Trattamento chirurgico della stipsi cronica: una revisione storica

Il termine "stipsi" (stipsi, stitichezza ostinata, colostasi, stasi del colon) si riferisce a un disturbo persistente o intermittente della funzione intestinale. Un segno di cronicità è la persistenza della stitichezza in un paziente per almeno 12 settimane, non necessariamente continuativamente, per sei mesi.

La stitichezza cronica è una patologia eterogenea e comune che si riscontra in tutti i gruppi di popolazione, la cui frequenza aumenta con l'età. Ciò è favorito da uno stile di vita sedentario, da un'ampia gamma di patologie che portano direttamente allo sviluppo di stitichezza cronica, da patologie intercorrenti e dall'abuso di lassativi.

Secondo autori russi, negli ultimi anni si è registrato un aumento significativo della prevalenza della stitichezza. Secondo i ricercatori americani Wexner SD e Duthie GD (2006), i residenti statunitensi spendono oltre 500 milioni di dollari all'anno in lassativi, con oltre 2,5 milioni di visite mediche correlate alla sindrome da stitichezza. Inoltre, il numero di persone che soffrono di stitichezza cronica negli Stati Uniti supera quello di persone affette da malattie croniche come ipertensione, emicrania, obesità e diabete.

La stitichezza cronica è uno dei problemi più urgenti della medicina moderna, non solo per la sua prevalenza. Le problematiche relative a patogenesi, diagnosi, trattamento conservativo e chirurgico della colostasi cronica non sono state ancora completamente studiate. Ad oggi, nessuno dei numerosi metodi proposti per il trattamento conservativo e chirurgico è efficace al 100%.

A questo proposito, una revisione della letteratura scientifica che rifletta l'evoluzione delle opinioni sulla stitichezza cronica, a nostro avviso, può essere di interesse sia per i ricercatori sia per i medici praticanti.

Il decimo volume della Grande Enciclopedia Medica del 1929 fornisce la seguente definizione di stitichezza cronica: ritenzione prolungata di feci nell'intestino causata da un rallentamento dell'escrezione fecale da parte dell'organismo. Il primo volume dell'Encyclopedic Dictionary of Medical Terms (1982) afferma che la stitichezza è uno svuotamento intestinale lento, difficile o sistematicamente insufficiente. Come possiamo vedere, la seconda definizione tiene conto non solo del rallentamento dell'evacuazione delle feci, ma anche della difficoltà nella defecazione. Secondo Fedorov VD e Dultsev Yu.V. (1984), la stitichezza è la difficoltà a svuotare il colon per più di 32 ore. La definizione più comune negli articoli scientifici degli anni '80 del secolo scorso è quella proposta da Drossman nel 1982: "una condizione in cui la defecazione avviene con sforzo, e lo sforzo impiega il 25% del tempo necessario, oppure" se l'evacuazione avviene in modo autonomo meno di 2 volte a settimana. Tuttavia, la rarità delle evacuazioni non può essere di per sé un criterio universale e sufficiente per la presenza di stitichezza: è necessario considerare la presenza di evacuazione incompleta, la difficoltà di defecazione con scarsa emissione di feci di consistenza dura, frammentate come "feci di pecora".

Al fine di sviluppare un approccio unificato alla definizione di stitichezza cronica, nel 1988, 1999 e 2006 un comitato di specialisti in gastroenterologia e proctologia ha elaborato un consenso specifico sulle malattie funzionali del tratto gastrointestinale (i cosiddetti criteri di Roma, rispettivamente revisione I, II e III). Secondo i criteri di Roma di revisione III, la stitichezza cronica dovrebbe essere intesa come una condizione caratterizzata da due o più segni principali:

• evacuazione poco frequente del contenuto intestinale (meno di 3 evacuazioni intestinali a settimana);
• evacuazione di feci dense, secche, frammentate (tipo “pecora”), traumatizzanti la zona anale (i segni si osservano in almeno il 25% delle evacuazioni);
• mancanza della sensazione di svuotamento completo dell'intestino dopo la defecazione (sensazione di evacuazione incompleta) in almeno il 25% delle evacuazioni;
• la presenza di una sensazione di blocco del contenuto nel retto durante lo sforzo (ostruzione anorettale), in almeno il 25% delle evacuazioni intestinali;
• la necessità di spingere con forza, nonostante la presenza di contenuto molle nel retto e lo stimolo a defecare, talvolta con necessità di rimozione digitale del contenuto dal retto, supporto del pavimento pelvico con le dita, ecc., in almeno il 25% delle evacuazioni intestinali;
• Le evacuazioni intestinali spontanee si verificano raramente senza l'uso di lassativi.

