Trattamento della nefropatia diabetica

La base di un trattamento efficace della nefropatia diabetica è la diagnosi precoce e il trattamento in base allo stadio della malattia. La prevenzione primaria della nefropatia diabetica mira a prevenire l'insorgenza di micoalbuminuria, ovvero a influenzare i suoi fattori di rischio modificabili (il livello di compensazione del metabolismo glucidico, lo stato dell'emodinamica intraglomerulare, i disturbi del metabolismo lipidico, il fumo).

Nozioni di base sul trattamento della nefropatia diabetica

I principi fondamentali della prevenzione e del trattamento della nefropatia diabetica negli stadi I-III includono:

• controllo glicemico;
• controllo della pressione arteriosa (il livello della pressione arteriosa deve essere < 135/85 mmHg nei pazienti con diabete mellito in assenza di microalbuminuria, < 130/80 mmHg in presenza di microalbuminuria e < 120/75 mmHg nei pazienti con proteinuria);
• controllo della dislipidemia.

L'iperglicemia è un fattore scatenante per alterazioni strutturali e funzionali a livello renale. Due importanti studi - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - hanno dimostrato che un controllo glicemico intensivo porta a una riduzione affidabile della frequenza di microalbuminuria e albuminuria nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2. Un'ottimale compensazione del metabolismo glucidico, che consente di prevenire lo sviluppo di complicanze vascolari, presuppone valori glicemici normali o prossimi alla norma e un livello di HbA1c _< 7%.

Il controllo della pressione sanguigna nel diabete mellito garantisce la prevenzione della nefropatia e ne rallenta la progressione.

Il trattamento non farmacologico dell'ipertensione arteriosa comprende:

• limitare l'assunzione di sodio con gli alimenti a 100 mmol/giorno;
• aumentare l'attività fisica;
• mantenere un peso corporeo ottimale,
• limitare l'assunzione di alcol (meno di 30 g al giorno);
• smettere di fumare,
• ridurre l'assunzione alimentare di grassi saturi;
• riduzione dello stress mentale.

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Terapia antipertensiva per la nefropatia diabetica

Nella scelta dei farmaci antipertensivi per il trattamento dei pazienti con diabete mellito, bisogna tenere conto del loro effetto sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, del decorso di altre anomalie del diabete mellito e della sicurezza in caso di disfunzione renale, nonché della presenza di proprietà nefroprotettive e cardioprotettive.

Gli ACE-inibitori hanno spiccate proprietà nefroprotettive, riducendo la gravità dell'ipertensione intraglomerulare e della microalbuminuria (secondo gli studi BRILLIANT, EUCLID, REIN, ecc.). Pertanto, gli ACE-inibitori sono indicati per la microalbuminuria non solo in presenza di pressione arteriosa elevata, ma anche normale:

• Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte al giorno, in modo continuo o
• Perindopril per via orale 2-8 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Ramipril per via orale 1,25-5 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Trandolapril per via orale 0,5-4 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Fosinopril per via orale 10-20 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Quinapril per via orale 2,5-10 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Enalapril per via orale 2,5-10 mg 2 volte al giorno, costantemente.

Oltre agli ACE inibitori, anche gli antagonisti del calcio del gruppo verapamil hanno effetti nefroprotettivi e cardioprotettivi.

Gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II svolgono un ruolo importante nel trattamento dell'ipertensione arteriosa. La loro attività nefroprotettiva nel diabete mellito di tipo 2 e nella nefropatia diabetica è stata dimostrata in tre ampi studi: IRMA 2, IDNT, RENAAL. Questi farmaci sono prescritti in caso di comparsa di effetti collaterali degli ACE inibitori (soprattutto nei pazienti con diabete mellito di tipo 2):

• Valsartan per via orale 80-160 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Irbesartan per via orale 150-300 mg 1 volta al giorno, in modo continuativo o
• Condesartan cilexetil per via orale 4-16 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Losartan per via orale 25-100 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Telmisatran per via orale 20-80 mg una volta al giorno, in modo continuativo.

È consigliabile usare gli ACE inibitori (o bloccanti del recettore dell'angiotensina II) in combinazione con il nefroprotettore sulodexide, che ripristina la permeabilità compromessa delle membrane basali glomerulari dei reni e riduce la perdita di proteine nelle urine.

• Sulodexide 600 LE per via intramuscolare una volta al giorno, 5 giorni alla settimana con una pausa di 2 giorni, per 3 settimane, quindi per via orale 250 LE una volta al giorno, per 2 mesi.

Si consiglia di effettuare questo ciclo di trattamento due volte all'anno.

In caso di ipertensione è consigliabile ricorrere alla terapia combinata.

