Trapianto polmonare

Trapianto polmonare: la possibilità di salvare la vita dei pazienti con insufficienza respiratoria, con un alto rischio di morte, nonostante i farmaci ottimali. Le indicazioni più comuni sono la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva; BPCO - broncopneumopatia cronica ostruttiva), fibrosi polmonare idiopatica, fibrosi cistica, deficit di a1-antitripsina, ipertensione polmonare primaria. Indicazioni meno comuni sono le malattie polmonari interstiziali (ad es. Sarcoidosi), le bronchiectasie, le cardiopatie congenite.

Il trapianto di uno o entrambi i polmoni viene utilizzato con uguale successo nella maggior parte delle malattie polmonari senza coinvolgimento cardiaco; l'eccezione è rappresentata dalle infezioni croniche diffuse (ad es. Bronchiectasie), nelle quali è preferibile il trapianto di entrambi i polmoni. Il trapianto del complesso cuore-polmone è indicato con la sindrome di Eisenmenger e qualsiasi malattia polmonare con disfunzione ventricolare grave irreversibile; corpulmonale (cuore polmonare) non è un'indicazione per tale trapianto, poiché spesso la condizione si ripresenta dopo il trapianto di polmone. Il trapianto di uno o due polmoni viene eseguito con la stessa frequenza e almeno 8 volte più spesso del trapianto del complesso cuore-polmone.

Le controindicazioni relative includono l'età (65 anni nel trapianto di un polmone, 60 nel trapianto di entrambi i polmoni, 55 quando trapiantati complessi cuore-polmone), fumo attivo, precedente chirurgia toracica, e alcuni pazienti con fibrosi cistica e alcuni centri medici - un'infezione polmonare causata da ceppi resistenti di Burkholderia cepacia, che aumenta significativamente il rischio di morte.

Quasi tutti i polmoni ricevono da cadaveri di donatori con morte cerebrale e cuore funzionante. Meno spesso, se i corpi del cadavere non sono adatti, durante il trapianto viene utilizzata la quota del donatore vivente (di solito quando si trapianta dai genitori ai bambini). Il donatore può essere una persona di età inferiore ai 65 anni, non ha mai fumato, non avendo le malattie polmonari attivi, come evidenziato da ossigenazione (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), La compliance polmonare (pressione inspiratoria di picco <30 cm H O a V _T 15 ml / kg e pressione espiratoria positiva = 5 cm H O) e un normale quadro macroscopico con broncoscopia. I donatori e i riceventi devono essere di dimensioni anatomicamente adeguate (determinate dall'esame radiografico) e / o fisiologicamente (volume polmonare totale).

Direzione del tempo per il trapianto dovrebbe essere determinata da fattori quali il grado di ostruzione (FEV1, volume espiratorio forzato in 1 secondo, FEV - volume espiratorio forzato 50 mm Hg. Articolo.; la pressione nell'atrio destro è superiore a 10 mm Hg. Art. E pressione sistolica massima> 50 mm Hg. Art. Per i pazienti con ipertensione polmonare primaria; progressione dei sintomi clinici, radiografici e fisiologici della malattia.

Il trapianto polmonare è ancora una delle aree meno sviluppate del trapianto moderno. La corretta implementazione del trapianto polmonare dipende dalla corretta selezione del donatore e del ricevente, dalla diagnosi precoce delle crisi di rigetto, dall'efficacia dell'immunosoppressione, dalla corretta terapia anti-infettiva nel periodo postoperatorio.

