Trattamento del diabete mellito

La terapia insulinica è finalizzata alla massima compensazione del diabete mellito e alla prevenzione della progressione delle sue complicanze. Il trattamento con insulina può avere sia un carattere permanente per tutta la vita per i pazienti con diabete di tipo 1, sia temporaneo, causato da diverse situazioni per i pazienti con diabete di tipo 2.

Indicazioni per la terapia insulinica

1. Diabete di tipo 1
2. Chetoacidosi, coma diabetico, iperosmolare, iperlacidemico.
3. Gravidanza e parto con diabete.
4. Decompensazione significativa del diabete mellito di tipo II, causato da vari fattori (situazioni stressanti, infezioni, lesioni, interventi chirurgici, esacerbazione di malattie somatiche).
5. Assenza di effetto da altri metodi di trattamento del diabete mellito di tipo II.
6. Perdita di peso significativa nel diabete mellito.
7. Nefropatia diabetica con compromissione della funzione dell'azoto renale nel diabete mellito di tipo II.

Attualmente, esiste una vasta gamma di preparati insulinici che differiscono nella durata dell'azione (breve, medio e lungo), il grado di purificazione (monopiede, monocomponente) e specificità delle specie (uomo, maiale, bovino - carne bovina).

Il comitato farmaceutico del Ministero della Sanità della Federazione Russa raccomanda di utilizzare solo preparati monocomponenti di insulina umana e suina per il trattamento dei pazienti, poiché l'insulina di manzo causa reazioni allergiche, insulino-resistenza, lipodistrofia.

L'insulina viene rilasciata in flaconcini da 40 U / ml e 100 U / ml per la somministrazione per iniezione sottocutanea con siringhe monouso, appositamente progettati per l'uso di insuline della concentrazione appropriata di 40-100 U / ml.

Inoltre, l'insulina viene rilasciata sotto forma di sottopiedi a matita con una concentrazione di insulina di 100 U / ml per le penne a siringa. Penfill può contenere insuline di diversa durata d'azione e combinate (azione breve + prolungata), i cosiddetti microstardi.

Per l'uso dei pazienti, vengono fabbricate varie penne a siringa che consentono di iniettare una volta fino a 36 unità di insulina. Le siringhe per penna Novopen I, II e III sono prodotte da Novonordisk (liner da 1,5 e 3 ml), Optipin 1, 2 e 4 da Hoechst (fodere da 3 ml), Berlipen 1 e 2 "- la società" Berlin-Chemie "(fodere 1,5 ml)," Lilipen "e" B-D pen "- la società" Eli Lilly "e" Becton-Dickenson "(fodere 1,5 ml).

La produzione nazionale è rappresentata da maniglie per siringhe "Kristall-3", "In-Sulpen" e "Insulpen 2".

Oltre alla tradizionale insulina, l'analogo dell'insulina "Humalog" (ditta "Eli Lilly"), ottenuto permutando gli amminoacidi della lisina e della prolina nella molecola di insulina, viene utilizzato nel trattamento dei pazienti. Ciò ha portato ad un'accelerazione della manifestazione della sua azione ipoglicemica e ad un significativo accorciamento di essa (1-1,5 ore). Pertanto, il farmaco viene somministrato immediatamente prima dei pasti.

Per ogni paziente con diabete selezionati individualmente uno o un altro tipo di insulina al fine di migliorare la salute generale, ottenendo la glicosuria minimo (non più del 5% dei valori di zucchero di cibo) e valido per le fluttuazioni di zucchero nel sangue di un determinato paziente per tutto il giorno (non superare i 180 mg% ). JS Skyler e M. L. Reeves ritengono che i criteri per la sua compensazione dovrebbero essere più rigorosi al fine di prevenire o rallentare in modo più affidabile le manifestazioni della microangiopatia diabetica e di altre complicanze metaboliche tardive del diabete mellito. Per i pazienti soggetti a condizioni ipoglicemiche, il livello di glucosio prima dei pasti può essere 120-150 mg / 100 ml.

Criteri per la compensazione del diabete mellito

Tempo di studio	Il livello di glucosio (mg / 100 ml)
	Perfetto	Ammissibile
A stomaco vuoto prima di colazione	70-90	70-110
Prima dei pasti durante il giorno	70-105	70-130
1 ora dopo aver mangiato	100-160	100-180
2 ore dopo aver mangiato	80-120	80-150

Quando si sceglie l'insulina, è necessario considerare la gravità della malattia, la terapia precedentemente utilizzata e la sua efficacia. In condizioni policliniche, i criteri per scegliere l'insulina sono la glicemia a digiuno, i dati del profilo del glucosio o la glicosuria giornaliera. In ospedale, ci sono grandi possibilità di un'insulina destinazione corretta, dal momento che un esame dettagliato è effettuato il metabolismo dei carboidrati: la glicemia (determinazione di zucchero nel sangue ogni 4 ore durante il giorno: 8-12-16-20-24-4 h) 5- profilo glucosurico una tantum (la prima porzione di urina viene raccolta dalla colazione al pranzo, la seconda dal pranzo alla cena, la terza dalla cena alle 22 ore, la quarta dalle 22 alle 6 ore e la quinta dal 6 al 6 fino a 9 ore). L'insulina è prescritta a seconda del livello di glicemia e della glicosuria eccessiva.

Tutti insulina a seconda del metodo di produzione può essere divisa in due gruppi principali: insulina eterologa dal pancreas di bovini e suini e insuline umane omologa porcina pancreatica (semi-sintetici) o prodotte per sintesi batterica.

Attualmente vengono prodotte insuline mono-altamente purificate (monocomponenti e monocomponenti) prive di impurità. Questi sono prevalentemente preparati di insulina suina con diversa durata d'azione. Sono usati principalmente per reazioni allergiche all'insulina bovina, insulino-resistenza, lipodistrofia. Alcune speranze sono state poste sull'uso nella pratica umana dell'insulina umana semisintetica e geneticamente modificata. Tuttavia, non sono state riscontrate le differenze significative attese nell'effetto ipoglicemico o l'effetto sulla formazione di anticorpi verso insulina rispetto all'insulina monocomponente suina.

Pertanto, al momento è stata istituita la produzione industriale di varie gilde di insulina, la cui azione prolungata dipende da un trattamento speciale e dall'aggiunta di proteine e zinco ad esse.

I pazienti con diabete mellito di nuova diagnosi e iperglicemia e glicosuria che non eliminano l'iperglicemia e la glicosuria entro 2-3 giorni richiedono terapia insulinica. Se il paziente ha una deviazione peso corporeo da ideale di non più di ± 20% e non ci sono situazioni di stress taglienti e infezioni intercorrenti, la dose iniziale di insulina può variare 0,5-1 U / (kg al giorno) (sulla base del peso ideale corpo) seguita da correzione per diversi giorni. L'insulina ad azione rapida può essere utilizzata sotto forma di 3-4 iniezioni singole o una combinazione di insulina corta con una prolungata. JS Skyler e M. L. Reeves [86] raccomandano persino nella fase di remissione di nominare pazienti con dosi di insulina 0,4 U / kg-giorno e donne incinte (entro le prime 20 settimane) - 0,6 U / kg- d). La dose di insulina per i pazienti con diabete mellito, già trattata prima, non dovrebbe, di regola, superare, in media, 0,7 unità / (kg-giorno) in termini di peso corporeo ideale.

