Trattamento della psoriasi: fototerapia, trattamento locale e sistemico

Trattamento della psoriasi è vario e comprende emollienti, acido salicilico, preparazioni di catrame, anthralin, corticosteroidi, calcipotriolo, Tazarotene, metotrexato, retinoidi, immunosoppressori, agenti immunoterapia e fototerapia.

Fototerapia

La fototerapia viene solitamente utilizzata per il trattamento di pazienti con psoriasi avanzata. Il meccanismo d'azione è sconosciuto, sebbene i raggi UVB inibiscano la sintesi del DNA. Fototerapia con psoraleni e raggi ultravioletti A spettro di radiazione, utilizzare orapnoe psoralene, fotosensibilizzatori seguiti da esposizione a lunghezze d'onda UVA (330-360 nm). La fototerapia ha un effetto antiproliferativo e promuove la normalizzazione della differenziazione dei cheratinociti. Il dosaggio iniziale con la fototerapia è piccolo, ma può essere aumentato in futuro. Il sovradosaggio di medicinali o UVA può causare gravi ustioni. Sebbene questa forma di trattamento sia più facile dell'utilizzo di rimedi locali, la remissione a lungo termine può svilupparsi, ma il trattamento ripetuto può causare il cancro della pelle. L'uso orale dei retinoidi richiede meno luce UV. Uno spettro ristretto di UVB è un trattamento efficace e non richiede psoraleni. La terapia laser ad eccimeri è un tipo di fototerapia che utilizza uno spettro estremamente ristretto di onde lunghe.

Fotochimica sistemica (generale) (terapia PUVA). In assenza di controindicazioni all'FTX, la sensibilità della pelle del paziente all'irradiazione ultravioletta è necessariamente determinata. Per fare questo, utilizzare biodoza, o MED (dose eritematosa minima), cioè la durata minima di irradiazione, in cui vi è un arrossamento della pelle chiaramente definito. Biodosio è espresso in minuti o nella quantità di energia per unità di area: mJ / cm ² (UV-B) o J / cm ². La terapia PUVA è la più efficace nella forma volgare di psoriasi. La purificazione della pelle da eruzioni psoriasiche del 75-90% si nota dopo 15-20 procedure di terapia PUVA.

Fototerapia selettiva (SFT). A SFT, i raggi ultravioletti a onda media (UV-B) vengono utilizzati a una lunghezza d'onda di 315-320 nm. La terapia inizia con dosaggi di raggi UV-B, pari 0,05-0,1 J / cm ² per procedere 4 6 settimane singola irradiazione con graduale aumento della dose di UV-B a 0,1 J / cm ² ad ogni procedura successiva. Il corso del trattamento di solito comporta 25-30 procedure.

Retinoidi aromatici (AR). Il neotigazone viene usato al dosaggio di 0,5 mg per 1 kg di peso del paziente. Se necessario, il dosaggio del farmaco può essere aumentato a 1 mg per 1 kg di peso del paziente al giorno. Il corso del trattamento dura 6-8 settimane. Il neotigazone ha un buon effetto terapeutico nel trattamento dell'artrite psoriasica, della psoriasi delle palme e delle piante dei piedi, con lesioni psoriasiche delle unghie.

Terapia Re-PUVA. Questo metodo di terapia si basa sull'uso combinato della terapia PUVA e AR. Allo stesso tempo, la dose di UFO e AR diminuisce in modo significativo (quasi la metà della dose). Re-PUVA terapia è pronunciato effetto terapeutico nel trattamento della eritrodermia psoriasica (dopo la rimozione degli effetti acuti), duro e difficile che scorre psoriasi volgare, artrite psoriasica.

Farmaci topici per la psoriasi

La scelta dei mezzi per la terapia esterna della psoriasi è ampia e dipende dallo stadio e dalla forma clinica della malattia. L'uso di farmaci locali riduce l'infiammazione, la desquamazione e l'infiltrazione della pelle. Tali preparazioni comprendono unguenti e creme contenenti acido salicilico (2%), zolfo (2-10%), urea (10%), digranol (0,25-3%), e le creme, unguenti glucocorticoidi (Diprosalik, belosalik , dermoveyt, lokazalen et al.) e lozioni (con lesioni del cuoio capelluto), a seconda della fase e il decorso clinico della malattia. Sono efficaci come immunomodulatori locali (Elidel, Protopic) e kaltsipatriol, applicazione di citostatici.