Lo sviluppo della fase terminale della lesione polmonare nella distruzione del parenchima o della vascolarizzazione polmonare è una delle principali cause di disabilità e mortalità nei pazienti adulti. Diverse varianti di trapianto sono state sviluppate per il trattamento della fase terminale delle malattie polmonari, ognuna delle quali ha alcuni vantaggi teorici e pratici. Questi includono il trapianto polmonare, il complesso cuore-polmone. La scelta di una procedura per il trapianto polmonare si basa in larga misura sulle conseguenze dell'abbandono del polmone nativo. Ad esempio, il trapianto polmonare polmonare singolo non è indicato in presenza di infezione o di grave enfisema bolloso che sono presenti nel polmone controlaterale. Un'infezione crociata potrebbe infettare un polmone trapiantato in buona salute e una lesione bollosa pronunciata nel polmone nativo può determinare una grande discrepanza tra perfusione e ventilazione e spostamento del mediastino. In questi casi, viene data preferenza al trapianto di entrambi i polmoni. Il trapianto di un singolo polmone è abbastanza fattibile senza IR e raramente è complicato da sanguinamento. Un altro vantaggio del trapianto di polmone singolo è che questa anastomosi bronchiale eseguita guarisce con significativamente meno complicazioni rispetto a una singola anastomosi tracheale nel trapianto di un blocco di due polmoni.

Il trapianto di due polmoni contemporaneamente può portare a risultati funzionali migliori nel trattamento della fase terminale dell'ipertensione polmonare. Quando si trapiantano due polmoni contemporaneamente, è obbligatorio utilizzare IR con eparinizzazione sistemica completa e ampia dissezione mediastinica - entrambi questi fattori aumentano notevolmente il rischio di coagulopatia postoperatoria. Il trapianto polmonare sequenziale bilaterale, recentemente utilizzato nella pratica clinica, può essere un'alternativa al trapianto di un blocco di due polmoni, poiché combina i vantaggi dell'uso di anastomosi bibronchiale e consente l'abbandono dell'IR.

Quando si stabilisce la diagnosi di ipertensione polmonare cronica con insufficienza ventricolare destra, il metodo di scelta è il trapianto cuore-polmone. Tuttavia, con le capacità funzionali memorizzate del cuore, un trapianto di polmone isolato può essere ottimale per un paziente con malattia polmonare allo stadio terminale.

Aspetti anatomo-fisiologici dell'apparato respiratorio e cambiamenti patofisiologici nella fase terminale delle patologie parenchimali polmonari Lo stadio terminale delle malattie parenchimali polmonari è, nella sua eziologia, restrittivo, ostruttivo o infettivo. Le malattie polmonari restrittive sono caratterizzate da fibrosi interstiziale con perdita di elasticità ed estensibilità del polmone. Per loro natura, la maggior parte delle malattie fibrotiche sono idiopatiche (di origine sconosciuta), ma possono anche essere causate da danni per inalazione o processi immunitari. Le malattie polmonari interstiziali colpiscono i vasi sanguigni con la successiva manifestazione di ipertensione polmonare. Le malattie di questa categoria sono funzionalmente manifestate da una diminuzione del volume polmonare e della capacità di diffusione a una portata del flusso d'aria mantenuta.

La causa più comune della fase terminale della malattia polmonare ostruttiva è l'enfisema causato dal fumo, ma ci sono altre cause, tra cui l'asma e alcune malattie congenite relativamente rare. Tra questi, il deficit di alfa1-antitripsina associato a grave enfisema bolloso. Nelle malattie ostruttive, la resistenza delle vie respiratorie è nettamente aumentata, la velocità del flusso espiratorio viene ridotta e il volume residuo aumenta bruscamente, le relazioni ventilazione-perfusione vengono violate.

L'eziologia infettiva dello stadio terminale delle patologie polmonari è la fibrosi cistica e la malattia broncoectatica. La fibrosi cistica causa l'otturazione del muco del tratto respiratorio periferico, bronchite cronica e bronchiectasie. Inoltre, malattie polmonari allo stadio terminale può essere dovuto a ipertensione polmonare primaria, che è relativamente rara malattia di causa sconosciuta e si manifesta con un aumento a causa iperplasia muscolare LSS e piccolo diametro fibrosi L'arteriolare. Un altro motivo per la deformazione del letto arterioso polmonare è l'EPS con sindrome di Eisenmenger e diffuse malformazioni artero-venose.

Le principali indicazioni per il trapianto nella fase terminale di qualsiasi malattia polmonare sono il progressivo deterioramento della tolleranza, l'aumento della richiesta di ossigeno e il ritardo della CO2. Altri fattori che predeterminano il trapianto sono l'emergere della necessità di un supporto per l'infusione permanente e la manifestazione di insolvenza fisica e sociale.

