattori aumentano significativamente il rischio perioperatorio.

Il trapianto di pancreas comprende il trapianto simultaneo di pancreas e rene (SPK - simultaneo di rene e pancreas), pancreas dopo il trapianto di reni (cancro del pancreas --dopo-rene), un trapianto di pancreas. Vantaggi SPK sono effetti simultanei di immunosoppressori su entrambi i corpi direttamente, il potenziale trapiantato protezione rene contro gli effetti negativi dell'iperglicemia per controllare rifiuto e renale; I reni sono più inclini al rigetto rispetto al pancreas, il cui rigetto è difficile da rintracciare. Vantaggio di CANCRO è la capacità di ottimizzare la selezione di HLA e la tempistica del trapianto di rene quando si utilizza un organo vivente donatore. Il trapianto di pancreas viene utilizzato principalmente per i pazienti che non hanno una fase terminale della malattia renale, ma che hanno gravi complicanze del diabete, compreso un controllo insufficiente dei livelli di glucosio nel sangue.

I donatori sono pazienti recentemente deceduti di età compresa tra 10 e 55 anni che non hanno alcuna storia di intolleranza al glucosio e che non hanno abusato di alcol. Per l'SPK, il pancreas e i reni sono prelevati dallo stesso donatore, le restrizioni per la raccolta di organi sono le stesse della donazione di reni. Tenuto una piccola quantità (<1%) segmentale trapianti da donatori viventi, ma questa procedura comporta un rischio significativo per il donatore (per esempio, infarto ascesso splenico, pancreatite e pseudocisti pancreatica succo fuoriuscito, diabete secondario), che ne limita l'uso diffuso.

Ormai, la sopravvivenza totale a due anni dei trapianti pancreatici pancreatici raggiunge l'83%. Il principale criterio di successo è lo stato funzionale ottimale del trapianto di organi, e i criteri secondari sono i criteri di età dei donatori più vecchi di 45-50 anni e l'instabilità emodinamica generale. Anche l'esperienza di trapiantare una parte del pancreas da un donatore vivente è abbastanza ottimistica. Il tasso di sopravvivenza annuale del trapianto è del 68%, il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 38%.

Tuttavia, i migliori risultati del trapianto di pancreas in pazienti con nefropatia diabetica sono stati ottenuti con trapianto simultaneo di rene e pancreas.

Peculiarità del supporto anestetico per il trapianto di pancreas sono generalmente caratteristiche di questa categoria di pazienti endocrinologici. Il trapianto di pancreas è solitamente indicato per i pazienti diabetici con il più grave e rapido decorso della malattia e le complicanze.

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Aspetti anatomico-fisiologici del pancreas e alterazioni fisiopatologiche con funzione insufficiente

Diabetici statali pesanti che mostra pancreas trapianto a causa di carenza acuta o cronica di insulina. Carenza acuta di insulina provoca un rapido sviluppo di scompenso di carboidrati e altri tipi di scambio ed è accompagnata da un sintomo diabetico come iperglicemia, glicosuria, polidipsia, perdita di peso, insieme con iperfagia, chetoacidosi. Il decorso sufficientemente prolungato del diabete porta a danni vascolari sistemici - microangiopatia diabetica. Perdita specifica di vasi retinici - lo sviluppo della retinopatia diabetica è caratterizzata da microaneurismi, emorragie e la proliferazione delle cellule endoteliali.

La nefropatia diabetica si manifesta con proteinuria, ipertensione e conseguente sviluppo di insufficienza renale cronica.

La neuropatia diabetica - un danno specifico del nervo, che può manifestarsi in simmetriche lesioni multiple dei nervi periferici, la sconfitta di una o più radici nervose, lo sviluppo della sindrome del piede diabetico, la formazione di ulcere trofiche di gambe e piedi.

A causa di una diminuzione dell'immunità nei pazienti con diabete, spesso si verificano un gran numero di malattie concomitanti: frequenti infezioni respiratorie acute, polmonite, malattie infettive dei reni e delle vie urinarie. C'è una diminuzione della funzione esocrina dello stomaco, dell'intestino, del pancreas, dell'ipotensione e dell'ipocinesia della colecisti, costipazione. Spesso si registra un calo della fertilità nelle giovani donne e una ridotta crescita dei bambini.

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Preparazione preoperatoria e valutazione delle condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico

L'esame preoperatorio comprende un esame approfondito degli organi e dei sistemi più colpiti dal diabete. È importante identificare la presenza di segni di IHD, neuropatia periferica, grado di nefropatia e retinopatia. La rigidità delle articolazioni può rendere difficile eseguire laringoscopia e intubazione della trachea. La presenza di neuropatia vagale può indicare un rallentamento nell'evacuazione del cibo solido dallo stomaco.