Gli emollienti comprendono creme, unguenti, vaselina, paraffina e oli vegetali. Riducono il peeling e sono più efficaci se usati 2 volte al giorno o immediatamente dopo il bagno. I fuochi possono diventare più rossi dopo aver eliminato il peeling. Gli emollienti sono sicuri e dovrebbero essere usati nelle forme lievi o moderate della malattia.

L'acido salicilico è un cheratolitico che ammorbidisce le squame, facilita la loro rimozione e aumenta l'assorbimento di altri farmaci, in particolare aiuta con il trattamento del cuoio capelluto, poiché il peeling della pelle può essere abbastanza forte.

Sottotipi di psoriasi

Sottotipo	Descrizione	Trattamento e prognosi
Psoriasi a goccia	L'aspetto acuto di numerose placche sul tronco in bambini e giovani con un diametro di 0,5 a 1,5 cm dopo faringite streptococcica	Trattamento: antibiotici per infezione da streptococco Prognosi: buona con trattamento costante
Eritroderma psoriasico	Formazione graduale o improvvisa di eritema comune con / senza formazione di placca. Il più delle volte si verifica a causa di un uso improprio dei glucocorticoidi locali o sistemici o della fototerapia	Trattamento: potenti farmaci sistemici (es .: metotrexato, ciclosporina) o terapia locale intensiva. Il catrame, l'antralina e la fototerapia possono causare un'esacerbazione Previsione: buona quando si eliminano i fattori causali
Psoriasi pustolosa comune	Occorrenza improvvisa di eritema comune con pustole	Trattamento: uso di retinoidi sistemici Previsione: possibile esito fatale a causa di arresto cardiaco
Psoriasi pustolosa delle palme e dei piedi	Inizio graduale con la formazione di pustole profonde sul palmo delle mani e le piante dei piedi, che può essere dolorosa e portare alla disabilità. Eruzioni cutanee tipiche possono essere assenti	Trattamento: uso di retinoidi sistemici
Psoriasi di grandi pieghe	Psoriasi delle regioni inguinali, glutei, ascelle, podkridinnoy, aree dietro l'orecchio e il pene con carne non rimossa. Le crepe possono svilupparsi al centro o lungo i bordi delle lesioni	Trattamento: applicazione topica di glucocorticoidi di attività minima. Il catrame o l'antralin possono causare irritazione
Psoriasi delle unghie	Formazione di pozzi, granularità, macchie, scolorimento e / o compattazione delle unghie con / senza distacco (onycholisi). Può assomigliare ad un'infezione fungina. Si verifica nel 30-50% dei pazienti con altre forme di psoriasi	Trattamento: ben sottoposto a terapia sistemica. Possibile iniezione di glucocorticoidi nelle lesioni Prognosi: solitamente difficile da trattare
Akrodermatit Gallopo	La sconfitta delle parti distali degli arti, a volte solo un dito, seguita dalla formazione di squame	Trattamento: uso di retinoidi sistemici, calcipotriolo

Unguenti, soluzioni e shampoo contenenti catrame di carbone hanno effetti anti-infiammatori e riducono l'iperproliferazione dei cheratinociti. Tipicamente preparazioni di catrame applicate durante la notte e lavato via la mattina, è possibile utilizzarli in combinazione con glucocorticoidi o applicazione topica quando esposti alla luce naturale o artificiale nel campo ultravioletto (280-320 nm), con un graduale aumento dell'esposizione (modalità Gekermana).

Antralin - una sostanza di applicazione topica, ha un effetto anti-proliferativo e anti-infiammatorio, il cui meccanismo è sconosciuto. La dose efficace è 0,1% di panna o unguento con un aumento della sostanza dell'1%. Antralin può causare irritazione e colorazione della pelle, quindi dovresti stare attento quando usato nelle aree intertriginoznyh. Irritazione e colorazione possono essere evitate rimuovendo l'antralina dopo 20-30 minuti dall'applicazione. Quando si utilizza l'anralina liposomiale, c'è molto meno disagio.