La presenza nella pratica di farmaci di diversa durata d'azione ha portato prima alla tendenza a creare "cocktail" per fornire un effetto di riduzione dello zucchero durante il giorno con una singola iniezione. Tuttavia, questo metodo non ha permesso una buona compensazione nella maggior parte dei casi, specialmente nel decorso labile della malattia. Pertanto, in questi ultimi anni è stata quella di applicare differenti modi di somministrazione dell'insulina, fornire la massima compensazione del metabolismo dei carboidrati con fluttuazioni di glucosio fuori durante il giorno da 70 a 180 o 100-200 mg / 100 ml (a seconda dei criteri). Regimi insulinici applicabili in pazienti con diabete I diabete di tipo ampiamente a causa di fattori come la presenza e la gravità di residuo secrezione insulinica endogena e il coinvolgimento di glucagone e altri ormoni contrainsular nell'eliminazione ampie fluttuazioni di zucchero nel sangue (ipoglicemia) e l'estensione della risposta insulinica all'ingresso componenti del cibo, depositi di glicogeno nel fegato, ecc. Il più fisiologico è il regime di iniezioni riutilizzabili (prima di ogni pasto) di insulina, che consente di fermare postpr andial iperglicemia. Tuttavia, non elimina l'iperglicemia a stomaco vuoto (di notte), poiché la durata dell'azione dell'insulina semplice fino al mattino non è sufficiente. Inoltre, la necessità di frequenti iniezioni di insulina crea un inconveniente noto per il paziente. Pertanto, la somministrazione ripetuta di trattamento con insulina è più spesso utilizzato per il rapido raggiungimento della compensazione del diabete come una misura temporanea (per eliminare chetoacidosi, scompenso su sfondo infezioni interkur-affitto, come preparazione per la chirurgia e così via. D.). In condizioni normali, le iniezioni di semplice insulina sono di solito combinate con la somministrazione di un farmaco a lungo termine nelle ore serali, dato il tempo di picco della loro azione per prevenire l'ipoglicemia notturna. Pertanto, in un certo numero di casi, i farmaci "a nastro" e "lunghi" vengono somministrati dopo la seconda cena prima di andare a dormire.

Il più conveniente per studenti e pazienti che lavorano è una duplice modalità di somministrazione di insulina. In questa mattina e alla sera, l'insulina ad azione rapida viene somministrata in combinazione con l'insulina ad azione media o prolungata. Se alle 3-4 del mattino si verifica una diminuzione della glicemia inferiore a 100 mg / 100 ml, la seconda iniezione viene trasferita in un secondo momento, in modo che la riduzione dello zucchero sia necessaria al mattino, quando è possibile esaminare il livello di glicemia e assumere cibo. In questo caso, il paziente deve essere trasferito a una modalità di somministrazione di insulina a 3 tempi (al mattino - una combinazione di insulina, prima di cena - semplice insulina e prima di coricarsi - prolungata). Il calcolo della dose di insulina durante il trasferimento del paziente a iniezioni a 2 tempi è come segue:% della dose giornaliera totale viene somministrata al mattino e 1/3 - la sera; 1/3 di ciascuna dose calcolata è l'insulina di breve durata e 2/3 di quella prolungata. Con una compensazione insufficiente per il diabete, aumentare o diminuire la dose di insulina, a seconda del livello di zucchero nel sangue in un momento specifico della giornata, non più di 2-4 unità una singola.

Di conseguenza, l'inizio e l'effetto massimo di ciascun tipo di insulina e il numero di iniezioni hanno distribuito pasti durante il giorno. Rapporti approssimativi della dieta giornaliera sono: colazione - 25%, pranzo - 15%, pranzo - 30%, pranzo - 10%, cena - 20%.

Il grado di compensazione per il diabete sullo sfondo della terapia in corso è valutato dal profilo glicemico e glucosurico, dal contenuto di emoglobina HbA _1c nel sangue e dal livello di fruttosamina nel siero.

Metodi di terapia intensiva con insulina

Insieme ai metodi tradizionali di terapia insulinica, dai primi anni '80 è stato utilizzato il regime di iniezioni riutilizzabili (3 o più) di insulina durante il giorno (bolo basale). Questo metodo consente di riprodurre al massimo il ritmo della secrezione di insulina da parte del pancreas di una persona sana. È dimostrato che il pancreas di una persona sana nasconde 30-40 unità di insulina al giorno. È stabilito che la secrezione di insulina nelle persone sane avviene costantemente, ma a velocità diverse. Quindi, tra i pasti, il tasso di secrezione è 0,25-1,0 U / h, e durante i pasti 0,5-2,5 U / h (a seconda della natura del cibo).

Il regime di terapia insulinica intensiva basato su un'imitazione costante secrezione pancreatica - creando arteriosa basale dalla somministrazione di insulina a coricarsi insulina 22 ore lungo o ad azione intermedia in un dosaggio di 30-40% del quotidiano. Durante il giorno prima di colazione, pranzo e cena, a volte prima della seconda colazione introducono insulina a breve durata d'azione sotto forma di integratori - boli a seconda delle necessità. La terapia insulinica viene effettuata con l'aiuto di penne per siringhe.

Quando si utilizza questo metodo, il livello di glucosio nel sangue viene mantenuto entro 4-8 mmol / l, e il contenuto di emoglobina glicosilata è nei suoi valori normali.

Modalità di terapia insulinica intensiva da multi-iniezione può essere effettuata solo in presenza della motivazione (il desiderio del paziente), attiva insegnandogli l'opportunità di esplorare il livello di glucosio almeno 4 volte al giorno (di prova - strisce o glucometro) e il contatto costante con il medico del paziente.

Le indicazioni per la terapia intensiva sono il diabete di tipo I di nuova diagnosi, l'infanzia, la gravidanza, l'assenza o gli stadi iniziali di microangiopatia (retino-, nefropatia).

Controindicazioni per l'uso di questo metodo di terapia insulinica sono:

1. propensione a condizioni ipoglicemiche (se al momento di dormire livelli di glucosio <3 mmol / l, l'ipoglicemia notturna si verifica nel 100% dei casi e se <6 mmol / l, quindi nel 24%); 
2. presenza di microangiopatia clinicamente pronunciata (retino-, neuro-, nefropatia).

Gli effetti collaterali della terapia insulinica intensiva è la possibilità di deterioramento delle manifestazioni di retinopatia diabetica, e l'aumento di 3 volte il rischio di condizioni di ipoglicemia (notte e asintomatici), aumento della massa corporea.

Un altro metodo di terapia insulinica intensiva è l'uso di micropompe insuliniche indossabili, che sono dispositivi di dosaggio riempiti con insulina a breve durata d'azione e che iniettano insulina sotto la pelle in lotti secondo un programma prestabilito. Gli effetti collaterali sono simili, oltre a possibili guasti alla pompa e rischio di chetoacidosi. Le micropompe non sono ampiamente utilizzate.

L'obiettivo della terapia intensiva con insulina è un compenso ideale del metabolismo dei carboidrati per prevenire lo sviluppo di forme cliniche di complicanze tardive del diabete che non subiscono uno sviluppo inverso.

Un certo numero di paesi ha imparato la produzione di singoli dispositivi indossabili sulla base del principio delle pompe di diffusione, mediante cui l'insulina sotto pressione, con una velocità regolata secondo necessità, entra attraverso l'ago sotto la pelle del paziente. La presenza di diversi, regolando l'assunzione di regolatori di insulina consente di impostare la modalità della sua somministrazione per ogni paziente sotto il controllo del livello di glicemia individualmente. Dagli inconvenienti e svantaggi dell'utilizzo di questi strumenti sono la mancanza di sistema di feedback, la possibilità di piaghe da decubito, nonostante l'uso di aghi di plastica, la necessità di modificare il campo di somministrazione dell'insulina, nonché le difficoltà connesse con la fissazione del dispositivo sul corpo del paziente. Le pompe di diffusione descritte hanno trovato applicazione nella pratica clinica, specialmente nella forma labili di diabete mellito. In questo caso, la camera della pompa di diffusione può essere riempita con qualsiasi tipo di insulina a breve azione, incluso omologo.

Altri metodi di trattamento con insulina umana, associati al trapianto del pancreas o ai suoi frammenti, non sono ancora stati ampiamente diffusi a causa di gravi ostacoli dovuti a manifestazioni di incompatibilità tissutale. Mancato tentativo di trovare metodi per la somministrazione orale di insulina (su polimeri, liposomi, batteri).

Trapianto di coltura cellulare delle isole pancreatiche

Allo- e xenotrapianto è usato come metodo ausiliario per il trattamento del diabete mellito di tipo 1. Per gli allotrapianti vengono utilizzati microfragmenti di tessuto pancreatico di feti umani (materiale di aborto) e per trapianto di isole - isole o cellule beta isolate di suinetti o conigli neonati. Insulina maiale e coniglio differiscono nella loro struttura dall'amminoacido umano. Tipicamente, prima del trapianto, il materiale donatore viene coltivato in vitro. Quando coltivato, l'immunogenicità delle cellule delle isole è ridotta. Le isole allo-o xenogeniche e le beta-cellule sono impiantate nella milza, nel fegato o nei muscoli. Nella maggior parte dei pazienti, la necessità di ridurre l'insulina. La durata di questo effetto varia da 8 a 14 mesi. Il principale risultato del trapianto è l'inibizione dello sviluppo delle complicanze croniche del diabete mellito di tipo I. Alcuni pazienti hanno notato lo sviluppo inverso della retinopatia e della neuropatia. Apparentemente, il trapianto di tessuto isolotto dovrebbe iniziare nella fase di disturbi preclinici caratteristici delle complicanze croniche del diabete.

