Trattamento dell'ipoacusia neurosensoriale

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Un'indicazione al ricovero ospedaliero d'urgenza è la perdita acuta dell'udito neurosensoriale, indipendentemente dal fattore eziologico, nonché, in alcuni casi, l'NST progressivo.

Obiettivi del trattamento per la perdita dell'udito neurosensoriale

Nella perdita uditiva neurosensoriale acuta, l'obiettivo principale è ripristinare la funzione uditiva. Questo obiettivo può essere raggiunto solo se il trattamento viene iniziato il prima possibile. Nella perdita uditiva cronica, l'obiettivo del trattamento è stabilizzare la funzione uditiva ridotta. Inoltre, la riabilitazione sociale delle persone con perdita uditiva neurosensoriale cronica è prioritaria. Un approccio personalizzato al trattamento della perdita uditiva neurosensoriale è fondamentale (si tiene conto dello stato mentale, dell'età e della presenza di patologie concomitanti, ecc.).

Trattamento non farmacologico della perdita dell'udito neurosensoriale

Nella perdita dell'udito neurosensoriale è stato descritto l'effetto della terapia stimolante sotto forma di agopuntura, elettropuntura, stimolazione elettrica delle strutture dell'orecchio interno, fonoelettroforesi endaurale di farmaci in grado di penetrare la barriera ematolabirintica, puntura laser (10 sedute subito dopo il completamento della terapia infusionale) e ossigenazione iperbarica.

Il trattamento non farmacologico dovrebbe essere mirato alla riabilitazione della funzione uditiva. La riabilitazione della funzione uditiva nella perdita dell'udito neurosensoriale è finalizzata al ripristino dell'attività sociale e della qualità di vita del paziente e prevede l'utilizzo di apparecchi acustici e l'impianto cocleare.

Con una perdita uditiva superiore a 40 dB, la comunicazione vocale è solitamente difficile e il paziente necessita di una correzione uditiva. In altre parole, con una perdita uditiva alle frequenze vocaliche (500-4000 Hz) di 40 dB o più, è indicato l'uso di un apparecchio acustico. Nella pratica clinica estera, gli apparecchi acustici sono raccomandati per il paziente se la perdita uditiva su entrambi i lati è pari o superiore a 30 dB. La predisposizione all'uso di un apparecchio acustico è determinata in gran parte dall'attività sociale del paziente e aumenta con il grado di perdita uditiva. Nei bambini, soprattutto nei primi anni di vita, le indicazioni per l'uso di apparecchi acustici si sono ampliate significativamente. È stato dimostrato che una perdita uditiva superiore a 25 dB nell'intervallo 1000-4000 Hz porta a una compromissione dello sviluppo del linguaggio del bambino.

Durante l'adattamento dell'apparecchio acustico, è necessario tenere presente che la sordità neurosensoriale è un complesso disturbo dell'adattamento sociale. Oltre al deterioramento delle soglie uditive nella gamma di frequenze importanti per la comprensione del parlato, si verifica anche una compromissione del nostro udito finale. Nonostante la varietà di cause di sordità neurosensoriale, nella maggior parte dei casi sono colpite le cellule ciliate esterne, che vengono completamente o parzialmente distrutte nella coclea. Senza cellule ciliate esterne normalmente funzionanti, le cellule ciliate interne iniziano a reagire solo a un suono che supera la normale soglia uditiva di 40-60 dB. Se il paziente presenta una curva audiometrica discendente tipica della sordità neurosensoriale, la zona di percezione delle componenti ad alta frequenza del parlato, importanti per la comprensione delle consonanti, viene persa per prima. Le vocali ne risentono meno. La principale energia acustica del parlato si trova nella zona vocalica, cioè nella gamma delle basse frequenze. Questo spiega perché, con la perdita dell'udito ad alta frequenza, il paziente non percepisce il parlato come più debole. A causa della limitata percezione delle consonanti, il discorso diventa "solo" poco chiaro, più difficile da comprendere. Considerando che nella lingua russa ci sono più consonanti che vocali, le consonanti sono molto più importanti per la comprensione del significato del discorso rispetto alle vocali. La sensazione di diminuzione del volume del parlato si manifesta solo con il deterioramento dell'udito e nella zona delle basse frequenze. Oltre all'abbassamento della soglia uditiva, ovvero il confine tra ciò che si sente e ciò che non si sente, la perdita delle cellule ciliate esterne causa un deficit uditivo nella zona soprasoglia, con il fenomeno di un aumento accelerato del volume e un restringimento della gamma dinamica dell'udito. Considerando che con la perdita dell'udito neurosensoriale, la percezione dei suoni ad alta frequenza si perde significativamente mentre quelli a bassa frequenza vengono preservati, è necessaria la massima amplificazione nella regione delle alte frequenze, il che richiede la presenza di diversi canali di regolazione dell'amplificazione nell'apparecchio acustico per creare un suono adeguato. La vicinanza del microfono e del telefono nell'apparecchio acustico, dovuta alle loro dimensioni ridotte, può causare feedback acustico, che si verifica quando il suono amplificato dal dispositivo raggiunge nuovamente il microfono. Uno dei problemi che si presentano quando si indossano apparecchi acustici è l'effetto "occlusione". Si verifica quando il corpo dell'apparecchio endoauricolare o la chiocciola dell'apparecchio retroauricolare ostruiscono il condotto uditivo esterno, causando un'eccessiva amplificazione delle basse frequenze, risultando fastidiosa per il paziente.

