Trattamento della psoriasi: fototerapia, trattamento locale e sistemico

I trattamenti per la psoriasi variano e includono emollienti, acido salicilico, preparati di catrame, antralina, glucocorticoidi, calcipotriolo, tazarotene, metotrexato, retinoidi, immunosoppressori, agenti immunoterapici e fototerapia.

Fototerapia

La fototerapia è comunemente utilizzata per trattare i pazienti con psoriasi estesa. Il meccanismo d'azione è sconosciuto, sebbene i raggi UVB inibiscano la sintesi del DNA. Fototerapia con psoraleni e radiazioni ultraviolette A, uso orale di metossipsoralene, fotosensibilizzanti accompagnati da esposizione a onde lunghe di UVA (330-360 nm). La fototerapia ha un effetto antiproliferativo e contribuisce a normalizzare la differenziazione dei cheratinociti. Il dosaggio iniziale di fototerapia è basso, ma può essere aumentato in seguito. Il sovradosaggio di farmaci o UVA può causare gravi ustioni. Sebbene questa forma di trattamento sia più semplice rispetto all'uso di agenti topici, è possibile una remissione a lungo termine, ma il trattamento ripetuto può causare cancro della pelle. Con i retinoidi orali è necessaria una minore dose di raggi UV. Gli UVB a spettro ristretto sono un trattamento efficace e non richiedono psoraleni. La terapia laser a eccimeri è un tipo di fototerapia che utilizza uno spettro estremamente ristretto di onde lunghe.

Fotochemioterapia sistemica (generale) (terapia PUVA). In assenza di controindicazioni alla PTC, è necessario determinare la sensibilità della pelle del paziente alle radiazioni ultraviolette. A tal fine, si utilizza una biodose o MED (dose eritemale minima), ovvero la durata minima di irradiazione alla quale si verifica un arrossamento cutaneo chiaramente definito. La biodose è espressa in minuti o in quantità di energia per unità di superficie: mJ/cm² ⁽ UV-B) o J/cm² ^. La terapia PUVA è più efficace nella forma volgare di psoriasi. Dopo 15-20 sedute di terapia PUVA si osserva una remissione della pelle del 75-90%.

Fototerapia selettiva (SPT). La SPT utilizza raggi ultravioletti a onde medie (UV-B) a una lunghezza d'onda di 315-320 nm. La terapia inizia con una dose di UV-B di 0,05-0,1 J/cm², ^utilizzando il metodo di irradiazione 4-6 volte a settimana, con un aumento graduale della dose di UV-B di 0,1 J/cm² ^per ogni procedura successiva. Il ciclo di trattamento prevede solitamente 25-30 sedute.

Retinoidi aromatici (AR). Il neotigazon viene utilizzato alla dose di 0,5 mg per kg di peso corporeo del paziente. Se necessario, il dosaggio del farmaco può essere aumentato a 1 mg per kg di peso corporeo al giorno. Il ciclo di trattamento dura 6-8 settimane. Il neotigazon ha un buon effetto terapeutico nel trattamento dell'artrite psoriasica, della psoriasi palmo-plantare e delle lesioni psoriasiche delle unghie.

Terapia Re-PUVA. Questo metodo terapeutico si basa sull'uso combinato di terapia PUVA e AR. In questo caso, la dose di UFO e AR viene significativamente ridotta (quasi alla metà). La terapia Re-PUVA ha un effetto terapeutico pronunciato nel trattamento dell'eritrodermia psoriasica (dopo la scomparsa dei sintomi acuti), della psoriasi volgare persistente e grave e dell'artrite psoriasica.

Farmaci topici per la psoriasi

La scelta di agenti terapeutici per la psoriasi ad uso esterno è ampia e dipende dallo stadio e dalla forma clinica della malattia. L'uso di preparati locali riduce l'infiammazione, la desquamazione e l'infiltrazione cutanea. Tali preparati includono unguenti e creme contenenti acido salicilico (2%), zolfo (2-10%), urea (10%), digranolo (0,25-3%), nonché creme, unguenti (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, ecc.) e lozioni a base di glucocorticoidi (per le lesioni del cuoio capelluto), a seconda dello stadio e del decorso clinico della malattia. Sono efficaci anche gli immunomodulatori locali (elidel, protopic) e il calcipatriolo, nonché l'applicazione di citostatici.

