Trattamento del diabete mellito nei bambini

Il compito principale è raggiungere e mantenere una compensazione stabile della malattia, e ciò è possibile solo con l'uso di una serie di misure:

• dieta;
• terapia insulinica;
• educazione del paziente e automonitoraggio;
• attività fisica misurata;
• prevenzione e trattamento delle complicanze tardive.

Dieta per il diabete nei bambini

La dieta deve essere fisiologica ed equilibrata in proteine, grassi e carboidrati per garantire una crescita e uno sviluppo normali. Caratteristiche della dieta: esclusione di carboidrati facilmente digeribili (zucchero, miele, farina di frumento, cereali bianchi). Condizioni necessarie:

• l'uso di prodotti contenenti una quantità sufficiente di fibre alimentari (farina di segale, miglio, avena, grano saraceno, verdure, frutta), poiché le fibre alimentari aiutano a ridurre l'assorbimento del glucosio e delle lipoproteine totali e a bassa densità nell'intestino;
• distribuzione fissa dei carboidrati durante la giornata in termini di tempo e quantità, a seconda dell'insulina ricevuta;
• sostituzione equivalente di prodotti con carboidrati in base alle esigenze individuali (una unità di pane equivale a 10 g di carboidrati contenuti nel prodotto);
• riducendo la quota di grassi animali aumentando la quota di grassi polinsaturi di origine vegetale.

Il contenuto ottimale di nutrienti nella dieta giornaliera è: 55% carboidrati, 30% grassi, 15% proteine. Il regime calorico giornaliero prevede tre pasti principali e tre pasti aggiuntivi (i cosiddetti "spuntini"). Il principio fondamentale per mantenere livelli di glucosio normali è quello di adattare la quantità e l'orario di assunzione di prodotti contenenti carboidrati (unità di pane) alla dose di insulina ad azione rapida somministrata. Il fabbisogno giornaliero di unità di pane è determinato da sesso, età, livello di attività fisica e abitudini alimentari della famiglia e varia da 9-10 per i bambini sotto i 3 anni a 19-21 unità di pane per i ragazzi di 18 anni. La quantità di insulina per ciascuna unità di pane è determinata in base alla sensibilità individuale all'insulina e alle differenze nella digestione dei vari componenti alimentari. L'unico modo per determinare questo fabbisogno è studiare quotidianamente la glicemia postprandiale in base alla quantità di carboidrati assunti.

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Terapia insulinica nei bambini

Non esiste alternativa alla terapia insulinica per i pazienti con diabete di tipo 1. Le insuline più utilizzate oggi sono le insuline ricombinanti umane. Gli analoghi dell'insulina sono ampiamente utilizzati nella pratica pediatrica.

Durante l'infanzia, il fabbisogno di insulina è spesso maggiore rispetto agli adulti, a causa della maggiore gravità dei processi autoimmuni, della crescita attiva del bambino e degli elevati livelli di ormoni controinsulari durante la pubertà. La dose di insulina varia a seconda dell'età e della durata della malattia. Nel 30-50% dei casi si osserva una remissione parziale della malattia nei primi mesi. Tuttavia, anche con una buona compensazione del metabolismo glucidico nel primo anno di malattia (il cosiddetto "periodo di luna di miele" del diabete mellito), è consigliabile prescrivere piccole dosi di insulina per mantenere la secrezione insulinica residua per un periodo più lungo. La remissione può durare da 3 mesi a 1-2 anni.

Tipi di insulina e durata della loro azione

Farmaco insulinico

Inizio dell'azione

Azione di picco, h

Durata d'azione, h

Azione breve

Actrapid NM	0,5-1 ora	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 ora	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Durata media d'azione

Protafan NM	1-2 ore	4-12	18-24
Humulin NPH	1-2 ore	4-12	17-22
Insuman basale	1 ora	3-4	11-20

Analoghi dell'insulina ad azione breve

Insulina lispro (Humalog)	0-15 minuti	1	3.5-4
Insulina aspart (NovoRapid)	0-15 minuti	1-3	3-5

Analoghi dell'insulina ad azione prolungata

Insulina glargine (Lantus)	1 ora	NO	24-29
Insulina detemir (Levemir)	1 ora	NO	Fino a 24

Dopo 5 anni dall'insorgenza del diabete, le cellule beta cessano completamente di funzionare nella maggior parte dei pazienti. I regimi di terapia insulinica prevedono l'uso di farmaci ad azione prolungata (insulina basale) in combinazione con farmaci ad azione breve (insulina che imita la secrezione post-alimentare) durante il giorno. Il rapporto tra insulina ad azione prolungata e breve viene selezionato individualmente in base ai livelli di glucosio nel plasma sanguigno durante il giorno.