Considerando tutto ciò, per un adattamento confortevole dell'apparecchio acustico, quest'ultimo deve:

• compensare selettivamente il disturbo nella percezione del volume e della frequenza dei suoni;
• garantire un'elevata intelligibilità e una percezione naturale del parlato (in silenzio, in un ambiente rumoroso, durante una conversazione di gruppo):
• mantenere automaticamente un livello di volume confortevole:
• adattarsi a diverse situazioni acustiche:
• Garantiscono l'assenza di feedback acustico ("fischio"). I moderni dispositivi digitali multicanale con compressione in un'ampia gamma di frequenze soddisfano al meglio tali requisiti. Inoltre, sono comparsi di recente apparecchi acustici digitali per protesi aperte, che garantiscono inoltre l'assenza dell'effetto "occlusione".

In base al metodo di elaborazione del segnale nell'amplificatore, esistono apparecchi acustici analogici e digitali. Negli apparecchi acustici analogici, il segnale sonoro viene elaborato tramite amplificatori elettronici analogici, che trasformano lo stimolo mantenendo inalterata la forma del segnale. In un apparecchio acustico digitale, i segnali in ingresso vengono convertiti in un codice binario ed elaborati ad alta velocità dal processore.

L'adattamento degli apparecchi acustici può essere monoaurale, quando viene applicato un solo orecchio, solitamente quello con la migliore capacità uditiva, e binaurale, quando entrambe le orecchie vengono dotate di due apparecchi acustici. L'adattamento binaurale presenta i seguenti vantaggi principali:

• l'udito binaurale ha un volume ridotto (di 4-7 dB), il che comporta un'espansione della gamma dinamica utile;
• la localizzazione della sorgente sonora si avvicina alla norma fisiologica, il che rende molto più facile focalizzare l'attenzione su un interlocutore specifico.

A seconda di dove vengono indossati, esistono i seguenti tipi di apparecchi acustici:

• Gli apparecchi acustici retroauricolari vengono posizionati dietro l'orecchio e devono essere integrati con una chiocciola auricolare personalizzata. I moderni apparecchi acustici retroauricolari si distinguono per le loro ampie possibilità protesiche, l'elevata affidabilità e le dimensioni ridotte. Recentemente, sono comparsi apparecchi acustici retroauricolari miniaturizzati per protesi aperte, che consentono al paziente di correggere comodamente l'ipoacusia neurosensoriale alle alte frequenze.
• Gli apparecchi acustici intrauricolari vengono inseriti nel condotto uditivo e realizzati individualmente in base alla forma del condotto uditivo del paziente; le dimensioni ridotte del dispositivo dipendono anche dal grado di perdita uditiva. Con le stesse funzionalità degli apparecchi retroauricolari, sono meno visibili, offrono un maggiore comfort e un suono più naturale. Tuttavia, gli apparecchi intrauricolari presentano anche degli svantaggi: non consentono l'uso di protesi in caso di perdita uditiva significativa e sono più costosi da utilizzare e mantenere.
• Gli apparecchi acustici tascabili stanno diventando sempre meno popolari e possono essere consigliati a pazienti con limitate capacità motorie fini. Un apparecchio acustico tascabile può compensare una perdita uditiva significativa, poiché la distanza significativa tra telefono e microfono aiuta a evitare il feedback acustico.