Gli emollienti includono creme, unguenti, vaselina, paraffina e oli vegetali. Riducono la desquamazione e sono più efficaci se usati due volte al giorno o subito dopo il bagno. Le lesioni possono arrossarsi una volta che la desquamazione si è attenuata. Gli emollienti sono sicuri e dovrebbero essere usati nei casi lievi o moderati.

L'acido salicilico è un cheratolitico che ammorbidisce le squame, ne facilita la rimozione e aumenta l'assorbimento di altri prodotti, particolarmente utile quando si tratta il cuoio capelluto, poiché la desquamazione della pelle può essere piuttosto grave.

Sottotipi di psoriasi

Sottotipo	Descrizione	Trattamento e prognosi
Psoriasi guttata	Comparsa improvvisa di numerose placche sul corpo di bambini e ragazzi con un diametro da 0,5 a 1,5 cm a seguito di faringite streptococcica	Trattamento: antibiotici per infezione streptococcica Prognosi: buona con trattamento continuato
Eritroderma psoriasico	Sviluppo graduale o improvviso di eritema diffuso con o senza formazione di placche. Il più delle volte dovuto all'uso inappropriato di glucocorticoidi topici o sistemici o di fototerapia.	Trattamento: farmaci sistemici potenti (ad es. metotrexato, ciclosporina) o terapia locale intensiva. Catrame, antralina e fototerapia possono causare esacerbazione. Prognosi: buona se i fattori causali vengono eliminati.
Psoriasi pustolosa generalizzata	Insorgenza improvvisa di eritema diffuso con formazione di pustole	Trattamento: uso di retinoidi sistemici Prognosi: possibile esito fatale per arresto cardiaco
Psoriasi pustolosa dei palmi delle mani e delle piante dei piedi	Insorgenza graduale di pustole profonde sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, che possono essere dolorose e invalidanti. La tipica eruzione cutanea potrebbe non essere presente.	Trattamento: uso di retinoidi sistemici
Psoriasi delle grandi pieghe	Psoriasi dell'inguine, dei glutei, delle ascelle, della regione retrosternale, retroauricolare e del pene con prepuzio non rimosso. Possono formarsi ragadi al centro o lungo i bordi delle lesioni.	Trattamento: applicazione topica di glucocorticoidi a minima attività. Catrame o antralina possono causare irritazione.
Psoriasi ungueale	Pitting, granulosità, macchie, scolorimento e/o ispessimento della lamina ungueale, con o senza distacco (onicolisi). Possono assomigliare a un'infezione fungina. Si verificano nel 30-50% dei pazienti con altre forme di psoriasi.	Trattamento: risponde bene alla terapia sistemica. Possibile somministrazione intralesionale di glucocorticoidi. Prognosi: solitamente scarsamente trattabile.
Acrodermatite Gallopeau	Lesioni delle parti distali degli arti, a volte di un solo dito, con successiva formazione di squame	Trattamento: uso di retinoidi sistemici, calcipotriolo

Unguenti, soluzioni e shampoo contenenti catrame di carbone hanno un effetto antinfiammatorio e riducono l'iperproliferazione dei cheratinociti. I preparati a base di catrame vengono solitamente applicati la sera e risciacquati al mattino, e possono essere utilizzati anche in combinazione con glucocorticoidi topici o con l'esposizione alla luce ultravioletta B naturale o artificiale (280-320 nm) con un aumento graduale dell'esposizione (terapia di Gekkerman).

L'antralina è una sostanza topica ad azione antiproliferativa e antinfiammatoria, il cui meccanismo d'azione è sconosciuto. La dose efficace è pari allo 0,1% di crema o unguento, con un contenuto di sostanza che può aumentare fino all'1%. L'antralina può causare irritazione e macchie cutanee, pertanto si raccomanda cautela nell'applicazione su aree intertriginose. Irritazione e macchie possono essere evitate rimuovendo l'antralina 20-30 minuti dopo l'applicazione. Il fastidio è notevolmente inferiore con l'uso di antralina liposomiale.