L'effetto terapeutico principale può essere causato non solo dall'insulina, ma anche dal peptide C. Poiché non vi sono state segnalazioni indicanti che prolungata somministrazione intramuscolare di C-peptide in pazienti con diabete di tipo I per 3-4 mesi per il diabete stabilizza e migliora la funzione renale e causare la regressione della neuropatia diabetica. Meccanismi di questa azione del peptide C non sono stati ancora chiariti, tuttavia è stata osservata una stimolazione di Na ⁺ -K ⁺ -ATPasi nei tubuli renali. Si ipotizza la possibilità di un trattamento con insulina in combinazione con un peptide C.

La ricerca continua di insulina modi convenzionali: in terrektalno, per inalazione, per via intranasale, come granuli di polimero sottocutanei fase biodegradazione, e la creazione di apparecchi per uso personale con un sistema di feedback.

Si spera che la ricerca seria in questo campo porterà nel prossimo futuro a una soluzione positiva al compito cruciale di un miglioramento radicale della terapia insulinica nei pazienti diabetici.

Attività fisica

Durante gli esercizi fisici nei muscoli attivi, i processi metabolici sono intensificati, finalizzati a reintegrare l'energia consumata. Vi è un aumento nell'utilizzo di substrati energetici sotto forma di glicogeno muscolare, glucosio e acidi grassi, a seconda dell'intensità e della durata dell'esercizio. I costi energetici per l'attività fisica intensiva, ma a breve termine, che dura per diversi minuti, sono reintegrati dal glicogeno muscolare. Un'attività fisica più lunga (40-60 min) e intensa è accompagnata da un aumento di circa 30-40 volte l'utilizzo del glucosio. Con un carico muscolare ancora più lungo, gli acidi grassi diventano il principale substrato energetico, poiché le riserve di glicogeno nel fegato diminuiscono del 75% dopo 4 ore di funzionamento.

Il livello di glicemia con lavoro muscolare intensivo dipende da due processi diversamente diretti: il tasso di utilizzo del glucosio da parte dei muscoli e i fattori che assicurano l'entrata del glucosio nel sangue. Un ruolo importante nel mantenere normali livelli di glucosio nel sangue di persone sane giocare valorizzazione della gluconeogenesi, glicogenolisi, l'attivazione del sistema simpatico-surrenale e ormoni contrainsular. La secrezione di insulina è in qualche modo ridotta. Nei pazienti con diabete mellito, la risposta del corpo allo stress fisico può essere diversa a seconda del livello di base della glicemia, che riflette il grado di compensazione per il diabete mellito. Se lo zucchero è superiore a 16,7 mmol / l (300 mg%) nel sangue, l'esercizio fisico provoca una diminuzione del glucosio nel sangue, soprattutto nei rapporti con su base regolare, e ridurre la necessità di insulina del 30-40%. In uno dei freestyle, una corsa giornaliera di 25 km ha contribuito alla diminuzione dell'insulina prodotta in precedenza dall'insulina (30 unità), e successivamente alla sua completa cancellazione. Tuttavia, va tenuto presente che la ricarica incompleta del costo dell'energia, t. E. Insufficiente e prematura assunzione di carboidrati con il cibo prima di esercizio ad una dose costante di insulina può indurre uno stato di ipoglicemia, seguita da iperglicemia e chetoacidosi.

I pazienti con diabete scompensato, se i livelli iniziali di glucosio nel sangue superiori a 19,4 mmol / l (350 mg%), esercizio induce ormoni attivazione contrainsular e maggiore lipolisi come substrato energia primaria per i muscoli di lavoro (in termini di deficit di insulina) diventa grassi liberi L'acido. Essa contribuisce ad aumentare la lipolisi e chetogenesi, a causa dei quali sono sufficientemente compensato di tipo I diabetici durante la verifica spesso esercizio fisico chetoacidosi. I dati pubblicati sul ruolo della durata e l'intensità della attività fisica durante diabete mellito mostrano una tolleranza al glucosio aumento aumentando la sensibilità dei tessuti per effetto insulino-dipendente di insulina esogena o endogena, probabilmente a causa di un aumento o di attivazione del recettore dell'insulina. Tuttavia, la relazione tra l'azione ipoglicemizzante di sforzo fisico causato aumentare la spesa energetica del corpo dose necessaria di insulina e il grado di riempimento di energia adeguata dai carboidrati alimentari non quantifica chiaramente. Questa situazione richiede un approccio precauzionale per l'utilizzo di attività fisica nel trattamento del diabete, soprattutto di tipo I.

Consumo energetico per vari tipi di attività fisica

Tipo di carico	Costi energetici, kcal / h	Tipo di carico	Costi energetici, kcal / h
Stato di riposo: mentire in piedi Durante un pasto Cammina a una velocità di 4 km / h Cammina in discesa Guidare una macchina Giocare a pallavolo Gioco di bowling Ciclismo a una velocità di 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Nuotare ad una velocità di 18 m / min Danza Lavora in giardino Giocare a tennis Sci Lavori di carpenteria Scavare la terra Prova a due stadi del Maestro Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Va ricordato che le indicazioni per un aumento dell'attività fisica dipendono non solo dal grado di compensazione per il diabete, ma anche da malattie e complicanze concomitanti. Ad esempio, la retinopatia diabetica, specialmente proliferativa, è controindicato, come esercizio, provocando un aumento della pressione sanguigna può contribuire alla sua progressione (emorragia, distacco della retina). Nei pazienti con nefropatia diabetica aumenta la proteinuria, che può anche influire negativamente sul suo decorso. Nei pazienti con diabete di tipo II, la presenza di indicazioni e controindicazioni all'attività fisica dipende dalle malattie concomitanti del sistema cardiovascolare. In assenza di controindicazioni all'uso di esercizi fisici come misura terapeutica aggiuntiva, è necessario aumentare l'assunzione di carboidrati o ridurre la dose di insulina prima dell'esercizio. Va ricordato che l'iniezione sottocutanea del farmaco nell'area dei muscoli in lavorazione è accompagnata da una significativa accelerazione del suo assorbimento.

Fitoterapia per diabete mellito

Nel trattamento del diabete mellito, e utilizzati prodotti a base di erbe, che sono decotti, ad esempio dalle foglie di mirtilli e tinture di varie erbe: zamanichi, ginseng, eleutterococco. Un buon effetto è fornito anche dai kit di piante ufficiali - arfazetina e mypasine, prodotti nel nostro paese e usati come decotto.

L'arfazetina composizione include: mirtilli (germogli) - 0,2 g, fagioli (flaps) - 0,2 g, del diavolo alti (radici) - 0,15 g, equiseto (erba) - 0,1 g, camomilla ( fiori) - 0,1 g.

La fitoterapia può essere utilizzata solo come metodo aggiuntivo sullo sfondo del principale tipo di trattamento per il diabete mellito.

Trattamento di pazienti con diabete mellito durante l'intervento chirurgico

Al momento, questa malattia non è una controindicazione per nessuna operazione. Il numero di pazienti con diabete mellito nelle cliniche chirurgiche è 1,5-6,4% del numero totale di persone che richiedono un intervento chirurgico. Prima che le operazioni di routine necessari criteri diabete di compensazione che sono eliminazione chetoacidosi, stati ipoglicemici, aumentando glucosio durante il giorno per non più di 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), senza glicosuria o la sua riduzione a 1%. Inoltre, le violazioni del metabolismo idrico-elettrolitico regolata (disidratazione o ritenzione idrica, e modificare il contenuto di potassio nel siero del sangue), equilibrio acido-base (la presenza di acidosi metabolica). Particolare attenzione nella preparazione per la chirurgia deve essere rivolta all'eliminazione di insufficienza cardiaca, polmonare e renale. Insufficienza cardiaca e infarto del miocardio sono le complicanze più frequenti durante l'intervento chirurgico e durante il periodo postoperatorio e sono rispettivamente del 9% e dello 0,7%. La preparazione preoperatoria include l'uso di glicosidi cardiaci, diuretici, agenti ipotensivi e vasodilatatori. La correzione dell'insufficienza renale comprende la terapia antibiotica in presenza di infezione del tratto urinario, l'uso di farmaci antipertensivi, la terapia dietetica. Un ruolo significativo nella preparazione per l'operazione è svolto dallo stato dei sistemi sanguigni coagulanti e anti-coagulanti. La sindrome di ipercoagulabilità è frequentemente osservata nei pazienti con infarto miocardico, colecistite e gangrena diabetica, che porta alla necessità di anticoagulanti diretti e indiretti. Il risarcimento del diabete mellito nel periodo preoperatorio può essere ottenuto con la dieta, i farmaci sulfanilamide o l'insulina ad azione breve o prolungata. Le indicazioni per la chirurgia, l'anestesia e la scelta di tattiche di trattamento dei pazienti determina la consultazione di specialisti, tra chirurghi, anestesisti, medico e endocrinologo.

