Trattamento della malattia di Meniere

L'obiettivo principale del trattamento della sindrome di Ménière è interrompere gli attacchi di vertigini sistemiche e i danni all'organo uditivo.

Il trattamento della malattia di Ménière è principalmente sintomatico e solo in alcuni casi può essere considerato condizionatamente patogenetico, ad esempio quando si utilizza la terapia di disidratazione e l'inalazione di miscele gassose. Anche il trattamento chirurgico utilizzato è certamente sintomatico. Spesso, anche gli interventi chirurgici più radicali non liberano il paziente dagli attacchi dolorosi della malattia di Ménière. Ciò è confermato dall'affermazione di BM Sagalovich e VT Palchun (2000): "... non vi è particolare bisogno di sottolineare le difficoltà nello sviluppo di un trattamento per la malattia di Ménière. Piuttosto, la mancanza di un sistema di principi e giustificazioni scientifiche nell'approccio a questo problema può essere considerata spiegabile. Le contraddizioni nel quadro clinico, nella classificazione, nell'eziologia e nella patogenesi della malattia condannano la ricerca di un suo trattamento principalmente all'empirismo, e questo è gravato non solo dalla loro futilità, dalla comparsa di effetti collaterali, ma anche dalla pericolosità del trattamento in relazione a vari organi e apparati." Una visione così pessimistica del problema del trattamento della malattia di Ménière, espressa da scienziati di spicco, non dovrebbe tuttavia compromettere gli sforzi intrapresi per trovare il trattamento più efficace. Queste ricerche, a nostro avviso, dovrebbero basarsi sui seguenti principi:

1. poiché la malattia di Meniere è in gran parte correlata alle cosiddette malattie associative, la strategia terapeutica richiede il principio di identificazione delle malattie concomitanti che possono essere associate eziologicamente e patogeneticamente alla malattia di Meniere;
2. nell'attuazione del primo principio è necessario partire dal fatto che le cause più probabili della malattia di Meniere sono varie forme di accidenti cerebrovascolari, principalmente nel sistema arterioso vertebrobasilare, nonché disfunzioni autonomiche ed endocrine, allergie;
3. poiché il decorso della malattia di Meniere attraversa diverse fasi cliniche specifiche, caratterizzate da determinate alterazioni morfofunzionali sia del labirinto auricolare sia delle strutture del sistema nervoso centrale dipendenti dal labirinto, il trattamento deve essere costruito tenendo conto di queste fasi, cioè tenendo conto dello stato dei sistemi e dei loro elementi implicati nella formazione della sindrome labirintica; tale principio si basa sulla posizione secondo cui la malattia di Meniere non può essere attribuita interamente a una sindrome periferica, poiché si tratta di un processo patologico integrale, il cui stadio finale (eventualmente secondario) è l'idrope labirintica, alla quale partecipano non solo specifici organi uditivi e vestibolari, ma anche e soprattutto altri sistemi che determinano selettivamente le funzioni trofiche e di barriera dell'orecchio interno;
4. il trattamento della malattia di Ménière deve essere completo, vale a dire deve essere effettuato simultaneamente su tutti i focolai patologici attivi identificati che possono, in un grado o nell'altro, influenzare il decorso della malattia di base;
5. Il trattamento della malattia di Meniere deve essere sistematico, urgente durante un attacco e pianificato nel periodo tra gli attacchi; occorre prestare particolare attenzione al trattamento pianificato, poiché, in combinazione con misure preventive volte a migliorare la salute, aiuta a ottimizzare la prognosi a lungo termine in relazione alle funzioni labirintiche, riduce la gravità degli attacchi futuri e riduce la loro frequenza;
6. Il trattamento della malattia di Ménière deve essere preventivo, soprattutto se si conosce la periodicità degli attacchi; in questo caso è necessario effettuare un trattamento preventivo, che può ridurre la gravità dell'attacco imminente o addirittura eliminarlo completamente; un'indicazione per tale trattamento può essere rappresentata dai precursori di una crisi, che molti pazienti avvertono bene.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

A seconda della gravità degli attacchi, potrebbe essere necessario il ricovero ospedaliero; in questo caso, vengono prescritti riposo, sedativi, antiemetici e soppressori vestibolari. Il ricovero è necessario per l'intervento chirurgico per la malattia di Ménière e per la selezione di un percorso terapeutico conservativo adeguato, nonché per un esame obiettivo completo del paziente.

