Trattamento chirurgico della stitichezza cronica: una panoramica storica

Con il termine "stitichezza" (costipazione, stitichezza, colostasi, stasi colica) si intende una violazione persistente o intermittente della funzione di evacuazione intestinale. Un'indicazione di cronicità è la conservazione della stitichezza nel paziente per almeno 12 settimane, non necessariamente continua, per mezzo anno.

La costipazione cronica è una patologia eterogenea comune che si verifica in tutti i gruppi di popolazione, la cui frequenza aumenta con l'età. Ciò è facilitato da uno stile di vita sedentario, da una vasta gamma di malattie che portano direttamente allo sviluppo di stitichezza cronica, malattie intercorrenti, abuso di lassativi.

Secondo gli autori russi, negli ultimi anni si è registrato un aumento significativo della prevalenza di stitichezza. Secondo i ricercatori americani WexnerS.D. E Duthie GD (2006), i residenti statunitensi spendono più di $ 500 milioni all'anno sui lassativi e più di 2,5 milioni di visite a un medico sono associati a una sindrome da crisi. Inoltre, il numero di persone che soffrono di stitichezza cronica negli Stati Uniti supera il numero di persone che soffrono di malattie croniche come l'ipertensione, l'emicrania, l'obesità e il diabete.

La stitichezza cronica è uno dei problemi più urgenti della medicina moderna, che è dovuta non solo alla sua prevalenza. Alla fine, le domande di patogenesi, diagnosi, trattamento conservativo e chirurgico della colostasi cronica non sono state studiate. Ad oggi, nessuno dei molti metodi proposti di trattamento conservativo e chirurgico non ha efficacia al cento per cento.

A questo proposito, la revisione della letteratura scientifica, che riflette l'evoluzione delle opinioni sulla costipazione cronica, a nostro avviso, potrebbe interessare sia gli scienziati che i professionisti.

Nel 10 ° volume di "Grande Enciclopedia Medica" edizione 1929 è dato dalla seguente notazione costipazione cronica: un lungo ritardo di feci nell'intestino causata dal rilascio ritardato del corpo delle feci. Nel primo volume "Dizionario enciclopedico dei termini medici" (1982) afferma che la costipazione - un lento, faticoso o sistematica mancanza di movimenti intestinali. Come si vede, nella seconda definizione, si presta attenzione non solo al rallentamento dell'evacuazione delle feci, ma anche alla difficoltà di defecare. Secondo Fedorov V.D. E Dultsev Yu.V. (1984), la stitichezza è una difficoltà nello svuotamento del colon per più di 32 ore. Il più comune in articoli scientifici da 80-zioni del secolo scorso divenne la denominazione proposto Drossman nel 1982 - "una condizione in cui la defecazione avviene con il teso, anche se i tentativi di occupare il 25% del suo tempo, o" se un presidente indipendente arriva almeno 2 volte a settimana . Tuttavia, solo scarico rara non può essere criterio versatile e sufficiente per la presenza di stitichezza: è necessario considerare la presenza di evacuazione intestinale incompleta, difficoltà di defecazione con feci scarse consistenza solida, tipo frammentato "feci pecore."

Sviluppare un approccio unificato alla definizione di costipazione cronica nel 1988, 1999 e 2006, il comitato di esperti nel campo della gastroenterologia e della coloproctologia ha sviluppato un consenso speciale sulle malattie funzionali del tratto gastrointestinale (i cosiddetti criteri romani, rispettivamente, revisione I, II, III). Secondo i criteri di Roma per la revisione III, la stitichezza cronica dovrebbe essere intesa come una condizione caratterizzata da due o più delle seguenti caratteristiche chiave:

• rarità di evacuazione del contenuto dall'intestino (meno di 3 defecazioni alla settimana);
• feci di grande densità, secchezza, frammentato (tipo "pecora"), traumatizzante l'ano dell'ano (i segni sono osservati in almeno il 25% delle defecazioni);
• nessuna sensazione di completa defecazione dopo defecazione (sensazione di evacuazione incompleta) in almeno il 25% delle defecazioni;
• la presenza di una sensazione di blocco dei contenuti nel retto con tentativi (ostruzione anorettale), non meno del 25% delle defecazioni;
• la necessità di forti tentativi, nonostante la presenza dei contenuti molli del retto e la voglia di svuotare, a volte con la necessità di eliminare il contenuto del dito dal retto, pavimento pelvico sostenere le dita, ecc, è non meno del 25% dei movimenti intestinali .;
• la sedia indipendente si verifica raramente senza l'uso di lassativi.