Se l'intervento non impedisce postoperatoria l'assunzione di cibo e di farmaci o limitazioni sono transitori, l'intervento chirurgico programmato può essere effettuata sulla dieta sfondo (se glicemia durante il giorno non è più di 11,1 mmol / l - 200 mg% - e non chetoacidosi) o farmaci ipoglicemici, quando la compensazione del diabete si ottiene con dosi medie di farmaci sulfamidici. Se la dose ammissibile superiore, glicemia a digiuno superiore a 150 mg% (8,3 mmol / L) necessario a compensare, quindi il paziente deve essere convertita in insulina o per inserirlo alla terapia orale.

Gli interventi chirurgici malotraumatici vengono eseguiti in uno scenario di terapia dietetica o terapia con farmaci sulfamidici (SP). I pazienti vengono operati al mattino a stomaco vuoto. I pazienti con farmaci sulfanilamidnye assumono dopo l'intervento in dosi normali insieme a un pasto. In preparazione alla chirurgia e nel periodo postoperatorio, le biguanidi sono escluse. Differenze significative nel corso del periodo postoperatorio e il profilo glicemico in pazienti operati sullo sfondo della terapia dietetica o l'uso di preparati sulfanilamide, insulina, non lo erano.

Tutti i pazienti con diabete di tipo I, così come diabete mellito di tipo II (per le operazioni addominali e controindicazioni all'assunzione di cibo nel periodo postoperatorio), è necessario tradurre in azione l'insulina a breve durata d'azione prima dell'operazione. Nelle operazioni di routine, il livello basale di glicemia dovrebbe essere 6,5-8,4 mmol / l, e il più alto livello di glucosio nel sangue capillare non è superiore a 11,1 mmol / l. Il compenso del metabolismo dei carboidrati durante e dopo l'intervento chirurgico si ottiene mediante iniezione a goccia per via endovenosa di insulina con glucosio e cloruro di potassio.

La quantità totale di glucosio al giorno deve essere compresa tra 120 e 150 g. La concentrazione di glucosio nella soluzione somministrata è determinata dal volume di liquido raccomandato in ciascun caso specifico.

Esempio di calcolo: la quantità di glucosio che si presume essere somministrato per tutta la giornata (ad esempio, 120 g), e la dose giornaliera di insulina (48 unità), diviso per 24 ore per ottenere la quantità di glucosio e insulina, da somministrare per via endovenosa ogni ora, vale a dire per .. Dell'esempio selezionato, 5 g / h di glucosio e 2 U / h di insulina.

Poiché l'operazione provoca al paziente una reazione di stress, che comporta l'adrenalina, cortisolo, ormone della crescita, glucagone, promuovendo aumento glucosio utilizzazione del glucosio dovuta alla soppressione di tessuti insulino-dipendente, maggiore gluconeogenesi e glicogenolisi nel fegato, la quantità di glucosio somministrata (120-150 g) è stato sufficiente a impedire ipoglicemizzante eccessivo l'azione della dose giornaliera abituale di insulina. Il monitoraggio del livello di glucosio viene eseguita ogni 3 ore, e, se necessario, modificando la quantità di insulina o infusione di glucosio somministrato per via endovenosa. La somministrazione endovenosa di livelli di insulina e di glucosio durante il funzionamento è accompagnata da ampie fluttuazioni di glucosio nel sangue per tutto il giorno, e non provoca resistenza all'insulina, che è un vantaggio di questo metodo. Il metodo di trattamento descritto è usato e nel periodo postoperatorio, fino a che al paziente non è consentito l'assunzione orale di cibo. Dopo questo, viene trasferito alla modalità di somministrazione sottocutanea di insulina semplice o prolungata.

In presenza di processi purulenti, non è sempre possibile ottenere una compensazione completa per il diabete mellito a causa della resistenza all'insulina espressa e dell'intossicazione. In questo caso, l'intervento chirurgico può essere eseguito a un livello di glicemia superiore a 13,9 mmol / L (250 mg%) e anche in presenza di chetoacidosi. La modalità di somministrazione di insulina deve essere endovenosa. Di norma, dopo un'operazione che facilita la rimozione di focolai di infezione piogenica dal corpo e l'uso di antibiotici, il fabbisogno giornaliero di diminuzione di insulina e scompare la chetoacidosi. Dato il pericolo di ipoglicemia, è necessario continuare lo studio della glicemia ogni 2-3 ore per 3-5 giorni dopo l'intervento.

Negli ultimi anni in pratica chirurgica straniere utilizzate per la miscela endovenosa flebo di insulina standard di glucosio-insulina-potassio (SCI), e Albert Thomas proposto per i pazienti con diabete mellito di tipo I e II. Consiste di: 500 ml di soluzione di glucosio al 10%, 15 unità di insulina ad azione rapida e 10 ml di cloro (7,5 ml di soluzione al 10%) di cloruro di potassio. Il rapporto di insulina / glucosio è 0,3 U / g.

L'infusione di questa soluzione inizia immediatamente prima dell'operazione e continua per 5 ore.La velocità di iniezione dei glucocorticoidi è di 100 ml / h. Il livello basale di glucosio deve essere 6,5-11,1 mmol / l. Con l'introduzione di questa variante della miscela, il paziente riceve 3 unità di insulina e 10 g di glucosio all'ora. Se il livello basale di glucosio supera 11,1 mmol / l, la quantità di insulina aggiunta alla miscela aumenta a 20 unità e con una diminuzione della glicemia basale <6,5 mmol / l - diminuisce a 10 unità. Con queste opzioni, la quantità di insulina iniettata per via endovenosa è di 10 g di glucosio 4 e 2 unità all'ora, rispettivamente. Se è necessaria una lunga infusione di glucocorticosteroidi, è possibile modificare la dose di insulina aggiunta o la concentrazione di glucosio.

Oltre al livello iniziale di glicemia, il fabbisogno di insulina durante l'intervento chirurgico può essere influenzato dall'insulino-resistenza, che si osserva in determinate condizioni e malattie. Se nel diabete mellito non complicato il fabbisogno di insulina per insulina / glucosio è di 0,3 U / ge, quindi con malattie epatiche concomitanti e obesità significativa, aumenta a 0,4 U / g. Il più grande aumento del fabbisogno di insulina è stato osservato con grave infezione, stati settici e contro la terapia steroidea ed è 0,5-0,8 U / g. Pertanto, la dose di insulina aggiunta a SCI con 15 unità può, in presenza di varie condizioni insulino-resistenti, essere aumentata a I 40 ED.

Interventi chirurgici urgenti associati a un limite di tempo rigoroso per la preparazione preoperatoria causano sempre grandi difficoltà nel compensare il diabete mellito. Prima dell'operazione, è necessario esaminare lo zucchero nel sangue, il contenuto di acetone nelle urine e, se il paziente è cosciente, scoprire la dose di insulina somministrata. In presenza di chetoacidosi importante stabilire il grado di disidratazione (ematocrito) per determinare i livelli di potassio e sodio nel sangue (possibilità iperosmolaritä), per indagare emostasi. La tattica delle misure mediche in questa condizione durante la preparazione per un'operazione urgente e l'operazione stessa sono le stesse come durante l'acidosi e il coma diabetico. Se nessun chetoacidosi e l'insulina normotesi possono essere somministrati per via intramuscolare (immediatamente ED 20) e poi per via endovenosa ogni ora per 6-8 UI per 4-5 ore sotto il controllo della glicemia. Il glucosio viene somministrato per via endovenosa a dosi di 5-7,5 g / h sotto forma di soluzioni al 5-10-20%, a seconda del volume giornaliero di fluido necessario per la somministrazione. Il controllo del livello di glicemia viene prodotto ogni 2-3 ore.La dose di insulina con una diminuzione della glicemia a 11.1 mmol / l (200 mg%) e meno si riduce a 1.5-3 U / h. Poiché insulina è parzialmente assorbito sulla PVC e superfici vetrate del sistema utilizzato per la somministrazione endovenosa (25-50%), per impedire l'adsorbimento per 500 ml di soluzione sono stati aggiunti 7 ml di soluzione di albumina 10% o aumento della dose di insulina del 50%. Per la prevenzione dell'ipokaliemia entro 3-4 ore, il cloruro di potassio per via endovenosa viene introdotto a 0,5 g / h. Nel periodo postin vigore (con indicazioni) il paziente viene trasferito alla nutrizione orale e alla somministrazione sottocutanea di insulina a breve e prolungata azione.

