Trattamento della nefropatia diabetica

La base per il trattamento efficace della nefropatia diabetica è la diagnosi precoce e il trattamento eseguito in accordo con lo stadio della malattia. La prevenzione primaria della nefropatia diabetica ha lo scopo di prevenire la comparsa di micoalbumiuria, ad es. Influenza sui suoi fattori di rischio modificabili (il livello di compensazione del metabolismo dei carboidrati, lo stato di emodinamica intramurale, il metabolismo dei lipidi, il fumo).

Nozioni di base sul trattamento della nefropatia diabetica

I principi principali della prevenzione e del trattamento della nefropatia diabetica negli stadi I-III includono:

• controllo glicemico;
• controllo della pressione arteriosa (pressione sanguigna dovrebbe essere <135/85 mm Hg. V. In pazienti diabetici in assenza mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., e in presenza di microalbuminuria <120/75 mm Hg. Arte in pazienti con proteinuria) ;
• controllo della dislipidemia.

L'iperglicemia è il fattore scatenante dei cambiamenti strutturali e funzionali nei reni. Due dei più grandi studi - DCCT (Diabetes Control and Complication Study , 1993) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - hanno dimostrato che la tattica del controllo glicemico intensivo porta ad una significativa riduzione della frequenza di microalbuminuria e albuminuria nei pazienti con diabete 1 e 2 tipo compensazione ottimale del metabolismo dei carboidrati, che permette di prevenire lo sviluppo di complicanze vascolari, suggerisce valori glicemici normali o quasi normali e del livello di HbA _1c <7%.

Il controllo della pressione arteriosa nel diabete mellito fornisce la prevenzione della nefropatia e rallenta la velocità della sua progressione.

Il trattamento non medicamentoso dell'ipertensione comprende:

• restrizione del consumo con alimenti a base di sodio a 100 mmol / giorno;
• aumento dell'attività fisica;
• mantenere un peso corporeo ottimale,
• restrizione dell'assunzione di alcol (meno di 30 g al giorno);
• rifiuto del fumo,
• riduzione dell'apporto di grassi saturi dal cibo;
• riduzione dello stress mentale.

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Terapia ipotensiva per nefropatia diabetica

Quando si sceglie farmaci antipertensivi per il trattamento dei pazienti diabetici dovrebbe tener conto del loro impatto sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, sulle altre deviazioni per il diabete e la sicurezza con disfunzione renale, la presenza di una protezione renale e proprietà cardioprotettivo.

Gli ACE inibitori hanno pronunciato proprietà nefroprotettive, riducono la gravità dell'ipertensione intra-cerebrale e della microalbuminuria (secondo BRILLIANT, EUCLID, REIN, ecc.). Pertanto, gli ACE-inibitori sono mostrati in microalbuminuria, non solo a livelli elevati, ma anche a pressione arteriosa normale:

• Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte al giorno, continuamente o
• Perindopril dentro 2-8 mg una volta al giorno, costantemente o
• Ramipril dentro 1,25-5 mg una volta al giorno, costantemente o
• Trandolapril all'interno 0,5-4 mg una volta al giorno, costantemente o
• Fosinopril in 10-20 mg una volta al giorno, costantemente o
• Hinapril all'interno di 2,5-10 mg una volta al giorno, costantemente o
• Enalapril all'interno di 2,5-10 mg 2 volte al giorno, costantemente.

Oltre agli ACE-inibitori, gli effetti nefroprotettivi e cardioprotettivi sono posseduti dagli antagonisti del calcio del gruppo Verapamil.

Un ruolo importante nel trattamento dell'ipertensione è svolto dagli antagonisti del recettore dell'angiotensina II. La loro attività nefroprotettiva nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia diabetica è mostrata in tre ampi studi: IRMA 2, IDNT, RENAAL. Questo farmaco è prescritto in caso di effetti collaterali degli ACE-inibitori (specialmente nei pazienti con diabete di tipo 2):

• Valsartan all'interno di 8O-160 mg una volta al giorno, continuamente o
• Irbesartan in 150-300 mg una volta al giorno, costantemente o
• Condesartan tsileksetil dentro 4-16 mg una volta al giorno, costantemente o
• Losartan all'interno di 25-100 mg una volta al giorno, costantemente o
• Telmisatran dentro 20-80 mg una volta al giorno, costantemente.

Che è opportuno utilizzare un ACE inibitore (o antagonisti dell'angiotensina II) in combinazione con sulodexide nefroprotektorom che ripristina alterata permeabilità glomerulare renale basement membrane e riduce la perdita di proteine nelle urine.

• Sulodexide 600 LE una volta al giorno per 5 giorni a settimana con una pausa di 2 giorni, 3 settimane, quindi 250 LE in una volta al giorno, 2 mesi.