Nel 1968, Z. Marzhatka suggerì di dividere la stitichezza cronica in due tipi principali: stitichezza sintomatica e indipendente. Questa classificazione riconosce la possibilità della stitichezza come una malattia primaria, che in seguito ha trovato il suo sviluppo nell'aspetto del termine "funzionale", e in seguito "stitichezza idiopatica".

Attualmente, la classificazione più comune della stitichezza cronica è la divisione delle sue caratteristiche di transito del colon, proposta nelle opere di A. Koch (1997) e SJ Lahr (1999). Implica una divisione in costipazione relativa:

• con il rallentamento del transito attraverso l'intestino -
• con violazione della defecazione - proctogenica,
• forme miste.

Il problema della stitichezza cronica preoccupava gli scienziati durante lo sviluppo della scienza medica. In guaritore del lavoro e studioso dell'antico Oriente Abu Ali Ibn Sina (980-1037), "Canone della Medicina" ha un capitolo a parte dedicato a questo argomento - "Sui fenomeni causati dalla detenzione e svuotamento." Esso descrive abbastanza accuratamente i punti principali della moderna comprensione della eziologia e la patogenesi della costipazione cronica, "è o debolezza forza espellere o la potenza di capacità di tenuta", "la debolezza delle forze digestivi, in modo che la sostanza per lungo tempo rimane in un bidone", "dovuta alla ristrettezza dei passaggi e li oa causa intasamento alla sostanza densità o la viscosità "" per le sensazioni di perdita necessari per espellere, così come svuotamento e promuove volontà. " Se formuliamo le espressioni di cui sopra nel linguaggio medico moderno, allora possiamo ottenere un quadro completo della patogenesi della stitichezza. Ritardo promuovere i contenuti del colon in alcuni segmenti, la debolezza della maggior parte dei muscoli della parete intestinale e resistenza potente a spasmo dello sfintere anale, restringimento organica o funzionale del lume del colon, compattati grumi fecali, perdita di spinta volontaria di defecare - tutti questi link nella patogenesi della stipsi delineato Avicenna, e il nostro tempo sembra essere il più importante.

In questo lavoro c'è un'indicazione che la stitichezza può derivare dall'acqua potabile di scarsa qualità, dalla debolezza della capacità digestiva intestinale, che non contraddice anche le idee degli scienziati moderni. La violazione dell'espulsione di contenuti intestinali conduce, secondo l'autore, a varie malattie (ad esempio "indigestione dello stomaco ... Tumori ... Brufoli"). Per quanto riguarda il trattamento della stitichezza, l'autore sottolinea la necessità di prendere il succo di cavolo, il cuore del cartamo con acqua d'orzo, l'uso di clisteri "umidi" e oleosi speciali, ecc.

Un noto scienziato dell'antichità, Galen, vissuto nel II secolo aC, dedicato un capitolo della sua opera "Sulla nomina di un essere umano parti del corpo" Caratteristiche di funzionamento del colon "l'intestino crasso sono stati creati al fine di eliminazione degli escrementi non è passata troppo in fretta." L'autore sottolinea che "gli animali di ordine superiore e struttura completa ... Non vengono rilasciati continuamente dagli escrementi" a causa della "larghezza dell'intestino crasso". Inoltre, il processo dell'atto di defecazione con una descrizione del lavoro dei muscoli coinvolti in esso è discusso in grande dettaglio.

Dalla metà del XIX secolo, i medici prestano particolare attenzione alla sindrome da blocco, nei periodici di medicina scientifica ci sono i primi articoli dedicati a questo problema. La maggior parte di loro sono descrittivi: sono i casi di pratica clinica individuale, descrive i risultati di un'autopsia, molta attenzione è rivolta al quadro clinico, e come trattamento prevalentemente offerto l'uso di clisteri di pulizia, e ricevere una varietà di rimedi a base di erbe.

Nel 1841, un anatomista francese, patologo, un chirurgo militare, presidente dell'Accademia Francese di Medicina J. Cruveilhier dato una descrizione dettagliata del colon trasverso, si trova nella cavità addominale in posizione zigzag e abbassata nella cavità pelvica. Ha suggerito che ciò si verifica a causa di corsetti stretti che spostano il fegato verso il basso, che a sua volta porta a un cambiamento nella posizione dell'intestino e colpisce il lavoro dell'intero tratto gastrointestinale.

