Trattamento dell'adenoma prostatico

Recentemente, il trattamento per l'adenoma prostatico si sta rapidamente sviluppando. Se 5 anni fa non c'era praticamente alcuna alternativa reale al trattamento chirurgico dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica), oggi offriamo un'ampia scelta di vari metodi per trattare questa malattia.

Il trattamento dell'adenoma prostatico è un elenco impressionante e può essere rappresentato dalla seguente classificazione.

• Trattamento farmacologico dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica).
• Trattamento operatorio dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica).
  • Open adenomectomia.
  • TOUR DELLA PROSTATA.
    • Elettrochirurgia transuretrale della prostata.
    • Elettrovaporizzazione transuretrale della prostata
    • Metodi di chirurgia transuretrale laser endoscopica della prostata ( vaporizzazione, ablazione, coagulazione, incisione).
  • Metodi minimamente invasivi (alternativi) di cura dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica).
    • Metodi termici endoscopici dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica).
      • Coagulazione laser interstiziale.
      • Ablazione dell'ago transuretrale.
    • Metodi termici non endoscopici dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica).
      • Ipertermia a microonde transrettale.
      • Termoterapia transuretrale a microonde (radiofrequenza).
      • Distruzione termica transuretrale a radiofrequenza.
      • Termoterapia ad ultrasuoni focalizzata transrettale.
      • Piroterapia extracorporea.
    • Dilatazione del palloncino.
    • Stent prostatico.

La presenza di un numero significativo di metodi usati per trattare una singola malattia indica che nessuno di essi è ideale e richiede di determinare il suo posto nella struttura del trattamento dell'adenoma prostatico. In questo caso, il metodo di trattamento dell'adenoma prostatico in un caso clinico specifico è determinato dall'equilibrio dei fattori di efficacia e sicurezza, nel complesso garantendo il mantenimento della qualità di vita necessaria del paziente.

L'esperienza clinica ci permette di identificare criteri sia individuali che di gruppo per selezionare pazienti con adenoma prostatico per il trattamento con un metodo specifico:

• carattere (irritativo / ostruttivo) e gravità dei sintomi (IPSS / QOL);
• la presenza di complicanze di adenoma prostatico;
• natura ed entità dei disturbi urodinamici in base ai dati dell'UFM, determinazione della quantità di urina residua e UDI complesso (cistomanometria, "flusso di pressione");
• dimensioni, ehostruktura e geometria spaziale della prostata;
• presenza di infezione concomitante (compresa la recidiva) del tratto urogenitale, principalmente prostatite cronica;
• condizione e grado di disturbi del tratto urinario superiore e della vescica;
• lo stato generale del paziente, la presenza e la gravità delle malattie concomitanti

Quando si sceglie un metodo di trattamento per un particolare paziente, è necessario valutare un numero di parametri. Prima di tutto, scopri quali manifestazioni della malattia dominano il quadro clinico dell'adenoma prostatico: prevalgono i sintomi irritativi o ostruttivi, i componenti dinamici o meccanici dell'ostruzione e il grado di disturbi urodinamici. La risposta a queste domande permetterà di prevedere lo sviluppo della malattia con un alto grado di affidabilità e scegliere il metodo di trattamento necessario per questo paziente.

Il prossimo passo nella scelta di un metodo di trattamento è determinare il grado di efficacia del trattamento con sufficiente livello di sicurezza richiesto per questo paziente. Non è sempre necessario sforzarsi di raggiungere la massima velocità di flusso urinario nei pazienti di età senile, se è possibile fornire soddisfacenti parametri di urinazione soddisfacenti, pur mantenendo una qualità di vita accettabile. In una fase precoce della malattia, la terapia farmacologica e i metodi minimamente invasivi possono fornire il livello necessario di efficacia con il minimo rischio di complicanze. Metodi alternativi possono trovare applicazione sia in pazienti con manifestazioni moderate di adenoma della prostata sia in pazienti sottoposti a carico, dove è pericoloso ricorrere a trattamenti chirurgici.