Questo trattamento è consigliato 2 volte all'anno.

Ad alta pressione arteriosa, è consigliabile utilizzare la terapia di combinazione.

Terapia dislipidemie nelle nefropatie diabetiche

Il 70% dei pazienti con diabete mellito con nefropatia diabetica di stadio IV e superiore presenta dislipidemia. Nei disturbi identificativi del metabolismo lipidico (colesterolo LDL> 2,6 mmol / l, trigliceridi> 1,7 mmol / l) è necessaria la correzione iperlipidemia (ipolipemizzanti dieta), la mancanza di efficacia - farmaci gipolidemicheskie.

Quando LDL> 3 mmol / l mostra una ricezione costante di statine:

• Atorvastatin - dentro 5-20 mg una volta al giorno, la durata di terapia è determinata singolarmente o
• Lovastatina 10-40 mg una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Simvastatina in 10-20 mg una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.
• Le dosi di statine sono corrette per raggiungere il livello LDL target <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Con ipertrigliceridemia isolata (> 6,8 mmol / L) e GFR normale, vengono evidenziati i fibrati:
• Fenofibrato all'interno di 200 mg una volta al giorno, la durata è determinata individualmente o
• Ciprofibrato in 100-200 mg / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

Il ripristino dell'emodinamica intraclinale compromessa nella fase di microalbuminuria può essere ottenuto limitando l'assunzione di proteine animali a 1 g / kg / die.

Trattamento della nefropatia diabetica grave

Gli obiettivi del trattamento rimangono gli stessi. Tuttavia, è necessario tenere conto del declino della funzionalità renale e dell'ipertensione grave, difficile da controllare.

Terapia ipoglicemica

Nella fase di nefropatia diabetica espressa, rimane estremamente importante ottenere la compensazione ottimale del metabolismo dei carboidrati (HLA _1c <7%). Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che hanno ricevuto MTCT, la comparsa di proteinuria introduce una serie di limitazioni nella scelta dei farmaci, poiché aumenta il rischio di una loro azione nefrotossica. I più sicuri a questo riguardo sono i farmaci con una bassa percentuale di escrezione renale, in particolare alcuni PSM di seconda generazione (glicidone, glicazide) e meglitinidi (repaglinide):

• Glikvidon dentro 15-60 mg 1-2 volte al giorno o
• Gliklazid all'interno di 30-120 mg una volta al giorno o
• Repaglinide dentro 0,5-3,5 mg 3-4 volte al giorno.

L'uso di questi farmaci è possibile anche nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica (livello di creatinina sierica fino a 250 μmol / l) fornito un adeguato controllo della glicemia. Con GFR <30 ml / min, i pazienti devono essere trasferiti alla somministrazione di insulina.

Terapia ipotensiva

Con insufficiente efficacia della monoterapia antipertensiva, viene prescritta una terapia combinata:

• Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte al giorno, continuamente o
• Perindopril dentro 2-8 mg una volta al giorno, costantemente o
• Ramipril dentro 1,25-5 mg una volta al giorno, costantemente o
• Trandolapril all'interno 0,5-4 mg una volta al giorno, costantemente o
• Fosinopril in 10-20 mg una volta al giorno, costantemente o
• Hinapril all'interno di 2,5-40 mg una volta al giorno, costantemente
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 volte al giorno, costantemente.

+

• Amlodipina in 5-10 mg una volta al giorno, costantemente o
• Atenololo dentro 25-50 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Bisoprololo viene somministrato per via orale 5-10 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Verapamil dentro 40-80 mg 3-4 volte al giorno, costantemente o
• Diltiazem all'interno di 60-180 mg 1-2 volte nei colpi, costantemente o
• Indapamide all'interno di 2,5 mg una volta al giorno (mattina a stomaco vuoto), costantemente o
• Metoprolal dentro 50-100 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Moxonidina all'interno di 200 mcg una volta al giorno, costantemente o
• Nebivololo per via orale 5 mg una volta al giorno, continuamente o
• Furosemide all'interno di 40-160 mg al mattino a stomaco vuoto 2-3 volte a settimana, costantemente.

