Trattamento della polmonite nei bambini

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Non sono indicate consultazioni con altri specialisti. L'eccezione è lo sviluppo di complicanze polmonari (per le quali è necessaria la consulenza di un chirurgo).

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Indicazioni per il ricovero ospedaliero per polmonite nei bambini e negli adolescenti: decorso grave della malattia, nonché presenza di fattori di rischio per un decorso sfavorevole della malattia (fattori di rischio modificatori).

La polmonite è considerata grave se:

• il bambino ha meno di 3 mesi (indipendentemente dalla gravità e dalla prevalenza del processo);
• età di un bambino di età inferiore a 3 anni con polmonite lobare:
• Sono interessati 2 o più lobi polmonari (indipendentemente dall'età);
• è presente versamento pleurico (indipendentemente dall'età);
• c'è il sospetto di un ascesso polmonare.

I fattori di rischio per un decorso sfavorevole della polmonite includono le seguenti condizioni nei bambini:

• encefalopatia grave;
• età fino a un anno e presenza di infezione intrauterina;
• ipotrofia di grado II-III;
• malformazioni congenite, in particolare difetti del cuore e dei grandi vasi;
• malattie polmonari croniche, tra cui displasia broncopolmonare, asma bronchiale, malattie cardiovascolari, malattie renali (nefrite), malattie oncoematologiche;
• stati di immunodeficienza.

Inoltre, i fattori di rischio includono l'incapacità di fornire cure adeguate e di seguire tutte le prescrizioni mediche a casa, famiglie socialmente svantaggiate, cattive condizioni sociali e di vita (dormitori, insediamenti di rifugiati, sfollati interni, ecc.), convinzioni religiose dei genitori, fattori sociali modificanti.

L'indicazione al ricovero in terapia intensiva, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio nel bambino, è il sospetto di polmonite in presenza dei seguenti sintomi:

• dispnea superiore a 80 al minuto per i bambini nel primo anno di vita e superiore a 60 al minuto per i bambini di età superiore a un anno;
• retrazione della fossa giugulare durante la respirazione del bambino;
• respiro affannoso, disturbo del ritmo respiratorio (apnea, respiro affannoso);
• segni di insufficienza cardiovascolare acuta;
• ipertermia incontrollabile o ipotermia progressiva;
• alterazione della coscienza, convulsioni.

L'indicazione al ricovero in un reparto chirurgico o in un reparto con possibilità di fornire cure chirurgiche adeguate è lo sviluppo di complicanze polmonari (pleurite metapneumonica, empiema pleurico, distruzione polmonare, ecc.).

Trattamento non farmacologico della polmonite nei bambini

Al bambino viene prescritto riposo a letto per tutta la durata della febbre e una dieta normale.

Nella polmonite acquisita in ospedale e in quella grave acquisita in comunità, viene prestata particolare attenzione all'efficacia della funzione respiratoria, in particolare alle letture della pulsossimetria. È stato dimostrato che un livello di saturazione dell'ossigeno (S _a O ₂ ), pari o inferiore a 92 mm Hg, è un fattore predittivo di un esito sfavorevole della malattia. A questo proposito, una diminuzione del S _a O ₂ inferiore a 92 mm Hg è un'indicazione all'ossigenoterapia con qualsiasi metodo. Ad esempio, il posizionamento del bambino in una tenda a ossigeno, l'utilizzo di una maschera per l'ossigeno o di cateteri nasali, o la ventilazione artificiale dei polmoni, in particolare a pressione aumentata. L'obiettivo principale è ottenere un aumento della saturazione dell'ossigeno e stabilizzare le condizioni del paziente.

Trattamento farmacologico della polmonite nei bambini

Il metodo principale per trattare la polmonite è la terapia antibiotica immediata (se la polmonite viene diagnosticata o sospettata in caso di gravi patologie infantili), prescritta empiricamente. Per questo motivo, il medico deve conoscere l'eziologia della polmonite nelle diverse fasce d'età, nelle polmoniti acquisite in comunità e in ospedale, e nei vari stati di immunodeficienza.

Indicazione per la sostituzione dell'antibiotico/degli antibiotici: assenza di effetto clinico entro 36-72 ore, nonché comparsa di effetti collaterali del/i farmaco/i prescritto/i. Criteri per l'assenza di effetto: persistenza della temperatura corporea superiore a 38 °C e/o peggioramento delle condizioni del bambino e/o aumento delle alterazioni polmonari o pleuriche; in caso di polmonite da clamidia e pneumocystis, aumento della dispnea e dell'ipossiemia.