Prima dell'operazione, tali pazienti sono sottoposti a test biochimici, incluso un test per la tolleranza al glucosio; determinazione del livello di peptide C nelle urine e nel plasma, determinazione del glucosio nel sangue (indice di controllo glicemico per i mesi precedenti) e anticorpi anti-insulina alle cellule delle isole. Per escludere la colelitiasi, viene eseguita l'ecografia della cistifellea.

Oltre al costante controllo preoperatorio del livello di glucosio plasmatico, viene generalmente intrapresa la preparazione intestinale meccanica e antimicrobica.

Premedicazione

Lo schema di premedicazione non differisce da quello nel trapianto di altri organi.

Metodi di base di anestesia

Quando si sceglie il metodo di anestesia, la preferenza è data a OA, in combinazione con EA prolungata. RAA fornisce un'adeguata analgesia postoperatoria, attivazione precoce dei pazienti, significativamente meno complicanze postoperatorie. Induzione di anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, una volta

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Heckobarbital ev in 3-5 mg / kg, una volta o sodio tiopentale IV iv 3-5 mg / kg, una volta

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Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, una volta o Propofol iv a 2 mg / kg, una volta

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Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, una volta.

Rilassamento muscolare:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), una volta o pipecuronio bromuro IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), una volta o Cisatracurium bezylate in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), una volta. Mantenimento dell'anestesia: (anestesia generale bilanciata a base di isoflurano)

Isoflurano inalazione 0,6-2 MAK I (nella modalità flusso minimo)

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Ossido di litio con inalazione di ossigeno (0,3: 0,2 l / min)

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Midazolam IV bolo 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o (TBVA) da Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

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Fentanil 4-7 μg / kg / h, la periodicità della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o (anestesia generale combinata basata su un blocco epidurale esteso) Lidocaina 2% rr, epidurale 2,5-4 mg / kg / h

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I bupivacaina 0,5% p-p, epidurale 1-2 mg / kg / hr fentanil / bolo di 0,1 mg, la frequenza di somministrazione determinato dalla utilità clinica midazolam / v bolo 1 mg, la frequenza di somministrazione determinato dalla utilità clinica. Rilassamento muscolare:

Atrakuriya besilato in / da 1 a 1,5 mg / kg / h o Pipekuroniya bromuro in / a 0.03 a 0,04 mg / kg / h o Tsisatrakuriya besilato in / a 0,5-0,75 mg / kg / h.

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Terapia ausiliaria

Una delle condizioni importanti per la sopravvivenza dei trapianti di pancreas e rene è il mantenimento di un'elevata CVP, pari a 15-20 mm di mercurio. Art. Quindi importante condurre corretta terapia di infusione, in cui i componenti di base sono parte colloidale 25% albumina, soluzione al 10% di HES e destrano avente un peso molecolare medio di 30 000-40 000 e cristalloidi (30 ml / kg) è stato somministrato come cloruro di sodio / cloruro di calcio / cloruro di potassio e glucosio al 5% con insulina:

Albumina, 10-20% r.p., in / in 1-2 ml / kg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o

Amido idrossietilico, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, la periodicità della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o

Dextran, il peso molecolare medio di 30 000-40 000 per via endovenosa 1-2 ml / kg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica

Destrosio, 5% rr, iv 30 ml / kg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o

Sodio cloruro / calcio cloruro / potassio cloruro in / in 30 ml / kg, la periodicità della somministrazione è determinata clinicamente

Insulina IV / 4-6 unità, quindi la dose viene selezionata singolarmente.

Immediatamente prima della rimozione dei morsetti vascolari, vengono somministrati 125 mg di metilprednisolone e 100 mg di furosemide:

Metilprednisolone in / in 125 mg, una volta

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Furosemide iv in 100 mg, una volta.

Con l'introduzione di insulina nel periodo preoperatorio, lo sviluppo dell'ipoglicemia dovrebbe essere evitato. Ottimale è il livello di lieve iperglicemia, che, se necessario, viene corretta nel periodo postoperatorio.

È molto importante il monitoraggio intraoperatorio del glucosio nel plasma. Quando si corregge l'iperglicemia durante l'operazione, l'insulina viene somministrata come bolo e come infusione in una soluzione di glucosio al 5%.

Attualmente, la maggior parte dei trapianti di pancreas viene eseguita utilizzando la tecnologia del drenaggio della vescica, che prevede il suo posizionamento extraperitoneale.

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Com'è il trapianto del pancreas?

Il donatore è anticoagulato e una soluzione conservativa fredda viene introdotta attraverso l'arteria celiaca. Il pancreas viene raffreddato in situ con soluzione salina ghiacciata, rimosso in blocco con il fegato (per il trapianto a diversi destinatari) e la seconda parte del duodeno contenente i capezzoli del capezzolo.