I glucocorticoidi sono solitamente usati per via topica, ma possono essere somministrati anche per via intralesionale. I glucocorticoidi sistemici possono accelerare la progressione della psoriasi pustolosa e non devono essere usati in nessuna forma di psoriasi. I glucocorticoidi topici vengono usati due volte al giorno, talvolta in associazione ad antralina o catrame di carbone, prima di coricarsi. I glucocorticoidi sono più efficaci se applicati di notte con medicazioni occlusive. Le creme vengono applicate durante il giorno senza medicazioni. La scelta della potenza del glucocorticoide è determinata dall'estensione della lesione. Con il miglioramento della lesione, i glucocorticoidi dovrebbero essere usati meno frequentemente o a livelli di potenza inferiori per ridurre al minimo la formazione di smagliature e teleangectasie. Idealmente, dopo circa 3 settimane, i glucocorticoidi dovrebbero essere sostituiti da emollienti per 1-2 settimane. Ciò limiterà il dosaggio dei glucocorticoidi e preverrà la tachifilassi. I glucocorticoidi topici sono costosi perché sono necessarie maggiori quantità di farmaco (circa 30 grammi) per trattare l'intero organismo. L'uso prolungato di glucocorticoidi su ampie superfici corporee può aggravare la condizione. Per lesioni piccole, infiltrate, localizzate o diffuse, i glucocorticoidi potenti sono efficaci con medicazioni occlusive applicate di notte e cambiate al mattino. La recidiva si verifica prima dopo l'interruzione dei glucocorticoidi topici rispetto ad altri agenti.

Il calcipotriolo è un analogo della vitamina D che aiuta a normalizzare la proliferazione e la cheratinizzazione dei cheratinociti. Può essere utilizzato in combinazione con glucocorticoidi topici (ad esempio, il calcipotriolo può essere utilizzato nei giorni feriali e i glucocorticoidi nei fine settimana).

Il tazarotene è un retinoide topico meno efficace dei glucocorticoidi, ma utile come coadiuvante.

Trattamento sistemico della psoriasi

Il metotrexato orale è il trattamento più efficace per le forme gravi di psoriasi, in particolare l'artrite psoriasica o l'eritroderma psoriasico o la psoriasi pustolosa che non rispondono ai farmaci topici o alla fototerapia con psoraleni e luce ultravioletta A.

Il metotrexato sopprime la proliferazione delle cellule epidermiche. L'emocromo, la funzionalità renale e la funzionalità epatica devono essere costantemente monitorati. Il regime posologico varia, quindi solo un medico specializzato in questo settore può prescrivere il metotrexato. Il metotrexato è ampiamente utilizzato nel trattamento di casi particolarmente gravi di psoriasi refrattaria (artropatica, pustolosa, eritrodermica) e di altri processi linfoproliferativi. Viene solitamente prescritto quotidianamente in 2 dosi orali da 2,5 mg o 5 mg una volta al giorno per via intramuscolare per 5 giorni, seguite da una pausa di 3 giorni. Secondo un altro schema, il metotrexato viene assunto in dosi fino a 25 mg per via orale o 25-30 mg per via intramuscolare, oppure per via endovenosa una volta alla settimana. Per ottenere la remissione clinica della psoriasi, vengono solitamente eseguiti 4 o 5 cicli di questo tipo. L'esperienza clinica dimostra che il metotrexato (EBEWE), oltre a un elevato effetto terapeutico, presenta minori effetti collaterali. Per evitare effetti collaterali, è consigliabile abbinarlo al folinato di calcio.

L'uso di retinoidi sistemici (acitretina, isotretinoina) può essere efficace nel decorso persistente della psoriasi volgare, della psoriasi pustolosa (per la quale è preferibile l'isotretinoina) e della psoriasi palmo-plantare. A causa dell'effetto teratogeno e della presenza prolungata di acitretina nell'organismo, il farmaco non deve essere assunto dalle donne in gravidanza e la gravidanza deve essere evitata per almeno 2 anni dopo l'interruzione del trattamento. Esistono anche restrizioni in gravidanza quando si utilizza l'isotretinoina, ma questa non rimane nell'organismo per più di 1 mese. Il trattamento a lungo termine può causare iperostosi scheletrica idiopatica diffusa.

La ciclosporina è un immunosoppressore che può essere utilizzato per trattare le forme gravi di psoriasi. Il ciclo di trattamento viene eseguito per diversi mesi (a volte fino a 1 anno), alternandolo ad altri tipi di terapia. L'effetto sui reni e l'effetto a lungo termine sul sistema immunitario ne impediscono l'uso a lungo termine. La ciclosporina A (Sandimmune-Neoral) viene prescritta per via orale alla dose di 3-4 mg/kg/die. La ciclosporina è indicata per i pazienti con forme gravi di psoriasi quando la terapia convenzionale è inefficace o vi sono controindicazioni ad altri metodi di trattamento.