Nel 1968, Z. Marzhatka propose di suddividere la stitichezza cronica in due tipi principali: stitichezza sintomatica e stitichezza indipendente. Questa classificazione riconosce la possibilità che la stitichezza sia un disturbo primario, da cui in seguito si svilupparono i termini "funzionale" e, più tardi, "stitichezza idiopatica".

Attualmente, la classificazione più comune della stitichezza cronica è la sua suddivisione in base alle caratteristiche del transito colico, proposta nei lavori di A. Koch (1997) e S.J. Lahr (1999). Essa implica la suddivisione in stitichezze associate a:

• con transito intestinale lento - colonico,
• con disturbi della defecazione - proctogenici,
• forme miste.

Il problema della stitichezza cronica ha interessato gli scienziati durante tutto lo sviluppo della scienza medica. Nell'opera del medico e studioso dell'antico Oriente Abu Ali ibn Sina (980-1037), "Il Canone della Medicina", è presente un capitolo dedicato a questo argomento: "Sui fenomeni causati da ritenzione e svuotamento". In esso vengono esposti con grande precisione i punti principali della moderna comprensione dell'eziologia e della patogenesi della stitichezza cronica: "si verifica o per la debolezza della forza di espulsione, o per la forza di ritenzione", "per la debolezza della forza digestiva, a causa della quale la sostanza rimane nel ricettacolo per lungo tempo", "a causa della ristrettezza dei passaggi e del loro blocco, o a causa della densità o viscosità della sostanza", "a causa della perdita della sensazione del bisogno di espellere, poiché lo svuotamento è facilitato anche dalla forza di volontà". Se esprimiamo le suddette espressioni nel linguaggio medico moderno, possiamo ottenere un quadro completo della patogenesi della stitichezza. Ritardo nel movimento del contenuto del colon in determinati segmenti, debolezza dei muscoli delle pareti dell'intestino stesso e forte resistenza dello sfintere anale spasmodico, restringimento organico o funzionale del lume del colon, grumi fecali compatti, perdita dello stimolo volontario a defecare: tutti questi collegamenti nella patogenesi della stitichezza, descritti da Avicenna, sono considerati ancora oggi i più importanti.

Questo lavoro indica anche che la stitichezza può verificarsi bevendo acqua "stagnante" di scarsa qualità, a causa di una scarsa capacità digestiva dell'intestino, il che non contraddice le idee degli scienziati moderni. Secondo l'autore, un'alterazione dell'espulsione del contenuto intestinale porta a varie malattie (ad esempio, "indigestione... tumori... acne"). Per quanto riguarda il trattamento della stitichezza, l'autore sottolinea la necessità di assumere succo di cavolo, semi di cartamo con acqua d'orzo, utilizzare speciali clisteri "umidi" e oleosi, ecc.

Il famoso scienziato antico Galeno, vissuto nel II secolo d.C., dedicò un capitolo a parte della sua opera "Sullo scopo delle parti del corpo umano" alle peculiarità del funzionamento dell'intestino crasso: "l'intestino crasso fu creato in modo che gli escrementi non venissero espulsi troppo rapidamente". L'autore sottolinea che "gli animali di ordine superiore e di struttura completa... non espellono gli escrementi in modo continuo" a causa della "larghezza dell'intestino crasso". Quindi il processo dell'atto della defecazione viene considerato in modo sufficientemente dettagliato, con una descrizione del lavoro dei muscoli coinvolti.

A partire dalla metà del XIX secolo, i medici iniziarono a prestare particolare attenzione alla sindrome da stitichezza e i primi articoli dedicati a questo problema apparvero su riviste medico-scientifiche. La maggior parte di essi è descrittiva: vengono citati casi clinici personali, descritti i risultati di autopsie patologiche, si presta molta attenzione al quadro clinico e si propone principalmente l'uso di clisteri di pulizia e l'uso di varie erbe medicinali come trattamento.

Nel 1841, l'anatomista, patologo, chirurgo militare e presidente dell'Accademia Francese di Medicina J. Cruveilhier descrisse dettagliatamente il colon trasverso, che si trovava nella cavità addominale a zigzag e discendeva nella cavità pelvica. Egli ipotizzò che ciò fosse dovuto all'uso di corsetti stretti che spostavano il fegato verso il basso, il che a sua volta causava un'alterazione della posizione dell'intestino e comprometteva la funzionalità dell'intero tratto gastrointestinale.