Complicazioni causate dall'introduzione di insulina

Le complicazioni causate dall'introduzione di insulina includono: ipoglicemia, reazioni allergiche, insulino-resistenza, lipodistrofia insulinica postiniezione.

Ipoglicemia - una condizione che si verifica nei diabetici a livelli di glucosio scende al di sotto di 50 mg% (2,78 mmol / l) o utilizzare una diminuzione molto rapida Nelle figure normali o addirittura superiori. Le osservazioni cliniche indicano che tale ipoglicemia relativa è possibile quando i pazienti con un alto livello di glicemia si sentono bene. Ridurre il suo livello alla normalità porta ad un peggioramento della condizione: mal di testa, vertigini, debolezza. È noto che in pazienti con diabete di corso labile, con frequenti condizione ipoglicemica sviluppa adattamento a basso livello di zucchero nel sangue. La possibilità di ipoglicemia nella glicemia normale è confermata dalla rapida eliminazione dei sintomi dopo l'introduzione del glucosio. L'ipoglicemia può causare una varietà di fattori: disturbo della dieta e nutrizione, l'attività fisica, lo sviluppo della malattia del fegato grasso, peggioramento della funzione renale, una dose eccessiva di insulina. Ipoglicemia particolarmente pericolosa nei pazienti con malattia coronarica e cervello. Possono causare lo sviluppo di infarto miocardico o di un incidente cerebrovascolare. Inoltre, queste condizioni contribuiscono alla progressione della microangiopatia, aspetto fresco emorragie retiniche, fegato grasso. L'ipoglicemia frequente a volte porta a danni organici al sistema nervoso centrale. Pertanto, la prevenzione dell'ipoglicemia è di grande importanza per la vita di un paziente con diabete mellito. Per loro prevenzione nei pazienti con aterosclerosi della compensazione criteri vasi coronarici e cerebrali diabete dovrebbe essere meno rigorosi: glicemia a digiuno superiore a 100 mg% (5,55 mmol / l), variazioni durante il giorno - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / L). Ipoglicemia Luce eliminare l'assunzione di carboidrati (zucchero, miele, marmellata). Nelle forme gravi deve essere effettuata mediante infusione endovenosa di 50 ml di soluzione di glucosio 40%, a volte ripetitivo, iniezione intramuscolare di 1 mg di glucagone e adrenalina (soluzione allo 0,1% - 1 ml).

Iperglicemia post-ipoglicemica (fenomeno Somogy). Nei pazienti con diabete di tipo 1, soprattutto se trattati con alte dosi di insulina, acetonuria e glicemia alta si osservano. I tentativi di aumentare la dose di insulina somministrata non eliminano l'iperglicemia. Nonostante scompenso del diabete mellito, nei pazienti il peso corporeo aumenta gradualmente. Lo studio della glicosuria giornaliera e porzionata indica l'assenza di zucchero nelle urine in alcune porzioni notturne e la presenza di acetone e zucchero nelle urine - in altri. Questi segni ci permettono di diagnosticare l'iperglicemia postglicemica, che si sviluppa a seguito di un sovradosaggio di insulina. L'ipoglicemia, che si sviluppa più spesso di notte, provoca un rilascio compensatorio di catecolamine, glucagone, cortisolo, aumentando drasticamente la lipolisi e promuovendo la chetogenesi e l'aumento di zucchero nel sangue. Quando si sospetta la presenza di Somogy, è necessario ridurre la dose di insulina iniettata (solitamente di sera) del 10-20% e, se necessario, di più.

L'effetto di Somogy è differenziato dal fenomeno dell '"alba", che si osserva non solo nei pazienti diabetici, ma anche negli individui sani ed è espresso nell'iperglicemia mattutina. La sua genesi è dovuta all'ipersecrezione dell'ormone della crescita nella notte e nelle pre-ore (da 2 a 8 ore). In contrasto con il fenomeno di Somogy, l'iperglicemia mattutina non è preceduta dall'ipoglicemia. Il fenomeno dell '"alba mattutina" può essere osservato sia nei pazienti con I e II tipo di diabete (sullo sfondo della terapia dietetica o trattamento con farmaci che riducono lo zucchero).

Le reazioni allergiche con la somministrazione di insulina sono locali e comuni. I primi sono la comparsa di iperemia insulinica nel sito di iniezione, che può persistere per diverse ore a diversi mesi. La reazione generale si manifesta sotto forma di orticaria, rash generalizzato, debolezza, prurito, edema, disturbi gastrointestinali, aumento della temperatura corporea. Se soffri di allergie, dovresti prescrivere la terapia antistaminica, cambiare la forma di insulina e nominare preparazioni monouso monocomponenti di suino o di insulina umana. Prescrizione di prednisolone 30-60 mg a giorni alterni (nei casi più gravi) per 2-3 settimane con una cancellazione graduale è possibile.

La lipodistrofia insulinica postiniezione si verifica nel 10-60% dei pazienti che ricevono il farmaco e si sviluppa prevalentemente nelle donne. Nascono nel trattamento di tutti i tipi di insulina, indipendentemente dal dosaggio del farmaco, dalla compensazione o dallo scompenso del diabete, più spesso dopo diversi mesi o anni di terapia insulinica. Tuttavia, sono descritti casi verificatisi dopo alcune settimane di trattamento con insulina. La lipodistrofia si manifesta sotto forma di forma ipertrofica (aumento del grasso nel tessuto adiposo sottocutaneo nel sito di iniezione), ma più spesso come atrofia del grasso (forma atrofica).

La lipoatrofia non è solo un difetto estetico. Porta a una violazione dell'aspirazione dell'insulina, la comparsa di dolori che aumentano quando la pressione barometrica cambia. Ci sono diverse teorie verificarsi lipodistrofia, considerandoli come risultato di uno o una serie di fattori: la risposta infiammatoria, risposta alla distruzione meccanica di difetto cellule, preparazioni di insulina (impurezza lipasi pancreatica, fenolo, proprietà antigeniche, pH basso), una preparazione a bassa temperatura somministrato, l'alcool dal sottocutaneo fibra. Alcuni ricercatori sostengono concetto neyrogennodistroficheskoy di abuso della regolazione locale della lipogenesi e lipolisi, altri giocano uno dei principali meccanismi immunitari di ruolo. Un buon effetto è fornito dall'insulina porcina altamente purificata (monocomponente) e, soprattutto, umana. La durata della terapia dipende dall'ampiezza, dalla prevalenza della lipodistrofia e dall'effetto del trattamento. Nella prevenzione di lipodistrofia grande cambiamento importanza attribuisce iniezioni di insulina (alcuni autori suggeriscono l'uso di pellicole speciali perfootverstiyami), riduzione di stimoli meccanici, termici e chimici quando somministrato (iniezione riscaldato alla temperatura corporea alcol insulina inaccettabilità lungo con esso, la profondità e la velocità di somministrazione di droga).

L'insulino-resistenza, come complicazione della terapia insulinica, era dovuta all'uso di preparati di insulina puramente scarsamente purificati, quando il fabbisogno giornaliero talvolta raggiungeva diverse migliaia di unità al giorno. Questo costretto a creare preparazioni industriali di insulina con un contenuto di 500 U / ml. L'elevata richiesta di insulina era dovuta a un elevato titolo di anticorpi contro l'insulina di manzo e altri componenti del pancreas. Attualmente, utilizzando l'insulina umana e suina monocomponente, l'insulino-resistenza è più spesso causata dall'azione degli ormoni contrinilici ed è di natura temporanea nei pazienti con diabete di tipo I. Questo tipo di insulino-resistenza viene osservato in situazioni di stress (intervento chirurgico, traumi, malattie infettive acute, infarto miocardico, chetoacidosi, coma diabetico), nonché durante la gravidanza.