L'operazione dipende dal tasso di aumento dei disturbi funzionali e dalla capacità della prostata di compensare la progressione dell'ipertensione polmonare. Data la limitata disponibilità di organi donatori, speciali controindicazioni per il trapianto di polmone comprendono grave deplezione, malattie neuromuscolari o dipendenza dalla ventilazione (poiché la forza dei muscoli respiratori è estremamente importante per un recupero di successo); grave deformità toracica o malattia pleurica (complicanze delle procedure chirurgiche e ventilazione postoperatoria); progressione dell'insufficienza ventricolare destra o dipendenza da glucocorticoidi (poiché la guarigione delle vie aeree anastomizzate è impedita dagli steroidi).

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Trapianto polmonare: preparazione preoperatoria

Lo studio della funzione polmonare preoperatoria e della cateterizzazione del cuore destro, lo studio dei rapporti di ventilazione-perfusione e dei parametri dei gas arteriosi sono molto utili per prevedere le possibili difficoltà che possono verificarsi durante e dopo l'induzione. Per esempio, riducendo la portata di aria espiratorio e ritardo patologico nei polmoni può aumentare ipossiemia e ipercapnia e causare instabilità emodinamica durante la ventilazione maschera e dopo intubazione tracheale. Elevata DLA può servire come indicatore della necessità di IR, perché l'insufficienza ventricolare destra può svilupparsi quasi all'improvviso all'inizio della ventilazione polmonare singola o legatura dell'arteria polmonare. Anche in assenza di ipertensione polmonare, si raccomanda di avere un apparecchio per il bypass venoso per questi casi, poiché lo scambio di gas è così compromesso. Ovviamente, il monitoraggio della pressione arteriosa sistemica e polmonare è vitale per il trapianto di polmone, sebbene la dispnea pronunciata possa causare notevoli difficoltà nella cateterizzazione della vena giugulare interna prima dell'induzione.

Trapianto di un polmone

La procedura comprende un polmone trapianto e l'impianto pneumonectomia nuova luce, e la mobilitazione della ghiandola su un peduncolo vascolare passare bronchi. Se polmone nativo danneggiato allo stesso modo e senza segni di trapianto di cicatrici pleurico selezionato polmone sinistro a causa di motivi tecnici: le vene polmonari destra del destinatario meno disponibili rispetto alla sinistra, il bronco sinistro è più lungo, inoltre, la metà sinistra del torace più facile adattarsi alla luce del donatore superiore destinatario, dimensione. La maggior parte dei chirurghi preferiscono che durante la rimozione del polmone donatore era kollabirovano, utilizzato per questo scopo e dei bronchi bloccante lume doppio tubo endobronchiale.

Per l'anestesia introduttiva, viene utilizzata la tecnica di intubazione rapida, viene data preferenza a farmaci che non hanno effetti cardiodepressivi e istamina-simili (ad esempio, etomidato, bromuro di vecuronio). L'uso del dinitrogen oxide è evitato nei pazienti con bolle o LSS elevati, così come nei casi in cui è richiesto il 100% di ossigeno per mantenere una saturazione accettabile del sangue arterioso. Per mantenere l'anestesia utilizzato con successo oppiacei in dosi elevate, IA potente in combinazione con rilassanti muscolari a lunga durata d'azione. Con l'inizio della ventilazione monopolmonare, di regola, vi sono forti interruzioni nello scambio gassoso e nell'emodinamica. I metodi per migliorare l'ossigenazione in queste condizioni includono l'uso di PEEP nel polmone dipendente, CPAP o ventilazione ad alta frequenza in un polmone indipendente durante la legatura dell'arteria polmonare. Se in quel momento il DL aumenta bruscamente, si può sviluppare un insufficienza ventricolare destra.

Vasodilatatore e / o farmaci inotropi possono ridurre il carico sul cuore destro, se sono inefficaci, la ventilazione con un solo polmone dovrebbe continuare. Allo stesso modo, se i parametri emodinamici o la saturazione arteriosa sistemica peggiorano quando l'arteria polmonare viene compressa prima della pneumonectomia, potrebbe essere necessario utilizzare AIC.