Oggi, le capacità tecniche dei moderni apparecchi acustici consentono nella maggior parte dei casi di correggere anche forme complesse di ipoacusia neurosensoriale. L'efficacia degli apparecchi acustici è determinata dalla corrispondenza tra le caratteristiche individuali dell'udito del paziente e le capacità tecniche dell'apparecchio acustico e le impostazioni. Apparecchi acustici opportunamente selezionati possono migliorare la comunicazione per il 90% delle persone con deficit uditivo.

Attualmente, esiste una reale opportunità di fornire un'assistenza efficace ai pazienti con perdita completa della funzione uditiva nei casi in cui la sordità è causata dalla distruzione dell'organo spirale con funzionalità intatta del nervo acustico. La riabilitazione uditiva mediante impianto cocleare, che prevede l'inserimento di elettrodi nella coclea per stimolare le fibre del nervo acustico, sta diventando sempre più diffusa. Inoltre, il sistema di impianto cocleare tronco in caso di danno bilaterale al nervo acustico (ad esempio, in caso di patologie tumorali del nervo acustico) è attualmente in fase di sviluppo. Una delle condizioni fondamentali per il successo dell'impianto cocleare è una rigorosa selezione dei candidati per questo intervento. A tal fine, viene effettuato uno studio completo dello stato della funzione uditiva del paziente, utilizzando dati audiometrici soggettivi e oggettivi, un test promontorio. Le problematiche relative all'impianto cocleare sono trattate più dettagliatamente nella sezione corrispondente.

I pazienti affetti da perdita dell'udito neurosensoriale associata a disfunzione del sistema vestibolare necessitano di una riabilitazione della funzione vestibolare mediante un adeguato sistema di esercizi vestibolari.

Trattamento farmacologico della perdita dell'udito neurosensoriale

È importante ricordare che l'esito della perdita uditiva neurosensoriale acuta dipende direttamente dalla rapidità con cui si inizia il trattamento. Più tardi si inizia il trattamento, minore è la speranza di recupero dell'udito.

L'approccio alla scelta delle strategie terapeutiche dovrebbe basarsi sull'analisi dei dati clinici, di laboratorio e strumentali ottenuti prima dell'inizio del trattamento, durante e dopo il suo completamento. Il piano terapeutico è individuale per ciascun paziente, determinato tenendo conto dell'eziologia, della patogenesi e della durata della malattia, della presenza di patologie concomitanti, intossicazioni e allergie nel paziente. Tuttavia, esistono regole generali che devono essere sempre rigorosamente rispettate:

• condurre un esame multifattoriale del paziente nel più breve tempo possibile;
• trattamento di un paziente con perdita uditiva neurosensoriale in un ospedale specializzato;
• inizio immediato del trattamento dopo la diagnosi di sordità neurosensoriale;
• aderenza a un regime protettivo e a una dieta delicata.

Tenendo conto delle caratteristiche della patologia, vengono utilizzati mezzi volti a ripristinare la circolazione sanguigna, migliorare i parametri reologici del sangue, normalizzare la pressione sanguigna, migliorare la conduzione degli impulsi nervosi e normalizzare la microcircolazione. Vengono utilizzati farmaci disintossicanti, farmaci con proprietà angioprotettive e neuroprotettive. Secondo studi randomizzati, i glucocorticoidi sono efficaci nella perdita improvvisa dell'udito (fino a 15 ore). Vengono prescritti per un ciclo abbreviato di 6-8 giorni, iniziando con una dose di carico e poi con una riduzione graduale. In particolare, esiste uno schema di utilizzo del prednisolone al dosaggio di 30 mg/die con una riduzione sequenziale a 5 mg nell'arco di 8 giorni.