È importante ricordare che, in presenza di fattori di rischio per una prognosi sfavorevole nei pazienti con polmonite acquisita in comunità o in ospedale, così come nei pazienti con immunodeficienza, è tipico un decorso fulminante della polmonite e spesso si sviluppano shock tossico-infettivo, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) e decesso. Pertanto, la prescrizione di farmaci antibatterici viene effettuata secondo il principio di de-escalation, ovvero si inizia con antibiotici con il più ampio spettro d'azione possibile, per poi passare a farmaci antibatterici a spettro più ristretto.

Terapia antibiotica per la polmonite acquisita in comunità

Considerata l'eziologia specifica della polmonite nei bambini nei primi 6 mesi di vita, i farmaci di scelta, anche per le forme lievi, sono l'amoxicillina inibitore-protetta (amoxicillina + acido clavulanico) o la cefalosporina di seconda generazione (cefuroxima o cefazolina). In caso di polmonite con febbre normale o subfebbrile, soprattutto in presenza di sindrome ostruttiva e sintomi di clamidia vaginale nella madre, si può prendere in considerazione la polmonite causata da C. trachomatis. In questi casi, è consigliabile prescrivere immediatamente un antibiotico del gruppo dei macrolidi (azitromicina, roxitromicina o spiramicina) per via orale. È importante ricordare la possibilità di sviluppare polmonite nei neonati prematuri causata da Pneumocystis carinii. Se si sospetta una pneumocistosi, ai bambini viene prescritto il cotrimoxazolo insieme ad antibiotici; se poi viene confermata l'eziologia pneumocistica della polmonite, si passa al solo cotrimoxazolo, che il bambino riceve per almeno 3 settimane.

I farmaci di scelta per la polmonite grave, complicata dalla presenza di fattori modificanti o ad alto rischio di esito sfavorevole sono l'amoxicillina inibitore-protetta in associazione con aminoglicosidi o cefalosporine di terza o quarta generazione (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime) in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi a seconda della gravità della malattia, e i carbapenemi (imipenem dal primo mese di vita, imipenem e meropenem dal secondo mese di vita). Se si sospetta o si conferma un'eziologia stafilococcica della malattia, è indicato linezolid o vancomicina (a seconda della gravità della malattia) separatamente o in associazione con aminoglicosidi.

I farmaci alternativi, soprattutto nei casi di processi distruttivi nei polmoni, possono includere linezolid, vancomicina e carbapenemi.

Scelta dei farmaci antibatterici nei bambini dei primi sei mesi di vita con polmonite acquisita in comunità

Forma di polmonite	Farmaci di scelta	Terapia alternativa
Polmonite tipica lieve	Amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporine di seconda generazione	Cefalosporine di II e III generazione in monoterapia
Polmonite tipica grave	Amoxicillina + acido clavulanico + aminoglicosidi o cefalosporine di terza o quarta generazione in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi Linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi Carbapenemi	Linezolid Vancomicina Carbapenemi
Polmonite atipica	Un antibiotico del gruppo dei macrolidi	-
Polmonite atipica in un neonato prematuro	Cotrimoxazolo	-

All'età di 6-7 mesi fino a 6-7 anni, quando si sceglie la terapia antibatterica iniziale, si distinguono 3 gruppi di pazienti:

• pazienti con polmonite lieve che non presentano fattori modificatori o che presentano fattori modificatori di natura sociale;
• pazienti con polmonite grave e pazienti con fattori modificanti che peggiorano la prognosi della malattia;
• pazienti con polmonite grave ad alto rischio di esito negativo.

Per i pazienti del primo gruppo (con polmonite lieve e senza fattori modificabili), è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici orali. Possono essere utilizzati amoxicillina, amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporina di seconda generazione - cefuroxima (axetina). Tuttavia, in alcuni casi (mancanza di fiducia nel seguire le istruzioni, condizioni piuttosto gravi del bambino con rifiuto dei genitori di ospedalizzarlo e altre situazioni simili), è giustificato un metodo terapeutico graduale, somministrando il trattamento parenterale durante i primi 2-3 giorni e successivamente, quando le condizioni del paziente migliorano o si stabilizzano, prescrivendo lo stesso antibiotico per via orale. È possibile prescrivere amoxicillina + acido clavulanico, ma la somministrazione avviene per via endovenosa, cosa difficile da fare a casa. Pertanto, la cefuroxima viene più spesso utilizzata per via intramuscolare e la cefuroxima (axetina) per via orale.

