Trapianto di pancreas

Il trapianto di pancreas è una forma di sostituzione delle cellule β pancreatiche che ripristina i normali livelli di glicemia, o normoglicemia, nei pazienti diabetici. Poiché i riceventi rinunciano alle iniezioni di insulina in favore di immunosoppressori, il trapianto di pancreas viene eseguito principalmente in pazienti con diabete di tipo 1 con insufficienza renale e che sono quindi candidati al trapianto di rene; circa il 90% dei trapianti di pancreas viene eseguito insieme al trapianto di rene. In molti centri, anche il fallimento del trattamento standard e una storia di ipoglicemia inspiegabile sono criteri per la scelta di questa opzione terapeutica. Le controindicazioni relative includono età superiore a 55 anni, significativa malattia aterosclerotica cardiovascolare, storia di infarto miocardico, intervento di bypass aorto-coronarico, interventi coronarici percutanei o test da sforzo positivo; questi fattori aumentano significativamente il rischio perioperatorio.

Il trapianto di pancreas include il trapianto simultaneo di pancreas e rene (SPK), il trapianto di pancreas dopo rene (PAK) e il trapianto di solo pancreas. I vantaggi del SPK includono l'esposizione simultanea di entrambi gli organi agli immunosoppressori, la potenziale protezione del rene trapiantato dagli effetti avversi dell'iperglicemia e la possibilità di monitorare il rigetto renale; i reni sono più suscettibili al rigetto rispetto al pancreas, il cui rigetto è difficile da monitorare. Il vantaggio del PAK è la possibilità di ottimizzare la compatibilità HLA e la tempistica del trapianto renale quando si utilizza un organo da donatore vivente. Il trapianto di pancreas è utilizzato principalmente per i pazienti che non presentano insufficienza renale allo stadio terminale ma presentano gravi complicanze del diabete, incluso uno scarso controllo glicemico.

I donatori sono pazienti deceduti di recente, di età compresa tra 10 e 55 anni, senza anamnesi di intolleranza al glucosio né di abuso di alcol. Per il trapianto di pancreas e reni (SPK), il pancreas e i reni vengono prelevati dallo stesso donatore e le restrizioni per il prelievo degli organi sono le stesse della donazione di rene. Viene eseguito un numero limitato (< 1%) di trapianti segmentali da donatori viventi, ma la procedura comporta rischi significativi per il donatore (ad esempio, infarto splenico, ascesso, pancreatite, perdita e pseudocisti pancreatica, diabete secondario), limitandone l'uso diffuso.

Attualmente, il tasso di sopravvivenza complessivo a due anni dei trapianti di pancreas da cadavere raggiunge l'83%. Il criterio principale per il successo è l'ottimale stato funzionale dell'organo trapiantato, mentre i criteri secondari sono l'età del donatore superiore ai 45-50 anni e l'instabilità emodinamica generale. Anche l'esperienza attuale relativa al trapianto di una parte di pancreas da donatore vivente consanguineo è piuttosto ottimistica. Il tasso di sopravvivenza a un anno del trapianto è del 68% e quello a 10 anni del 38%.

Tuttavia, i migliori risultati del trapianto di pancreas nei pazienti con nefropatia diabetica si ottengono con il trapianto simultaneo di rene e pancreas.

Le specifiche del supporto anestetico per il trapianto di pancreas sono generalmente tipiche di questa categoria di pazienti endocrinologici. Il trapianto di pancreas è solitamente indicato per i pazienti con diabete mellito che presentano il decorso più grave e rapido della malattia, con complicanze più frequenti.