Sono anche possibili combinazioni di diversi farmaci, ad esempio:

• Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte al giorno, continuamente o
• Perindopril in 2-8 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Ramipril dentro 1,25-5 mg una volta al giorno, costantemente o
• Trandolapril all'interno 0,5-4 mg una volta al giorno, costantemente o
• Fosinopril in 10-20 mg una volta al giorno, costantemente o
• Hinapril all'interno di 2,5-40 mg una volta al giorno, costantemente o
• Enalapril all'interno di 2,5-10 mg due volte al giorno, costantemente

+

• Amlodipina in 5-10 mg una volta al giorno, costantemente o
• Indapamide all'interno di 2,5 mg una volta al giorno (mattina a stomaco vuoto), costantemente o
• Furosemide all'interno di 40-160 mg a stomaco vuoto 2-3 volte a settimana, costantemente

+

• Atenololo dentro 25-50 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Bisoprololo viene somministrato per via orale 5-10 mg una volta al giorno, in modo continuo o
• Metoprololo dentro 50-100 mg 2 volte al giorno, costantemente o
• Moxonidina all'interno di 200 mcg una volta al giorno, costantemente o
• Nebivolol dentro 5 mg una volta al giorno, costantemente.

Quando il livello di creatinina sierica <300 micromoli / l dose di ACE inibitore ridotto di 2 volte, ma anche come declino GFR e aumento della creatinina nel sangue e BUN ricezione revisione più altri farmaci antiipertensivi. A livello di creatinina> 300 μmol / L, gli ACE inibitori vengono cancellati prima della dialisi.

Correzione dei disturbi metabolici ed elettrolitici nell'insufficienza renale cronica

Quando proteinuria sono assegnati basso contenuto di sale e la dieta a basso contenuto proteico, la restrizione assunzione di proteine animali a 0,6-0,7 g / kg di peso corporeo (una media di 40 g di proteine) con apporto calorico sufficiente (35-50 kcal / kg / die) restrizione del sale fino a 3-5 g / giorno.

Quando il livello di creatinina nel sangue 120-500 pmol / l essendo terapia sintomatica di insufficienza renale cronica, compreso il trattamento di anemia renale, osteodistrofia, iperpotassiemia, iperfosfatemia, ipocalcemia, etc. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, sono note difficoltà nel controllo del metabolismo dei carboidrati associato ai cambiamenti nel fabbisogno di insulina. Questo controllo è abbastanza complesso e deve essere eseguito in una modalità individuale.

Con iperkaliemia (> 5,5 meq / L), i pazienti sono prescritti:

• Idroclorotiazide in 25-50 mg al mattino a stomaco vuoto o
• Furosemide in 40-160 mg al mattino a stomaco vuoto 2-3 volte a settimana.

+

• Polysterolsulfonate di sodio dentro 15 g 4 volte al giorno per raggiungere e mantenere un livello di potassio nel sangue non più di 5,3 meq / l.

Dopo aver raggiunto il livello di potassio nel sangue di 14 meq / L, il farmaco può essere fermato.

Nel caso la concentrazione di potassio nel sangue superiori a 14 meq / litro e / o sintomi di grave iperkaliemia in ECG (PQ intervallo allungamento, l'espansione del QRS complesse, onde levigatezza P) sotto il controllo del monitor ECG supplementare somministrato:

• Calcio gluconato, soluzione al 10%, 10 ml per via endovenosa per 2-5 minuti una volta, in assenza di modifiche all'ECG, è possibile la ripetizione dell'iniezione.
• Insulina solubile (umano o suina) ad azione breve 10-20 unità di glucosio in soluzione (25-50 g di glucosio) per via endovenosa (nel caso di normoglicemia), iperglicemia insulina viene somministrato solo in conformità con un livello della glicemia.
• Bicarbonato di sodio, soluzione al 7,5%, 50 ml di struzzo per via endovenosa, per 5 minuti (in caso di acidosi concomitante), in assenza di effetti dopo 10-15 minuti, ripetere l'introduzione.

Se queste misure sono inefficaci, viene eseguita l'emodialisi.

Nei pazienti con azotemia, vengono utilizzati enterosorbenti:

• Carbone attivo all'interno 1-2 g 3-4 giorni, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Povidone, in polvere, all'interno di 5 g (sciolto in 100 ml di acqua) 3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

Se il metabolismo del fosforo e del calcio è disturbato (di solito iperfosfatemia e ipocalcemia), viene prescritta una dieta, il fosfato presente nel cibo è limitato a 0,6-0,9 g / die, con la sua inefficienza usare preparazioni di calcio. Il livello target di fosforo nel sangue è 4,5-6 mg%, calcio - 10,5-11 mg%. Il rischio di calcificazione ectopica è minimo. L'uso di gel di alluminio che legano il fosfato dovrebbe essere limitato in considerazione dell'elevato rischio di intossicazione. L'inibizione della sintesi endogena di 1,25-diidrossivitamina D e tessuto osseo paratiroideo resistenza all'ormone esacerbare ipocalcemia, per controllare un prescritte metaboliti della vitamina D. In grave iperparatiroidismo mostrato rimozione chirurgica delle ghiandole paratiroidee iperplastiche.