Oltre ai beta-lattamici, il trattamento può essere effettuato con macrolidi. Tuttavia, data la rilevanza eziologica dell'Haemophilus influenzae (fino al 7-10%) nei bambini di questa fascia d'età, il farmaco di scelta per la terapia empirica iniziale è l'azitromicina, che agisce su H. influenzae. Altri macrolidi possono rappresentare farmaci alternativi per questo gruppo di pazienti in caso di intolleranza agli antibiotici beta-lattamici o della loro inefficacia in caso di polmonite causata da patogeni atipici - M. pneumoniae, C. pneumoniae (che è piuttosto rara a questa età). Inoltre, se i farmaci di scelta sono inefficaci, vengono utilizzate in alternativa le cefalosporine di terza generazione.

Ai pazienti del secondo gruppo (con polmonite grave e polmonite con fattori modificanti, ad eccezione di quelli sociali) viene indicata la somministrazione parenterale di antibiotici o l'uso di un metodo di somministrazione graduale. I farmaci di scelta (a seconda della gravità e della prevalenza del processo, della natura dei fattori modificabili) sono amoxicillina + acido clavulanico, cefuroxima o ceftriaxone, cefotaxima. Farmaci alternativi se la terapia iniziale è inefficace sono le cefalosporine di terza o quarta generazione, i carbapenemi. I macrolidi sono raramente utilizzati in questo gruppo di pazienti, poiché la stragrande maggioranza delle polmoniti causate da patogeni atipici non è grave.

I pazienti ad alto rischio di esito sfavorevole e gravi complicanze purulente-destruenti sono indicati per la terapia antibiotica secondo il principio di de-escalation, che prevede l'uso di linezolid come farmaco di partenza, da solo o in combinazione con un aminoglicoside o con una combinazione di un glicopeptide con aminoglicoside, o con una cefalosporina di terza o quarta generazione con un aminoglicoside. Terapia alternativa: carbapenemi, ticarcillina + acido clavulanico.

Selezione di farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite nei bambini dai 6-7 mesi ai 6-7 anni di età

Forma di polmonite	Farmaco di scelta	Terapia alternativa
Polmonite lieve	Amoxicillina Amoxicillina + acido clavulanico Cefuroxima Azitromicina	Cefalosporine di II generazione Macrolidi
Polmonite grave e polmonite in presenza di fattori modificatori	Amoxicillina + acido clavulanico Cefuroxima o ceftriaxone Cefotaxima	Cefalosporine di terza o quarta generazione, da sole o in associazione con un aminoglicoside Carbapenemi
Polmonite grave con un rischio elevato di esito negativo	Linezolid da solo o in combinazione con un aminoglicoside Vancomicina da sola o in combinazione con un aminoglicoside Cefepime da solo o in combinazione con un aminoglicoside	Carbapenemi Ticarcillina + acido clavulanico

Nella scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite nei bambini di età superiore ai 6-7 anni e negli adolescenti, si distinguono 2 gruppi di pazienti:

• con polmonite lieve;
• con polmonite grave che richiede il ricovero ospedaliero, o con polmonite in un bambino o in un adolescente con fattori modificanti.

Gli antibiotici di scelta per il primo gruppo di pazienti (con polmonite lieve) sono amoxicillina e amoxicillina + acido clavulanico (per via orale) o macrolidi. Antibiotici alternativi sono cefuroxima (axetina) o doxiciclina (per via orale), o macrolidi se amoxicillina o amoxicillina + acido clavulanico erano stati precedentemente prescritti.

Gli antibiotici di scelta per i pazienti del secondo gruppo (con polmonite grave che richiede il ricovero ospedaliero, o con polmonite in bambini e adolescenti con fattori modificanti) sono amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporine di prima generazione. Antibiotici alternativi sono le cefalosporine di terza o quarta generazione. I macrolidi dovrebbero essere preferiti in caso di intolleranza agli antibiotici beta-lattamici e in caso di polmonite presumibilmente causata da M. pneumoniae e C. pneumoniae.