Trattamento medico dell'adenoma prostatico

I farmaci occupano un posto importante nella struttura del trattamento per l'adenoma prostatico. I principi della loro applicazione si basano su concetti moderni della patogenesi della malattia. Le principali direzioni della terapia farmacologica utilizzata per trattare l'adenoma prostatico possono essere rappresentate dalla seguente classificazione.

• Alfa-bloccanti.
  • Neselektivnыe.
  • Selettiva.
• Inibitori di 5-a-reduttasi.
  • Sintetico.
  • Origine vegetale
• Agenti fitoterapici
• Terapia farmacologica combinata.

Bloccanti di recettori alfa-adrenergici

Negli ultimi anni, è stata prestata molta attenzione ai bloccanti alfa-adrenergici, il cui uso è considerato una direzione promettente per il trattamento farmacologico dell'adenoma prostatico. La base per l'uso di alfa-bloccanti per adenoma della prostata sono stati i dati accumulati sul ruolo dei disordini regolazione simpatica nella patogenesi della malattia. La ricerca ha dimostrato che l'alfa-adrenocettori prevalentemente localizzati nel collo della vescica, l'uretra prostatica e capsula prostatica stroma. Stimolazione dei recettori alfa-adrenergici, risultante dalla crescita e la progressione di adenoma prostatico conseguente aumento tono della muscolatura liscia delle strutture di base della vescica, la parte posteriore dell'uretra e della prostata. Questo meccanismo, secondo la maggior parte dei ricercatori, è responsabile dello sviluppo della componente dinamica dell'ostruzione nell'adenoma prostatico.

L'effetto di alfa-adrenobloccanti dipende dalla selettività dell'azione su vari sottotipi di recettori. Gli studi sui recettori adrenergici della prostata hanno stabilito il ruolo predominante dei recettori alfa-adrenergici nella patogenesi dell'adenoma prostatico.

Un'ulteriore identificazione dei recettori alfa-adrenergici localizzati in vari tessuti, usando metodi farmacologici e molecolari biologici, ha rivelato tre sottotipi di recettori. Secondo la nuova nomenclatura adottata dall'Unione farmacologica internazionale in studi farmacologici, sono designati come alfa-A, alfa-B e alfa-D. Una serie di studi ha scoperto che il sottotipo alfa-A, precedentemente clonato come alfa-C, è presente nella più grande quantità nella prostata umana e rappresenta fino al 70% di tutti i suoi recettori alfa-adrenergici. Questo sottotipo è il principale responsabile della riduzione degli elementi muscolari lisci della prostata e ha il maggiore effetto sullo sviluppo dell'ostruzione dinamica nell'adenoma prostatico.

Nomina di alfa-bloccanti riduce il tono della muscolatura liscia strutture del collo della vescica e della prostata, che riduce la resistenza uretrale e, come conseguenza di sbocco vescicale ostruzione. Sebbene al momento non sia noto quale dei sottotipi del recettore sia responsabile della regolazione della pressione arteriosa e del verificarsi di reazioni avverse con l'uso di alfa-bloccanti. Suggerisco che è il sottotipo alfa-B che è coinvolto nel contrarre gli elementi della muscolatura liscia delle pareti delle principali arterie umane.

Dalla prima pubblicazione di materiali sull'efficacia di alfa-adrenoblokator nel trattamento dell'adenoma prostatico nel 1976, più di 20 studi di vari farmaci con azione simile sono stati effettuati nel mondo. Lo studio dei risultati dell'uso di alfa-adrenoblocker in pazienti con adenoma prostatico è iniziato con farmaci non selettivi, come la fentolamina. È stato dimostrato che l'uso a lungo termine di questi farmaci con l'adenoma prostatico dello stadio I consente di ottenere l'effetto nel 70% dei casi. Tuttavia, oggi l'uso di alfa-bloccanti di azione non selettiva è limitato a causa del frequente verificarsi di reazioni avverse cardiovascolari osservate nel 30% dei pazienti.

Al momento, gli alfa-bloccanti selettivi sono utilizzati con successo nella pratica clinica. Come la prazosina, l'alfuzosina, la doxazosina e la terazosina, nonché la tamsulosina alfa-1 bloccante superseelettiva. Va notato che tutti loro (eccetto la tamsulosina) hanno un effetto clinico paragonabile con un numero quasi identico di reazioni avverse.