I pazienti con iperfosfatemia e ipocalcemia sono prescritti:

• Carbonato di calcio, ad una dose iniziale di 0,5-1 g di calcio elementare per via orale 3 volte al giorno durante i pasti, se necessario, aumentare la dose ogni 2-4 settimane (fino a 3 g 3 volte al giorno) fino al livello di fosforo nel sangue 4, 5-6 mg%, calcio 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg per via orale una volta al giorno sotto il controllo del calcio nel siero due volte a settimana. Alla presenza di anemia renale con manifestazioni cliniche o patologia cardiovascolare concomitante nominano.
• Epoetina-beta per via sottocutanea 100-150 unità / kg una volta alla settimana fino a quando il valore dell'ematocrito raggiunge il 33-36%, il livello di emoglobina è 110-120 g / l.
• Solfato di ferro dentro 100 mg (in termini di ferro ferroso) 1- 2 volte al giorno per 1 ora di cibo, lungo o
• Ferro (III) idrossido di saccarosio complesso (soluzione 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) prima dell'infusione diluito in soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (1 ml ogni 20 ml della soluzione di farmaco) per via endovenosa , iniettato ad una velocità di 100 ml per 15 minuti 2-3 volte a settimana, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Complesso di saccarosio di ferro (III) idrossido (soluzione 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) per via endovenosa di struino alla velocità di 1 ml / min 2-3 volte a settimana, la durata della terapia viene determinata individualmente.

Le indicazioni per il trattamento extracorporeo di insufficienza renale cronica nel diabete mellito definito in precedenza, rispetto ai pazienti con altre patologie renali, come nella ritenzione di liquidi diabete, disturbi dell'equilibrio elettrolitico di azoto e si sviluppano a più alto GFR. Riducendo la GFR inferiore a 15 ml / min, e aumentare il livello di creatinina 600 umol / L necessario valutare indicazioni e controindicazioni per metodi di terapia di sostituzione: emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto renale.

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Trattamento di uremia

Aumentare i livelli sierici di creatinina nell'intervallo da 120 a 500 μmol / l caratterizza lo stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica. In questa fase viene effettuato un trattamento sintomatico finalizzato all'eliminazione di intossicazione, coppettazione della sindrome ipertensiva, correzione dei disturbi elettrolitici dell'acqua. Valori elevati di creatinina sierica (500 mmol / l e sopra) e iperkaliemia (superiore a 6,5-7,0 mmol / l) indicano la presenza di insufficienza renale cronica allo stadio terminale, che richiede dialisi extracorporea metodi di purificazione del sangue.

Il trattamento dei pazienti con diabete in questa fase viene effettuato congiuntamente da endocrinologi e nefrologi. I pazienti nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica sono ospedalizzati in unità nefrologiche specializzate dotate di macchine per la dialisi.

Trattamento della nefropatia diabetica nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica

I pazienti diabetici di tipo 1 e 2, con l'insulina, la progressione della insufficienza renale cronica sono spesso caratterizzate dallo sviluppo di condizioni ipoglicemici che richiedono una riduzione della dose di insulina esogena (fenomeno Zabrody). Lo sviluppo di questa sindrome è dovuto al fatto che quando espresso parenchima renale danneggiato ridotta attività dell'insulinase renale coinvolti nella degradazione dell'insulina. Pertanto, l'insulina esogena introdotta viene lentamente metabolizzata, circola a lungo nel sangue, causando ipoglicemia. In alcuni casi, la necessità di insulina si riduce così tanto che i medici sono costretti a cancellare le iniezioni di insulina per un po '. Tutti i cambiamenti nella dose di insulina devono essere effettuati solo con il controllo obbligatorio del livello di glicemia. I pazienti con diabete di tipo 2 il diabete trattati con ipoglicemizzanti orali, in pazienti con insufficienza renale cronica devono essere tradotti in sviluppo di insulina. Ciò è dovuto al fatto che, durante lo sviluppo di insufficienza renale cronica rimuovere sostanzialmente tutto sulfaniluree (eccetto gliclazide e gliquidone) e preparazioni dei gruppi biguanide è drasticamente ridotto, che porta ad un aumento della loro concentrazione nel sangue e aumento del rischio di effetti tossici.