Scelta dei farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite nei bambini e negli adolescenti (età 7-18 anni)

Forma di polmonite	Farmaco di scelta	Terapia alternativa
Polmonite lieve	Amoxicillina Amoxicillina + acido clavulanico Macrolidi	Macrolidi Cefuroxima Doxiciclina
Polmonite grave, polmonite nei bambini e negli adolescenti con fattori modificanti	Amoxicillina + acido clavulanico Cefalosporine di seconda generazione	Cefalosporine di III o IV generazione

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Terapia antibatterica per la polmonite ospedaliera

La scelta della terapia antibatterica per la polmonite nosocomiale è significativamente influenzata dal fatto che questa malattia è caratterizzata da un decorso rapidissimo con frequenti esiti fatali. Pertanto, nella polmonite nosocomiale grave e nella polmonite associata alla ventilazione (VAP), il principio di de-escalation nella selezione dei farmaci è assolutamente giustificato. Nelle polmoniti nosocomiali lievi e relativamente gravi, il trattamento inizia con i farmaci più adatti in termini di spettro d'azione.

Pertanto, a un bambino con polmonite ospedaliera lieve o relativamente grave ricoverato in reparto terapeutico può essere prescritta amoxicillina + acido clavulanico per via orale, se le condizioni del paziente lo consentono, o per via endovenosa. In caso di polmonite grave, è indicata la prescrizione di cefalosporine di terza (cefotaxime, ceftriaxone) o quarta generazione (cefepime), oppure ticarcillina + acido clavulanico (timentina). Tutti questi antibiotici agiscono efficacemente su S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, ovvero sui patogeni più comuni di polmonite ospedaliera nel reparto terapeutico. In caso di sospetto di polmonite ospedaliera stafilococcica lieve, l'oxacillina può essere prescritta in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Ma se si sospetta una polmonite stafilococcica grave, soprattutto distruttiva, o se tale diagnosi è già stata fatta, allora vengono prescritti linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi.

Ai neonati prematuri in seconda fase di allattamento che hanno sviluppato una polmonite nosocomiale, con sospetta polmonite da Pneumocystis (caratterizzata da decorso subacuto, danno polmonare bilaterale, alterazioni infiltrative polmonari di piccole dimensioni e grave ipossiemia), viene prescritto cotrimoxazolo in concomitanza con antibiotici. Se viene confermata la diagnosi di polmonite nosocomiale da Pneumocystis, il trattamento viene effettuato con cotrimoxazolo in monoterapia per almeno 3 settimane.

Ai pazienti oncoematologici (nei casi in cui la malattia esordisce in modo acuto, con aumento della temperatura e comparsa di dispnea e spesso tosse) vengono prescritte cefalosporine di terza generazione ad azione antipseudomonas. Terapia alternativa: carbapenemi (tienam, meropenem) o ticarcillina + acido clavulanico. In caso di sospetta polmonite ospedaliera stafilococcica, in particolare in assenza di tosse, in presenza di dispnea, rischio di distruzione polmonare con formazione di bolle e/o empiema pleurico, vengono prescritti linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi, a seconda della gravità della condizione.

La polmonite ospedaliera fungina nei pazienti oncoematologici è solitamente causata da Aspergillus spp. Per questo motivo, ai pazienti oncoematologici con dispnea, oltre alla radiografia del torace, viene mostrata anche una TC polmonare. Per la diagnosi di polmonite ospedaliera causata da Aspergillus spp., l'amfotericina B viene prescritta a dosi crescenti. La durata del trattamento è di almeno 3 settimane, ma, di norma, la terapia è più lunga.

Nei pazienti ricoverati in reparti chirurgici o nei reparti ustionati, la polmonite ospedaliera è spesso causata da Ps. aeruginosa, al secondo posto per frequenza, K. pneumoniae ed E. coli, Acenetobacter spp. e altri. S. aureus et epidermidis vengono rilevati raramente, a volte vengono rilevati anche anaerobi, più spesso associati a Ps. aeruginosa, K. pneumoniae ed E. coli. Pertanto, la scelta degli antibiotici è approssimativamente la stessa dei pazienti oncoematologici con polmonite ospedaliera. Vengono prescritte cefalosporine di terza generazione con azione antipseudomonas (ceftazidima) e di quarta generazione (cefepima) in combinazione con aminoglicosidi. La terapia alternativa è la terapia con carbapenemi (taenam, meropenem) o ticarcillina + acido clavulanico in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi, a seconda della gravità della patologia. In caso di sospetta polmonite ospedaliera da stafilococco, si prescrivono linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi, a seconda della gravità della patologia. Il metronidazolo è indicato per la polmonite anaerobica.