I dati di studi controllati indicano che sullo sfondo dell'uso di alfa-adrenobloccanti, la riduzione dei sintomi è di circa il 50-60%. Raggiungendo in alcuni casi il 60-75%. Gli alfa-bloccanti selettivi influenzano i sintomi ostruttivi e irritativi della malattia. Gli studi con doxazosina e alfuzosina hanno mostrato una riduzione del 43% e del 40% dei sintomi ostruttivi con una regressione rispettivamente del 35% e del 29% dei sintomi irritativi. Gli alfa-adrenoblokator sono particolarmente efficaci nei pazienti con grave pollakiuria diurna e notturna. Urgenza imperativa di urinare con sintomi lievi o moderati di ostruzione dinamica.

Sullo sfondo del trattamento con alfa-adrenobloccanti, si osserva il miglioramento dei parametri urodinamici: un aumento di Qmax in media di 1,5-3,5 ml / se 30-47%. Una diminuzione della pressione massima del detrusore e della pressione di apertura e una diminuzione della quantità di urina residua di circa il 50%. La dinamica di questi indicatori urodinamici indica una riduzione oggettiva dell'ostruzione infravesicale nel trattamento dei bloccanti alfa-adrenergici. Un significativo cambiamento nel volume della prostata durante il trattamento con questi farmaci non è stato registrato.

Una serie di studi con prazosin, alfuzosina, doxazosina, terazosina, tamsulosina e la sicurezza e l'efficacia di alfa-bloccanti è stato dimostrato da prolungata applicazione (più di 6 mesi). Attualmente, ci sono osservazioni sull'uso di alfa-adrenobloccanti per un massimo di 5 anni. Così il miglioramento sintomatico espresso e la dinamica di indicatori oggettivi di solito sono osservati nelle prime 2-4 settimane di applicazione e rimangono durante il termine successivo di trattamento. Se l'effetto positivo non può essere raggiunto in 3-4 mesi. Quindi l'ulteriore utilizzo di questi farmaci è poco promettente, è necessario decidere sulla scelta di un altro tipo di trattamento per l'adenoma.

È importante che alfa-adrenoblokator non influenzi il metabolismo e la concentrazione di ormoni e non cambi il livello di PSA. Questi farmaci (doxazosina) possono avere un effetto positivo sul profilo lipidico del sangue, riducendo il livello di lipoproteine, colesterolo e trigliceroli. Inoltre, gli alfa-adrenobloker hanno un effetto positivo sulla tolleranza dell'organismo al glucosio, aumentando la sua sensibilità all'insulina.

Secondo le statistiche, le reazioni avverse al trattamento con alfa-bloccanti registrati nel 10-16% dei pazienti di malessere, debolezza, vertigini, mal di testa, ipotensione ortostatica (5,2%), la tachicardia o tachiaritmia. Casi eiaculazione retrograda codificato una serie di osservazioni (4%) In questo caso, il 5-8% dei pazienti ha rifiutato ulteriore trattamento delle alfa-bloccanti a causa di reazioni avverse. Così, capogiri è stata osservata nel 9,1-11,7% dei pazienti trattati con terazozim, al 19-24% nei pazienti trattati con Doxazosin e del 6,5% - trattati con alfuzosina. Il mal di testa è stato notato dal 12 al 14% dei pazienti al momento dell'assunzione di terazosina e dell'1,6% di alfuzosina. La riduzione della pressione arteriosa è stata registrata nell'1,3-3,9% dei pazienti con terapia con terazosina. Così come in 8 e 0,8% dei pazienti che assumono doxazosina e alfuzosina, rispettivamente. Palpitazioni e tachicardia si sono verificate rispettivamente in 0,9 e 2,4% dei pazienti durante il trattamento con terazosina e alfuzosina. Va tenuto presente che la frequenza degli effetti indesiderati dipende dalla dose utilizzata e dalla durata della sua somministrazione. Con un aumento della durata del trattamento, il numero di pazienti che segnalano reazioni avverse diminuisce, e quindi, per ridurne la quantità, il trattamento con prazosina. Alfuzosina. Doxazosina e terazosina devono essere iniziati con la dose iniziale minima, seguita da una transizione a un dosaggio terapeutico. 5-10 - per prazosina terazosina Per esso è di 4-5 mg / die (2 ore) per l'vanno prese per 5-7,5 mg / die (2 ore) per doxazosina 2-8 mg / die (una volta) mg / giorno (una volta).