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Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del pancreas e alterazioni patofisiologiche in caso di insufficiente funzionalità

Le gravi condizioni dei pazienti con diabete mellito che sono indicati per il trapianto di pancreas sono causate da una carenza acuta o cronica di insulina. La carenza acuta di insulina provoca lo sviluppo di un rapido scompenso del metabolismo dei carboidrati e di altri tipi di carboidrati ed è accompagnata da un complesso di sintomi diabetici sotto forma di iperglicemia, glicosuria, polidipsia, perdita di peso associata a iperfagia e chetoacidosi. Un decorso sufficientemente lungo del diabete porta a un danno vascolare sistemico - microangiopatia diabetica. Un danno specifico ai vasi retinici - retinopatia diabetica - è caratterizzato dallo sviluppo di microaneurismi, emorragie e proliferazione delle cellule endoteliali.

La nefropatia diabetica si manifesta con proteinuria, ipertensione con successivo sviluppo di insufficienza renale cronica.

La neuropatia diabetica è una lesione specifica del sistema nervoso, che può manifestarsi con lesioni multiple simmetriche dei nervi periferici, lesioni di uno o più tronchi nervosi, lo sviluppo della sindrome del piede diabetico e la formazione di ulcere trofiche delle tibie e dei piedi.

A causa della ridotta immunità, i pazienti con diabete mellito presentano spesso un gran numero di malattie concomitanti: frequenti infezioni respiratorie acute, polmonite, malattie infettive dei reni e delle vie urinarie. Si riscontra una riduzione della funzione esocrina di stomaco, intestino e pancreas, ipotensione e ipocinesia della cistifellea, stitichezza. Spesso si riscontra una riduzione della fertilità nelle giovani donne e disturbi della crescita nei bambini.

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Preparazione preoperatoria e valutazione delle condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico

L'esame preoperatorio include un esame approfondito degli organi e dei sistemi più suscettibili al diabete. È importante identificare i segni di coronaropatia, neuropatia periferica, il grado di nefropatia e retinopatia. La rigidità articolare può complicare la laringoscopia e l'intubazione tracheale. La presenza di neuropatia vagale può indicare un rallentamento dell'evacuazione di cibo solido dallo stomaco.

Prima dell'intervento chirurgico, i pazienti vengono sottoposti a esami biochimici, tra cui un test di tolleranza al glucosio; la determinazione del livello di peptide C nelle urine e nel plasma, la determinazione della glicemia (indice di controllo glicemico nei mesi precedenti) e degli anticorpi anti-insulina contro le cellule insulari. Per escludere la colelitiasi, viene eseguita un'ecografia della colecisti.

Oltre al monitoraggio continuo della glicemia preoperatoria, solitamente si esegue una preparazione intestinale meccanica e antimicrobica.

Premedicazione

Il regime di premedicazione non è diverso da quello utilizzato per il trapianto di altri organi.

Metodi di base dell'anestesia

Nella scelta del metodo di anestesia, si preferisce l'OA combinata con un'AE prolungata. L'RAA fornisce un'adeguata analgesia postoperatoria, una precoce attivazione dei pazienti e un numero significativamente inferiore di complicanze postoperatorie. Induzione dell'anestesia:

Midazolam EV 5-10 mg, dose singola

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Esobarbitale EV 3-5 mg/kg, dose singola o Tiopentale sodico EV 3-5 mg/kg, dose singola

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Fentanyl EV 3,5-4 mcg/kg, dose singola o Propofol EV 2 mg/kg, dose singola

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Fentanil per via endovenosa 3,5-4 mcg/kg, dose singola.

Rilassamento muscolare:

Atracurio besilato EV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose singola o Pipecuronio bromuro EV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dose singola o Cisatracurio besilato EV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose singola. Mantenimento dell'anestesia: (anestesia generale bilanciata a base di isoflurano)

Inalazione di isoflurano 0,6-2 MAC I (in modalità flusso minimo)

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Ossido di diazoto con ossigeno per inalazione (0,3: 0,2 l/min)

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Fentanil bolo EV 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Midazolam EV in bolo 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o (TVA) Propofol EV 1,2-3 mg/kg/h, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Fentanil 4-7 mcg/kg/h, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o (anestesia generale combinata basata su blocco epidurale prolungato) Soluzione di lidocaina al 2%, epidurale 2,5-4 mg/kg/h