Terapia della dislipidemia nella nefropatia diabetica

Il 70% dei pazienti con diabete mellito con nefropatia diabetica allo stadio IV e superiore presenta dislipidemia. Se vengono rilevati disturbi del metabolismo lipidico (LDL> 2,6 mmol/l, TG> 1,7 mmol/l), è obbligatoria la correzione dell'iperlipidemia (dieta ipolipemizzante); se inefficace, si ricorre ai farmaci ipolipemizzanti.

Se LDL > 3 mmol/l, è indicato l'uso continuo di statine:

• Atorvastatina - per via orale 5-20 mg una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Lovastatina per via orale 10-40 mg 1 volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Simvastatina per via orale 10-20 mg una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.
• Le dosi di statine vengono aggiustate per raggiungere i livelli target di LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• In caso di ipertrigliceridemia isolata (> 6,8 mmol/l) e SCF normale, i fibrati sono indicati:
• Fenofibrato per via orale 200 mg 1 volta al giorno, la durata è determinata individualmente o
• Ciprofibrato per via orale 100-200 mg/die, la durata della terapia è determinata individualmente.

Il ripristino dell'emodinamica intraglomerulare alterata allo stadio di microalbuminuria può essere ottenuto limitando il consumo di proteine animali a 1 g/kg/giorno.

Trattamento della nefropatia diabetica grave

Gli obiettivi del trattamento rimangono gli stessi. Tuttavia, è necessario tenere conto del declino della funzionalità renale e dell'ipertensione arteriosa grave e difficile da controllare.

Terapia ipoglicemica

In fase di nefropatia diabetica marcata, rimane estremamente importante raggiungere una compensazione ottimale del metabolismo glucidico (HbA1c _< 7%). Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 sottoposti a PSSS, la comparsa di proteinuria introduce una serie di restrizioni nella scelta dei farmaci, poiché aumenta il rischio del loro effetto nefrotossico. I più sicuri a questo proposito sono i farmaci con una bassa percentuale di escrezione renale, in particolare alcuni PSMS di seconda generazione (gliquidone, gliclazide) e meglitinidi (repaglinide):

• Glicvidone per via orale 15-60 mg 1-2 volte al giorno o
• Gliclazide per via orale 30-120 mg 1 volta al giorno o
• Repaglinide per via orale 0,5-3,5 mg 3-4 volte al giorno.

L'uso di questi farmaci è possibile anche nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica (creatinina sierica fino a 250 μmol/l), a condizione che la glicemia sia adeguatamente controllata. Con SCF < 30 ml/min, è obbligatorio passare alla somministrazione di insulina.

Terapia antipertensiva

Se la monoterapia antipertensiva non è sufficientemente efficace, viene prescritta una terapia di combinazione:

• Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte al giorno, in modo continuo o
• Perindopril per via orale 2-8 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Ramipril per via orale 1,25-5 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Trandolapril per via orale 0,5-4 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Fosinopril per via orale 10-20 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Quinapril per via orale 2,5-40 mg 1 volta al giorno, costantemente
• Enalapril 2,5-10 mg 2 volte al giorno, costantemente.

+

• Amlodipina per via orale 5-10 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Atenololo per via orale 25-50 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Bisoprololo per via orale 5-10 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Verapamil per via orale 40-80 mg 3-4 volte al giorno, costantemente o
• Diltiazem per via orale 60-180 mg 1-2 volte al giorno, in modo continuativo o
• Indapamide per via orale 2,5 mg 1 volta al giorno (al mattino a stomaco vuoto), in modo continuo o
• Metoprololo per via orale 50-100 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Moxonidina per via orale 200 mcg una volta al giorno, in modo continuo o
• Nebivololo per via orale 5 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Furosemide per via orale 40-160 mg al mattino a stomaco vuoto 2-3 volte a settimana, costantemente.

Sono possibili anche combinazioni di più farmaci, ad esempio:

• Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte al giorno, in modo continuo o
• Perindopril per via orale 2-8 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Ramipril per via orale 1,25-5 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Trandolapril per via orale 0,5-4 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Fosinopril per via orale 10-20 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Quinapril per via orale 2,5-40 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Enalapril per via orale 2,5-10 mg 2 volte al giorno, costantemente

+

• Amlodipina per via orale 5-10 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Indapamide per via orale 2,5 mg 1 volta al giorno (al mattino a stomaco vuoto), in modo continuo o
• Furosemide per via orale 40-160 mg a stomaco vuoto 2-3 volte a settimana, costantemente

+

• Atenololo per via orale 25-50 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Bisoprololo per via orale 5-10 mg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Metoprololo per via orale 50-100 mg 2 volte al giorno, in modo continuativo o
• Moxonidina per via orale 200 mcg 1 volta al giorno, in modo continuo o
• Nebivololo per via orale 5 mg una volta al giorno, in modo continuativo.