Dopo il ripristino dell'afflusso di sangue del polmone del donatore, il periodo di ischemia termina, ma fino a quando la normale ventilazione della saturazione arteriosa sistemica del trapianto è generalmente ridotta. In questa fase, può essere necessaria una procedura di broncoscopia per rimuovere il segreto o il sangue dalle vie respiratorie per ripristinare il riempimento dell'innesto con l'aria. Non appena viene eseguita l'anastomosi bronchiale, l'omento si muove sul petto su un peduncolo vascolare intatto, che è avvolto in anastomosi bronchiale. Dopo aver chiuso il torace, il tubo endobronchiale viene sostituito con un tubo endotracheale standard.

Trapianto di entrambi i polmoni

Il trapianto di entrambi i polmoni è più spesso usato in pazienti con ipertensione polmonare primaria o fibrosi cistica. L'operazione di trapianto del blocco di due polmoni viene eseguita in posizione supina e, poiché entrambi i polmoni sono sostituiti simultaneamente, l'uso di AIC è obbligatorio. L'arresto cardiaco cardioplegico viene utilizzato per eseguire l'anastomosi del moncone atriale sinistro contenente tutte e quattro le aperture venose polmonari. Il tratto respiratorio viene interrotto a livello della trachea, pertanto viene utilizzato il tubo endotracheale standard. Quando il flusso sistemico di sangue arterioso della trachea viene compromesso, viene avvolto da un omento vascolarizzato. L'ampia dissezione retrocardiale porta spesso alla denervazione del cuore; inoltre, è difficile controllare l'insorgenza di sanguinamento postoperatorio. Il trapianto sequenziale su due lati del polmone singolo è stato introdotto per il trattamento chirurgico dello stesso contingente di pazienti sottoposti a trapianto di un blocco di due polmoni, ma elimina la necessità di IC e anastomosi tracheale. Uno svantaggio relativo di questa operazione è che con l'impianto consecutivo il tempo di ischemia del secondo trapianto polmonare è significativamente prolungato.

Procedura di trapianto polmonare

Una soluzione conservante cristallino fredda contenente prostaglandine viene iniettata attraverso le arterie polmonari nei polmoni. Gli organi donatori vengono raffreddati dalla soluzione di sali di ghiaccio in situ o mediante uno shunt cardiaco-polmonare, quindi vengono rimossi. Viene prescritto un ciclo preventivo di terapia antibiotica.

Il trapianto di un polmone richiede una toracotomia posterolaterale. Il polmone stesso viene rimosso, le anastomosi si formano con i corrispondenti monconi dei bronchi, le arterie polmonari, le vene polmonari del polmone del donatore. L'anastomosi bronchiale per ottenere un'adeguata guarigione richiede l'intussuscezione (inserimento di un'estremità nell'altra) o l'avvolgimento con un omento o pericardio. Il vantaggio è una tecnica chirurgica più semplice, l'assenza della necessità di bypass cardiopolmonare e anticoagulanti sistemici (solitamente), selezione accurata delle dimensioni e idoneità polmone controlaterale dallo stesso donatore all'altro destinatario. Gli svantaggi includono la possibilità di una discrepanza tra ventilazione / perfusione tra i propri polmoni trapiantati e la possibilità di una scarsa guarigione di una singola anastomosi bronchiale.

Il trapianto di entrambi i polmoni richiede la sternotomia o la toracotomia trasversale anteriore; La procedura è simile a due trapianti consecutivi di un polmone. Il principale vantaggio è la completa rimozione di tutti i tessuti danneggiati. Lo svantaggio è una scarsa guarigione di anastomosi tracheale.

Il trapianto del complesso cuore-polmone richiede una sternotomia mediale con uno shunt cardiaco-polmonare. Si formano anastomosi aortica, atriale destra e tracheale, anastomosi tracheale si forma immediatamente sopra il sito di biforcazione. I principali vantaggi sono una migliore funzionalità del trapianto e una guarigione più affidabile dell'anastomosi tracheale, in quanto i collaterali bronchiali coronarico si trovano nel complesso cuore-polmone. Gli svantaggi sono la lunga operazione e la necessità di utilizzare un dispositivo di circolazione artificiale, un'accurata selezione delle dimensioni, l'uso di tre organi donatori per un paziente.