La resistenza immunologica all'insulina può verificarsi con condizioni e malattie rare anche se iniettata con insulina umana. Può essere causato da difetti sui livelli pre-recettore (anticorpi anti-insulina molecolare), recettore (anticorpi anti-recettori dell'insulina). L'insulino-resistenza, causata dalla formazione di anticorpi anti-insulina, si verifica nello 0,01% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1, a lungo termine trattato con insulina, ma può svilupparsi diversi mesi dopo l'insorgenza della terapia insulinica.

In alcuni casi, con alti titoli di anticorpi anti-insulina, l'aumento dell'iperglicemia può essere eliminato solo con l'introduzione di 200-500 unità di insulina al giorno. In questa situazione si raccomanda di usare insulina solfato, a cui i recettori dell'insulina hanno una maggiore affinità rispetto agli anticorpi anti-insulina. Talvolta l'insulino-resistenza assume un carattere ondulato, cioè l'iperglicemia viene sostituita da gravi reazioni ipoglicemiche per diversi giorni (come risultato della rottura della connessione di insulina con gli anticorpi).

La vera resistenza all'insulina può essere osservata con acantosi nigricans. Lipodistrofia generalizzata e parziale, quando la causa è la formazione di anticorpi verso i recettori dell'insulina. Attrazione di resistenza all'insulina immunologica che utilizza glucocorticoidi in dosi di 60-100 mg di prednisolone al giorno. L'effetto del trattamento si manifesta non prima di 48 ore dopo l'inizio della terapia.

Un'altra causa di insulino-resistenza è la degradazione o il ridotto assorbimento di insulina. A una maggiore attività proteasica, la somministrazione sottocutanea di grandi dosi di insulina non ha un effetto ipoglicemico dovuto alla degradazione dell'insulina. Allo stesso tempo, la somministrazione di insulina per via endovenosa ha un effetto in dosi normali. Il malassorbimento di insulina può essere causato da infiltrati, una violazione dell'afflusso di sangue nelle zone di iniezioni di insulina e la presenza di lipodistrofia. Come profilassi del malassorbimento di insulina, si raccomandano frequenti cambiamenti nelle aree di somministrazione sottocutanea.

Con l'insulino-resistenza, associata ad un'eccessiva formazione di ormone somatotropo, glicocorticoidi e altri ormoni contrinilici, è necessario trattare la malattia di base.

edema insulina. I pazienti con diabete di tipo I in anticipo noterapii insulitis-s o durante la somministrazione di dosi elevate di ritenzione di liquidi farmaco è osservato, che è dovuto ad una significativa diminuzione della glicosuria e quindi perdita dell'effetto liquido e diretto dell'insulina sul riassorbimento di sodio nei tubuli renali. Quando la dose è ridotta, il gonfiore di solito scompare.

Danno visivo. La terapia insulinica a volte provoca un cambiamento nella rifrazione causato da una deformazione della curvatura della lente. Con il diabete scompensato e l'iperglicemia alta, l'accumulo di sorbitolo nella lente con successiva ritenzione di liquidi favorisce lo sviluppo della miopia o indebolisce l'ipermetropia. Dopo la diminuzione della glicemia sotto l'influenza dell'insulina, il gonfiore della lente diminuisce e dopo un po 'la rifrazione viene riportata ai valori precedenti.

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Trattamento delle complicanze del diabete mellito

Prevenzione e trattamento delle complicanze del diabete consistono principalmente nella compensazione massima del diabete con livelli di glucosio nel sangue ridotti durante il giorno per 10-11,1 mmol / L (180-200 mg%) da ripetute iniezioni di insulina rapida o 2-3 singola somministrazione ad azione prolungata in combinazione con un tipo corto diabete I o mediante terapia dieta, il cui scopo è quello di normalizzare il peso corporeo, o una combinazione di terapia dieta con il suo basso saharoponizhayuschimi efficienza con preparazioni orali. Destinazione Irragionevole è la tendenza di insulina per i pazienti con diabete di tipo II per il trattamento della retinopatia diabetica e la neuropatia sono stati menzionati sindromi cliniche si sviluppano in tessuti non-insulino dipendente, e la somministrazione di insulina favorisce l'obesità, gli stati di ipoglicemia (provocando la comparsa di emorragie in retinopatia) e resistenza all'insulina.

Trattamento della neuropatia diabetica

Nel dolore intenso, sono prescritti analgesici, sedativi. In alcuni casi è necessario ricorrere a promedol e pantopon. Un buon effetto è l'uso di vitamina B12, acido ascorbico, difenina, una dipromonio farmaco metabolico in preparazioni iniettabili o compresse. Gli studi clinici su sorbinil e sul suo analogo domestico - isodibutum, usati in compresse da 0,5 ga 3 volte al giorno, consentono di sperare in un'azione efficace della terapia patogenetica. Allo stesso tempo, sono raccomandate le procedure di fisioterapia.

In presenza di sindromi cliniche, caratteristiche della neuropatia autonomica (autonomica), vengono utilizzate ulteriori misure terapeutiche. Nel trattamento dell'ipotensione ortostatica, vengono utilizzati farmaci mineralcorticoidi: DOXA iniezioni, fluoridrocortisone in dosi di 0,0001-0,0004 g al giorno. Un buon effetto è il bendaggio delle gambe con una benda elastica per ridurre il volume venoso del sangue.

Con la gastropatia, i colinomimetici, gli inibitori della colinesterasi, la metoclopramide, la tonificazione e l'attività motoria dei muscoli lisci dello stomaco vengono applicati e hanno un effetto antiemetico. Nei casi più gravi, lo stomaco è resecato.

L'atonia della vescica è spesso associata a un'infezione ascendente delle vie urinarie, pertanto il trattamento deve includere antibiotici in base alla sensibilità della flora batterica. La cateterizzazione della vescica urinaria deve essere evitata. In terapia, usare farmaci anticolinesterasici e, se necessario, ricorrere alla resezione parziale della vescica.

Con la neuroartropatia, le principali medicine sono la prevenzione e la rimozione dei calli, il trattamento delle ulcere neurotrofiche e l'uso di calzature ortopediche.

Nuovo nel trattamento dei pazienti con diabete di tipo II è l'uso del metodo di allenamento ipossico a intervalli. Trattamento eseguito utilizzando kipoksikatora (fornitura apparecchi ad intervalli predeterminati per inalazione (aria con basso contenuto di ossigeno). Gradualmente, il numero di cicli aumenta per una sessione da 3 a 10. La procedura viene eseguita giornalmente, un ciclo di trattamento è raccomandato 15-20 sessioni.

Studi hanno dimostrato che l'uso di formazione ipossia intermittente migliora significativamente il decorso clinico del diabete, riduce la manifestazione della neuropatia diabetica, ha un effetto positivo sui parametri metabolici, parametri di diffusione tessuto intracardiaco centrale emodinamiche, funzionali trasporto di ossigeno del sangue e aumenta la resistenza all'ipossia.

Trattamento della retinopatia

Il trattamento della retinopatia, fatta eccezione per la compensazione del diabete, comprende l'eliminazione dei disturbi emoreologici, l'uso di farmaci antipertensivi, i farmaci ipolipidemici e la terapia vitaminica.

Per eliminare i disturbi emoreologici viene utilizzata la terapia laser.

In fase non proliferativa, si consiglia la terapia laser focalizzata per eliminare l'edema maculare. Nello stadio pre-proliferativo viene eseguita la fotocoagulazione del pancreas e durante la fase proliferativa vengono eseguite la fotocoagulazione panretinale e, se necessario, la vitrectomia. Nell'ultima fase, la gravidanza viene interrotta.

Al fine di prevenire la progressione del processo viene utilizzata la terapia antiipertensiva (ACE-bloccanti, calcio, beta-bloccanti selettivi combinazione con diuretici), farmaci ipolipemizzanti, a seconda della natura di iperlipidemia, così come le vitamine B, acido ascorbico, Ascorutinum.

Con la retinopatia proliferante, il principale metodo di trattamento è la fotocoagulazione laser, che contribuisce all'eliminazione della neovascolarizzazione, delle emorragie nella retina e alla prevenzione del suo distacco. Quando si verifica un'emorragia nel corpo vitreo, viene applicata l'operazione di vitrectomia, cioè la sua rimozione con sostituzione con soluzione salina. L'operazione di un hypophysectomy o introduzione di ittrio radioattivo in una cavità di una sella turca per trattamento di un retinopathy praticamente non è applicata. Il trattamento della malattia viene effettuato in collaborazione con un oculista, che osserva il paziente ogni sei mesi.