La correzione della pressione arteriosa diventa il principale metodo di trattamento della progressiva patologia renale, che può rallentare l'insorgenza dell'insufficienza renale terminale. Lo scopo della terapia antiipertensiva come proteinurica nefropatia diabetica fase, - mantenimento della pressione sanguigna a un livello non superiore 130/85 mmHg La prima scelta, come in altri stadi della nefropatia diabetica, è considerata ACE-inibitori. Allo stesso tempo essere consapevoli della necessità attenta applicazione di questi farmaci in fase grave insufficienza renale cronica (livello di creatinina sierica superiore a 300 mmol / l) a causa del possibile deterioramento della funzione renale transitorio filtro e sviluppo di iperkaliemia. In caso di insufficienza renale cronica fase, di solito in monoterapia non porta alla stabilizzazione della pressione sanguigna, tuttavia raccomanda terapia di combinazione con farmaci antiipertensivi appartenenti a diversi gruppi (ACE-inibitori + diuretici + calcio-antagonisti selettivi + betabloccanti + agenti ad azione centrale) . Spesso, solo uno schema a 4 componenti per il trattamento dell'ipertensione nell'insufficienza renale cronica consente di raggiungere il livello desiderato di pressione sanguigna.

Il principio principale del trattamento della sindrome nefrosica consiste nell'eliminare l'ipoalbuminemia. Quando la concentrazione di albumina nel siero del sangue è inferiore a 25 g / l, si raccomanda di utilizzare infusione di soluzioni di albumina. Allo stesso tempo, vengono usati diuretici ad anello e la dose di furosemide iniettato (ad esempio, lasix) può raggiungere 600-800 e anche 1000 mg / die. I diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene) nella fase di insufficienza renale cronica non vengono utilizzati a causa del rischio di sviluppare iperkaliemia. I diuretici tiazidici sono anche controindicati nell'insufficienza renale, poiché contribuiscono a ridurre la funzione di filtrazione dei reni. Nonostante la massiccia perdita di proteine nelle urine con sindrome nefrosica, è necessario continuare il principio di una dieta a basso contenuto proteico in cui il contenuto proteico di origine animale non deve superare 0,8 g per 1 kg di peso corporeo. Per la sindrome nefrosica è caratterizzata da ipercolesterolemia, quindi il regime di trattamento include necessariamente farmaci ipolipemizzanti (i farmaci più efficaci dal gruppo di statine). La prognosi dei pazienti con diabete mellito con nefropatia diabetica nello stadio di insufficienza renale cronica e con sindrome nefrosica è estremamente sfavorevole. Tali pazienti devono essere preparati senza indugio per i metodi extracorporei di trattamento dell'insufficienza renale cronica.

Pazienti con insufficienza renale cronica, quando la creatinina sierica supera 300 μmol / L, è necessario limitare la proteina animale al massimo (fino a 0,6 g per 1 kg di peso corporeo). Solo nel caso di una combinazione di insufficienza renale cronica e sindrome nefrosica è possibile consumare proteine in un volume di 0,8 g per kg di peso corporeo.

Se hai bisogno di una compliance permanente con una dieta a basso contenuto di proteine in pazienti con una nutrizione ridotta, potresti avere problemi associati al catabolismo delle loro stesse proteine. Per questo motivo, si consiglia di utilizzare analoghi chetonici di amminoacidi (ad esempio la preparazione di ketosteril). Quando si tratta questo farmaco, è necessario monitorare il livello di calcio nel sangue, come spesso si sviluppa l'ipercalcemia.

L'anemia, che spesso si verifica in pazienti con insufficienza renale cronica, è solitamente associata a una ridotta sintesi di eritropoietina renale, un ormone che fornisce l'eritropoiesi. Ai fini della terapia sostitutiva, viene utilizzata l'eritropoietina umana ricombinante (epoetina alfa, epoetina beta). Sullo sfondo del trattamento, la carenza di ferro è spesso aumentata, quindi è consigliabile combinare la terapia con l'eritropoietina per un trattamento più efficace con farmaci contenenti ferro. Tra le complicanze della terapia con eritropoietina vi sono lo sviluppo di ipertensione arteriosa grave, iperkaliemia e un alto rischio di formazione di trombi. Tutte queste complicanze sono più facili da controllare se il paziente è in trattamento di emodialisi. Pertanto, solo il 7-10% dei pazienti riceve terapia con eritropoietina nella fase di pre-dialisi dell'insufficienza renale cronica e circa l'80% inizia questo trattamento quando viene effettuata la dialisi. Con ipertensione arteriosa incontrollata e grave malattia coronarica, il trattamento con eritropoietina è controindicato.

Lo sviluppo di insufficienza renale cronica è caratterizzato da iperkaliemia (più di 5,3 mmol / l) a causa di una diminuzione dell'escrezione renale di potassio. Per questo motivo, si raccomanda ai pazienti di escludere dai prodotti alimentari ricchi di potassio (banane, albicocche secche, agrumi, uva passa, patate). In quei casi in cui l'iperkaliemia raggiunge valori che minacciano l'arresto cardiaco (più di 7,0 mmol / L), un antagonista del potassio fisiologico - una soluzione di gluconato di calcio al 10% viene somministrato per via endovenosa. Per rimuovere il potassio dal corpo, vengono anche utilizzate resine a scambio ionico.