Principali modalità di terapia insulinica

• 2 iniezioni di insulina al giorno: 2/3 della dose giornaliera prima di colazione e 2/3 della dose giornaliera prima di cena - una combinazione di insulina ad azione rapida e media. Inoltre, 1/3 della dose di ogni iniezione di insulina dovrebbe essere di insulina ad azione rapida e 2/3 di insulina ad azione media.
• 3 iniezioni di insulina durante il giorno: una combinazione di insulina ad azione rapida e intermedia prima di colazione (40-50% della dose giornaliera), un'iniezione di insulina ad azione rapida prima di cena (10-15% della dose giornaliera) e un'iniezione di insulina ad azione intermedia prima di coricarsi (40% della dose giornaliera).
• Terapia insulinica basale-bolo: 1-2 iniezioni di insulina ad azione media o analoghi dell'insulina ad azione prolungata prima di colazione e prima di coricarsi (30-40% della dose giornaliera) e iniezioni di insulina ad azione breve prima dei pasti principali, in base ai livelli di zucchero nel sangue e ai pasti pianificati.
• Somministrazione di insulina tramite un sistema di somministrazione sottocutanea continua (una "pompa per insulina"). La "pompa" utilizza analoghi dell'insulina ad azione ultra-breve. L'insulina basale viene somministrata a una determinata velocità attraverso un catetere collegato sottocutaneamente secondo un programma prestabilito. L'insulina "alimentare" viene somministrata immediatamente prima dei pasti, modificandone la velocità di somministrazione. La dose viene selezionata individualmente. Il catetere viene sostituito in media una volta ogni tre giorni.

Complicanza della terapia insulinica: l'ipoglicemia, ovvero una diminuzione del livello di glucosio nel sangue al di sotto di 3 mmol/l, che si manifesta quando viene somministrata una dose eccessiva di insulina, o con una ridotta assunzione di glucosio nell'organismo, nonché con un aumento del consumo di glucosio durante l'attività fisica. L'ipoglicemia si verifica improvvisamente o entro pochi minuti. I primi sintomi di ipoglicemia sono dovuti all'attivazione del sistema simpatico-surrenale in risposta a una diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue: tremori degli arti, tachicardia, comparsa di sudore freddo, debolezza, fame, dolore addominale. Successivamente, a causa di una diminuzione del contenuto di glucosio nel liquido cerebrospinale, compaiono pianto immotivato, aggressività, agitazione che sostituisce la sonnolenza, afasia, convulsioni tonico-cloniche locali o generali, perdita di coscienza.

Se il bambino è cosciente, è necessario somministrargli tè dolce o qualsiasi prodotto contenente carboidrati. In caso di ipoglicemia grave con perdita di coscienza, è indicata un'iniezione intramuscolare di glucagone (Glucagen HypoKit, 1 mg). Se il peso del paziente è inferiore a 25 kg, la dose di glucagone somministrata è di 0,5 mg. Se il peso del paziente è superiore a 25 kg, la dose di glucagone è di 1 mg. In caso di ipoglicemia persistente, viene somministrata una soluzione di glucosio per via endovenosa.

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Autocontrollo

L'automonitoraggio non significa solo determinare il livello di glicemia utilizzando un glucometro individuale, ma anche adattare la dose di insulina in base al livello di glicemia, alle variazioni dell'alimentazione e all'attività fisica. I pazienti e i loro genitori vengono istruiti sui principi dell'automonitoraggio nelle scuole per diabetici, utilizzando programmi di formazione appositamente sviluppati.

Il controllo della compensazione della malattia si effettua determinando l'emoglobina glicata, una frazione di emoglobina il cui livello riflette il contenuto totale di glucosio nel sangue nelle ultime 6 settimane. Il criterio per una buona compensazione del diabete mellito di tipo 1 è un valore di emoglobina glicata del 7-8%. Il valore target per bambini e adolescenti è del 7,6%.

La determinazione dei corpi chetonici nelle urine è molto importante e obbligatoria in caso di malattie concomitanti o in presenza di iperglicemia costante.

Trattamento della chetoacidosi diabetica

• Ai pazienti affetti da chetoacidosi diabetica di stadio I e II viene somministrato un clistere di pulizia prima della terapia infusionale (e allo stadio III dopo il miglioramento delle condizioni).
• La terapia reidratante, indipendentemente dallo stadio della chetoacidosi diabetica, inizia con la somministrazione endovenosa di cloruro di sodio allo 0,9%; se la glicemia è inferiore a 14 mmol/l, si somministra una soluzione di glucosio al 5% con insulina (per 5 g di glucosio secco - 1 U di insulina).
• La correzione del livello di potassio nel sangue è necessaria a partire dalla seconda ora di trattamento insulinico. La dose iniziale di KCl al 7,5% è di 0,3 ml/kg h. Successivamente, è necessario mantenere il livello di potassio nel sangue entro 4-5 mmol/l. La somministrazione di preparati di potassio viene interrotta quando il suo contenuto nel siero supera i 6 mmol/l.
• Il volume delle soluzioni per infusione viene calcolato tenendo conto del fabbisogno fisiologico, della gravità della disidratazione e delle perdite patologiche. A causa del rischio di sovraccarico di volume e dello sviluppo di edema cerebrale, la somministrazione di liquidi deve essere effettuata con cautela: 1a ora - 20 ml/kg, 2a ora - 10 ml/kg, 3a ora e successive - 5 ml/kg. La quantità massima di liquidi somministrata durante le prime 24 ore non deve superare i 4 l/m² ^di superficie corporea.
• Piccole dosi di insulina ad azione rapida devono essere somministrate per via endovenosa in infusione continua. L'insulina non deve essere miscelata con i liquidi somministrati, ma somministrata separatamente alla velocità di 0,1 unità/(kg h). L'obiettivo è ridurre i livelli di glucosio di non più di 4-5 mmol/l all'ora, poiché una riduzione più rapida comporta lo sviluppo di edema cerebrale.
• La correzione dell'acidosi metabolica con soluzione di bicarbonato di sodio al 4% viene eseguita non prima di 4 ore dall'inizio della terapia se il pH del sangue rimane al di sotto di 7,1.
• La necessità di una terapia sintomatica viene valutata caso per caso.