Lo sviluppo di polmonite ospedaliera nei pazienti ricoverati in terapia intensiva richiede lo stesso spettro di antibiotici dei pazienti chirurgici e ustionati. Allo stesso tempo, nella polmonite associata alla ventilazione (VAP) tardiva, l'eziologia della polmonite ospedaliera è esattamente la stessa. Pertanto, la terapia antibiotica dovrebbe essere la stessa dei pazienti ricoverati in terapia intensiva e ustionati. Il principale fattore eziologico è Ps. aeruginosa.

Nella polmonite acquisita in comunità (VAP) in fase iniziale, l'eziologia della polmonite nosocomiale e, di conseguenza, lo spettro della terapia antibatterica dipendono dall'età del bambino e ripetono lo spettro della polmonite acquisita in comunità.

Dosi degli antibiotici più comuni, loro vie di somministrazione e frequenza di somministrazione

Antibiotico

Dosi

Vie di somministrazione

Frequenza di somministrazione

Penicillina e suoi derivati

Benzilpenicillina	Bambini sotto i 12 anni 100.000-150.000 U/(kg x giorno) Per bambini di età superiore ai 12 anni 2-3 g/giorno 3-4 volte al giorno	Io/m, IV	3-4 volte al giorno
Ampicillina	Bambini sotto i 12 anni 50-100 mg/kg/giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 2-4 g ogni 6 ore	Io/m, IV	3-4 volte al giorno
Amoxicillina	Bambini sotto i 12 anni 25-50 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 8 ore.	Dentro	3 volte al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	Bambini di età inferiore ai 12 anni 20-40 mg/(kg x giorno) (per amoxicillina) Per i bambini di età superiore ai 12 anni con polmonite lieve, 0,625 g ogni 8 ore o 1 g ogni 12 ore	Dentro	2-3 volte al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	Bambini di età inferiore a 12 anni 30 mg/(kg x giorno) (per amoxicillina) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1,2 g ogni 8 o 6 ore	IV	2-3 volte al giorno
Oxacillina	Bambini sotto i 12 anni 40 mg/(kg x giorno) 4-12 g/giorno	I/V, I/M	4 volte al giorno
Ticarcillina + acido clavulanico	100 mg/(kgxgiorno)	IV	3 volte al giorno

Cefalosporine di I e II generazione

Cefazolina	Bambini sotto i 12 anni 60 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1-2 g ogni 8 ore	Io/m, IV	3 volte al giorno
Cefuroxima (cefuroxima sodica)	Bambini sotto i 12 anni 50-100 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,75-1,5 g ogni 8 ore	Io/m, IV	3 volte al giorno
Cefuroxima (Axetina)	Bambini sotto i 12 anni 20-30 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore.	Dentro	2 volte al giorno

Cefalosporine di terza generazione

Cefotaxima	Bambini sotto i 12 anni 50-100 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 2 g ogni 8 ore	Io/m, IV	3 volte al giorno
Ceftriaxone	Bambini sotto i 12 anni 50-75 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1-2 g una volta al giorno	Io/m, IV	1 volta al giorno
Cefoperazone + sulbactam	Bambini sotto i 12 anni 75-100 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1-2 g ogni 8 ore	I/V, I/M	Uno zraz al giorno
Ceftazidima	Bambini sotto i 12 anni 50-100 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 2 g ogni 8 ore	Io/m, IV	2-3 volte al giorno

Cefalosporine (5a generazione)

Cefepime

Bambini sotto i 12 anni 100-150 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1-2 g ogni 12 ore

IV

3 volte al giorno

Carbapenemi

Imipenem	Bambini sotto i 12 anni 30-60 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 0,5 g ogni 6 ore	V/m IV	4 volte al giorno
Meropenem	Bambini sotto i 12 anni 30-60 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1 g ogni 8 ore	Io/m, IV	3 volte al giorno

Glicopeptidi

Vancomicina

Bambini di età inferiore a 12 anni 40 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 1 g ogni 12 ore

Io/m, IV

3-4 volte al giorno

Ossazolidinoni

Linezolid

Bambini sotto i 12 anni 10 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 10 mg/(kg x giorno) 2 volte al giorno

Io/m, IV

3 volte al giorno

Aminoglicosidi

Gentamicina	5 mg/(kgxgiorno)	Io/m, IV	2 volte al giorno
Amikacina	15-30 mg/(kg x giorno)	Io/m, IV	2 volte al giorno
Netilmicina	5 mg/(kgxgiorno)	Io/m, IV	2 volte al giorno