Il trattamento della malattia di Ménière si divide in non chirurgico e chirurgico. Il trattamento non chirurgico, secondo la classificazione di I.B. Soldatov et al. (1980), include: carbogenoterapia o ossigenoterapia, iperbarica (se indicata l'ossigenoterapia), trattamento farmacologico (sedativo, analgesico, disidratante, ecc.), radioterapia (irradiazione dei centri cerebrali autonomi e dei gangli simpatici cervicali), riflessologia plantare, fisioterapia e terapia fisica, ecc. (prima di qualsiasi trattamento farmacologico, è necessario informarsi sulle controindicazioni all'uso di un particolare farmaco e sui suoi effetti collaterali).

Il trattamento di un attacco acuto della sindrome di Ménière si basa sul blocco degli impulsi patologici provenienti dal labirinto uditivo affetto da idrope, riducendo la sensibilità di specifici centri vestibolari e cocleari a questi impulsi, nonché dei centri aspecifici del sistema nervoso autonomo. A tale scopo, si utilizzano la terapia inalatoria e la disidratazione, tranquillanti minori e antidepressivi, e si creano condizioni di igiene e delicatezza per il paziente. Nella fase acuta, in caso di vomito, i farmaci vengono somministrati per via parenterale e in supposte. In caso di emicrania concomitante, vengono prescritti analgesici, sonniferi e antistaminici. Contemporaneamente, al paziente viene prescritta una dieta priva di sale, si limita l'assunzione di bevande alcoliche e si prescrivono antiemetici.

Il trattamento d'urgenza deve iniziare con misure per fermare l'attacco (iniezione sottocutanea di 3 ml di pirroxano alfa-bloccante all'1% e dopo 6 ore altri 3 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare). L'efficacia del pirroxano è potenziata dalla sua associazione con anticolinergici (scopolamina, platifillina, spasmolitina) e antistaminici (difenidramina, diprazina, suprastin, diazolina, tavegil, betaserk). In caso di vomito, vengono prescritti farmaci antiemetici ad azione centrale, principalmente tietilperazina (torekan) - 1-2 ml per via intramuscolare o in supposte, 1 supposta (6,5 mg) al mattino e alla sera.

Contemporaneamente alla terapia farmacologica, viene eseguito un blocco meatotimpanico retroauricolare con novocaina (5 ml di una soluzione di novocaina al 2%) in modo che il farmaco raggiunga il plesso timpanico. A tal fine, la soluzione di novocaina viene iniettata lungo la parete ossea posteriore del condotto uditivo esterno, facendo scorrere l'ago lungo la sua superficie, ottenendo il completo sbiancamento della pelle. L'efficacia della procedura è valutata in base a un rapido (fino a 30 minuti) miglioramento significativo delle condizioni del paziente. Dopo il blocco con novocaina, viene eseguita una terapia di disidratazione: bufenox, veroshpiron, ipotiazide, diacarb, furosemide (lasix), ecc. Nei casi in cui è possibile la somministrazione endovenosa di un diuretico, ad esempio la furosemide, viene utilizzata principalmente in questo modo, seguito da un passaggio alla somministrazione intramuscolare e orale (rettale). Ad esempio, la furosemide viene somministrata lentamente per via endovenosa tramite getto d'acqua in dosi da 20-40 mg 1-2 volte al giorno fino alla scomparsa dell'attacco.

Schemi dell'autore per il trattamento di un attacco acuto della malattia di Meniere

Schema di IB Soldatov e NS Khrappo (1977). Per via endovenosa 20 ml di soluzione di glucosio al 40%; per via intramuscolare 2 ml di soluzione di pipolfen al 2,5% o 1 ml di soluzione di benzoato di caffeina sodica al 10%; cerotti di senape sulla regione cervico-occipitale, un cuscinetto riscaldante sulle gambe, in caso di crisi ipertensiva concomitante - per via endovenosa 20 ml di soluzione di solfato di magnesio al 25% (lentamente!), dopo 30 minuti - per via endovenosa 20 ml di soluzione di glucosio al 40% + 5 ml di soluzione di novocaina allo 0,5% (lentamente, per oltre 3 minuti!). Se dopo 30-40 minuti non si osserva alcun effetto, si consiglia di somministrare 3 ml di soluzione di pirroxano all'1% per via sottocutanea e dopo 6 ore altri 3 ml di questo farmaco per via intramuscolare.

Schema di VT Palchun e NA Preobrazhensky (1978). Per via sottocutanea 1 ml di soluzione allo 0,1% di solfato di atropina; per via endovenosa 10 ml di soluzione allo 0,5% di novocaina; 10 ml di soluzione di glucosio al 40%. Se l'effetto è scarso, 1-2 ml di soluzione al 2,5% di aminazina per via intramuscolare. Dopo 3-4 ore, vengono somministrate nuovamente atropina, aminazina e novocaina. In caso di attacchi gravi, per via sottocutanea 1 ml di soluzione all'1% di pantopon. In caso di ipotensione arteriosa, l'uso di aminazina è controindicato; in tali casi viene prescritta una miscela litica sotto forma di polvere della seguente composizione: solfato di atropina 0,00025 g; caffeina pura 0,01 g; fenobarbital 0,2 g; bicarbonato di sodio 0,25 g - 1 polvere 3 volte al giorno.