Nel 1851, H. Collet sottolineò che il problema del trattamento della stitichezza cronica è molto acuto, poiché molto spesso risulta inefficace. Riteneva che il primo passo fosse accertare l'assenza di una causa organica di stitichezza e solo allora iniziare il trattamento, mentre l'assunzione di farmaci doveva essere effettuata sotto la supervisione di un medico. L'autore prestò molta attenzione alla dieta e allo stile di vita. Attribuì principalmente la difficoltà di defecazione alla dieta dei suoi contemporanei, che porta a una diminuzione del volume del contenuto intestinale, che a sua volta comporta un'insufficiente dilatazione dell'intestino e una compromissione della sua funzione evacuante.

Tra il 1885 e il 1899, il medico francese CMF Glenard sviluppò una teoria sul prolasso degli organi interni (enteroptosi, splancnoptosi), che riteneva si verificasse a seguito della deambulazione in posizione eretta. Scrisse circa 30 articoli scientifici sull'argomento. Nei suoi primi lavori, Glenard scrisse che la deambulazione in posizione eretta causa il ristagno del contenuto del colon, che porta a uno spostamento verso il basso delle sue sezioni con il possibile successivo sviluppo di stitichezza cronica. Nei suoi lavori successivi, suggerì che il prolasso intestinale potesse essere una conseguenza di una disfunzione epatica, con conseguente deterioramento della circolazione sanguigna intraepatica e una diminuzione del tono intestinale.

Una forma isolata di splancnoptosi fu descritta e un metodo per la sua eliminazione fu proposto nel 1905 dal chirurgo tedesco Erwin Payr, professore presso la Clinica Chirurgica Universitaria di Greifswalde. Si trattava di un caratteristico complesso sintomatico derivante dalla stenosi del colon, causata dalla sua flessione a livello della curvatura splenica. Clinicamente, si manifestava con dolore parossistico dovuto al ristagno di gas o feci nella zona della flessura splenica, sensazione di pressione o pienezza nel quadrante superiore sinistro dell'addome, dolore pressorio o urente in sede cardiaca, palpitazioni, dispnea, dolore retrosternale o precordiale con sensazione di paura, dolore monolaterale o bilaterale alla spalla che si irradia al braccio, dolore tra le scapole. Diversi autori valutano questa anomalia anatomica in modo diverso. Alcuni la considerano un difetto di sviluppo associato alla rottura intrauterina del mesentere del colon, altri la attribuiscono a manifestazioni di splancnoptosi generalizzata. Successivamente, questa condizione patologica è stata denominata sindrome di Payr.

Sir William Arbuthnot Lane è un famoso medico e scienziato scozzese dei primi anni del XX secolo. Fu il primo a descrivere la stitichezza cronica refrattaria nelle donne e a richiamare l'attenzione sul suo quadro clinico caratteristico, oltre a suggerirne il trattamento chirurgico. In omaggio allo scienziato, questo tipo di stitichezza è chiamato all'estero "malattia di Lane". Nel 1905, analizzò le possibili cause della sindrome da stitichezza e ne descrisse i sintomi clinici caratteristici. Lane identificò i seguenti fattori nella patogenesi della stitichezza cronica: l'espansione e lo spostamento del cieco nella piccola pelvi a causa della presenza di aderenze nella cavità addominale, la presenza di flessure epatiche e spleniche del colon in posizione elevata, la presenza di un colon trasverso e di un colon sigmoideo allungati. Il prolasso del colon comporta una visceroptosi generalizzata, con conseguente interruzione della funzionalità del tratto gastrointestinale e dell'apparato genitourinario. Considerava inoltre di non poca importanza lo sviluppo di "autointossicazione" a seguito dell'ingresso di prodotti di scarto della microflora del colon nel flusso sanguigno durante la stitichezza cronica. Notò che la maggior parte delle donne che soffrono di stitichezza cronica ha più di 35 anni, è magra, ha la pelle tesa e anelastica, soffre spesso di mastite (che aumenta il rischio di cancro al seno), ha reni anormalmente mobili, alterazioni della microcircolazione periferica, caratteri sessuali secondari poco sviluppati e un numero aumentato di cisti ovariche, soffre di infertilità e amenorrea. Inoltre, W. Lane riteneva che l'aggiunta di dolore addominale ai sintomi dei disturbi intestinali indicasse un alto grado di "autointossicazione".