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Soluzione di bupivacaina allo 0,5%, epidurale 1-2 mg/kg/h. Bolo di fentanil EV 0,1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica. Bolo di midazolam EV 1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica. Rilassamento muscolare:

Besilato di atracurio EV 1-1,5 mg/kg/h o bromuro di pipecuronio EV 0,03-0,04 mg/kg/h o cisatracurio EV 0,5-0,75 mg/kg/h.

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Terapia adiuvante

Una delle condizioni fondamentali per la sopravvivenza dei trapianti di pancreas e rene è il mantenimento di una pressione venosa centrale elevata (CVP) di 15-20 mmHg. Pertanto, è fondamentale eseguire una corretta terapia infusionale, in cui i principali componenti colloidali sono una soluzione di albumina al 25%, una soluzione di HES al 10% e destrano con un peso molecolare medio di 30.000-40.000, e i cristalloidi (30 ml/kg) vengono somministrati sotto forma di cloruro di sodio/cloruro di calcio/cloruro di potassio e glucosio al 5% con insulina:

Albumina, soluzione al 10-20%, per via endovenosa 1-2 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o

Amido idrossietilico, soluzione al 10%, per via endovenosa 1-2 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o

Destrano, peso molecolare medio 30.000-40.000 EV 1-2 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

Destrosio, soluzione al 5%, per via endovenosa 30 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o

Cloruro di sodio/cloruro di calcio/cloruro di potassio per via endovenosa 30 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

Insulina per via endovenosa 4-6 U, poi la dose viene selezionata individualmente.

Immediatamente prima della rimozione delle pinze vascolari vengono somministrati 125 mg di metilprednisolone e 100 mg di furosemide:

Metilprednisolone EV 125 mg, dose singola

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Furosemide per via endovenosa 100 mg, una volta.

Quando si somministra insulina nel periodo preoperatorio, è necessario evitare l'ipoglicemia. Il livello ottimale è considerato un'iperglicemia lieve, che viene corretta nel periodo postoperatorio se necessario.

Il monitoraggio intraoperatorio dei livelli di glucosio plasmatico è molto importante. Per correggere l'iperglicemia durante l'intervento chirurgico, l'insulina viene somministrata sia in bolo che per infusione in una soluzione di glucosio al 5%.

Attualmente, la maggior parte dei trapianti di pancreas viene eseguita utilizzando la tecnologia di drenaggio vescicale, che prevede il posizionamento extraperitoneale.

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Come funziona un trapianto di pancreas?

Il donatore viene sottoposto a terapia anticoagulante e una soluzione conservante fredda viene iniettata attraverso l'arteria celiaca. Il pancreas viene raffreddato in situ con soluzione salina ghiacciata e rimosso in blocco con il fegato (per il trapianto in riceventi diversi) e la seconda parte del duodeno contenente l'ampolla di Vater.

Il pancreas del donatore viene posizionato intraperitonealmente e lateralmente nel basso addome. Nella SPK, il pancreas viene posizionato nel quadrante inferiore destro dell'addome e il rene nel quadrante inferiore sinistro. Il pancreas nativo rimane in sede. Vengono formate anastomosi tra l'arteria splenica o mesenterica superiore del donatore e l'arteria iliaca del ricevente e tra la vena porta del donatore e la vena iliaca del ricevente. In questo modo, le secrezioni endocrine vengono rilasciate sistematicamente nel flusso sanguigno, causando iperinsulinemia; talvolta vengono formate anastomosi tra il sistema venoso pancreatico e la vena porta, anche per ripristinare le normali condizioni fisiologiche, sebbene questa procedura sia più traumatica e i suoi vantaggi non siano del tutto chiari. Il duodeno viene suturato all'apice della colecisti o al digiuno per drenare le secrezioni esocrine.