Trattamento e prevenzione della nefropatia diabetica

Trattamento delle forme cliniche di nefropatia diabetica (DN) in fasi espresso nefropatia diabetica (proteinuria) e cronica insufficienza renale (uremia) mira ad evitare ipertensione, disturbi elettrolitici, iperlipidemia, infezioni del tratto urinario e la funzione renale migliorare azotovydelitelnoy.

Passo nefropatia diabetica espressa è caratterizzata dalla comparsa di proteinuria superiore a 0,5 g / d, più microalbuminuria ZOOmg / giorno, ipertensione, iperlipidemia e una combinazione con retinopatia diabetica, neuropatia, cardiopatia ischemica. Il trattamento in questa fase della nefropatia diabetica ha lo scopo di prevenire l'insufficienza renale cronica.

Compensazione del metabolismo dei carboidrati

La massima compensazione del metabolismo dei carboidrati nei pazienti con diabete di tipo I si ottiene mediante terapia intensiva con insulina (iniezioni di insulina riutilizzabili a breve durata d'azione) o una combinazione di insuline ad azione prolungata con una corta. I pazienti con diabete di tipo II sono trasferiti a glufenorm o dibotina e in assenza di un effetto sufficiente sull'insulina o una combinazione con i farmaci sopra elencati per eliminare l'effetto nefrotossico di altri preparati sulfanilamide e dei loro metaboliti.

La terapia ipotensiva inibisce la riduzione del GFR e riduce la proteinuria. La pressione arteriosa viene mantenuta ad un livello non superiore a 120/80 mm Hg. Art. A tale scopo, l'uso di ACE-bloccanti (captopril, enalapril, ramipril, ecc), i beta-bloccanti cardioselettivi, calcio antagonisti (nifeditin, veropamil, Valium et al.), Alfa-bloccanti (prazosina, doxazosina). Il più efficace) considera la combinazione di captopril o enalapril con ipotiazide.

Ipertensione arteriosa in pazienti in gran parte a causa di sovraccarico di liquidi a causa di ritenzione di sodio, e quindi l'uso nel trattamento della restrizione di sale fino a 3-5 g al giorno, diuretici, preferibilmente kaliynesberegayuschie, come spesso osservati nei pazienti giperka-Liem.

La terapia ipolipemica aiuta a ridurre la proteinuria e la progressione del processo patologico nei reni.

Poiché varie forme di realizzazione di iperlipidemia (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, e forme miste) sono osservati nel 70-80% dei pazienti, il trattamento utilizzato dieta ipolipemizzante, così come resine, niacina, statine, fibrati o una loro combinazione.

Una dieta a basso contenuto proteico fornisce una restrizione proteica a 0,8 g / kg di peso corporeo. In presenza di obesità - carico fisico ipocalorico e moderato (con esclusione di IHD).

Eliminazione delle infezioni del tratto urinario. Data l'elevata incidenza di cistite, pielonefrite atipica, batteriuria asintomatica, è consigliabile eseguire periodicamente un'analisi delle urine complessiva e, se necessario, Nechiporenko. Secondo i dati della coltura delle urine, la terapia antibiotica viene eseguita di routine. La pielonefrite concomitante peggiora il funzionale; lo stato dei reni e può causare nefrite interstiziale.

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Trattamento nella fase di insufficienza renale cronica (uremia)

La progressione della fase di proteinuria (nefropatia diabetica grave) porta all'insufficienza renale cronica. Un aumento del livello di creatinina nel sangue da 120 a 500 μmol / l corrisponde allo stadio del processo, al quale è possibile una terapia conservativa.

Compensazione del metabolismo dei carboidrati aggravata dal fatto che i pazienti di ipoglicemia possono verificarsi a causa di una diminuzione della domanda di insulina, ridurre la degradazione di enzima renale insulina e dell'insulinase aumentando la circolazione durata insulina. I pazienti con diabete mellito di tipo I mostrano una terapia insulinica intensiva con frequente controllo glicemico per la riduzione tempestiva della dose necessaria di insulina.

• Dieta a basso contenuto proteico Si raccomanda ai pazienti di ridurre la proteina a 0,6-0,8 g / kg di peso corporeo e di aumentare il contenuto di carboidrati nella dieta.
• Terapia ipotensiva. Tutti i farmaci usati per trattare lo stadio di nefropatia diabetica grave. Gli ACE-inibitori sono usati a un livello di creatinina non superiore a 300 μmol / L.
• Correzione di iperkaliemia. Dalla dieta escludono cibi ricchi di potassio. Alle alte iperkaliemia antagonista somministrata - soluzione di gluconato di calcio al 10% e anche utilizzando resine a scambio ionico Se la causa è giporeninemichesky iperkaliemia gipoaldosteronizm (con riduzione della pressione arteriosa), quindi applicare ftorgidrokortizon (kortinef, florinef) in piccole dosi.
• Trattamento della sindrome nefrosica. Questa condizione è caratterizzata da proteinuria> 3,5 g / die, ipoalbuminemia, edema e iperlipidemia. Le misure di trattamento comprendono: infusione di soluzioni di albumina, furosemide 0,6-1 g / die, farmaci ipolipememici.
• Correzione del metabolismo del fosforo-calcio. Ipocalcemia (risultato di ridurre la sintesi della vitamina D ₃ nei reni) è una causa di iperparatiroidismo secondario e osteodistrofia renale. Nel trattamento con una dieta con limitazione fosforo, farmaci aggiunti calcio e vitamina D ₃.
• Enterosorption sotto forma di carbone attivo, resine a scambio ionico, minisorb e altri viene utilizzato per rimuovere i prodotti tossici dall'intestino.
• Trattamento dell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale. L'emodialisi o la dialisi peritoneale sono prescritte con una riduzione del GFR a 15 ml / min e un aumento della creatinina> 600 μmol / l.
• Il trapianto di rene è indicato con GFR <10 ml / min e un livello di creatinina nel sangue> 500 μmol / l.

Prevenzione della nefropatia diabetica

Poiché i metodi tradizionali di trattamento del diabete mellito non impediscono la progressione della nefropatia diabetica nelle sue fasi cliniche, diventa necessario prevenire la nefropatia diabetica in stadi preclinici.

Secondo la classificazione, i primi 3 stadi della nefropatia diabetica sono preclinici. Le misure preventive di compensazione ideale del metabolismo dei carboidrati includono normalizzazione della emodinamica renale (eliminazione intraglomerulare ipertensione) tramite l'assegnazione di ACE-inibitori in basse dosi, e allo stadio III - eliminazione di iperlipidemia e la dieta l'assegnazione di avere un contenuto di proteine non superiore a 1 g / kg di peso corporeo.

Recentemente, la ricerca continua per i fattori che ostacolano lo sviluppo della nefropatia diabetica nei pazienti con diabete mellito di tipo II. E 'noto che la mortalità da uremia nei pazienti con diabete mellito di tipo II è molto meno di quello che il diabete di tipo. Grande attenzione dovrebbe essere posta al messaggio di L. Wahreh et al. (1996) che l'infusione endovenosa di C-peptide in dosi fisiologiche per 1-3 ore normalizza velocità di filtrazione glomerulare in pazienti con diabete di tipo I, e le iniezioni intramuscolari giornaliere di L-peptide per 3-4 mesi stabilizzare per il diabete di tipo I e migliorare la funzione renale. È stato trovato che il peptide C stimola l'N ⁺ -K ⁺ -ATPasi nei tubuli renali. Non è escluso che C-peptide possiede proprietà protettive contro nefropatia diabetica, considerando che la principale differenza fisiopatologica I diabete del diabete di tipo II è la sostanziale assenza di C-peptide.

Trattamento della necrobiosi lipoidea

I migliori risultati sono stati ottenuti con la somministrazione sottocutanea di preparati glucocorticoidi alla zona di confine con l'area interessata o mediante elettroforesi e fonoforesi con idrocortisone succinato. Efficace anche la combinazione di dipiridamolo in 0,0025 g 3-4 volte al giorno con l'aspirina, che contribuisce all'inibizione dell'aggregazione piastrinica e alla formazione di microtrombi. Lozioni usate localmente con soluzione al 70% di dimexina e insulina. Quando un'ulcera viene infettata, vengono usati antibiotici.