Nel 1986, DM Preston e JE Lennard-Jones, studiando pazienti con stipsi, attirarono l'attenzione anche sul quadro clinico caratteristico della stipsi cronica refrattaria nelle donne. Proposero un nuovo termine per designare questo gruppo di pazienti: stipsi idiopatica a lento transito. Questi pazienti presentano un significativo prolungamento del tempo di transito del colon in assenza di cause organiche di ostruzione del passaggio, aumento del calibro dell'intestino, disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e altre cause di sviluppo della sindrome da stipsi.

Nel 1987, lo scienziato russo P.A. Romanov pubblicò una monografia, "Anatomia clinica delle varianti e anomalie del colon", che rimane tutt'oggi l'unica in questo ambito. Quest'opera riassume numerosi dati pubblicati in letteratura, nonché i risultati delle ricerche dell'autore stesso. Egli propose un'originale classificazione topografico-anatomica delle varianti del colon.

Quando si parla di stitichezza cronica, non si può ignorare la forma congenita del megacolon. Nel XVII secolo, il famoso anatomista olandese F. Ruych descrisse per la prima volta questa patologia, dopo aver scoperto l'espansione del colon durante l'autopsia di un bambino di cinque anni. Successivamente, in letteratura comparvero periodicamente casi isolati dello stesso tipo, riguardanti singole osservazioni, considerate casistiche. La priorità nella descrizione del megacolon negli adulti spetta al medico italiano C. Fawalli. Sulla rivista "Gazetta medica di Milano" del 1846, pubblicò un'osservazione di ipertrofia ed espansione del colon in un uomo adulto.

Nel 1886, il pediatra danese Hirschsprung presentò una relazione a un convegno della Società di Pediatria di Berlino e in seguito pubblicò un articolo intitolato "Stipsia nei neonati dovuta a dilatazione e ipertrofia del colon", in cui riassumeva 57 casi descritti fino a quel momento e 2 delle sue osservazioni di megacolon. Fu il primo a identificarlo come un'entità nosologica indipendente. Nella letteratura russa, la prima segnalazione della malattia di Hirschsprung fu fatta nel 1903 da V.P. Žukovsky.

Una svolta qualitativa nella comprensione dell'essenza della sofferenza si è verificata con la pubblicazione delle opere di F.R. Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Gli autori hanno studiato in dettaglio l'innervazione autonomica del colon in pazienti di diverse età, compresi neonati con sintomi di "megacolon congenito", e hanno stabilito che nella malattia di Hirschsprung, la zona di aganglionosi completa si trasforma gradualmente in una zona con una struttura normale del plesso parasimpatico (parti prossimali del colon).

Nel nostro Paese, le informazioni sul primo studio patomorfologico fondamentale della malattia di Hirschsprung sono state pubblicate nel libro di Yu. F. Isakov "Megacolon nei bambini" (1965). E nel 1986, in URSS è stato pubblicato il libro di V.D. Fedorov e G.I. Vorobyov "Megacolon negli adulti", in cui sono stati descritti in dettaglio i sintomi clinici di 62 pazienti con aganglionosi e ipoganglionosi del colon, e un'analisi dettagliata dei diversi metodi di trattamento chirurgico della malattia e di correzione delle complicanze postoperatorie.

Nonostante la storia secolare della chirurgia per le forme resistenti di colostasi, le indicazioni per il trattamento chirurgico, la sua portata, la tempistica del trattamento conservativo e i criteri per valutarne l'efficacia non sono ancora stati chiaramente definiti.