H. Collet nel 1851 ha sottolineato che il problema del trattamento della costipazione cronica è molto acuto, poiché spesso è inefficace. Riteneva che la prima cosa da fare fosse stabilire l'assenza di una causa organica di stitichezza e solo successivamente procedere al trattamento e assumere farmaci dovrebbe essere sotto la supervisione di un medico. L'autore ha prestato molta attenzione all'osservanza della dieta e dello stile di vita. Violazione della defecazione, l'autore principalmente associato alla nutrizione dei suoi contemporanei, che porta ad una diminuzione del volume dei contenuti intestinali, che a sua volta comporta una insufficiente espansione dell'intestino e una violazione della sua funzione di evacuazione.

Tra il 1885 e il 1899 clinico CMF Glenard francese ha sviluppato la dottrina della eliminazione degli organi interni (visceroptosis, visceroptosia), che, secondo lui, è il risultato di bipedismo umano. In totale, ha scritto circa 30 lavori scientifici su questo argomento. Nei primi lavori, Glenard ha scritto che, a seguito dello strabismo nel colon, si verifica una stagnazione dei contenuti, che porta a uno spostamento verso il basso delle sue parti con il possibile sviluppo di costipazione cronica in seguito. Nei lavori successivi, ha espresso l'idea che la discesa dell'intestino può essere una conseguenza di una violazione del fegato, portando a un deterioramento della circolazione intraepatica e una diminuzione del tono dell'intestino.

Forma isolata visceroptosia descritti e hanno proposto un metodo per la sua eliminazione nel 1905, chirurgo tedesco, professore della Clinica Chirurgica dell'Università a Walde Grayfs Erwin Payr. Era un sintomo caratteristico, che si verificano in stenosi del colon a causa del suo punto di flessione nella zona di curvatura splenica. Clinicamente si manifesta il dolore parossistica a causa di ristagno di gas o di feci nella flessura splenica, una sensazione di pressione o di pienezza nel quadrante in alto a sinistra dell'addome, della pressione o bruciore dolore nel cuore, palpitazioni, mancanza di respiro, dolore retrosternale o precordiale con la paura, uno o dolore bilaterale alla spalla con irradiazione nel braccio, dolore tra le scapole. Vari autori valutano questa anomalia anatomica in modo diverso. Alcuni lo considerano una malformazione associata a violazione prenatale di attacco del mesentere del colon, l'altro si riferisce alla manifestazione di visceroptosia generale. Successivamente, questa condizione patologica è stata chiamata - la sindrome di Payra.

Sir William Arbuthnot Lane - famoso scozzese medico e scienziato inizi del XX secolo, descritta per la prima refrattaria costipazione cronica nelle donne, e prestare attenzione al suo quadro clinico tipico e il primo che si offrì di trattare chirurgicamente. In un tributo allo scienziato, questo tipo di costipazione all'estero si chiama "malattia di Lane". Nel 1905, analizzò le possibili cause della sindrome costipatoria, descrivendo i sintomi clinici caratteristici. Corsia individuato seguente patogenesi della costipazione cronica: espansione e spostando il cieco nella pelvi a causa della presenza di aderenze nella cavità addominale, la presenza di alta epatica sistemata e flessura splenica del colon, la presenza di colon trasverso allungato e sigma. L'omissione dei risultati del colon in un visceroptosis generale, con conseguente funzionamento alterato del tubo digerente e del sistema urogenitale. Importante anche egli considerava lo sviluppo di "auto-intossicazione" come risultato di entrare nel flusso sanguigno prodotti capacità del colon microflora di vivere con costipazione cronica. Egli ha osservato che la maggior parte delle donne che soffrono di stipsi cronica, di età superiore a 35 anni, corporatura snella, essi legati e la pelle anelastica, mastiti frequente (con un conseguente aumento del rischio di cancro al seno), del rene, della mobilità anormale, microcircolazione periferica compromessa, poco sviluppata secondaria segni sessuali e aumentato il numero di cisti ovariche, soffrono di infertilità e amenorrea. E W. Lane, ritiene che uniscono i sintomi violazioni sgabello dolore addominale indica un alto grado di "auto-intossicazione".