Prima della riperfusione del polmone trapiantato, ai riceventi viene spesso prescritto il metilprednisolone per via endovenosa. Il corso normale di trattamento consiste inibitori immunnosupressivnoy calcineurina (ciclosporina ilitakrolimus), inibitori metabolici, purine (azatioprina o micofenolato mofetile) e metilprednisolone. Durante le prime due settimane dopo il trapianto, la globulina antitimocitica o OKTZ è prescritta per via profilattica. I glucocorticoidi possono essere aboliti per la normale guarigione dell'anastomosi bronchiale; vengono sostituiti da dosi più elevate di altri farmaci (ad es. Ciclosporina, azatioprina). La terapia immunosoppressiva dura indefinitamente.

Il rigetto si sviluppa nella maggior parte dei pazienti, nonostante la terapia immunosoppressiva. Sintomi e segni obiettivi sono simili con iperacuto, acuto e forme croniche e comprendono febbre, dispnea, tosse, diminuire SA0 ₂, comparsa di infiltrati interstiziali sulla radiografia del torace, ridotti FEV più del 10-15%. Il rigetto iperosteale dovrebbe essere distinto dalla disfunzione del trapianto precoce, la cui causa è il danno ischemico durante la procedura di trapianto. La diagnosi è confermata dalla biopsia transbronchiale broncoscopica, in cui viene rilevata l'infiltrazione linfocitaria perivascolare di piccoli vasi. Di solito i glucocorticoidi per via endovenosa sono efficaci. Il trattamento di casi ricorrenti o resistenti viene effettuato in diversi modi e comprende alte dosi di glucocorticoidi, aerosol di ciclosporina, globulina antitumocitica e SCC.

Il rigetto cronico (dopo un anno o più) si verifica in meno del 50% dei pazienti; assume la forma di bronchiolite obliterante o non così spesso, aterosclerosi. Il rigetto acuto può aumentare il rischio di malattie croniche. Nei pazienti con bronchiolite obliterante, tosse, dispnea, diminuzione del FEV con segni fisici o radiografici del processo nel tratto respiratorio o senza di essi. Per la diagnosi differenziale, la polmonite deve essere evitata. La diagnosi si basa su dati di broncoscopia e biopsia. Nessun trattamento è particolarmente efficace, ma si può raccomandare l'assunzione di glucocorticoidi, globulina antitimocitica, OKTZ, inalazione di ciclosporina e re-trapianto.

Le complicanze chirurgiche più frequenti sono la scarsa guarigione delle anastomosi tracheale o bronchiale. Meno del 20% dei destinatari di un polmone sviluppa stenosi bronchiale, che porta a mancanza di respiro e ostruzione delle vie aeree; può essere trattato con dilatazione e installazione del muro. Altre complicanze chirurgiche comprendono raucedine e paralisi del diaframma, che sono il risultato di una lesione dei nervi laringei o diaframmatici ricorrenti; una violazione della motilità del tratto gastrointestinale a causa di una lesione del reparto toracico del nervo vago; pneumotorace. In alcuni pazienti si sviluppano aritmie sopraventricolari, probabilmente a causa di un cambiamento nella conduzione delle suture tra la vena polmonare e l'atrio.

Qual è la prognosi del trapianto polmonare?