Se il livello di creatinina sierica è < 300 μmol/l, la dose di ACE-inibitore viene ridotta della metà. Inoltre, con la riduzione del flusso sanguigno a piccole cellule (SCF) e l'aumento dei livelli di creatinina e azoto ureico nel sangue, viene rivalutata l'assunzione della maggior parte degli altri farmaci antipertensivi. Se il livello di creatinina è > 300 μmol/l, gli ACE-inibitori vengono sospesi prima della dialisi.

Correzione dei disturbi metabolici ed elettrolitici nell'insufficienza renale cronica

Quando compare proteinuria si prescrive una dieta povera di proteine e di sale, limitando il consumo di proteine animali a 0,6-0,7 g/kg di peso corporeo (in media fino a 40 g di proteine) con un apporto calorico degli alimenti sufficiente (35-50 kcal/kg/die), limitando il sale a 3-5 g/die.

A un livello di creatinina ematica di 120-500 μmol/l, si esegue una terapia sintomatica dell'insufficienza renale cronica, che include il trattamento di anemia renale, osteodistrofia, iperkaliemia, iperfosfatemia, ipocalcemia, ecc. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, sorgono alcune difficoltà nel controllo del metabolismo glucidico associate a variazioni del fabbisogno insulinico. Questo controllo è piuttosto complesso e deve essere effettuato su base individuale.

In caso di iperkaliemia (> 5,5 mEq/L), ai pazienti viene prescritto:

• Idrocrotiazide per via orale 25-50 mg al mattino a stomaco vuoto o
• Furosemide per via orale 40-160 mg al mattino a stomaco vuoto 2-3 volte a settimana.

+

• Sodio polistirene sulfonato per via orale 15 g 4 volte al giorno fino al raggiungimento e al mantenimento del livello di potassio nel sangue a un valore non superiore a 5,3 meq/l.

Una volta che il livello di potassio nel sangue raggiunge 14 mEq/L, è possibile interrompere la somministrazione del farmaco.

Se la concentrazione di potassio nel sangue è superiore a 14 mEq/L e/o si notano segni di grave iperkaliemia all'ECG (prolungamento dell'intervallo PQ, allargamento del complesso QRS, attenuazione delle onde P), si somministra urgentemente sotto monitoraggio ECG quanto segue:

• Gluconato di calcio, soluzione al 10%, 10 ml per via endovenosa a getto d'acqua per 2-5 minuti una volta; in assenza di alterazioni all'ECG, l'iniezione può essere ripetuta.
• Insulina solubile (umana o suina) ad azione rapida 10-20 U in soluzione di glucosio (25-50 g di glucosio) per via endovenosa a getto d'aria (in caso di normoglicemia); in caso di iperglicemia, si somministra solo insulina in base al livello di glicemia.
• Bicarbonato di sodio, soluzione al 7,5%, 50 ml per via endovenosa a getto, entro 5 minuti (in caso di acidosi concomitante), se non si ottiene effetto, ripetere la somministrazione dopo 10-15 minuti.

Se le misure sopra descritte non risultano efficaci, si procede con l'emodialisi.

Nei pazienti con azotemia, gli enterosorbenti vengono utilizzati:

• Carbone attivo per via orale 1-2 g 3-4 giorni, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Povidone, polvere, per via orale 5 g (sciogliere in 100 ml di acqua) 3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

In caso di disturbi del metabolismo fosforo-calcio (solitamente iperfosfatemia e ipocalcemia), viene prescritta una dieta che limiti il fosfato negli alimenti a 0,6-0,9 g/die e, se inefficace, si utilizzano preparati di calcio. Il livello target di fosforo nel sangue è di 4,5-6 mg%, quello di calcio di 10,5-11 mg%. In questo caso, il rischio di calcificazione ectopica è minimo. L'uso di gel di alluminio che legano il fosfato deve essere limitato a causa dell'elevato rischio di intossicazione. La soppressione della sintesi endogena di 1,25-diidrossivitamina D e la resistenza del tessuto osseo all'ormone paratiroideo aggravano l'ipocalcemia, che viene trattata con metaboliti della vitamina D. In caso di iperparatiroidismo grave, è indicata l'asportazione chirurgica delle paratiroidi iperplastiche.