DM Preston e JE Lennard-Jones nel 1986, studiando pazienti con stitichezza, hanno anche attirato l'attenzione sul quadro clinico caratteristico della stitichezza cronica refrattaria nelle donne. Hanno proposto un nuovo termine per questo gruppo di pazienti: stitichezza idiopatica a transito lento. In questi pazienti vi è un allungamento significativo del tempo di transito del colon in assenza di cause organiche di ostruzione del passaggio, aumento dell'intestino calibro, disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e altre cause dello sviluppo della sindrome da blocco.

Nel 1987, una monografia dello scienziato russo P.A. Romanova "Anatomia clinica delle varianti e anomalie dell'intestino crasso", che fino ad oggi rimane l'unica in questo campo. In questo documento riassumiamo i numerosi dati pubblicati in letteratura, nonché i risultati della ricerca dell'autore. Hanno proposto una classificazione anatomica topografica originale delle varianti del colon.

Parlando di stitichezza cronica, non si può ignorare la forma congenita del megacolon. Nel XVII secolo, il famoso anatomista olandese F. Ruycsh fece la prima descrizione di questa patologia, scoprendo l'espansione dell'intestino crasso nell'autopsia di un bambino di cinque anni. Più tardi, nella letteratura, apparvero singoli rapporti dello stesso tipo sulle osservazioni individuali, che erano considerate casistiche. La priorità della descrizione del megacolon negli adulti appartiene al medico italiano S. Fawalli. Nella rivista Gazetta medica di Milano per il 1846 pubblicò l'osservazione dell'ipertrofia e dell'ampliamento dell'intestino crasso in un maschio adulto.

Nel 1886, un pediatra danese Hirschsprung ha parlato in una riunione della Società di Berlino del Pediatri del rapporto e in seguito ha pubblicato un articolo "La stitichezza nei neonati a causa dell'espansione e l'ipertrofia del colon", dove ha compilato 57 descritto dai casi di tempo, e 2 in-house di monitoraggio megacolon. L'ha identificato come unità nosologica indipendente. Nella letteratura interna, il primo rapporto sulla malattia di Hirschsprung fu fatto nel 1903 da V.P. Zhukovsky.

Cambiamento qualitativo nel comprendere l'essenza della sofferenza si è verificato con l'avvento di opere FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Gli autori hanno studiato in dettaglio l'innervazione autonomica del colon nei pazienti di tutte le età, compresi i neonati avevano sintomi di "megacolon congenito", e ha scoperto che la malattia Hirshsprunga zona piena aganglioza passa a poco a poco nella zona alla struttura normale del plesso parasimpatico (colon prossimale) .

Nel nostro paese, le informazioni sulla prima fondamentale indagine patomorfologica nella malattia di Hirschsprung sono state pubblicate nel libro di Yu.F. Isakova "Megakolon in children" (1965). E nel 1986 in URSS il libro di V.D. Fedorov e GI Megacolon Vorobiev' negli adulti", che descrive in dettaglio i sintomi clinici in 62 pazienti con agangliozom gipogangliozom e colon, nonché un'analisi dettagliata dei diversi metodi di trattamento chirurgico delle malattie e correzione di complicazioni post-operatorie.

Nonostante una storia centenaria di chirurgia delle forme resistenti di colostasi, le indicazioni per il trattamento chirurgico, la sua portata, i tempi del trattamento conservativo ei criteri per valutare la sua efficacia non sono stati chiaramente determinati finora.