I glucocorticoidi sono solitamente usati esternamente, ma possono essere iniettati internamente. I glucocorticoidi sistemici possono accelerare lo sviluppo della psoriasi pustolosa, non dovrebbero essere usati in nessuna forma di psoriasi. I glucocorticoidi di applicazione topica vengono utilizzati 2 volte al giorno, a volte con antralina o catrame di carbone, vengono applicati prima di coricarsi. I glucocorticoidi sono più efficaci se applicati durante la notte con l'uso di medicazioni occlusive. Le creme sono usate durante il giorno senza l'uso di bende. La scelta dei glucocorticoidi in base alla classe di attività è determinata in base all'estensione della lesione. A mano a mano che la condizione dei foci migliora, i glucocorticoidi dovrebbero essere usati meno frequentemente o con attività inferiore per minimizzare la formazione di striature e teleangiectasie. Idealmente, dopo circa 3 settimane, sostituire i glucocorticoidi con emollienti per 1-2 settimane. Ciò limiterà il dosaggio dei glucocorticoidi e preverrà la tachifilassi. L'applicazione esterna di glucocorticoidi diventa costosa a causa della necessità di una maggiore quantità del farmaco (circa 1 oncia o 30 g) per il trattamento dell'intero corpo. L'uso di glucocorticoidi per un lungo periodo di tempo su ampie superfici corporee può aggravare la condizione. Con lesioni piccole, infiltrate, limitate o comuni, l'uso di glucocorticoidi forti con l'uso di medicazioni occlusali di notte con la sostituzione al mattino è efficace. La recidiva dopo la cessazione dell'applicazione topica dei glucocorticoidi si verifica prima rispetto all'uso di altri mezzi.

Il calcipotriolo è un analogo della vitamina D, che promuove la normalizzazione della proliferazione e dei cheratinociti cheratinociti. Può essere usato in combinazione con glucocorticoidi topici (ad esempio, calcipotriolo può essere usato nei giorni feriali e glucocorticoidi nei fine settimana).

Il tazarotene è un retinoide topico, meno efficace dei glucocorticoidi, ma è utile come rimedio aggiuntivo.

Trattamento sistemico della psoriasi

La somministrazione orale di metotressato - il trattamento più efficace delle forme gravi di psoriasi, artrite psoriasica particolare, o eritrodermia psoriasica, psoriasi pustolosa, o che non sono trattabili da agenti locali o fototerapia con psoraleni e raggi ultravioletti spettro della radiazione di A.

Il metotrexato inibisce la proliferazione delle cellule epidermiche. È necessario monitorare costantemente la formula del sangue, la funzionalità renale e il fegato. Il regime di dosaggio è diverso, quindi solo un medico specializzato in questo campo può prescrivere il metotrexato. Il metotrexato è ampiamente usato nel trattamento di casi particolarmente gravi di psoriasi refrattaria (artropica, pustolosa, eritroderma) e altri processi linfoproliferativi. Di solito è prescritto giornalmente in 2 dosi divise di 2,5 mg o 5 mg una volta al giorno per via intramuscolare per 5 giorni seguiti da una pausa di 3 giorni. In un altro schema, il metotrexato viene assunto in dosi fino a 25 mg per via orale o 25-30 mg per via intramuscolare o per via endovenosa una volta alla settimana. Per ottenere una remissione clinica della psoriasi, solitamente vengono eseguiti 4 o 5 cicli di questo tipo. L'esperienza clinica mostra che il metotrexato (EBEWE), insieme ad un alto effetto terapeutico, ha meno effetti collaterali. Per evitare effetti collaterali, è consigliabile combinarlo con calcio folinato.

Retinoidi sistemici (acitretina, isotretinoina) possono essere efficaci nel persistente vulgaris psoriasi corrente, psoriasi pustolosa (il cui trattamento è preferibile usare isotretinoina) e palmoplantar psoriasi. A causa dell'effetto teratogeno e della presenza prolungata di acitretina nell'organismo, non può essere assunto dalle donne in gravidanza e la gravidanza deve essere evitata per almeno 2 anni dopo l'interruzione del trattamento. Restrizioni per la gravidanza esistono anche quando si utilizza isotretinoina, ma non rimane nel corpo per più di 1 mese. Il trattamento a lungo termine può causare un'iperostosi scheletrica idiopatica diffusa.

La ciclosporina è un immunosoppressore che può essere usato per trattare forme gravi di psoriasi. Il corso del trattamento viene eseguito per diversi mesi (a volte fino a 1 anno), alternandosi con altri tipi di terapia. L'impatto sui reni e l'esposizione prolungata al sistema immunitario interferisce con l'uso a lungo termine. La ciclosporina A (sandimmun-neoral)> viene somministrata per via orale alla dose di 3-4 mg / kg / die. La ciclosporina è indicata per i pazienti con forme gravi di psoriasi, quando la terapia convenzionale è inefficace o vi sono controindicazioni ad altri metodi di trattamento.