Prevenzione e trattamento delle malattie cardiache

Principalmente la prevenzione di lesione cuore è massima compensazione del diabete con ridotta glicemia a un livello non superiore a 11,1 mmol / l (200 mg%) s durante il giorno, da ripetute iniezioni di piccole dosi di insulina o 2 singola somministrazione di insulina prolungata nel diabete Io scrivo

I dati della letteratura mostrano che una buona compensazione del diabete mellito migliora la capacità funzionale del miocardio normalizzando i processi metabolici nel muscolo cardiaco. È necessario evitare un sovradosaggio cronico di insulina, che causa l'iperinsulinemia. Nella prevenzione e prevenzione dell'aterosclerosi coronarica, l'eliminazione di tali fattori di rischio come l'ipertensione e l'iperglicemia svolge un ruolo. Entrambi sono più pronunciati nei pazienti con obesità e, di conseguenza, limitare l'apporto calorico giornaliero di cibo gioca un ruolo importante nell'eliminare questi fattori di rischio aggiuntivi per l'aterosclerosi.

L'aumento della pressione sanguigna nei pazienti con diabete mellito è dovuto ad una combinazione con malattia ipertensiva o nefropatia diabetica, in relazione alla quale le tattiche terapeutiche hanno alcune caratteristiche. I pazienti spesso manifestano ritenzione di sodio nel corpo e ipervolemia causata dall'attivazione del sistema renina-angiotensina, iperosmolarità del plasma o somministrazione di insulina (nei pazienti con diabete di tipo I).

Come è noto, sotto l'influenza di un aumento dell'attività della renina plasmatica, la formazione di angiotensina I, nonché di angiotensina II, con la partecipazione dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) è migliorata. L'angiotensina II ha un duplice effetto - sia vasocostrittrice che stimolante la secrezione di aldosterone. Pertanto, quando combinato con diabete mellito con malattia ipertensiva, i farmaci che bloccano ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pyrindapril, ecc.) Sono stati ampiamente utilizzati. Oltre agli antagonisti dell'ACE, vengono utilizzati anche i bloccanti del recettore dell'angiotensina II (losartan, aprovel).

In presenza di tachicardia o disturbi del ritmo cardiaco nella malattia ipertensiva, vengono utilizzati inibitori selettivi degli adrenoblati (atenololo, metoprololo, cordano, bisoprololo, ecc.). Non è raccomandato somministrare questi farmaci a pazienti diabetici con tendenza all'ipoglicemia, poiché inibiscono la risposta adrenale simpatica all'ipoglicemia, che è la principale manifestazione clinica dell'ipoglicemia.

L'effetto ipotensivo degli antagonisti del calcio è dovuto ad un effetto rilassante sulle miofibrille delle arteriole e una diminuzione della resistenza dei vasi periferici. Inoltre, questi farmaci migliorano il flusso sanguigno coronarico, cioè hanno un effetto antianginoso in presenza di IHD.

Nel trattamento dei pazienti, vengono utilizzati calcio bloccanti selettivi di verapamil (isoptin), nifedipina (corinfar) e diltiazem (norvask), che non influenzano significativamente il metabolismo dei carboidrati.

In assenza di un effetto ipotensivo sufficiente da parte dei bloccanti ACE, è possibile una combinazione con bloccanti adrenobatici o calcio-antagonisti. Va notato che ACE e calcio bloccanti hanno un effetto nefroprotettivo e sono usati in piccole dosi nelle fasi iniziali dell'ipertensione arteriosa.

Tutti i farmaci antipertensivi nel trattamento dei pazienti sono combinati con una restrizione nella dieta di sale da cucina a 5,5-6 g, così come con diuretici. I farmaci risparmiatori di potassio non sono indicati per i pazienti con nefropatia diabetica, accompagnata da iperkaliemia (ipoaldosteronismo giporeninemico).

L'uso di diuretici tiazinici spesso causa una violazione della tolleranza al glucosio sopprimendo il rilascio di insulina. Tuttavia, la gravità dell'aumento della glicemia può essere diversa, che in generale non impedisce il loro uso.

Se è presente ipotensione ortostatica, metildopa, prazosina e reserpina devono essere usati con cautela, poiché possono aggravare le manifestazioni di ipotensione ortostatica.

Diuretici risparmiatori di potassio (aldactone, triampteren, veroshpiron) utilizzati in combinazione con ACE-bloccanti, eliminando così il ritardo e l'inclinazione sodio hypokalemia bloccando l'azione di aldosterone nei tubuli renali.

Il trattamento dell'ipertensione nel diabete deve iniziare il più presto possibile e la pressione arteriosa deve essere preferibilmente mantenuta a livelli non superiori a 130/80 mm Hg. Art.

La prevenzione e la prevenzione della progressione dell'aterosclerosi svolge un importante ruolo e iperlipidemia correzione, che è uno dei motivi aggiuntivi per aggravare esso. Per fare questo, è necessario eliminare l'obesità, l'ipotiroidismo e malattie renali, rinunciare all'alcool. Iperlipidemia IV, V e tipo raro restrizione I grassi alimentari curabile (se chiloso siero VLDL - lipoproteine a bassissima densità). A livelli elevati di LDL (lipoproteina a bassa densità) costituito da 75% di colesterolo si raccomanda dieta con prodotti di restrizione loro (non più di 300 mg / die), aggiungendo ai prodotti di dieta ad alto contenuto di grassi insaturi, e proteine di soia. Colestiramina, Polisponin, Tribusponin inibiscono l'assorbimento del colesterolo nell'intestino. Miskleron e la sintesi del colesterolo tsitamifen ritardare e ridurre i livelli di trigliceridi. Per i farmaci, accelerando il metabolismo lipidico e l'escrezione, resine degli acidi biliari includono, linetol, arachidil, eparinoidi, guar e alcune vitamine (acido nicotinico, piridossina) e lipotropics (metionina, cloruro di colina).

In presenza di pazienti con malattia coronarica, si consiglia l'uso di nitrati rapidamente (nitroglicerina) e lunga durata d'azione (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), il cui effetto è associato con il rilassamento della muscolatura liscia delle vene, diminuendo il flusso venoso al cuore, lo scarico del miocardio e di riperfusione nel miocardio, nonché aumento della sintesi di prostaciclina nella parete vascolare. Nel trattamento della malattia coronarica sono anche bloccanti utilizzati (trazikor, Cordarone, kordanum).

Il trattamento dell'infarto miocardico acuto è effettuato con mezzi convenzionali. Per ridurre il rischio di insorgenza frequente in un paziente con diabete mellito, la fibrillazione ventricolare è raccomandata per la somministrazione endovenosa di lidocaina. Poiché nella maggior parte dei casi, durante infarto miocardico acuto nei diabetici è in aumento iperglicemia, adatto (se necessario) contro la terapia di base con piccole dosi preparazioni orali sulfanilamide somministrate iniezioni di insulina regolare è 3-4. Non è necessario trasferire pazienti con diabete di tipo II da farmaci orali a insulina, poiché questo è spesso accompagnato da una grave insulino-resistenza. La combinazione di farmaci orali (sulfanilamide) con insulina impedisce questa complicanza della terapia insulinica e influenza più delicatamente il livello di glicemia, prevenendo le reazioni ipoglicemiche. La glicemia giornaliera deve essere mantenuta nell'intervallo 8,33-11,1 mmol / l (150-200 mg%).

Il metodo più efficace per il trattamento della cardiomiopatia diabetica e cardiaco neuropatia autonomica è una compensazione massima di diabete, comprensivo dei disordini del metabolismo e la prevenzione della progressione della microangiopatia diabetica. Al fine di migliorare la microcircolazione usato Trentalum, komplamin, carillon, prodektina, karmidin periodicamente corsi per 2-3 mesi. Nel trattamento con inositolo-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitamine del gruppo B e C. In presenza di sintomi di una neuropatia autonomica raccomandato dieta ricca mioinositolo, antiholesteraznye preparati adenyl-50 dipromony in un ciclo di trattamento di 2-3 mesi in un anno. Poiché la patogenesi della neuropatia diabetica, un ruolo significativo svolto da un accumulo di sorbitolo in tessuto nervoso, grandi speranze erano state riposte sull'uso di inibitori aldosici reduttasi (Sorbinil, izodibut), che sono in studi clinici.