Pioniere nella chirurgia della colostasi cronica fu il già citato W.A. Lane. Nel 1905, scrisse che alcuni pazienti con sindrome dolorosa grave spesso si sottopongono ad appendicectomia senza un risultato clinico positivo. Nel 1908, riferì la propria esperienza di trattamento chirurgico di 39 pazienti con colostasi cronica. Giustificava la necessità di un intervento chirurgico nelle forme resistenti di stipsi con lo sviluppo di "autointossicazione". Lane osservò che si dovesse ricorrere al trattamento chirurgico solo in caso di fallimento della terapia conservativa. Per quanto riguarda la scelta dell'ambito dell'intervento chirurgico, l'autore sottolineò che essa è determinata dal grado di stipsi, dalla sua durata e dalla gravità delle alterazioni morfologiche intestinali. In alcuni casi è sufficiente separare le aderenze o mobilizzare la sede del kinking intestinale, in altri imporre un'anastomosi di bypass tra l'ileo terminale e il sigma o il retto preservando l'intero colon, in altri ancora è necessario eseguire resezioni estese del colon fino alla colectomia. Inoltre, negli uomini, l'autore ha ritenuto sufficiente e preferibile la prima opzione chirurgica.
Lane ha sottolineato la semplicità di questo intervento chirurgico, i suoi eccellenti risultati e tutti i rischi associati, a suo avviso giustificati dal beneficio di eliminare i sintomi di "autointossicazione". Lane ha osservato che l'esecuzione di resezioni limitate del colon in futuro è irta di ricaduta nella sindrome da stipsi, pertanto, in caso di stipsi cronica grave, ha ritenuto preferibile la colectomia. Ha inoltre sottolineato la necessità di avvertire i pazienti delle possibili complicanze durante l'intervento e nel periodo postoperatorio.

Nel 1905, E. Payr propose un metodo originale per trattare il prolasso del colon, da lui descritto: suturò il colon trasverso per tutta la sua lunghezza fino alla grande curvatura dello stomaco.

La colopexia, ovvero la fissazione del fianco destro del colon alla parete addominale, fu descritta per la prima volta nel 1908 da M. Wilms, e il chirurgo sovietico I.E. Gagen-Torn fu il primo a suggerire di eseguire una mesosigmoplicazione in caso di volvolo del colon sigmoideo allungato nel 1928.

Nel 1977, NK Streuli riportò l'esperienza del trattamento di 28 pazienti con forme resistenti di stipsi cronica, raccomandando la colectomia subtotale con anastomosi tra ileo e colon sigmoideo. Secondo lui, l'operazione avrebbe dovuto essere eseguita dopo aver escluso tutte le possibili cause di stipsi cronica e dopo un'attenta selezione dei pazienti.

Nel 1984, KP Gilbert et al., basandosi sulla propria esperienza, raccomandarono la colectomia subtotale come intervento di scelta per la stipsi cronica. Se la stipsi era causata da dolicosigmoide, ritennero possibile limitarsi alla sua resezione, sottolineando tuttavia che un reintervento potrebbe essere necessario in futuro a causa della recidiva della stipsi.

Nel 1988, S.A. Vasilevsky et al., sulla base dell'analisi dei risultati terapeutici di 52 pazienti, conclusero che la colectomia subtotale per la stipsi cronica lenta-transitoria fosse un intervento adeguato in termini di volume. Christiansen fu uno dei primi, nel 1989, a proporre la colproctectomia totale con la formazione di un piccolo serbatoio intestinale per la stipsi cronica causata da un lento transito del contenuto intestinale e da un retto inerte.

A. Glia A. et al. (1999) riportano buoni risultati funzionali a lungo termine in pazienti con stipsi dopo colectomia totale con anastomosi ileorettale. Tuttavia, sottolineano che in rari casi la stipsi può recidivare, ma nuovi sintomi come diarrea e incontinenza compaiono più frequentemente. Nel 2008, Frattini et al. indicano la colectomia con anastomosi ileorettale come intervento di scelta per la stipsi. A loro avviso, questa tecnica è associata al minor numero di recidive e l'intervento stesso è meglio eseguito per via laparoscopica.

Per quanto riguarda la malattia di Hirschsprung, numerosi tentativi di utilizzare metodi di trattamento conservativi sia nei bambini che negli adulti si sono dimostrati inefficaci. La necessità di un intervento chirurgico per questa malattia è attualmente fuori dubbio. È opinione unanime tra i chirurghi pediatrici che un intervento chirurgico radicale debba comportare l'asportazione di tutta o quasi tutta la zona aganglionare e delle porzioni di colon scompensate e significativamente dilatate.

Nel 1954, O. Swenson propose una tecnica di rettosigmoidectomia addominoperineale, che divenne poi il prototipo di tutti gli interventi successivi. Ben presto, nel 1958 e nel 1965, questo intervento fu significativamente migliorato da R.B. Hiatt e Y.F. Isakov. Nel 1956, Duhamel propose un intervento che consisteva nell'abbassamento retrorettale del colon. Con ulteriori modifiche (Bairov GA, 1968; Grob M., 1959, ecc.), le carenze esistenti di questa tecnica furono in gran parte eliminate. Nel 1963, F. Soave propose di mobilizzare l'area interessata del retto e del sigma, rimuovendola dal perineo attraverso un canale ricavato staccando la mucosa del retto, e quindi resecando la parte rimossa senza imporre un'anastomosi primaria.