Ai pazienti con iperfosfatemia e ipocalcemia viene prescritto:

• Carbonato di calcio, alla dose iniziale di 0,5-1 g di calcio elementare per via orale 3 volte al giorno durante i pasti, se necessario, la dose viene aumentata ogni 2-4 settimane (massimo fino a 3 g 3 volte al giorno) fino a quando il livello di fosforo nel sangue raggiunge 4,5-6 mg%, calcio - 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriolo 0,25-2 mcg per via orale una volta al giorno sotto controllo del calcio sierico due volte a settimana. È prescritto in presenza di anemia renale con manifestazioni cliniche o patologia cardiovascolare concomitante.
• Epoetina-beta per via sottocutanea 100-150 U/kg una volta alla settimana fino a quando l'ematocrito raggiunge il 33-36%, livello di emoglobina - 110-120 g/l.
• Solfato di ferro per via orale 100 mg (in termini di ferro bivalente) 1-2 volte al giorno 1 ora prima dei pasti, a lungo termine o
• Complesso di idrossido di ferro (III) e saccarosio (soluzione 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) prima dell'infusione diluire in soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (per ogni 1 ml di farmaco 20 ml di soluzione), per via endovenosa a goccia, somministrare alla velocità di 100 ml per 15 minuti 2-3 volte a settimana, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Complesso di idrossido di ferro (III) e saccarosio (soluzione 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) per via endovenosa a getto d'acqua alla velocità di 1 ml/min 2-3 volte a settimana, la durata della terapia è determinata individualmente.

Le indicazioni per i metodi extracorporei per il trattamento dell'insufficienza renale cronica nel diabete mellito vengono determinate prima rispetto ai pazienti con altre patologie renali, poiché nel diabete mellito si sviluppano ritenzione idrica, squilibrio azotato ed elettrolitico a valori più elevati di SCF. Se la SCF scende a meno di 15 ml/min e i livelli di creatinina aumentano a 600 μmol/l, è necessario valutare le indicazioni e le controindicazioni all'uso di metodi di terapia sostitutiva: emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto renale.

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Trattamento dell'uremia

Un aumento del livello di creatinina sierica compreso tra 120 e 500 μmol/l caratterizza la fase conservativa dell'insufficienza renale cronica. In questa fase, viene eseguito un trattamento sintomatico volto a eliminare l'intossicazione, arrestare la sindrome ipertensiva e correggere i disturbi idroelettrolitici. Valori più elevati di creatinina sierica (500 μmol/l e oltre) e iperkaliemia (superiori a 6,5-7,0 mmol/l) indicano l'inizio della fase terminale dell'insufficienza renale cronica, che richiede metodi di dialisi extracorporea per la purificazione del sangue.

Il trattamento dei pazienti con diabete in questa fase viene effettuato congiuntamente da endocrinologi e nefrologi. I pazienti in fase terminale di insufficienza renale cronica vengono ricoverati in reparti di nefrologia specializzati dotati di macchine per la dialisi.

Trattamento della nefropatia diabetica nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e 2 in terapia insulinica, la progressione dell'insufficienza renale cronica è spesso caratterizzata dallo sviluppo di condizioni ipoglicemiche che richiedono una riduzione della dose di insulina esogena (fenomeno di Zabroda). Lo sviluppo di questa sindrome è associato al fatto che, in caso di grave danno al parenchima renale, l'attività dell'insulinasi renale, che partecipa alla degradazione dell'insulina, diminuisce. Pertanto, l'insulina somministrata per via esogena viene metabolizzata lentamente, circola nel sangue per lungo tempo, causando ipoglicemia. In alcuni casi, il fabbisogno di insulina diminuisce a tal punto che i medici sono costretti a sospendere le iniezioni di insulina per un certo periodo. Qualsiasi modifica alla dose di insulina deve essere effettuata solo con il monitoraggio obbligatorio della glicemia. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 che hanno assunto farmaci ipoglicemizzanti orali e che sviluppano insufficienza renale cronica devono essere trasferiti alla terapia insulinica. Ciò è dovuto al fatto che con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, l'escrezione di quasi tutti i farmaci sulfonilurei (tranne gliclazide e gliquidone) e dei farmaci del gruppo delle biguanidi si riduce drasticamente, il che comporta un aumento della loro concentrazione nel sangue e un aumento del rischio di effetti tossici.