Disturbi del metabolismo del calcio fosforo nell'insufficienza renale cronica sono caratterizzati dallo sviluppo di iperfosfatemia e ipocalcemia. Per la correzione dell'iperfosfatemia applicare limitazione del consumo di alimenti ricchi di fosforo (pesce, formaggi duri e trasformati, grano saraceno et al.), E l'introduzione di farmaci che si legano fosforo nell'intestino (carbonato di calcio o acetato di calcio). Per correggere l'ipocalcemia, prescrivere i preparati di calcio, il colcalciferolo. Se necessario, eseguire la rimozione operativa delle ghiandole paratiroidi iperplastiche.

Enterosorbenti - sostanze che possono legare prodotti tossici nell'intestino e rimuoverli dal corpo. L'azione degli enterosorbenti nell'insufficienza renale cronica mira, da un lato, a provocare l'assorbimento inverso delle tossine uremiche dal sangue nell'intestino; d'altra parte, ridurre il flusso di tossine intestinali dall'intestino nel sangue. Come enterosorbenti, carbone attivo, povidone (ad esempio, enterodesi), minisorb, resine a scambio ionico possono essere utilizzate. Enterosorbenti devono essere assunti negli intervalli tra i pasti, 1,5-2 ore dopo l'assunzione dei farmaci principali. Quando si trattano con assorbenti, è importante monitorare la regolarità dell'attività intestinale, se necessario, prescrivere lassativi o eseguire clisteri di pulizia.

Trattamento della nefropatia diabetica nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica

Negli Stati Uniti e in alcuni paesi europei (Svezia, Finlandia, Norvegia), il diabete mellito si è collocato al primo posto nella struttura generale delle malattie renali che richiedono terapia extracorporea. Allo stesso tempo, anche il tasso di sopravvivenza di questi pazienti è aumentato significativamente. Indicazioni generali per l'esecuzione di metodi extracorporei di trattamento dell'insufficienza renale cronica nel diabete mellito appaiono prima rispetto ai pazienti con altre malattie renali. Le indicazioni per la dialisi nei pazienti con diabete mellito sono una diminuzione del GFR a 15 ml / min e un livello sierico di creatinina superiore a 600 μmol / l.

Attualmente vengono utilizzati tre metodi di terapia sostitutiva per i pazienti con stadio terminale di insufficienza renale cronica - emodialisi, emodialisi peritoneale e trapianto di rene.

Vantaggi della dialisi permanente:

• Il metodo dell'apparato di purificazione del sangue viene eseguito 3 volte a settimana (non quotidianamente);
• regolarità della supervisione da parte del personale medico (3 volte a settimana);
• Disponibilità del metodo per i pazienti che hanno perso la vista (non in grado di effettuare una manutenzione indipendente).

Svantaggi della dialisi permanente:

• difficoltà nel fornire accesso vascolare (a causa della fragilità dei vasi danneggiati);
• aggravamento dei disturbi emodinamici;
• difficoltà nella gestione della pressione arteriosa sistemica;
• rapida progressione della patologia cardiovascolare;
• progressione della retinopatia;
• difficoltà nel controllo della glicemia;
• attaccamento permanente all'ospedale.

La sopravvivenza dei pazienti con diabete per emodialisi dopo 1 anno è dell'82%, dopo 3 anni - 48%, dopo 5 anni - 28%.

Vantaggi della dialisi peritoneale:

• non richiede trattamento ospedaliero (adattato alle condizioni della famiglia);
• fornisce indicatori più stabili di emodinamica sistemica e renale;
• fornisce un'alta clearance di molecole di mezzo tossico;
• ti permette di iniettare l'insulina per via intraperitoneale;
• non è richiesto alcun accesso vascolare;
• 2-3 volte più economico dell'emodialisi.

Svantaggi della dialisi peritoneale:

• routine quotidiana (4-5 volte al giorno);
• impossibilità di auto-realizzazione delle procedure in caso di perdita della vista;
• rischio di recidiva di peritonite;
• progressione della retinopatia.

Secondo gli Stati Uniti e l'Europa, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con diabete mellito sulla dialisi peritoneale non è inferiore a quello dell'emodialisi e nei pazienti con diabete mellito è addirittura superiore rispetto all'utilizzo dell'emodialisi. La sopravvivenza dei pazienti con diabete mellito in dialisi peritoneale ambulatoriale permanente (CAPD) durante il primo anno è del 92%, 2 anni - 76%, 5 anni - 44%.

Benefici del trapianto di rene:

• cura completa per insufficienza renale per il periodo di funzione dell'innesto;
• retinopatie di stabilizzazione;
• sviluppo inverso di polineuropatia;
• buona riabilitazione;
• sopravvivenza soddisfacente.