Non esistono metodi chirurgici specifici per il trattamento della malattia di Hirschsprung negli adulti. L'esperienza del Centro Scientifico Statale di Proctologia del Ministero della Salute della Federazione Russa dimostra che l'uso delle tecniche chirurgiche classiche utilizzate in proctologia pediatrica nei pazienti adulti è difficoltoso a causa delle caratteristiche anatomiche, in particolare del pronunciato processo cicatriziale nella parete intestinale nei pazienti più anziani, che è gravato dalla probabilità di sviluppare un gran numero di complicanze postoperatorie. Presso questa struttura è stata sviluppata una modifica dell'intervento radicale secondo Duhamel, eseguita da due équipe con la formazione di un'anastomosi colorettale in due tempi.

Il rapido sviluppo della chirurgia laparoscopica nei primi anni '90 del XX secolo portò all'introduzione degli interventi chirurgici sul colon nella pratica clinica. DL Fowler fu il primo nella storia della proctologia a eseguire una resezione laparoscopica del colon sigmoideo nel 1991. Egli riteneva che la fase successiva nello sviluppo della chirurgia addominale endoscopica, dopo la colecistectomia, dovesse essere la chirurgia intestinale. Le sezioni di colon rimosse venivano estratte attraverso un'incisione mini-laparotomica e l'anastomosi veniva realizzata utilizzando un metodo di anastomosi end-to-end.

Nel 1997, YH Ho et al. pubblicò un articolo che confrontava le colectomie a cielo aperto e laparoscopiche per la stitichezza. Gli autori giunsero alla conclusione che i risultati a lungo termine di entrambi i metodi erano simili, ma la tecnica laparoscopica, sebbene più complessa, offriva un risultato estetico migliore e una degenza ospedaliera più breve per il paziente.

Nel 2002, Y. Inoue et al. hanno riportato la prima colectomia totale al mondo con anastomosi ileorettale per stipsi cronica, eseguita interamente per via laparoscopica. Il colon resecato è stato evacuato per via transanale e l'anastomosi ileorettale è stata eseguita termino-terminale con una suturatrice circolare. Secondo gli autori, questo approccio riduce la durata dell'intervento e il rischio di infezione della ferita. Nel 2012, H. Kawahara et al. hanno riportato la prima esperienza di esecuzione di colectomia totale con anastomosi ileorettale tramite accesso a porta singola (SILS) per stipsi cronica nel 2009.

Così, la storia dello studio della stitichezza cronica è iniziata nel profondo dei secoli: anche allora, gli scienziati identificarono correttamente i principali legami nello sviluppo di questa malattia, fornendo loro descrizioni accurate, ma l'idea di base della stitichezza cronica rimase invariata per lungo tempo, integrata da nuovi dettagli in base al livello di sviluppo delle conoscenze mediche. Nelle opere successive degli scienziati medici, furono rivelati meccanismi precedentemente sconosciuti, ne fu fornita la valutazione e furono sviluppate classificazioni sulla base dei dati ottenuti. Il lavoro sullo studio della patogenesi della stitichezza cronica continua ancora oggi. Gli approcci al trattamento delle forme resistenti di colostasi sono rimasti invariati per molti anni: l'intervento chirurgico è un metodo disperato, a cui si ricorre solo quando le possibilità di gestione conservativa sono già state esaurite. Fin dall'inizio della storia della chirurgia per la stitichezza cronica, i chirurghi ne giustificarono la necessità con lo sviluppo di un'intossicazione dell'organismo con colostasi grave, il che è in linea con i concetti moderni. Sebbene la chirurgia per la sindrome da stitichezza esista da oltre cento anni e siano state sviluppate più tecniche chirurgiche, i problemi legati alla scelta dell'ambito dell'intervento e della tecnica ottimale per eseguirlo non sono ancora del tutto risolti e sono certamente oggetto di ulteriori discussioni.

Dottorando del Dipartimento di Malattie Chirurgiche con corsi di oncologia, anestesiologia e rianimazione Shakurov Aidar Faritovich. Trattamento chirurgico della stitichezza cronica: una revisione storica // Medicina Pratica. 8 (64) dicembre 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]