Trattamento della lombalgia

Il mal di schiena è un sintomo estremamente comune che colpisce l'80% della popolazione dell'Europa occidentale in un determinato momento della vita. Ogni 1.000 lavoratori industriali, 50 non sono in grado di lavorare ogni anno a causa del mal di schiena in un determinato momento della loro vita. Nel Regno Unito, 11,5 milioni di giornate lavorative vengono perse ogni anno a causa di questa patologia. 20 persone su 1.000 vengono consultate da un medico di base ogni anno per questo problema, e il 10-15% di queste deve essere ricoverato in ospedale. E meno del 10% delle persone ricoverate in ospedale subisce un intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, il mal di schiena scompare da solo: tra coloro che consultano un medico di base, il 70% riscontra un miglioramento entro 3 settimane, il 90% entro 6 settimane, e questo indipendentemente dal trattamento ricevuto dal paziente. Tuttavia, è importante ricordare che il mal di schiena può anche essere il sintomo di una malattia grave: una neoplasia maligna, un'infezione locale, una compressione del midollo spinale o della coda equina, e, naturalmente, questi casi devono essere diagnosticati rapidamente. L'età avanzata del paziente ci obbliga a prendere più seriamente i disturbi legati al mal di schiena. Pertanto, secondo uno studio, tra i pazienti di età compresa tra 20 e 55 anni che lamentavano mal di schiena, solo il 3% ha ricevuto una diagnosi di cosiddetta patologia spinale (tumore, infezione, malattia infiammatoria), rispetto all'11% nelle persone di età inferiore ai 20 anni e al 19% nelle persone di età superiore ai 55 anni.

Il trattamento per il dolore lombare comprende:

• trattamento del dolore lombare acuto;
• riposo a letto ed esercizio fisico;
• fattori fisici;
• prodotti medicinali;
• fisioterapia e procedure;
• intervento chirurgico;
• formazione nella prevenzione del mal di schiena.

Il trattamento del mal di schiena dipende principalmente dalla natura della patologia di base. Si distingue in terapia indifferenziata e differenziata.

La terapia indifferenziata mira a ridurre la sindrome dolorosa o le reazioni del paziente al dolore e a eliminare le reazioni vegetative. Include: riposo a letto fino alla riduzione del dolore; calore secco locale; agenti che distraggono i riflessi (impacchi di senape, coppettazione, unguenti); terapia fisica, massaggi, terapia vitaminica, fisioterapia, riflessologia, correzione dello stato psicologico.

L'importanza degli esami di laboratorio nella diagnosi differenziale del dolore lombare

Deviazioni	Possibili malattie
ESR aumentato	Spondiloartrite, polimialgia reumatica, tumori maligni, tubercolosi, osteomielite, ascesso
Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina	Metastasi ossee, morbo di Paget, osteomalacia, iperparatiroidismo primario
Picco patologico sull'elettroferogramma delle proteine sieriche	Malattia del mieloma
Emocoltura positiva	Sepsi con sviluppo di osteomielite o ascesso
Rilevazione dell'antigene prostatico specifico	Cancro alla prostata
Rilevazione HLA-B27	Spondiloartrite
Cambiamenti nei test delle urine	Malattie renali (calcoli, tumori, pielonefrite), malattia di Reiter
Test positivi alla tubercolina	Tubercolosi delle ossa o del midollo spinale

Trattamento differenziato del mal di schiena

Il trattamento differenziato del dolore lombare di natura vertebrogena dipende dai suoi meccanismi patogenetici. La terapia patogenetica complessa è mirata al segmento interessato, all'eliminazione delle manifestazioni muscolo-toniche e delle zone trigger miogeniche, dei focolai di neuromio-osteofibrosi, dei focolai irritativi viscerali e dei processi autoallergici.

Inoltre, il trattamento deve essere differenziato a seconda della fase della malattia. Nelle fasi iniziali o durante la riacutizzazione, il trattamento è mirato a ridurre e poi eliminare completamente la sindrome dolorosa; un ruolo significativo in questo senso spetta all'immobilizzazione, ai decongestionanti, ai desensibilizzanti, agli antispastici, ai blocchi farmacologici, a particolari tipi di massaggio e alla terapia vitaminica (neuroRubin). Il ruolo principale è occupato dai farmaci antinfiammatori non steroidei (per uso topico - gel, unguenti; per uso orale e parenterale - diclac) e dai miorilassanti - tolperisone cloridrato (mydocalm) per via intramuscolare 100 mg (1 ml) 2 volte al giorno. Dopo somministrazione parenterale, vengono prescritti 150 mg di mydocalm 3 volte al giorno per via orale.