Il pancreas del donatore si trova per via intraperitoneale e lateralmente nella cavità addominale inferiore. Nel caso dell'SPK, il pancreas si trova nel quadrante inferiore destro della cavità addominale e il rene si trova nel quadrante in basso a sinistra. Il tuo pancreas rimane sul posto. Le anastomosi si formano tra l'arteria splenica o superiore mesenterica del donatore e l'arteria addominale del ricevente e tra la vena porta del donatore e la vena ileale del ricevente. Pertanto, la secrezione endocrina entra sistematicamente nel flusso sanguigno, portando a iperinsulinemia; a volte formano una anastomosi tra il sistema venoso del pancreas 1C e la vena porta, V per ripristinare anche il normale stato fisiologico, sebbene questa procedura sia più traumatica, ei suoi vantaggi non sono completamente chiari. Il duodeno viene suturato alla punta della cistifellea o al digiuno per drenare la secrezione esocrina.

Corso di terapia immunosoppressiva varia, ma in genere includono LG immunosoppressiva, inibitori della calcineurina, inibitori della sintesi delle purine, glucocorticoidi, la dose che viene gradualmente ridotta a 12 ° mese. Nonostante un'adeguata immunosoppressione, il rigetto si sviluppa nel 60-80% dei pazienti, colpendo inizialmente l'esocrino e non l'apparato endocrino. Rispetto al trapianto, solo i reni in SPK hanno un rischio più elevato di rigetto e i casi di rigetto tendono a svilupparsi in seguito, si ripresentano più spesso e sono resistenti alla terapia con glucocorticoidi. I sintomi e i segni oggettivi non sono specifici.

Con SPK e CAN, il rigetto del pancreas, diagnosticato aumentando i livelli di creatinina sierica, accompagna quasi sempre il rigetto dei reni. Dopo un trapianto di solo pancreas, una concentrazione stabile di amilasi nelle urine in pazienti con normale deflusso di urina esclude il rigetto; la sua riduzione suggerisce alcune forme di disfunzione dell'innesto, ma non specifiche per il rifiuto. Pertanto, la diagnosi precoce è difficile. La diagnosi si basa sui dati della biopsia transduodenale cistoscopica eseguita sotto la supervisione degli ultrasuoni. Il trattamento è effettuato antitimotsitarnym globulin.

Le complicanze precoci sono state riportate nel 10-15% dei pazienti e comprendono infezioni delle ferite e la divergenza cuciture ematuria significativo, urinario intraddominale perdite, reflusso pancreatite, infezioni delle vie urinarie ricorrenti, ostruzione del piccolo intestino, ascessi addominali e trombosi del trapianto. Complicazioni tardive associati a perdita di urina pancreatico NaHCO3, con una conseguente diminuzione del volume del sangue e acidosi metabolica senza insufficienza anionico. L'iperinsulinemia, a quanto pare, non ha un effetto negativo sul metabolismo del glucosio e dei lipidi.

Qual è la prognosi del trapianto di pancreas?

Entro la fine dell'anno 1, il 78% dei trapianti e oltre il 90% dei pazienti sopravvivono. Non è noto se il tasso di sopravvivenza sia più alto nei pazienti dopo una procedura come il trapianto di pancreas rispetto ai pazienti che non sono stati sottoposti a trapianto; ma i principali vantaggi di questa procedura sono l'eliminazione della necessità di insulina e la stabilizzazione o il miglioramento di molte complicanze del diabete (ad es., nefropatia, neuropatia). I trapianti sopravvivono nel 95% dei casi con SPK, nel 74% - con RAK e nel 76% - con solo trapianto di pancreas; si presume che la sopravvivenza dopo la CAN e il trapianto di solo il pancreas sia peggiore rispetto a SPK, poiché non ci sono marker di rigetto affidabili.

Correzione delle violazioni e valutazione delle condizioni del paziente dopo l'intervento

Nel periodo postoperatorio, i pazienti richiedono raramente una terapia intensiva, sebbene sia necessario un attento monitoraggio del glucosio plasmatico e l'uso di infusioni di insulina. Non appena la dieta riprende attraverso la bocca, con la funzione conservata del trapianto, la somministrazione di insulina diventa inutile. Un grande vantaggio della tecnica del drenaggio della vescica è la capacità di controllare la funzione esocrina dell'innesto, che peggiora durante gli episodi di rigetto. Il pH dell'urina può scendere, riflettendo una diminuzione della secrezione di bicarbonato pancreatico e un livello di amilasi urinaria. Le complicanze postoperatorie più frequenti sono la trombosi da trapianto e l'infezione intraperitoneale.

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