Il pioniere nella chirurgia della colostasi cronica era il già citato WA Lane. Nel 1905 scrisse che parti di pazienti con sindrome da dolore grave spesso eseguivano l'appendicectomia senza un risultato clinico positivo. Nel 1908, riferì sulla propria esperienza di trattamento chirurgico di 39 pazienti con colostasi cronica. La necessità di un intervento chirurgico in forme resistenti di stitichezza, ha giustificato lo sviluppo di "auto-tossicità". Lane ha notato che ricorrere al trattamento chirurgico dovrebbe essere solo nel caso di una terapia conservativa senza successo. Per quanto riguarda la scelta del volume di intervento operativo, gli autori sottolineano che è causa della gravità della stipsi, la durata e la gravità delle alterazioni morfologiche nell'intestino. In alcuni casi è sufficiente la separazione di aderenze o luoghi intestinale mobilitazione inflessione nell'altro - sovrapposizione bypass anastomosi tra l'ileo terminale e sigmoide o etero pur conservando tutte del colon, nel terzo - la necessità di un'ampia resezione del colon fino colectomia. Inoltre, l'autore considerava la prima variante dell'operazione sufficiente e più preferibile per gli uomini.
Lane, richiamato l'attenzione sulla facilità di implementazione di questa chirurgia e dei suoi ottimi risultati, ed i vari rischi associati, a mio parere, è giustificato dai benefici dall'eliminazione di sintomi "autointossicazione". Lane, ha osservato che l'attuazione di resezione limitata del colon in futuro è carico di sindrome ricaduta di chiusura, quindi in caso di grave costipazione cronica preferivano considerato colectomia soddisfatti. Ha anche richiamato l'attenzione sul fatto che i pazienti dovrebbero essere avvertiti di possibili complicazioni durante l'operazione e nel periodo postoperatorio.

Nel 1905, E. Payr propose una tecnica originale per il trattamento dell'ovulazione del colon descritta da lui: il colon trasverso fu suturato per tutta la lunghezza fino alla grande curvatura dello stomaco.

Per la prima volta Kolopexy - fissazione alla parete addominale del fianco destro del colon descritta nel 1908 da M. Wilms, e il chirurgo sovietico I.E. Hagen-Thorne nel 1928 fu il primo a suggerire la mesosomopatia quando girava il colon sigmoideo allungato.

NK Streuli nel 1977 riportò l'esperienza di trattare 28 pazienti con forme resistenti di costipazione cronica, raccomandando una colectomia subtotale con l'imposizione di una anastomosi tra l'ileo e il colon sigmoideo. Secondo lui, l'operazione dovrebbe essere eseguita dopo aver escluso tutte le possibili cause di stitichezza cronica e dopo un'attenta selezione dei pazienti.

Nel 1984, KP Gilbert et al. In base alla propria esperienza, la colectomia subtotale raccomandata come operazione di scelta per la stitichezza cronica. Se la costipazione è causata dolihosigmoy, hanno pensato che di limitare la sua resezione, che indica, tuttavia, che in futuro possono richiedere un nuovo intervento per la stitichezza ricorrenti.

Nel 1988, S.A. Vasilevsky et al. Sulla base dell'analisi dei risultati del trattamento, 52 pazienti concludono che l'esecuzione di una colectomia subtotale con una natura transitoria di costipazione cronica è adeguata in termini di intervento del volume. Christiansen è stato uno dei primi nel 1989 a offrire una colloctectomia totale con la formazione di un piccolo intestino per la stitichezza cronica causata dal lento transito di contenuti intestinali e da un retto inerte.

A. Glia A. Et al. (1999) riportano buoni esiti funzionali a lungo termine in pazienti con stitichezza durante l'esecuzione di una colectomia totale con anastomosi ileorektal. Tuttavia, è indicato che in rari casi è possibile una ricaduta di stitichezza, ma più spesso compaiono nuovi sintomi come diarrea e incontinenza. Nel 2008, Frattini et al. Come operazione di scelta per costipazione, indicare una colectomia con ileorekanoanastomozirovaniem. Secondo loro, dopo questo metodo, c'è il più piccolo numero di recidive e l'operazione stessa viene eseguita al meglio in laparoscopia.

Per quanto riguarda la malattia di Hirschsprung, numerosi tentativi di applicare terapie conservative nei bambini e negli adulti non hanno avuto successo. La necessità di un intervento chirurgico per questa malattia al momento, nessuno in dubbio. Tra i chirurghi pediatrici c'è un'opinione unanime che una operazione radicale dovrebbe essere quella di rimuovere tutta o quasi tutta la zona aganglionica e i reparti scompensati e significativamente espansi dell'intestino crasso.

Nel 1954, O. Swenson proposto proctosigmoidectomy metodologia addomino-perineale, che più tardi è stato il prototipo di tutte le operazioni successive. Ben presto, nel 1958 e nel 1965, questo intervento fu significativamente migliorato da RB Hiatt e Yu.F. Isakov. Nel 1956, Duhamel propose un'operazione consistente nell'abbassamento retrotettale del colon. In ulteriori modifiche (Bairov GA 1968 ;. Grob M. 1959, ecc) carenze di questa tecnica sono stati ampiamente eliminati. Nel 1963 F. Soave g. Proposto per produrre mobilitazione lesione retto e sigma, all'uscita dal perineo attraverso il canale formato dal peeling mucosa rettale e quindi resecare parte derivata senza porre l'anastomosi.