La correzione della pressione arteriosa sta diventando il principale metodo di trattamento della patologia renale progressiva, in grado di rallentare l'insorgenza dell'insufficienza renale terminale. L'obiettivo della terapia antipertensiva, così come nella fase proteinurica della nefropatia diabetica, è mantenere la pressione arteriosa a un livello non superiore a 130/85 mm Hg. I farmaci di prima scelta, come negli altri stadi della nefropatia diabetica, sono gli ACE-inibitori. Allo stesso tempo, è opportuno ricordare che questi farmaci devono essere usati con cautela nella fase grave dell'insufficienza renale cronica (creatinina sierica superiore a 300 μmol/l) a causa del possibile deterioramento transitorio della funzione di filtrazione renale e dello sviluppo di iperkaliemia. Nella fase di insufficienza renale cronica, la monoterapia di solito non porta alla stabilizzazione della pressione arteriosa, pertanto si raccomanda una terapia combinata con farmaci antipertensivi appartenenti a gruppi diversi (ACE-inibitori + diuretici dell'ansa + calcioantagonisti + beta-bloccanti selettivi + farmaci ad azione centrale). Spesso, solo un regime terapeutico a 4 componenti per l'ipertensione arteriosa nell'insufficienza renale cronica consente di raggiungere il livello di pressione sanguigna desiderato.

Il principio fondamentale del trattamento della sindrome nefrosica è l'eliminazione dell'ipoalbuminemia. Quando la concentrazione sierica di albumina scende al di sotto di 25 g/l, si raccomandano infusioni di soluzione di albumina. Contemporaneamente si utilizzano diuretici dell'ansa, con la dose di furosemide (ad esempio, Lasix) che può raggiungere i 600-800 e persino i 1000 mg/die. I diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene) non vengono utilizzati in caso di insufficienza renale cronica a causa del rischio di sviluppare iperkaliemia. Anche i diuretici tiazidici sono controindicati in caso di insufficienza renale, poiché contribuiscono a ridurre la funzione di filtrazione renale. Nonostante la massiccia perdita di proteine nelle urine nella sindrome nefrosica, è necessario continuare a seguire il principio di una dieta ipoproteica, in cui il contenuto di proteine animali non deve superare gli 0,8 g per kg di peso corporeo. L'ipercolesterolemia è caratteristica della sindrome nefrosica, quindi il regime terapeutico include necessariamente farmaci ipolipemizzanti (i più efficaci appartengono al gruppo delle statine). La prognosi dei pazienti con diabete mellito con nefropatia diabetica in fase di insufficienza renale cronica e con sindrome nefrosica è estremamente sfavorevole. Tali pazienti devono essere immediatamente preparati ai metodi extracorporei di trattamento dell'insufficienza renale cronica.

I pazienti con insufficienza renale cronica, quando la creatinina sierica supera i 300 μmol/l, devono limitare il più possibile l'assunzione di proteine animali (fino a 0,6 g per kg di peso corporeo). Solo in caso di combinazione di insufficienza renale cronica e sindrome nefrosica è consentito il consumo di proteine nella quantità di 0,8 g per kg di peso corporeo.

Se è necessaria una dieta ipoproteica per tutta la vita, i pazienti con un basso apporto nutrizionale possono manifestare problemi associati al catabolismo delle proprie proteine. Per questo motivo, si raccomanda l'uso di analoghi chetonici degli amminoacidi (ad esempio, il farmaco ketosteril). Durante il trattamento con questo farmaco, è necessario monitorare i livelli di calcio nel sangue, poiché spesso si sviluppa ipercalcemia.

L'anemia, che spesso si verifica nei pazienti con insufficienza renale cronica, è solitamente associata a una ridotta sintesi di eritropoietina renale, un ormone che garantisce l'eritropoiesi. L'eritropoietina umana ricombinante (epoetina alfa, epoetina beta) viene utilizzata per la terapia sostitutiva. Durante il trattamento, la carenza di ferro sierico spesso aumenta, quindi per un trattamento più efficace, la terapia con eritropoietina deve essere associata a farmaci contenenti ferro. Le complicanze della terapia con eritropoietina includono lo sviluppo di ipertensione arteriosa grave, iperkaliemia e un elevato rischio di trombosi. Tutte queste complicanze sono più facili da controllare se il paziente è in emodialisi. Pertanto, solo il 7-10% dei pazienti riceve la terapia con eritropoietina nella fase pre-dialisi dell'insufficienza renale cronica e circa l'80% inizia questo trattamento quando viene trasferito in dialisi. In caso di ipertensione arteriosa incontrollata e grave coronaropatia, il trattamento con eritropoietina è controindicato.

Lo sviluppo di insufficienza renale cronica è caratterizzato da iperkaliemia (superiore a 5,3 mmol/l) dovuta a una ridotta escrezione renale di potassio. Per questo motivo, si consiglia ai pazienti di escludere dalla loro dieta alimenti ricchi di potassio (banane, albicocche secche, agrumi, uvetta, patate). Nei casi in cui l'iperkaliemia raggiunga valori tali da minacciare l'arresto cardiaco (superiore a 7,0 mmol/l), viene somministrato per via endovenosa un antagonista fisiologico del potassio: una soluzione di gluconato di calcio al 10%. Anche le resine a scambio ionico vengono utilizzate per rimuovere il potassio dall'organismo.