Diagnosi differenziale del mal di schiena

Segnali	Gruppi di motivi
	Meccanico	Infiammatorio	Tessuto molle	Infiltrativo focale
Inizio	Variabile, spesso acuto	Subacuto	Subacuto	Graduale
Localizzazione	Diffondere	Diffondere	Diffondere	Focale
Simmetria del processo	Unilaterale	Più spesso bilaterale	Generalizzato	Unilaterale o mediano
Intensità	Variabile	Moderare	Moderare	Espresso
Sintomi neurologici	Caratteristica	NO	NO	Di solito no
Rigidità mattutina	Fino a 30 minuti	Più di 30 minuti	Variabile	NO
Risposta del dolore al riposo	Indebolimento	Guadagno	Variabile	No (il dolore è costante)
Risposta del dolore all'attività fisica	Guadagno	Indebolimento	Variabile	No (il dolore è costante)
Dolore notturno	Debole, dipende dalla posizione	Moderare	Moderare	Forte
Manifestazioni sistemiche	NO	Caratteristica	NO	Possibile
Possibili malattie	Osteocondrosi, ernia/danneggiamento del disco, frattura vertebrale, spondilolistesi	Spondiloartrite, polimialgia reumatica	Fibromialgia, sindrome miofasciale, stiramento muscolo-legamentoso	Tumore, infezione delle ossa o dei tessuti molli

Una volta raggiunta la fase stazionaria e la fase di regressione, altri metodi acquisiscono un'importanza fondamentale, la maggior parte dei quali è correlata alla fisioterapia: terapia manuale, stretching, trazione, massaggio, vari metodi di elettroterapia, agopuntura, anestesia locale, ginnastica terapeutica, vari programmi riabilitativi: attività fisica e motoria dosata, insegnamento al paziente di un nuovo regime motorio selezionato individualmente, uso di bendaggi, utilizzo di plantari per i piedi piatti. Tutti questi metodi vengono utilizzati nel trattamento di patologie simili e la scelta di quale di essi sia preferibile spetta al medico, che sceglie il metodo più efficace.

In diverse fasi del trattamento, vengono prescritti agenti di riassorbimento e stimolanti della rigenerazione, come i condroprotettori (Teraflex). Molti autori raccomandano l'uso di antidepressivi durante tutto il corso del trattamento, indipendentemente dalle manifestazioni cliniche della depressione.

Errori: uso di trattamenti inefficaci; uso inadeguato del tempo nel lavoro con il paziente; oppioidi.

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Trattamento chirurgico del mal di schiena

La questione dell'intervento chirurgico in ogni singolo caso specifico viene decisa congiuntamente da medici di diverse specialità: cardiologo, neurologo, reumatologo, ortopedico e neurochirurgo.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle complicanze neurologiche si dividono in assolute e relative. Le indicazioni assolute per l'intervento chirurgico includono: compressione acuta della coda o del midollo spinale equino, ernia irriducibile con blocco liquorodinamico e mielografico completo. Le indicazioni relative includono il dolore monolaterale o bilaterale che non risponde alla terapia conservativa e porta a disabilità.

Segni che possono indicare una patologia prognosticamente grave

Il dolore causato dall'attività fisica e che scompare dopo il riposo è raramente maligno, e viceversa. La sciatica alternante o bilaterale, soprattutto se accompagnata da sintomi sensoriali o debolezza agli arti inferiori o ai piedi, suggerisce una lesione della coda equina (anche i disturbi della minzione supportano questa ipotesi).

I sintomi d'ansia possono anche includere limitazione della mobilità della colonna lombare in tutte le direzioni indotta dal dolore, dolorabilità ossea localizzata alla palpazione, "dropout" neurologico bilaterale, alterazioni neurologiche corrispondenti ai livelli di diverse radici spinali contemporaneamente (soprattutto se sono coinvolti i nervi sacrali), sintomi bilaterali di tensione delle radici spinali (ad esempio, in base al sintomo di sollevamento della gamba tesa). L'accelerazione della VES (superiore a 25 mm/h) è un test di screening piuttosto valido per diverse patologie gravi.

I pazienti che sospettano una compressione del midollo spinale o della cauda equina o che manifestano un peggioramento dei sintomi monolaterali devono essere indirizzati immediatamente a uno specialista, mentre i pazienti che sospettano un cancro o un'infezione devono essere indirizzati a uno specialista senza indugio.

Trattamento del dolore lombare "meccanico"

La maggior parte delle persone con mal di schiena viene trattata in modo conservativo. I pazienti devono riposare, sdraiarsi in posizione orizzontale o con la schiena leggermente eretta, preferibilmente su un materasso rigido (è possibile posizionare una tavola sotto il materasso). È necessario evitare di sforzare la schiena: il paziente deve alzarsi dal letto con cautela, non deve piegarsi in avanti, piegarsi, allungarsi verso l'alto, sedersi su sedie basse. Gli analgesici aiuteranno a rompere il circolo vizioso - dolore muscolare - spasmo: ad esempio, paracetamolo fino a 4 g/die per via orale, FANS, come naprossene 250 mg ogni 8 ore per via orale dopo i pasti, ma nelle fasi acute possono essere necessari gli oppioidi. Anche il calore è utile. Se la contrazione muscolare spastica persiste, è necessario considerare l'uso di diazepam 2 mg ogni 8 ore per via orale. La fisioterapia utilizzata nella fase acuta della malattia può ridurre il dolore e gli spasmi muscolari. Al paziente in fase di recupero devono essere fornite istruzioni su come alzarsi e quali esercizi fisici eseguire per rafforzare i muscoli della schiena. Molti pazienti preferiscono rivolgersi a specialisti in patologia ossea o chiropratici, ma di solito utilizzano gli stessi metodi di trattamento dei fisioterapisti. Osservazioni specifiche dimostrano che la terapia manuale può alleviare il dolore intenso, ma l'effetto è solitamente di breve durata. Se il dolore non scompare dopo 2 settimane, è necessario valutare una radiografia, un'anestesia epidurale o l'uso di un corsetto. In seguito, se il dolore persiste, potrebbe essere necessario consultare uno specialista per chiarire la diagnosi, aumentare l'efficacia delle misure terapeutiche e acquisire sicurezza nelle proprie azioni.