Macrolidi

Eritromicina	Bambini sotto i 12 anni 40-50 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 0,25-0,5 g ogni 6 ore	Dentro	4 volte al giorno
Spiramicina	Bambini sotto i 12 anni 15.000 unità/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 500.000 UI ogni 12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Roxitromicina	Bambini sotto i 12 anni 5-8 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 0,25-0,5 g ogni 12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Azitromicina	Bambini di età inferiore a 12 anni 10 mg/(kg x giorno) il 1° giorno, poi 5 mg/(kg x giorno) per 3-5 giorni Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,5 g una volta al giorno (giornalmente)	Dentro	1 volta al giorno
Claritromicina	Bambini di età inferiore a 12 anni 7,5-15 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 0,5 g ogni 12 ore	Dentro	2 volte al giorno

Tetracicline

Doxiciclina	Bambini 8-12 anni 5 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 0,5-1 g ogni 8-12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Doxiciclina	Bambini 8-12 anni 2,5 mg/(kg x giorno) Per i bambini di età superiore ai 12 anni 0,25-0,5 g ogni 12 ore	IV	2 volte al giorno

Farmaci antibatterici di diversi gruppi

Cotrimoxazolo (trimetoprim + sulfametoxazolo)	20 mg/(kg/giorno) (secondo trimetoprim)	Dentro	4 volte al giorno
Metronidazolo	Bambini sotto i 12 anni 7,5 mg/(kg x giorno) Bambini sopra i 12 anni 0,5 g ogni 8 ore	IV, per via orale	3-4 volte al giorno
Amfotericina B	Iniziare con 100.000-150.000 UI, aumentare gradualmente di 50.000 UI per somministrazione una volta ogni 3 giorni fino a 500.000-1.000.000 UI	IV	1 volta in 3-4 giorni
Fluconazolo	6-12 mg/(kg x giorno)	IV, per via orale	1 volta al giorno

Le tetracicline sono utilizzate solo nei bambini di età superiore agli 8 anni.

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Terapia antibatterica nei pazienti con immunodeficienza

Nei pazienti con immunodeficienza, la terapia empirica per la polmonite inizia con cefalosporine di terza o quarta generazione o vancomicina in combinazione con aminoglicosidi. Successivamente, una volta chiarita l'eziologia della malattia, la terapia viene proseguita, ad esempio, se la polmonite è causata da Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, ecc.), S. aureus o Streptococcus pneumoniae, oppure viene prescritto cotrimoxazolo (20 mg/kg di trimetoprim) in caso di pneumocistosi, oppure fluconazolo per la candidosi o amfotericina B per altre micosi. Se la polmonite è causata da Mycobacterium tuberculosis, vengono prescritti l'antibiotico rifampicina e altri farmaci antitubercolari. Se la polmonite è causata da virus, come il citomegalovirus, viene prescritto ganciclovir; se si tratta di herpes virus, viene prescritto aciclovir, ecc.

Scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite nei pazienti immunocompromessi

Natura dell'immunodeficienza	Eziologia della polmonite	Farmaci per la terapia
Immunodeficienza cellulare primaria	Pneumocystis carinii Funghi del genere Candida	Cotrimoxazolo 20 mg/kg come trimetoprim Fluconazolo 10-12 mg/kg o Amfotericina B in 8 dosi crescenti, iniziando con 150 U/kg e fino a 500 o 1000 U/kg
Immunodeficienza umorale primaria	Enterobatteri (K. pneumoniae, E. coli, ecc.) Stafilococchi (S. aureus, epidermidis, ecc.) Pneumococchi	Cefalosporine di III o IV generazione in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi Linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi Amoxicillina + acido clavulanico in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi
Immunodeficienza acquisita (pazienti infetti da HIV, AIDS)	Pneumocystis Citomegalovirus Herlesvirus Mycobacterium tuberculosis Funghi Candida	Cotrimoxazolo 20 mg/kg secondo trimetoprim Ganciclovir Aciclovir Rifampicina e altri farmaci antitubercolari Fluconazolo 10-12 mg/kg o Amfotericina B a dosi crescenti
Neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi Funghi del genere Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporine di terza o quarta generazione in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi Amfotericina B a dosi crescenti

La durata del ciclo di antibiotici dipende dalla loro efficacia, dalla gravità del processo, dalle complicanze della polmonite e dal background pre-morboso del bambino. La durata usuale del ciclo per la polmonite acquisita in comunità è di 6-10 giorni e continua per 2-3 giorni dopo il raggiungimento di un effetto stabile. La polmonite complicata e grave richiede solitamente un ciclo di antibioticoterapia di 2-3 settimane.

