Trattamento del danno renale con granulomatosi di Wegener

Con il decorso naturale in assenza di terapia, la vasculite associata all'ANC ha una prognosi sfavorevole: prima dell'introduzione di farmaci immunosoppressivi nella pratica clinica, l'80% dei pazienti con granulomatosi di Wegener è morto nel primo anno di malattia. Nei primi anni '70, prima dell'uso diffuso dei farmaci citotossici, il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 38%. Se si utilizza un trattamento immunosoppressivo della granulomatosi prognosi di Wegener di questa malattia è cambiato: l'uso di regimi terapeutici aggressivi può ottenere l'effetto di 90% dei pazienti, dei quali il 70% ha avuto una remissione completa con il ripristino della funzione renale o la sua stabilizzazione, la scomparsa di ematuria e segni extrarenali di malattia.

Poiché la prognosi dipende dall'inizio del trattamento per la granulomatosi di Wegener, il principio principale della terapia è il suo esordio precoce, anche se non ci sono dati da studi morfologici e sierologici.

Il trattamento delle vasculiti ANCA-associate con danno renale ha 3 fasi: induzione della remissione, terapia di mantenimento e trattamento delle esacerbazioni. I migliori risultati sono stati ottenuti con ciclofosfamide in combinazione con glucocorticoidi.

• Induzione di remissione
  • Per l'induzione di impulso terapia remissione metilprednisolone viene applicato in una dose di 500-1000 mg per via endovenosa per 3 giorni seguita scopo di prednisolone orale alla dose di 1 mg / kg di peso corporeo al giorno per almeno 1 mese. Quindi la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta al mantenimento: entro 6 mesi di trattamento - 10 mg / giorno.
  • Il ciclofosfano è prescritto sotto forma di terapia pulsatile 800-1000 mg per via endovenosa una volta al mese, per via orale, alla dose di 2-3 mg / kg di peso corporeo al giorno (150-200 mg / die) per 4-6 mesi.
  • Nella fase iniziale del trattamento, è giustificata la terapia "a impulsi" in una fase con metilprednisolone e ciclofosfamide. Dosi dipendono dalla gravità del paziente, la gravità dell'insufficienza renale: metilprednisolone viene somministrato in una dose non superiore a 500 mg per via endovenosa per 3 giorni, ciclofosfamide - 400-600 mg una volta per via endovenosa nei pazienti con grave gpertenziey arteriosa, disturbi elettrolitici con velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml / min, in pazienti inclini a sviluppare infezioni e citopenia. Gli intervalli tra le sessioni di conduzione della terapia a impulsi in tali situazioni devono essere ridotti a 2-3 settimane.
• Trattamento di supporto della granulomatosi di Wegener.
  • Se dopo 6 mesi di trattamento si ottiene la remissione della malattia, la dose di ciclofosfamide è ridotta a una dose di mantenimento (100 mg / die), che il paziente impiega per almeno 1 anno. Un'opzione alternativa alla terapia di mantenimento è la sostituzione della ciclofosfamide con azatioprina alla dose di 2 mg / kg di peso corporeo al giorno.
  • La durata ottimale del trattamento con citostatici non è determinata. Nella maggior parte dei casi, la terapia può essere limitata a 12 mesi e, se si ottiene la remissione clinico-laboratoriale, i farmaci devono essere sospesi, dopodiché il paziente deve rimanere sotto la supervisione di uno specialista. Tuttavia, con questo regime di trattamento, la durata della remissione è di solito piccola. Pertanto, una volta raggiunta la remissione, si raccomanda di continuare il trattamento con citostatici per altri 12-24 mesi, il che riduce significativamente il rischio di esacerbazioni. Entrambe le modalità di somministrazione della ciclofosfamide (sotto forma di terapia pulsata e ingestione) sono ugualmente efficaci nel sopprimere l'attività della vasculite all'inizio del trattamento. Tuttavia, la frequenza di esacerbazioni di cui sopra, e la durata della remissione è inferiore nei pazienti trattati con altissime dosi di farmaci per via endovenosa, e quindi dopo diverse sessioni di terapia di impulso è consigliabile andare alla ricezione di ciclofosfamide all'interno.
  • Il ruolo della plasmaferesi nel trattamento della vasculite ANCA associata a "bassa immunità" non è chiara. Si ritiene che in plasmaferesi granulomatosi di Wegener presenti in caso di rapido sviluppo di insufficienza renale (concentrazione di creatinina nel sangue superiore a 500 pmol / L), e biopsia renale in presenza di cambiamenti potenzialmente reversibili. Si raccomanda di condurre 7-10 sedute di plasmaferesi con la sostituzione di 4 l di plasma per 2 settimane. La mancanza di un effetto positivo in questi termini rende impraticabile l'ulteriore applicazione del metodo.
• Trattamento delle esacerbazioni Nonostante il trattamento completo all'inizio della malattia, il 40% dei pazienti sviluppa esacerbazioni in media 18 mesi dopo l'interruzione della terapia. Di solito, le stesse lesioni vengono rilevate contemporaneamente all'inizio della malattia, ma è anche possibile coinvolgere nuovi organi. L'esacerbazione della glomerulonefrite si manifesta con microembruria e funzionalità renale compromessa. Non è consigliabile considerare le fluttuazioni della proteinuria come un segno affidabile di esacerbazione, poiché la proteinuria moderata è possibile con lo sviluppo della glomerulosclerosi. Il trattamento della granulomatosi e delle esacerbazioni di Wegener richiede lo stesso approccio terapeutico utilizzato all'inizio della malattia. Per monitorare l'attività della granulomatosi di Wegener e l'inizio tempestivo del trattamento delle esacerbazioni, si suggerisce di condurre uno studio del titolo ANCA in dinamica. Secondo diversi autori, ANCA aumento titolo rilevato durante esacerbazione della malattia nel 25-77% dei pazienti, tuttavia, titoli ANCA non devono essere utilizzati come un fattore decisivo per determinare le indicazioni per la ripresa della terapia immunosoppressiva, o la cancellazione, perché un certo numero di pazienti peggioramento non è accompagnato da un aumento ANCA titolo e la persistenza di titoli elevati è stata osservata in individui con una chiara remissione clinica.

Terapia sostitutiva renale

Quasi il 20% dei pazienti con granulomatosi di Wegener è necessaria emodialisi, al momento della diagnosi. La metà di loro l'emodialisi - una misura temporanea, che riesce a fermarsi per 8-12 settimane. Tuttavia, all'inizio di questo tipo di trattamento è quasi impossibile determinare quale trattamento immunosoppressivo di pazienti con granulomatosi di Wegener, effettuata in parallelo, porterà al recupero della funzione renale e la scomparsa della necessità di emodialisi. In futuro, la maggior parte di questi pazienti in un periodo di diversi mesi a 3-4 anni sviluppano insufficienza renale cronica terminale. I pazienti con granulomatosi di Wegener, sottoposti ad emodialisi in connessione con insufficienza renale cronica terminale solito hanno segni extrarenali di attività vasculite e non richiedono manutenzione terapia immunosoppressiva, tuttavia in alcuni casi sviluppato malattia acuta, che è un'indicazione per riprendere il trattamento attivo con glucocorticoidi e citostatici, il cui regime è regolata a seconda della modalità di dialisi.

Il trapianto renale è attualmente eseguito in un piccolo numero di pazienti con granulomatosi di Wegener.