Numerosi studi scientifici ed esperienze cliniche dimostrano l'opportunità della terapia infusionale con agenti vasoattivi e detossificanti fin dal primo giorno di ricovero di un paziente affetto da ipoacusia neurosensoriale acuta. Farmaci come vinpocetina, pentossifillina, cerebrolysin, piracetam, succinato di etilmetilidrossipiridina (mexidol) vengono utilizzati per via parenterale (per via endovenosa tramite flebo) per i primi 14 giorni. Successivamente, si passa alla somministrazione intramuscolare e orale. Inoltre, venotonici e farmaci che stimolano la neuroplasticità vengono utilizzati in trattamenti complessi, in particolare l'estratto di foglie di ginkgo biloba viene utilizzato alla dose di 40 mg tre volte al giorno. Il farmaco, inoltre, contribuisce a regolare lo scambio ionico nelle cellule danneggiate, ad aumentare il flusso sanguigno centrale e a migliorare la perfusione nell'area ischemica.

Un effetto positivo sulla funzione uditiva è stato descritto con la somministrazione di farmaci mediante il metodo della fonoelettroforesi (combinazione di ultrasuoni con elettroforesi). In questo caso, è possibile utilizzare farmaci che migliorano la microcircolazione e il metabolismo tissutale.

Per il trattamento della sordità neurosensoriale di varia eziologia, accompagnata da vertigini, vengono utilizzati con successo farmaci istamino-simili con un effetto specifico sulla microcircolazione dell'orecchio interno, in particolare la betaistina, utilizzata alla dose di 16-24 mg tre volte al giorno. Il farmaco deve essere assunto durante o dopo i pasti per prevenire possibili effetti avversi sulla mucosa gastrica.

Va sottolineato che anche una terapia adeguatamente selezionata, tempestiva e completamente somministrata a un paziente con sordità neurosensoriale non esclude la possibilità di una recidiva della malattia sotto l'influenza di una situazione stressante, di un'esacerbazione della patologia cardiovascolare (ad esempio, di una crisi ipertensiva), di un'infezione virale respiratoria acuta o di un trauma acustico.

In caso di ipoacusia cronica progressiva, è necessario somministrare cicli di terapia farmacologica per stabilizzare la funzione uditiva. Il complesso farmacologico dovrebbe essere mirato a migliorare la plasticità neuronale e la microcircolazione nell'orecchio interno.

Trattamento chirurgico della perdita dell'udito neurosensoriale

Recentemente, sono stati pubblicati diversi studi randomizzati che dimostrano un miglioramento dell'udito con la somministrazione transtimpanica di glucocorticosteroidi (desametasone) nella cavità timpanica di pazienti con ipoacusia neurosensoriale, in assenza di un effetto della terapia conservativa. Il trattamento chirurgico dell'ipoacusia neurosensoriale è necessario in caso di neoplasie della fossa cranica posteriore, malattia di Ménière e durante l'impianto cocleare. Inoltre, il trattamento chirurgico può essere utilizzato in via eccezionale per l'acufene doloroso (eseguito mediante resezione del plesso timpanico, asportazione del ganglio stellato e del ganglio simpatico cervicale superiore). Gli interventi chirurgici distruttivi sulla coclea e sul nervo vestibolococleare sono raramente eseguiti e solo in caso di ipoacusia neurosensoriale di quarto grado o sordità completa.

Ulteriore gestione

Il trattamento farmacologico della perdita dell'udito neurosensoriale viene effettuato allo scopo di stabilizzare l'udito.

Per ogni singolo paziente, la durata dell'invalidità è determinata dalla necessità di un trattamento conservativo, nonché dalla possibilità di effettuare una visita completa in regime ambulatoriale.

Informazioni per il paziente

È importante ricordare che la sordità neurosensoriale acquisita è spesso conseguenza del mancato rispetto delle norme di sicurezza sul lavoro. Una riduzione dei casi è possibile frequentando una discoteca, durante le immersioni subacquee e la caccia. In caso di sordità, è particolarmente importante contattare tempestivamente un centro specializzato per una diagnosi e un trattamento adeguati. Di grande importanza è l'adesione a un regime di protezione e a una dieta leggera, nonché l'astensione dal fumo e dal consumo di bevande alcoliche.