La durata della terapia antibatterica per la polmonite ospedaliera è di almeno 3 settimane. L'indicazione all'interruzione della terapia antibatterica è l'assenza di manifestazioni cliniche della malattia con monitoraggio radiografico obbligatorio.

Nei pazienti affetti da immunodeficienza, il ciclo di trattamento con farmaci antibatterici è di almeno 3 settimane, ma può essere più lungo.

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Terapia immunocorrettiva

Le raccomandazioni per la somministrazione di farmaci immunocorrettivi nel trattamento della polmonite acquisita in comunità sono ancora in fase di sviluppo. La questione delle indicazioni per la somministrazione di plasma fresco congelato e immunoglobuline per via endovenosa è stata maggiormente studiata. Sono indicati nei seguenti casi:

• bambini di età inferiore a 3 mesi;
• la presenza di fattori modificatori, ad eccezione di quelli sociali, nella polmonite grave;
• alto rischio di esito avverso della polmonite:
• polmonite complicata, particolarmente debilitante.

Il plasma fresco congelato alla dose di 20-30 ml/kg viene somministrato per via endovenosa per flebo almeno 3 volte al giorno o a giorni alterni, a seconda della gravità della malattia. Le immunoglobuline standard per somministrazione endovenosa (imbioglobulina intraglobina, octagam, ecc.) vengono prescritte il prima possibile, il 1°-2° giorno di terapia; somministrate alle dosi terapeutiche usuali (500-800 mg/kg), almeno 2-3 volte al giorno o a giorni alterni. In questo caso, è auspicabile ottenere un aumento del livello di IgG nel sangue del paziente di oltre 800 mg%, nel sangue dei neonati di oltre 600 mg%. Nella polmonite distruttiva, è indicata la somministrazione di preparati di immunoglobuline per somministrazione endovenosa contenenti IgG e IgM (pentaglobina).

La polmonite ospedaliera, per la sua stessa esistenza, indica che i bambini che ne sono affetti presentano un'immunodeficienza secondaria o, meno frequentemente, primaria. Pertanto, l'indicazione alla terapia immunocorrettiva è la presenza stessa di polmonite ospedaliera. Ecco perché l'immunoterapia sostitutiva con plasma fresco congelato e immunoglobuline per somministrazione endovenosa è un metodo obbligatorio per il trattamento della polmonite ospedaliera (insieme alla terapia antibatterica). Il plasma fresco congelato viene somministrato per via endovenosa una volta al giorno, tutti i giorni, oppure una volta ogni 2-3 giorni (per un totale di 3-5 volte a seconda della gravità della condizione). Le immunoglobuline per somministrazione endovenosa vengono prescritte il prima possibile, tra il 1° e il 3° giorno di terapia. Nella polmonite ospedaliera, soprattutto in quelle gravi, è indicata la somministrazione di preparati immunoglobulinici contenenti IgG e IgM (pentaglobina).

Terapia della sindrome

La reidratazione in caso di polmonite deve essere completa. È importante ricordare che l'iperidratazione in caso di polmonite, soprattutto con la somministrazione parenterale di liquidi, si verifica facilmente a causa dell'aumentato rilascio di ormone antidiuretico (ADH). Pertanto, in caso di polmonite lieve e non complicata, si ricorre alla reidratazione orale, assumendo succhi di frutta, tè, acqua minerale e reidron.

Indicazioni per la terapia infusionale: esicosi, collasso, disturbi del microcircolo, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). Il volume di liquidi somministrato è di 30-100 ml/kg (in caso di esicosi 100-120 ml/kg). Per la terapia infusionale, utilizzare una soluzione di glucosio al 10% con aggiunta di soluzione di Ringer, nonché una soluzione di reopoliglucina alla velocità di 20-30 ml/kg.

La terapia antitussiva è una delle principali direzioni della terapia sintomatica e svolge un ruolo fondamentale nel trattamento della polmonite. Tra i farmaci antitussivi, i farmaci di scelta sono i mucolitici, che fluidificano efficacemente le secrezioni bronchiali modificandone la struttura. I mucolitici vengono utilizzati per via interna e per inalazione per 3-10 giorni. Tra i farmaci utilizzati si annoverano ambroxolo (ambrohexal, ambrobene, ecc.), acetilcisteina (ACC), bromexina e carbocisteina.

Lazolvan (ambroxolo) - soluzione per somministrazione orale e inalazione.