Metodo di T. Hasegawa (1960). 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 7%, preparata ex tempore, vengono somministrati per via endovenosa alla velocità di 120 gocce/min; 50 ml vengono somministrati in precedenza per valutare la tollerabilità del farmaco. Se la prima infusione produce un effetto positivo, si procede con un ciclo di 10-15 infusioni al giorno o a giorni alterni. La soluzione deve essere somministrata entro 1 ora dalla preparazione.

Il trattamento nel periodo immediatamente successivo all'attacco deve consistere in una serie di misure volte a consolidare l'effetto ottenuto dalla terapia di emergenza (dieta adeguata, regime terapeutico, normalizzazione del sonno, terapia farmacologica con i farmaci utilizzati durante l'attacco, con una graduale riduzione del loro dosaggio, identificazione delle malattie concomitanti.

Il trattamento nel periodo interictale deve essere attivo, sistematico e completo. Il trattamento farmacologico deve includere l'uso di preparati vitaminici complessi con un set di microelementi, sedativi e sonniferi, se indicato, una dieta (consumo moderato di carne, cibi piccanti e salati), l'astensione dal fumo e dal consumo eccessivo di bevande alcoliche, un razionale equilibrio tra lavoro e riposo, l'esclusione di carichi eccessivi sull'apparato uditivo (rischi professionali) e il trattamento delle patologie concomitanti.

L'uso di soluzioni plasmatiche sostitutive e di soluzioni per nutrizione parenterale è promettente per il trattamento del midollo osseo nelle sue varie fasi, soprattutto durante un attacco (poliglucina, reopoliglucina con glucosio, reoglumano, emoderivato, gelatinolo). Questi farmaci hanno la capacità di migliorare l'emodinamica e la microcircolazione sia nell'organismo nel suo complesso che nell'orecchio interno, sono efficaci agenti antishock e disintossicanti che normalizzano l'equilibrio elettrolitico nei fluidi corporei e l'equilibrio acido-base.

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Trattamento non farmacologico della malattia di Ménière

Il trattamento non deve essere mirato alla riabilitazione della funzione vestibolare e uditiva. È opportuno considerare le seguenti indicazioni strategiche:

• misure preventive - informazione del paziente, consulenza psicologica e sociale;
• raccomandazioni nutrizionali che aiutano a bilanciare i processi metabolici dell'organismo;
• promuovere l'adattamento e la compensazione: sospensione tempestiva dei farmaci che sopprimono la funzione vestibolare e vengono utilizzati per alleviare gli attacchi di vertigini, ed esercizi fisici volti ad allenare l'apparato vestibolare e a migliorare la coordinazione spaziale.

L'obiettivo della riabilitazione vestibolare è migliorare la capacità del paziente di mantenere l'equilibrio e il movimento e ridurre la manifestazione dei sintomi della malattia. È importante notare che in caso di danno all'orecchio interno, è necessaria la riabilitazione sia della funzione vestibolare che di quella uditiva. In caso di danno uditivo bilaterale, è necessario l'adattamento sociale con il recupero della funzione uditiva persa: si raccomanda ai pazienti di indossare apparecchi acustici.

Trattamento farmacologico della malattia di Meniere

La peculiarità del trattamento conservativo di questa malattia è il basso livello di evidenza dell'efficacia del trattamento, associato a una serie di fattori: l'eziologia della malattia non è nota con certezza, esiste un'alta percentuale di risultati positivi al placebo e la gravità dei sintomi patologici diminuisce con il decorso della malattia. Le misure terapeutiche per la malattia di Ménière sono principalmente empiriche.

Esistono due fasi di trattamento per la malattia di Meniere: l'arresto degli attacchi e il trattamento a lungo termine,

Per arrestare un attacco in ambito ospedaliero, si utilizza l'iniezione intramuscolare di soluzioni di atropina e platifillina: a queste si aggiungono bloccanti vestibolari ad azione centrale e sedativi. L'effetto sintomatico dei sedativi nella vertigine acuta è associato a un effetto generale, in cui la capacità dei nuclei vestibolari di analizzare e interpretare gli impulsi provenienti dal labirinto è ridotta.