Altri immunosoppressori, come l'acido urico, la 6-tioguanina e il micofenolato mofetile, non sono del tutto sicuri e vengono utilizzati solo per la psoriasi ostinata.

Gli agenti immunoterapici includono gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa (etanercept e infliximab), alefacept ed efalizumab. È stato dimostrato che gli inibitori del TNF-alfa risolvono la psoriasi, ma la loro sicurezza è ancora in fase di studio. Alefacept è una miscela proteica umana ricombinante costituita da CD2 legato all'antigene funzionale associato ai leucociti (LFA) di tipo 3 e alla porzione Fc delle IgG umane _v. Alefacept sopprime il numero di linfociti T della memoria senza compromettere il numero di linfociti T ed è efficace nel prevenire la formazione di placche. Efalizumab è un anticorpo monoclonale che lega competitivamente CD 11a, un sottogruppo di LFA-1, bloccando così l'attività dei linfociti T.

I glucocorticoidi sono prescritti per la psoriasi pustolosa, artropatica e l'eritrodermia psoriasica quando altri metodi di terapia sistemica sono controindicati per il paziente, si sono dimostrati meno efficaci o non hanno avuto alcun effetto. È consigliabile utilizzare triamcinolone o desametasone anziché prednisolone. La dose ormonale viene determinata individualmente in base alla gravità e al decorso clinico della psoriasi. Di solito, vengono prescritte dosi ridotte (25-30 mg/die) o medie (40-50 mg/die).

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati e introdotti nella pratica clinica gruppi di farmaci fondamentalmente nuovi, chiamati agenti "biologici", che agiscono selettivamente su determinati meccanismi patogenetici della malattia e, in misura minima, sulla normale funzione del sistema immunitario. I farmaci infliximab ed etanercept bloccano il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), ne riducono l'attività e, di conseguenza, riducono il processo infiammatorio nella lesione. Questi farmaci sono approvati per il trattamento della psoriasi e dell'artrite psoriasica. Altri agenti "biologici" – ezfalizumab e alefacept – sono antagonisti delle cellule T e, di conseguenza, bloccano queste cellule. Sono indicati esclusivamente per il trattamento della psoriasi.

Scelta della terapia per la psoriasi

La scelta di farmaci e combinazioni specifiche richiede una stretta collaborazione con il paziente, tenendo presente il potenziale di reazioni avverse. Non esiste una combinazione ideale, ma è opportuno seguire trattamenti semplici. È preferibile la monoterapia, ma anche la terapia di combinazione è la norma. La terapia rotazionale consiste nel sostituire un trattamento con un altro dopo 1-2 anni per ridurre gli effetti avversi dell'uso cronico e controllare la resistenza alle malattie. Il trattamento sequenziale consiste nell'utilizzare inizialmente agenti potenti (ad esempio, ciclosporina) per ottenere risultati rapidi, seguiti da agenti più sicuri.

La psoriasi lieve può essere trattata con emollienti, cheratolitici, catrame di carbone, glucocorticoidi topici, calcipotriolo e/o antralina, da soli o in combinazione. L'esposizione al sole può essere utilizzata, ma può esacerbare la condizione.

Per trattare la psoriasi a placche moderata, si consiglia l'uso di fototerapia o farmaci orali. Gli immunosoppressori sono utilizzati per un controllo rapido e a breve termine della malattia e nei casi gravi. L'immunoterapia è utilizzata nei casi da moderati a gravi che non hanno risposto ad altri trattamenti.

Le placche del cuoio capelluto sono difficili da trattare e resistenti alla terapia sistemica perché i capelli interferiscono con l'applicazione del farmaco e proteggono la pelle dai raggi UV. Una soluzione di acido salicilico al 10% in olio minerale può essere applicata sul cuoio capelluto prima di coricarsi, a mano o con uno spazzolino da denti, quindi coperta con una cuffia da doccia per aumentarne la penetrazione ed evitare contaminazioni, e lavata via al mattino. Soluzioni di glucocorticoidi più esteticamente accettabili possono essere applicate durante il giorno. Il trattamento della psoriasi deve essere continuato fino al raggiungimento della risposta. Se le placche persistono, si possono utilizzare iniezioni intralesionali di triamcinolone acetonide in soluzione salina da 2,5 o 5 mg/ml, a seconda delle dimensioni e della gravità della lesione. Le iniezioni possono causare atrofia locale, che è solitamente reversibile.