Il primo anno di tasso di sopravvivenza è del 70% per i pazienti con trapianti da donatori viventi e il 77% - nel trapianto di donatore-cadaveri. In generale, il tasso di sopravvivenza dopo 5 anni è del 45%. La mortalità è maggiore nei pazienti con ipertensione polmonare primaria, la fibrosi polmonare idiopatica e sarcoidosi, e inferiore in pazienti con COPD o insufficienza a1-antitripsina. Il tasso di mortalità è più alto per un trapianto di polmone rispetto a entrambi i trapianti di polmone. Le cause più frequenti di morte per 1 mese fallimento del trapianto primario, ischemia e danno da riperfusione, l'infezione (per esempio, la polmonite) escludendo citomegalovirus; le cause più comuni tra il 1 ° mese e il 1 ° anno sono le infezioni, e dopo 1 anno - bronchiolite obliterante. Tra i fattori di rischio che portano alla morte sono isolati da infezione da disadattamento citomegalovirus (donatore positivo, destinatario negativo), la disparità di sistema HLA-antigene (HLA-DR), diabete, precedente necessità di ventilazione meccanica o supporto inotropo. In rari casi, la malattia si ripresenta, più spesso questo si osserva in pazienti con malattie polmonari interstiziali. La tollerabilità dell'esercizio fisico è piuttosto limitata a causa della risposta dell'hyperventilator. Il tasso di sopravvivenza dopo 1 anno dopo un trapianto di cuore-polmone è del 60% per i pazienti e un trapianto.

Valutazione delle condizioni del paziente dopo trapianto polmonare

Trattamento post-operatorio di pazienti dopo un trapianto di polmone isolato coinvolge supporto respiratorio intensivo e una diagnosi differenziale fra rigetto e infezione del polmone, che viene utilizzato per la biopsia transbronchiale eseguita con un broncoscopio flessibile. Insufficienza respiratoria precoce può essere dovuta alla conservazione o riperfusione ed è caratterizzata da marcata arterioalveolyarnogo gradiente di ossigeno, elasticità ridotta tessuto polmonare (compliance polmonare basso) e la presenza di infiltrati parenchimali, nonostante la bassa pressione di riempimento cardiaco. In questi casi, di solito viene utilizzato un ventilatore con PEEP, ma, tenendo conto delle caratteristiche di anastomizzare le vie aeree appena ricostruite, la pressione di inalazione viene mantenuta ai valori minimi. Fi02 viene inoltre mantenuto ai valori più bassi, consentendo una sufficiente saturazione del sangue.

Oltre alle complicanze chirurgiche, tra cui sanguinamento, emmo e pneumotorace, disfunzione del trapianto precoce, la necessità di una ventilazione prolungata, il trapianto di polmone è estremamente pericoloso per le complicanze infettive. Il polmone è unico tra gli organi viscerali trapiantabili, poiché è direttamente esposto all'ambiente. Violazione di drenaggio linfatico, funzione insufficiente di epitelio ciliato e la presenza di linee di saldatura attraverso le vie aeree - questi e altri fattori che aumentano la suscettibilità dell'infezione polmone trapiantato. Durante il primo mese postoperatorio, i batteri sono la causa più comune di polmonite. Dopo questo periodo, i più frequenti sono la polmonite da CMV. La frequenza degli episodi di rigetto acuto dopo trapianto polmonare è notevole, che per ragioni cliniche da sola è molto difficile da distinguere dall'infezione. Questa differenza è vitale, dal momento che SCS utilizzato per trattare il rigetto può peggiorare il decorso della polmonite e stimolare la generalizzazione della sepsi sistemica. Il liquido di lavaggio broncoalveolare o i campioni di espettorato ottenuti durante la broncoscopia possono essere utili per diagnosticare malattie di eziologia infettiva. Una biopsia transbronchiale o una biopsia polmonare a cielo aperto è necessaria per stabilire una diagnosi di rigetto.

Il sanguinamento è una complicanza che si verifica più spesso dopo il trapianto di due polmoni con un singolo blocco, specialmente in pazienti con lesioni pleuriche o sindrome di Eisenmenger con ampi collaterali vascolari mediastinici. I nervi laringei diaframmatici, vaganti e recidivanti sono molto a rischio durante il trapianto polmonare e il loro danno complica il processo di arresto della ventilazione meccanica e di ripristino di una respirazione indipendente adeguata. La guarigione primaria di solito si verifica per la maggior parte delle anastomosi bronchiali; molto raramente la fistola bronchiale porta alla stenosi, che può essere trattata con successo con stent e dilatazioni di silicone. L'incoerenza delle anastomosi tracheale, al contrario, porta spesso a una mediastinite fatale. Dopo aver eseguito il trapianto di cuore-polmone, viene descritto lo sviluppo della bronchiolite obliterante caratterizzata dalla distruzione di piccoli bronchioli respiratori.

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