Farmaco mucolitico. Ha un effetto secretomotorio, secretolitico ed espettorante. Lazolvan fluidifica l'espettorato stimolando le cellule sierose delle ghiandole della mucosa bronchiale, normalizza il rapporto alterato tra componenti sierose e mucose dell'espettorato, stimola la formazione di surfattante negli alveoli e nei bronchi. Attivando gli enzimi idrolizzanti e aumentando il rilascio di lisosomi dalle cellule di Clara, riduce la viscosità dell'espettorato e le sue proprietà adesive. Aumenta l'attività motoria delle ciglia dell'epitelio ciliato, aumenta il trasporto mucociliare dell'espettorato. Aumenta la penetrazione di amoxicillina, cefuroxicam, eritromicina, doxiciclina nelle secrezioni bronchiali.

Indicazioni d'uso: malattie respiratorie acute e croniche con espettorato viscoso: bronchite acuta e cronica, polmonite, broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma bronchiale con difficoltà nell'espettorazione dell'espettorato, bronchiectasie.

Modo di somministrazione e dosaggio: 2 ml di soluzione contengono 15 mg di ambroxolo cloridrato (1 ml = 25 gocce). Per inalazione: bambini di età inferiore a 6 anni - 1-2 inalazioni da 2 ml al giorno. Adulti e bambini di età superiore a 6 anni: 1-2 inalazioni da 2-3 ml di soluzione al giorno. Per somministrazione orale: bambini di età inferiore a 2 anni: 1 ml (25 gocce) 2 volte al giorno, da 2 a 6 anni: 1 ml (25 gocce) 3 volte al giorno, oltre i 6 anni: 2 ml (50 gocce) 2-3 volte al giorno. Adulti e bambini di età superiore a 12 anni: all'inizio del trattamento, 4 ml 3 volte al giorno.

Un'altra direzione della terapia sintomatica è la terapia antipiretica, prescritta in caso di febbre superiore a 39,5 °C, convulsioni febbrili e pleurite metapneumonica, spesso complicata da febbre elevata. Attualmente, l'elenco dei farmaci antipiretici utilizzati nei bambini è limitato a paracetamolo e ibuprofene. Questi vengono prescritti separatamente o in combinazione con antistaminici di prima generazione (prometazina, cloropiramina).

Il paracetamolo viene prescritto per via orale o rettale alla dose di 10-15 mg/kg/die in 3-4 dosi. Anche l'ibuprofene viene prescritto per via orale alla dose di 5-10 mg/kg/die in 3-4 dosi. La prometazina (pipolfen) viene prescritta per via orale ai bambini di età inferiore a 3 anni alla dose di 0,005 g una volta al giorno, ai bambini di età inferiore a 5 anni alla dose di 0,01 g una volta al giorno, ai bambini di età superiore a 5 anni alla dose di 0,03-0,05 g una volta al giorno; in alternativa, la cloropiramina (suprastin) viene prescritta per via orale alle stesse dosi (bambini di età inferiore a 3 anni alla dose di 0,005 g, bambini di età inferiore a 5 anni alla dose di 0,01 g, bambini di età superiore a 5 anni alla dose di 0,03-0,05 g una volta al giorno).

A temperature superiori a 40 °C, si utilizza una miscela litica che include clorpromazina (aminazina) in una dose di 0,5-1,0 ml di una soluzione al 2,5% e prometazina (pipolfen) in una soluzione di 0,5-1,0 ml. La miscela litica viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa, una sola volta. Nei casi gravi, si aggiunge metamizolo sodico (analgin) alla miscela sotto forma di una soluzione al 10% alla dose di 0,2 ml per 10 kg di peso corporeo.

Trattamento chirurgico della polmonite nei bambini

La puntura viene eseguita in caso di ascesso polmonare, pleurite sinpneumonica, piopneumotorace ed empiema pleurico.

Prognosi per la polmonite

La stragrande maggioranza delle polmoniti si risolve senza lasciare traccia, anche se il processo di riassorbimento dell'infiltrato può durare fino a 1-2 mesi.

Se la polmonite non viene curata correttamente o tempestivamente (soprattutto nei bambini affetti da malattie polmonari croniche come la fibrosi cistica, difetti dello sviluppo e altre), possono svilupparsi pneumosclerosi segmentale o lobare e deformazioni bronchiali nella zona interessata.

Con esito favorevole, la polmonite contratta nella prima infanzia si manifesta nell'adulto con disfunzione polmonare persistente e con la formazione di patologia polmonare cronica.