Altri immunosoppressori, come l'acido urico, la 6-tioguanina e il micofenolato mofetile, non sono completamente sicuri e vengono utilizzati solo nella psoriasi persistente.

Agenti di immunoterapia includono inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) alfa (etanercept e infliximab), alefacept e efalizumab. Gli inibitori del TNF-alfa portano alla risoluzione della psoriasi, ma la loro sicurezza è ancora allo studio. Alefacept - miscuglio ricombinante della proteina umana che consiste di CD2, legata alla leucociti antigene associato alla funzione (LFA) 3 tipo e la Fc-frammento umano lgG _v alefacept inibisce numero di cellule T di memoria, senza compromettere le cellule T del quantitativo stessi ed efficace impedisce la formazione di placche. L'epalizumab è un anticorpo monoclonale che lega in modo competitivo il CD 11a, sottogruppi di LFA-1, bloccando così l'attività delle cellule T.

Glucocorticoidi prescritti per pustolosa, psoriasi arthropathic e eritrodermia psoriasica quando altri metodi di terapia sistemica è controindicato nei pazienti erano meno efficaci o effetto assente. Si consiglia di utilizzare triamcinalone o desametasone, piuttosto che prednisolone. La dose dell'ormone è determinata individualmente in base alla gravità e al decorso clinico della psoriasi. Di solito vengono prescritte dosi piccole (25-30 mg / die) o medie (40-50 mg / die).

Negli ultimi anni, abbiamo sviluppato e introdotto nella pratica clinica fondamentalmente nuovo gruppo di farmaci, noti come agenti "biologici" che agiscono selettivamente sul certi anelli della patogenesi della malattia e in misura minima - la normale funzione del sistema immunitario. Formulazioni infliximab e etanercept bloccando il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a), ridurre la sua attività, e di conseguenza riduce l'infiammazione nel focolare. Questi farmaci sono approvati nella terapia della psoriasi e dell'artrite psoriasica. Altri agenti "biologici" - zalizumab e alefacept - sono antagonisti delle cellule T e di conseguenza bloccano queste cellule. Sono indicati per il trattamento della sola psoriasi.

La scelta della terapia per la psoriasi

La scelta di un farmaco specifico e di combinazioni richiede una stretta collaborazione con il paziente, tenendo presente la possibilità di reazioni avverse. Non esiste una combinazione ideale separata, ma devono essere seguiti metodi semplici di trattamento. È preferibile usare la monoterapia, ma la terapia combinata è anche la norma. La terapia rotazionale consiste nel sostituire un tipo di trattamento con un altro dopo 1-2 anni per ridurre gli effetti avversi dell'uso cronico e controllare la resistenza della malattia. Il trattamento consecutivo consiste nell'uso iniziale di potenti agenti (ad es. Ciclosporina) per raggiungere rapidamente il risultato, seguito dall'uso di mezzi più sicuri.

Per il trattamento della psoriasi lieve, possono essere utilizzati emollienti, cheratolitici, catrame, glucocorticoidi locali, calcipotriolo e / o antralina da soli o in associazione. Forse l'uso della luce solare, ma questo può causare una esacerbazione della malattia.

Quando si tratta la forma medio-pesante di psoriasi con la formazione di placche, si devono usare fototerapia o farmaci orali. Gli immunosoppressori sono utilizzati per il controllo rapido ea breve termine della malattia e per le forme gravi della malattia. L'immunoterapia è utilizzata per forme moderate e gravi della malattia, senza risposta ad altri metodi di trattamento.

Le placche sulla pelle del cuoio capelluto sono difficili da trattare, resistenti alla terapia sistemica, poiché i capelli interferiscono con l'applicazione di medicinali e proteggono la pelle dai raggi UV. Una soluzione di acido salicilico 10% in olio di petrolio può essere strofinato nel cuoio capelluto prima di coricarsi manualmente o con uno spazzolino da denti, e poi messo su un tappo doccia per aumentare la penetrazione e per evitare la contaminazione e lavare la mattina. Altre soluzioni cosmeticamente accettabili di glucocorticoidi possono essere applicate durante il giorno. Il trattamento della psoriasi dovrebbe continuare fino al raggiungimento dell'effetto. Con la conservazione stabile delle placche, è possibile utilizzare la masticazione intraluminale di triamcinolone acetonide in soluzione fisiologica 2,5 o 5 mg / ml, a seconda delle dimensioni e della gravità della lesione. Le iniezioni possono portare all'atrofia locale, che di solito è reversibile.