Svantaggi del trapianto di rene:

• la necessità di un pronto intervento;
• rischio di rigetto del trapianto;
• difficoltà nel fornire controllo metabolico durante l'assunzione di farmaci steroidi;
• alto rischio di complicanze infettive dovute all'assunzione di farmaci citotossici;
• ri-sviluppo della glomerulosclerosi diabetica nel rene trapiantato.

La sopravvivenza dei pazienti con trapianto renale per 1 anno è del 94%, 5 anni - 79%, 10 anni - 50%.

Trapianto combinato di reni e pancreas

L'idea di una tale operazione combinata è giustificata dalla possibilità di una completa riabilitazione clinica del paziente, dal momento che il trapianto di organi di successo comporta l'eliminazione delle manifestazioni di insufficienza renale e il diabete stesso, che ha causato patologia renale. Allo stesso tempo, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con diabete e trapianto dopo tali operazioni è inferiore rispetto a un trapianto di rene isolato. Ciò è dovuto a grandi difficoltà tecniche nell'esecuzione dell'operazione. Tuttavia, entro la fine del 2000, negli Stati Uniti d'America sono stati eseguiti oltre 1.000 trapianti combinati di reni e pancreas. Il tasso di sopravvivenza a 3 anni dei pazienti era del 97%. Un significativo miglioramento della qualità della vita dei pazienti, una sospensione della progressione del danno d'organo bersaglio nel diabete mellito, la dipendenza da insulina è stata rilevata nel 60-92% dei pazienti. Con lo sviluppo di nuove tecnologie in medicina, è possibile che nei prossimi anni questo tipo di terapia sostitutiva assumerà un ruolo guida.

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Novità nel trattamento della nefropatia diabetica

Attualmente è in corso la ricerca di nuovi modi per prevenire e curare la nefropatia diabetica. Il più promettente di loro considerano l'uso di farmaci che agiscono sui cambiamenti biochimici e strutturali nella membrana basale dei glomeruli dei reni.

Ripristino della selettività della membrana basale glomerulare

È noto che un ruolo importante nello sviluppo della nefropatia diabetica è giocato dalla sintesi rotta dell'eparan solfato di glicosaminoglicano, che fa parte della membrana basale dei glomeruli e assicura la selettività di carica del filtro renale. Il reintegro degli stock di questo composto nelle membrane vascolari potrebbe ripristinare la permeabilità disturbata della membrana e ridurre la perdita di proteine nelle urine. I primi tentativi di utilizzare glicosaminoglicani per il trattamento della nefropatia diabetica sono stati intrapresi da G. Gambaro et al. (1992) sul modello di ratti con diabete di streptozotocina. È accertato che il suo primo appuntamento - all'inizio del diabete mellito - impedisce lo sviluppo di cambiamenti morfologici nel tessuto renale e la comparsa di albuminuria. Successivi studi sperimentali hanno permesso di procedere a sperimentazioni cliniche di preparati contenenti glicosaminoglicani per la prevenzione e il trattamento della nefropatia diabetica. Più recentemente, la società farmaceutica glycosoaminoglycan Alfa Wassermann (Italia) è apparsa nel mercato farmaceutico russo Vesel Duet F (INN - sulodexide). Il farmaco contiene due glicosaminoglicani - eparina a basso peso molecolare (80%) e dermatano (20%).

Gli scienziati hanno studiato l'attività nefroprotettiva di questo farmaco in pazienti con diabete mellito di tipo 1 con vari stadi della nefropatia diabetica. Nei pazienti con microalbuminuria, l'escrezione di albumina nelle urine è diminuita significativamente dopo solo una settimana dall'inizio del trattamento ed è stata mantenuta al livello raggiunto entro 3-9 mesi dopo l'interruzione del farmaco. Nei pazienti con proteinuria, l'escrezione di proteine nelle urine è diminuita significativamente dopo 3-4 settimane dall'inizio del trattamento. L'effetto ottenuto è stato anche preservato dopo l'interruzione del farmaco. Non ci sono state complicazioni del trattamento.

Pertanto, i farmaci del gruppo dei glicosaminoglicani (in particolare, sulodexide) possono essere considerati efficaci, senza effetti collaterali di eparina, semplici nell'uso del trattamento patogenetico della nefropatia diabetica.