Non sono stati sviluppati metodi speciali di trattamento chirurgico della malattia di Hirschsprung negli adulti. Esperienza SSC Colonproctologia Ministero della Salute russo dimostra che l'uso di metodi classici di trattamento utilizzato in Coloproctology per bambini, nei pazienti adulti è difficile a causa delle caratteristiche anatomiche, particolarmente pronunciato processo cicatriziale nella parete dell'intestino nei pazienti più anziani, che è irto della probabilità di un gran numero di complicanze post-operatorie . All'interno delle pareti di questa struttura sviluppato una modificazione della chirurgia radicale per Duhamel eseguita dvuhbrigadno una formazione in due fasi di anastomosi colorettale.

Il rapido sviluppo della chirurgia laparoscopica nei primi anni '90 del XX secolo ha portato all'introduzione di interventi chirurgici sul colon nella pratica clinica. DL Fowler fu il primo nella storia della coloproctologia che nel 1991 eseguì la resezione laparoscopica del colon sigmoideo. Riteneva che la fase successiva dello sviluppo della chirurgia endoscopica della cavità addominale dopo la colecistectomia fosse la chirurgia intestinale. Le parti rimosse dell'intestino crasso sono state estratte attraverso un'incisione mini-laparotomia e l'anastomosi è stata applicata end-to-end nell'hardware.

Nel 1997, YH Ho et al. Pubblicò un articolo che confrontava la colectomia aperta e laparoscopica per la stitichezza. Gli autori concludono che i risultati a lungo termine di entrambi i metodi sono simili, ma la tecnica laparoscopica, sebbene più complessa, ha un risultato cosmetico migliore, nonché una durata più breve della degenza ospedaliera.

Nel 2002, Y. Inoue et al. Ha riferito la prima colectomia totale al mondo con anastomosi ileorektalnym per costipazione cronica, eseguita completamente per via laparoscopica. Il colon resecato è stato evacuato transanamente e l'anastomosi ileorektal è stata imposta "end-to-end" con un apparecchio a graffatrice circolare. Questo approccio, secondo gli autori, riduce la durata dell'operazione e riduce il rischio di infezione della ferita. Nel 2012, H. Kawahara et al. Ha riportato la prima esperienza nel 2009 di colectomia totale con accesso singolo-porto ileorektoanastomoza (SILS) per costipazione cronica.

Così, la storia dello studio della costipazione cronica è iniziata nella notte dei tempi - anche allora gli scienziati hanno identificato correttamente gli elementi principali dello sviluppo di questa sofferenza, dando loro descrizioni accurate, ma una conoscenza di base della costipazione cronica per lungo tempo è rimasto invariato, integrato con nuove parti in conformità con il livello delle conoscenze mediche. Nei successivi lavori di scienziati medici sono stati scoperti meccanismi precedentemente sconosciuti, è stata fornita la loro valutazione e, sulla base dei dati ottenuti, sono state sviluppate le classificazioni. Il lavoro sullo studio della patogenesi della stitichezza cronica continua ancora oggi. Approcci per il trattamento delle forme farmaco-resistenti di colostasis rimangono invariate nel corso degli anni: la chirurgia è un metodo di disperazione, ricorso ad esso solo quando già esaurito la possibilità di una gestione conservativa. Fin dall'inizio della storia della chirurgia della costipazione cronica necessità di giustificare lo sviluppo dei suoi chirurghi intossicazione grave colostasis che è in sintonia con le idee moderne. Anche se la chirurgia konstipatsionnogo sindrome per più di cento anni, anche se non ha sviluppato una tecnica operatoria, il problema di scegliere il volume degli interventi e la tecnica ottimale della sua attuazione non sono ancora completamente risolto e, ovviamente, oggetto di ulteriori discussioni.

Studente post-laurea del Dipartimento di Malattie Chirurgiche con corsi di Oncologia, Anestesia e Reanimatologia Shakurov Aidar Faritovich. Trattamento chirurgico della stitichezza cronica: una revisione storica // Medicina pratica. 8 (64) dicembre 2012 / volume 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]