I disturbi del metabolismo calcio-fosforo nell'insufficienza renale cronica sono caratterizzati dallo sviluppo di iperfosfatemia e ipocalcemia. Per correggere l'iperfosfatemia, è opportuno limitare il consumo di alimenti ricchi di fosforo (pesce, formaggi a pasta dura e lavorati, grano saraceno, ecc.) e somministrare farmaci che legano il fosforo a livello intestinale (carbonato di calcio o acetato di calcio). Per correggere l'ipocalcemia, vengono prescritti preparati a base di calcio e colecalciferolo. Se necessario, si procede all'asportazione chirurgica delle paratiroidi iperplastiche.

Gli enterosorbenti sono sostanze in grado di legare le sostanze tossiche presenti nell'intestino e di rimuoverle dall'organismo. L'azione degli enterosorbenti nell'insufficienza renale cronica è mirata, da un lato, a favorire il riassorbimento delle tossine uremiche dal sangue nell'intestino; dall'altro, a ridurre il flusso di tossine intestinali dall'intestino al sangue. Come enterosorbenti si possono utilizzare carbone attivo, povidone (ad esempio, enterodesi), minisorb e resine a scambio ionico. Gli enterosorbenti devono essere assunti tra i pasti, 1,5-2 ore dopo l'assunzione dei farmaci principali. Durante il trattamento con gli enterosorbenti, è importante monitorare la regolarità dell'attività intestinale; se necessario, vengono prescritti lassativi o eseguiti clisteri di pulizia.

Trattamento della nefropatia diabetica nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica

Negli Stati Uniti d'America e in diversi paesi europei (Svezia, Finlandia, Norvegia), il diabete mellito è diventato la principale causa di malattia renale che richiede terapia extracorporea. Allo stesso tempo, il tasso di sopravvivenza di questi pazienti è aumentato significativamente. Le indicazioni generali per i metodi extracorporei per il trattamento dell'insufficienza renale cronica nel diabete mellito compaiono prima rispetto ai pazienti con altre malattie renali. Le indicazioni per la dialisi nei pazienti con diabete mellito sono una riduzione della SCF a 15 ml/min e un livello di creatinina sierica superiore a 600 μmol/l.

Attualmente, per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica in fase terminale si utilizzano tre metodi di terapia sostitutiva: emodialisi, emodialisi peritoneale e trapianto di rene.

Vantaggi della dialisi continua:

• il metodo hardware di purificazione del sangue viene eseguito 3 volte a settimana (non quotidianamente);
• monitoraggio regolare da parte del personale medico (3 volte a settimana);
• accessibilità del metodo per i pazienti che hanno perso la vista (non in grado di prendersi cura in modo autonomo).

Svantaggi della dialisi continua:

• difficoltà nel fornire accesso vascolare (a causa della fragilità dei vasi danneggiati);
• peggioramento dei disturbi emodinamici;
• difficoltà nella gestione della pressione arteriosa sistemica;
• rapida progressione della patologia cardiovascolare;
• progressione della retinopatia;
• difficoltà nel controllo glicemico;
• ricovero ospedaliero permanente.

Il tasso di sopravvivenza dei pazienti diabetici sottoposti a emodialisi è dell'82% dopo 1 anno, del 48% dopo 3 anni e del 28% dopo 5 anni.

Benefici della dialisi peritoneale:

• non richiede trattamento ospedaliero (adattato alle condizioni domiciliari);
• fornisce indicatori più stabili dell'emodinamica sistemica e renale;
• garantisce un'elevata eliminazione delle molecole tossiche del mezzo;
• consente la somministrazione intraperitoneale di insulina;
• non è richiesto alcun accesso vascolare;
• 2-3 volte più economico dell'emodialisi.

Svantaggi della dialisi peritoneale:

• procedure quotidiane (4-5 volte al giorno);
• incapacità di eseguire procedure in autonomia a causa della perdita della vista;
• rischio di sviluppare peritonite ricorrente;
• progressione della retinopatia.

Secondo gli Stati Uniti e l'Europa, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con diabete mellito sottoposti a dialisi peritoneale non è inferiore a quello dei pazienti sottoposti a emodialisi, e nei pazienti con diabete mellito è addirittura superiore a quello dei pazienti sottoposti a emodialisi. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con diabete mellito sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) durante il primo anno è del 92%, a 2 anni del 76% e a 5 anni del 44%.

Benefici del trapianto di rene:

• guarigione completa dell'insufficienza renale durante il periodo di funzionamento del trapianto;
• stabilizzazione della retinopatia;
• inversione della polineuropatia;
• buona riabilitazione;
• tasso di sopravvivenza soddisfacente.