Effetti sulle proteine glicosilate non enzimatiche

Le proteine strutturali glicosilate non enzimatiche della membrana basale dei glomeruli in condizioni di iperglicemia portano alla rottura della loro configurazione e alla perdita della normale permeabilità selettiva per le proteine. Una direzione promettente nel trattamento delle complicanze vascolari del diabete mellito è la ricerca di farmaci in grado di interrompere la risposta della glicosilazione non enzimatica. Un interessante risultato sperimentale è stata la capacità rilevata dell'acido acetilsalicilico di ridurre le proteine glicosilate. Tuttavia, il suo scopo come inibitore della glicosilazione non ha trovato ampia diffusione clinica, dal momento che la dose in cui il farmaco ha un effetto dovrebbe essere abbastanza grande, che è irto di sviluppo di effetti collaterali.

Per interrompere la reazione di glicosilazione non enzimatica in studi sperimentali dalla fine degli anni 80-zioni del XX secolo hanno utilizzato con successo l'amminoguanidina farmaco, che reagisce irreversibilmente con i gruppi carbossilici dei prodotti glicosilazione reversibili, interrompere il processo. Più recentemente, è stato sintetizzato un inibitore più specifico della formazione dei prodotti finali della glicosilazione, la piridossamina.

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Effetti sulla via di scambio del glucosio poliolo

L'aumento del metabolismo del glucosio nella via dei polioli sotto l'influenza dell'enzima reduttasi aldose porta all'accumulo di sorbitolo (sostanza osmoticamente attiva) in tessuti insulino-indipendenti, che contribuisce anche allo sviluppo delle complicazioni tardive del diabete mellito. Per interrompere questo processo, le cliniche usano farmaci dal gruppo degli inibitori dell'aldosio reduttasi (tolestat, statil). Numerosi studi hanno dimostrato una diminuzione dell'albuminuria in pazienti con diabete mellito di tipo 1 che hanno ricevuto inibitori della riduttasi aldosi. Tuttavia, l'efficacia clinica di questi farmaci è più pronunciata nel trattamento della neuropatia o retinopatia diabetica e meno nel trattamento della nefropatia diabetica. Forse questo è dovuto al fatto che la via di scambio del glucosio poliolo gioca un ruolo minore nella patogenesi del danno renale diabetico rispetto ai vasi di altri tessuti non insulino-dipendenti.

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Effetti sull'attività delle cellule endoteliali

Negli studi sperimentali e clinici, il ruolo dell'endotelina-1 come mediatore della progressione della nefropatia diabetica è stato chiaramente stabilito. Pertanto, l'attenzione di molte aziende farmaceutiche è diretta alla sintesi di farmaci che possono bloccare l'aumento della produzione di questo fattore. Allo stato attuale, i farmaci che bloccano i recettori per l'endotelina-1 sono stati testati sperimentalmente. I primi risultati indicano una minore efficacia di questi farmaci rispetto agli ACE-inibitori.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento

Criteri per la prevenzione e il trattamento della nefropatia diabetica comprendono criteri generali per il trattamento efficace di diabete mellito e la prevenzione di stadi sintomatici di nefropatia diabetica e più lento tasso di diminuzione della funzionalità renale filtrazione e la progressione dell'insufficienza renale cronica.

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Complicazioni ed effetti collaterali del trattamento

La maggior parte delle complicanze e degli effetti collaterali della terapia per la nefropatia diabetica si sviluppa in conseguenza del fatto che i farmaci vengono prescritti senza tener conto delle controindicazioni e dell'aggiustamento della dose a seconda della funzione renale.

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Errori e appuntamenti irragionevoli

Gli errori più comuni nel trattamento della nefropatia diabetica sono entro la nomina atigipertenzivnyh mezzi ed abbassamento della pressione arteriosa non ad un livello ottimale, fallimento della terapia con ACE inibitori nei pazienti con normale pressione sanguigna, l'uso dei cosiddetti angioprotectors diuretici e assegnando risparmiatori di potassio (Trental, komplamin) .

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Prospettiva

La mortalità per uremia nel diabete di tipo 2 è di circa il 5-10%. Terapia insulinica intensiva per ottenere la compensazione del metabolismo dei carboidrati riduce il rischio di sviluppo di nefropatia diabetica del 60%, e per decelerare progradiently può prevenire o ritardare l'insorgenza di insufficienza renale almeno significativamente. L'inizio precoce della terapia con ACE inibitori riduce significativamente il tasso di progressione, così come i tassi di mortalità totale e cardiovascolare.

Nell'ultimo decennio, la qualità della vita dei pazienti con nefropatia diabetica è migliorata. Il rallentamento del tasso di declino del GFR ci ha permesso di prolungare il periodo di pre-dialisi. L'importanza del diabete in emodialisi per 5 anni supera il 60%, la sopravvivenza dopo il trapianto di rene per 10 anni supera il 50%. Il problema di fornire trattamenti extracorporei per i pazienti diabetici con insufficienza renale allo stadio terminale è acuta, che rende possibile concentrare gli sforzi per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica e tempestiva nomina di un'adeguata terapia patogenetica.

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