I cicli di terapia immunosoppressiva variano, ma in genere includono Ig immunosoppressive, inibitori della calcineurina, inibitori della sintesi purinica e glucocorticoidi, la cui dose viene gradualmente ridotta entro il 12° mese. Nonostante un'adeguata immunosoppressione, il rigetto si sviluppa nel 60-80% dei pazienti, inizialmente a carico dell'apparato esocrino piuttosto che di quello endocrino. Rispetto al trapianto di solo rene, il trapianto di solo rene (SPK) presenta un rischio di rigetto più elevato, e i casi di rigetto tendono a svilupparsi più tardi, a recidivare più frequentemente e a essere resistenti alla terapia con glucocorticoidi. Sintomi e segni oggettivi non sono specifici.

Nel trapianto di pancreas (SPK) e nel trapianto di pancreas (RAK), il rigetto pancreatico, diagnosticato in base all'aumento della creatinina sierica, accompagna quasi sempre il rigetto renale. Dopo il trapianto di solo pancreas, una concentrazione stabile di amilasi urinaria in pazienti con flusso urinario normale esclude il rigetto; la sua diminuzione suggerisce alcune forme di disfunzione del trapianto, ma non è specifica per il rigetto. Pertanto, la diagnosi precoce è difficile. La diagnosi si basa sulla biopsia transduodenale cistoscopica ecoguidata. Il trattamento si basa sulla globulina antitimocitaria.

Le complicanze precoci si verificano nel 10-15% dei pazienti e includono infezione e deiscenza della ferita, ematuria significativa, perdite urinarie intra-addominali, pancreatite da reflusso, infezioni ricorrenti del tratto urinario, occlusione intestinale tenue, ascesso addominale e trombosi del trapianto. Le complicanze tardive sono legate alla perdita urinaria di NaHCO3 pancreatico, con conseguente riduzione del volume ematico circolante e acidosi metabolica senza gap anionico. L'iperinsulinemia non sembra influire negativamente sul metabolismo glucidico e lipidico.

Qual è la prognosi per il trapianto di pancreas?

Alla fine di un anno, il 78% degli innesti e oltre il 90% dei pazienti sopravvivono. Non è noto se i pazienti sottoposti a una procedura come il trapianto di pancreas abbiano un tasso di sopravvivenza migliore rispetto a quelli che non si sottopongono al trapianto; tuttavia, i principali benefici di questa procedura sono l'eliminazione della necessità di insulina e la stabilizzazione o il miglioramento di molte complicanze del diabete (ad esempio, nefropatia, neuropatia). La sopravvivenza dell'innesto è del 95% nel trapianto di pancreas a cellule staminali (SPK), del 74% nel trapianto di carcinoma a cellule staminali (CAC) e del 76% nel trapianto di solo pancreas; si ritiene che la sopravvivenza dopo CAC e trapianto di solo pancreas sia peggiore rispetto a quella dopo SPK a cellule staminali (SPK) a causa della mancanza di marcatori di rigetto affidabili.

Correzione dei disturbi e valutazione delle condizioni del paziente dopo l'intervento chirurgico

La terapia intensiva è raramente necessaria nel periodo postoperatorio, sebbene siano necessari un attento monitoraggio della glicemia e l'uso di infusioni di insulina. Una volta ripresa l'alimentazione orale, la somministrazione di insulina diventa superflua se la funzionalità del trapianto è preservata. Un vantaggio importante della tecnica di drenaggio vescicale è la possibilità di monitorare la funzionalità esocrina del trapianto, che si deteriora durante gli episodi di rigetto. Il pH urinario può diminuire, riflettendo una ridotta secrezione pancreatica di bicarbonato, e i livelli di amilasi urinaria possono diminuire. Le complicanze postoperatorie più comuni sono la trombosi del trapianto e l'infezione intra-addominale.

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