Svantaggi del trapianto di rene:

• la necessità di un intervento chirurgico;
• rischio di rigetto del trapianto;
• difficoltà nel mantenere il controllo metabolico quando si assumono farmaci steroidei;
• elevato rischio di complicazioni infettive dovute all'assunzione di citostatici;
• recidiva della glomerulosclerosi diabetica nel rene trapiantato.

Il tasso di sopravvivenza dei pazienti dopo un trapianto di rene è del 94% entro 1 anno, del 79% entro 5 anni e del 50% entro 10 anni.

Trapianto combinato di rene e pancreas

L'idea di un intervento combinato di questo tipo è giustificata dalla possibilità di una completa riabilitazione clinica del paziente, poiché il successo del trapianto d'organo comporta l'eliminazione delle manifestazioni di insufficienza renale e del diabete mellito stesso, che hanno causato la patologia renale. Allo stesso tempo, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con diabete mellito e trapianto dopo tali interventi è inferiore rispetto a quello di un trapianto di rene isolato. Ciò è dovuto alle notevoli difficoltà tecniche nell'esecuzione dell'operazione. Ciononostante, entro la fine del 2000, negli Stati Uniti d'America sono stati eseguiti più di 1.000 trapianti combinati di rene e pancreas. Il tasso di sopravvivenza a tre anni dei pazienti era del 97%. Si è registrato un significativo miglioramento della qualità della vita dei pazienti, un arresto della progressione del danno d'organo bersaglio nel diabete mellito e l'indipendenza dall'insulina nel 60-92% dei pazienti. Con il miglioramento delle nuove tecnologie in medicina, è possibile che nei prossimi anni questo tipo di terapia sostitutiva assuma un ruolo di primo piano.

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Novità nel trattamento della nefropatia diabetica

Attualmente, si stanno ricercando nuovi metodi per prevenire e trattare la nefropatia diabetica. Tra questi, il più promettente è considerato l'uso di farmaci che agiscono sui cambiamenti biochimici e strutturali della membrana basale dei glomeruli renali.

Ripristino della selettività della membrana basale glomerulare

È noto che un ruolo importante nello sviluppo della nefropatia diabetica è svolto dalla sintesi alterata del glicosaminoglicano eparan solfato, che fa parte della membrana basale glomerulare e garantisce la selettività di carica del filtro renale. Il ripristino di questo composto nelle membrane vascolari potrebbe ripristinare la permeabilità di membrana alterata e ridurre la perdita di proteine con l'urina. I primi tentativi di utilizzare i glicosaminoglicani per il trattamento della nefropatia diabetica sono stati effettuati da G. Gambaro et al. (1992) su un modello di ratti con diabete da streptozotocina. Si è scoperto che la sua somministrazione precoce, all'esordio del diabete mellito, previene lo sviluppo di alterazioni morfologiche nel tessuto renale e la comparsa di albuminuria. Studi sperimentali di successo hanno permesso di passare alla sperimentazione clinica di farmaci contenenti glicosaminoglicani per la prevenzione e il trattamento della nefropatia diabetica. Relativamente di recente, sul mercato farmaceutico russo è apparso un preparato di glicosaminoglicani di Alfa Wassermann (Italia), Vesel Due F (INN - sulodexide). Il preparato contiene due glicosaminoglicani: eparina a basso peso molecolare (80%) e dermatano (20%).

Gli scienziati hanno studiato l'attività nefroprotettiva di questo farmaco in pazienti con diabete mellito di tipo 1 con diversi stadi di nefropatia diabetica. Nei pazienti con microalbuminuria, l'escrezione di albumina nelle urine è diminuita significativamente già dopo 1 settimana dall'inizio del trattamento ed è rimasta al livello raggiunto per 3-9 mesi dopo l'interruzione del farmaco. Nei pazienti con proteinuria, l'escrezione di proteine nelle urine è diminuita significativamente 3-4 settimane dopo l'inizio del trattamento. L'effetto raggiunto è persistito anche dopo l'interruzione del farmaco. Non sono state osservate complicazioni del trattamento.

Pertanto, i farmaci del gruppo dei glicosaminoglicani (in particolare, sulodexide) possono essere considerati efficaci, privi degli effetti collaterali dell'eparina e mezzi di facile utilizzo per il trattamento patogenetico della nefropatia diabetica.