Nel trattamento a lungo termine, vengono utilizzati diversi farmaci per prevenire lo sviluppo della malattia. Di grande importanza nel trattamento complesso è l'aderenza del paziente a una dieta che consenta di limitare la quantità di sale consumata. Inoltre, il complesso della terapia conservativa deve essere selezionato individualmente. Nel trattamento complesso, vengono prescritti farmaci che migliorano la microcircolazione e la permeabilità dei capillari dell'orecchio interno. In alcuni casi, riducono la frequenza e l'intensità delle vertigini, riducono il rumore e il ronzio nelle orecchie e migliorano l'udito. Vengono prescritti anche diuretici, sebbene in letteratura siano disponibili dati sulla comparabilità della terapia diuretica con l'effetto placebo. Lo scopo della prescrizione di diuretici è che, aumentando la diuresi e riducendo la ritenzione idrica, riducono il volume dell'endolinfa, prevenendo la formazione di idrope. Alcuni studi hanno dimostrato che i diuretici hanno un effetto positivo, soprattutto nelle donne in menopausa.

La betaistina è ampiamente utilizzata alla dose di 24 mg tre volte al giorno. Esistono studi clinici rappresentativi che confermano l'efficacia della betaistina nell'arresto delle vertigini, nella riduzione del rumore e nella stabilizzazione dell'udito nei pazienti affetti da disturbi cocleovestibolari con idrope dell'orecchio interno, grazie al miglioramento della microcircolazione nei vasi della coclea. Inoltre, venotonici e farmaci stimolanti la neuroplasticità vengono utilizzati nel trattamento complesso, in particolare l'estratto di foglie di ginkgo biloba alla dose di 10 mg tre volte al giorno. I farmaci stimolanti la neuroplasticità sono di particolare importanza nei pazienti in trattamento complesso durante la riabilitazione vestibolare.

La terapia conservativa complessa è efficace nel 70-80% dei pazienti: l'attacco viene arrestato e si verifica una remissione più o meno a lungo termine,

Trattamento chirurgico della malattia di Meniere

Considerando che, anche in presenza di prognosi più favorevoli dopo l'effetto positivo della terapia conservativa, un certo numero di pazienti continua a soffrire di gravi sintomi della malattia di Ménière, la questione del trattamento chirurgico di questa patologia è di fondamentale importanza. Negli ultimi decenni sono stati sviluppati diversi approcci per risolvere questo problema.

Da una prospettiva moderna, il trattamento chirurgico della malattia di Ménière dovrebbe basarsi su tre principi:

• miglioramento del drenaggio endolinfatico;
• aumentando le soglie di eccitabilità dei recettori vestibolari;
• conservazione e miglioramento dell'udito.

Trattamento chirurgico della malattia di Meniere

Ulteriore gestione

È necessario informare il paziente. Le persone affette dalla sindrome di Ménière non devono lavorare sui mezzi di trasporto, in quota, vicino a macchinari in movimento o in condizioni di calo di pressione. È necessario astenersi completamente dal fumo e dal consumo di alcol. Si raccomanda di seguire una dieta con un apporto limitato di sale da cucina. Si raccomanda inoltre ai pazienti di svolgere esercizi fisici sotto la supervisione di uno specialista per accelerare la riabilitazione vestibolare. Buoni risultati si ottengono praticando la ginnastica orientale, in particolare il "tai chi". La fisioterapia deve essere eseguita solo nel periodo interictale.

Previsione

Per la maggior parte dei pazienti, la vertigine, spesso definita crisi o attacco della sindrome di Ménière, è la manifestazione più spaventosa della malattia e la principale causa di disabilità, a causa della gravità e dell'imprevedibilità di questi attacchi. Con il progredire della malattia, si verifica perdita dell'udito e si sviluppa una disfunzione vestibolare cronica, che porta a disabilità o riduzione dell'attività (ad esempio, l'incapacità di camminare in linea retta), che a sua volta impedisce alla maggior parte dei pazienti di svolgere attività professionali.

I periodi approssimativi di disabilità sono determinati dal decorso specifico della malattia in un determinato paziente e dalla necessità di un trattamento conservativo e chirurgico, nonché dalla possibilità di condurre un esame completo su base ambulatoriale.

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Prevenzione della malattia di Meniere

L'eziologia della malattia è sconosciuta, quindi non esistono metodi di prevenzione specifici. Quando si sviluppa la sindrome di Ménière, le misure preventive dovrebbero essere mirate a bloccare gli attacchi di vertigini, che di solito sono accompagnati da una progressiva diminuzione della funzione uditiva e da acufene. A tal fine, si utilizzano una serie di metodi di trattamento conservativo e tecniche chirurgiche. Inoltre, le misure preventive dovrebbero includere un esame obiettivo del paziente per valutarne lo stato psico-emotivo e un ulteriore adattamento sociale e riabilitativo. L'eliminazione delle situazioni stressanti è di grande importanza nella prevenzione della malattia.