Trattamento del dolore lombare maligno

Tumori spinali

Possono trattarsi di tumori del midollo spinale, della sua membrana meningea, dei nervi o delle ossa. Possono comprimere il midollo spinale, causando i seguenti sintomi: dolore al cingolo scapolare se è interessata la colonna toracica; dolore nella regione lombare se il tumore è localizzato più in basso; segni di danno ai motoneuroni inferiori di solito corrispondono al livello della lesione, mentre segni di danno ai motoneuroni superiori e deficit sensoriali si trovano a un livello inferiore; disfunzione intestinale e vescicale. La funzionalità dei nervi periferici può essere compromessa, il che è accompagnato da dolore lungo il nervo interessato, debolezza dei muscoli innervati da questo nervo, riduzione dei riflessi e disturbi sensoriali nelle aree innervate dalle radici spinali colpite. Quando la coda equina è coinvolta nel processo patologico, si verificano spesso ritenzione urinaria e anestesia da sella. Se le ossa sono interessate dal processo tumorale, si verificano dolore costante progressivo e distruzione ossea locale. I tumori (soprattutto quelli metastatici) tendono a colpire l'osso spugnoso, ma piccole lesioni focali di solito non sono visibili alle radiografie finché non è stato distrutto almeno il 50% della massa ossea. Poiché i peduncoli degli archi vertebrali sono composti da osso spugnoso, un segno radiografico precoce di un tumore nella colonna vertebrale è il sintomo della "scomparsa di questi peduncoli". Spesso si manifestano spasmi muscolari, così come dolorabilità localizzata dell'osso interessato alla percussione. Il collasso dell'osso può causare deformità localizzate, che causeranno la compressione del midollo spinale o di un nervo. La diagnosi può essere confermata mediante scintigrafia isotopica, biopsia ossea e mielografia.

Infezione piogenica

A volte è difficile formulare una diagnosi di questo tipo, poiché potrebbero non essere presenti i segni tipici di infezione (febbre, dolorabilità palpatoria locale, leucocitosi periferica), ma la VES è spesso elevata. L'infezione piogenica può essere secondaria a un focolaio settico primario. Lo spasmo muscolare causa dolore e limitazione di qualsiasi movimento. Circa la metà di queste infezioni è causata da stafilococco, ma anche Proteus, E. coli, Salmonella typhi e Mycobacterium tuberculosis possono causarla. Le radiografie della colonna vertebrale mostrano rarefazione o erosione ossea, restringimento dello spazio articolare (in una o nell'altra articolazione) e talvolta neoformazione ossea sotto il legamento. La scintigrafia ossea con tecnezio ha il massimo valore diagnostico per questa patologia. Trattamento: come per l'osteomielite, più riposo a letto, indossando un corsetto o un "giaccone" gessato.

Tubercolosi della colonna vertebrale

Attualmente, questa malattia è piuttosto rara nell'Europa occidentale. I giovani sono colpiti più frequentemente. Si manifesta dolore e limitazione di tutti i movimenti alla schiena. La VES è solitamente elevata. In questo caso, possono verificarsi un ascesso e una compressione del midollo spinale. I dischi intervertebrali sono colpiti isolatamente o con il coinvolgimento dei corpi vertebrali sia a destra che a sinistra; il bordo anteriore della vertebra è solitamente interessato per primo. Le radiografie mostrano un restringimento dei dischi interessati e osteoporosi locale delle vertebre; successivamente si rileva una degenerazione ossea, che porta a una frattura cuneiforme della vertebra. Se è interessata la colonna toracica, possono essere visibili ascessi paravertebrali sulla radiografia e si riscontra anche una cifosi durante l'esame del paziente. In caso di danno alle regioni toraciche o lombari inferiori, possono formarsi ascessi ai lati del muscolo lombare (ascesso dello psoas) o nella fossa iliaca. Il trattamento è la chemioterapia antitubercolare con drenaggio simultaneo dell'ascesso.

Prolasso (protrusione) del disco in direzione centrale

In presenza di sciatica bilaterale, anestesia perineale o a sella e compromissione della funzionalità intestinale e vescicale, occorre valutare la necessità di un intervento neurochirurgico urgente.

È necessaria una decompressione urgente per evitare la paralisi di entrambe le gambe.