Effetto sulla glicosilazione non enzimatica delle proteine

La glicosilazione non enzimatica delle proteine strutturali della membrana basale glomerulare in condizioni di iperglicemia porta all'alterazione della loro configurazione e alla perdita della normale permeabilità selettiva per le proteine. Una direzione promettente nel trattamento delle complicanze vascolari del diabete mellito è la ricerca di farmaci in grado di interrompere la reazione di glicosilazione non enzimatica. Un interessante risultato sperimentale è stata la capacità dell'acido acetilsalicilico di ridurre la glicosilazione proteica. Tuttavia, il suo utilizzo come inibitore della glicosilazione non ha trovato ampia distribuzione clinica, poiché le dosi in cui il farmaco agisce devono essere piuttosto elevate, il che è gravoso per lo sviluppo di effetti collaterali.

Per interrompere la reazione di glicosilazione non enzimatica in studi sperimentali, a partire dalla fine degli anni '80 del XX secolo è stato utilizzato con successo il farmaco aminoguanidina, che reagisce in modo irreversibile con i gruppi carbossilici dei prodotti di glicosilazione reversibile, bloccando questo processo. Più recentemente, è stato sintetizzato un inibitore più specifico della formazione dei prodotti finali della glicosilazione, la piridossamina.

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Effetto sul percorso dei polioli del metabolismo del glucosio

L'aumento del metabolismo del glucosio attraverso la via dei polioli sotto l'influenza dell'enzima aldoso reduttasi porta all'accumulo di sorbitolo (una sostanza osmoticamente attiva) nei tessuti insulino-indipendenti, contribuendo anche allo sviluppo di complicanze tardive del diabete mellito. Per interrompere questo processo, in clinica vengono utilizzati farmaci del gruppo degli inibitori dell'aldoso reduttasi (tolrestat, statil). Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione dell'albuminuria nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 trattati con inibitori dell'aldoso reduttasi. Tuttavia, l'efficacia clinica di questi farmaci è più pronunciata nel trattamento della neuropatia o retinopatia diabetica e minore nel trattamento della nefropatia diabetica. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la via dei polioli del metabolismo del glucosio svolge un ruolo minore nella patogenesi del danno renale diabetico rispetto ai vasi di altri tessuti insulino-indipendenti.

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Effetto sull'attività delle cellule endoteliali

Studi sperimentali e clinici hanno chiaramente stabilito il ruolo dell'endotelina-1 come mediatore della progressione della nefropatia diabetica. Pertanto, l'attenzione di molte aziende farmaceutiche è rivolta alla sintesi di farmaci in grado di bloccare l'aumentata produzione di questo fattore. Attualmente sono in corso studi sperimentali su farmaci che bloccano i recettori dell'endotelina-1. I primi risultati indicano che questi farmaci sono meno efficaci degli ACE-inibitori.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento

I criteri per l'efficacia della prevenzione e del trattamento della nefropatia diabetica includono criteri generali per il trattamento efficace del diabete mellito, nonché la prevenzione degli stadi clinicamente espressi della nefropatia diabetica e il rallentamento della velocità di declino della funzione di filtrazione renale e della progressione dell'insufficienza renale cronica.

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Complicanze ed effetti collaterali del trattamento

La maggior parte delle complicazioni e degli effetti collaterali della terapia per la nefropatia diabetica si sviluppano a causa della prescrizione di farmaci senza tenere conto delle controindicazioni e degli aggiustamenti del dosaggio in base alla funzionalità renale.

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Errori e nomine ingiustificate

Gli errori più comuni nel trattamento della nefropatia diabetica includono la somministrazione tardiva di farmaci antipertensivi e la riduzione della pressione arteriosa a un livello subottimale, il rifiuto della terapia con ACE inibitori nei pazienti con pressione arteriosa normale, l'uso di diuretici risparmiatori di potassio e la somministrazione dei cosiddetti angioprotettori (trental, complamin).

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Previsione

La mortalità per uremia nel diabete mellito di tipo 2 è di circa il 5-10%. La terapia insulinica intensiva con compensazione del metabolismo glucidico riduce il rischio di nefropatia diabetica del 60%, rallentando il decorso progradiente e può prevenire o almeno ritardare significativamente l'insorgenza di insufficienza renale. L'inizio precoce della terapia con ACE inibitori riduce significativamente la velocità di progressione, nonché la mortalità complessiva e cardiovascolare.

Nell'ultimo decennio, la qualità della vita dei pazienti con nefropatia diabetica è migliorata. Il rallentamento del tasso di declino della SCF ha permesso di prolungare il periodo pre-dialisi. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti diabetici in emodialisi per 5 anni supera il 60%, mentre il tasso di sopravvivenza dopo trapianto renale per 10 anni supera il 50%. Il problema di fornire metodi di trattamento extracorporei ai pazienti diabetici con insufficienza renale terminale rimane acuto, il che ci obbliga a concentrarci sulla diagnosi precoce della nefropatia diabetica e sulla somministrazione tempestiva di un'adeguata terapia patogenetica.

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