I dati clinici relativi all'applicazione di tamsulosina indicano un livello elevato, paragonabile ad altri alfa-adrenoblokler, l'efficacia del farmaco con una quantità minima di reazioni avverse. Nel trattamento con tamsulosina, gli effetti collaterali sono stati osservati nel 2,9% dei pazienti. Allo stesso tempo, non è stato notato alcun effetto del farmaco sulla dinamica della pressione arteriosa e l'incidenza di altre reazioni indesiderabili non differiva significativamente da quella nei pazienti del gruppo placebo. Data l'elevata efficienza e la rapida comparsa dell'effetto clinico, il blocco alfa-adrenergico è attualmente considerato una terapia farmacologica di prima linea.

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Trattamento dell'adenoma prostatico (prostata): inibitori della 5-a-riduttasi

I metodi più comuni di trattamento dell'adenoma prostatico includono inibitori della 5-a-reduttasi (finasteride, dutasteride). Allo stato attuale, la più grande esperienza sperimentale e clinica è associata all'uso della finasteride. Finasteride. Relativo al 4-azasteroid, è un potente inibitore competitivo dell'enzima 5-a-reduttasi. Prevalentemente di tipo II, blocca la conversione del testosterone in diidrotestosterone a livello prostatico. Il farmaco non si lega ai recettori degli androgeni e non ha gli effetti collaterali tipici dei farmaci ormonali.

Studi tossicologici sugli esseri umani hanno dimostrato una buona tollerabilità della finasteride. In volontari maschi sani, il farmaco fu usato per la prima volta nel 1986. Attualmente, esiste un'esperienza del suo uso per 5 anni o più senza alcuna reazione avversa significativa.

Come risultato della ricerca, è stata determinata la dose ottimale di finasteride: 5 mg / giorno. Nei pazienti trattati con finasteride alla dose di 5 mg / die. Dopo 6 mesi, si nota una diminuzione del livello di diidrotestosterone del 70-80%. La diminuzione della dimensione della prostata dopo 3 mesi è stata del 18%. Raggiungendo il 27% in 6 mesi. Qmax dopo 6 mesi è aumentato di 3,7 ml / s. Inoltre, dopo 3 mesi di ammissione, il finasterida ha notato una diminuzione del PSA di circa il 50%. In futuro, la concentrazione di PSA rimane bassa, in correlazione con l'attività delle cellule della prostata. La riduzione del contenuto di PSA sullo sfondo della terapia con finasteride può complicare la diagnosi tempestiva del cancro alla prostata. Quando si valutano i risultati dello studio del PSA in pazienti che assumono Finasteride per un lungo periodo, si dovrebbe tenere conto del fatto che i valori di PSA in questo gruppo sono 2 volte inferiori rispetto alla norma di età corrispondente.

Gli studi hanno dimostrato che l'uso di finasteride porta ad una riduzione significativa del rischio di ritenzione urinaria acuta del 57% e una riduzione della probabilità di trattamento chirurgico dell'adenoma prostatico del 34%. L'uso di finasteride riduce del 25% il rischio di cancro alla prostata.

Trattamento combinato dell'adenoma prostatico (prostata)

Nel 1992, i primi rapporti sulla possibilità di utilizzare in pazienti con adenoma della prostata alfa-bloccanti in combinazione con inibitori di inibitori di 5-a-riduttasi per fornire un rapido miglioramento minzione seguito da una diminuzione del volume della prostata. Studi Tuttavia, nonostante il fatto che questo approccio è giustificato patogeneticamente, condotti fino ad oggi non forniscono prove sufficienti per confermare i benefici clinici della terapia di combinazione di alfa-bloccanti (terazosin) e finasteride rispetto ai bloccanti alfa in monoterapia.

I vari e complementari meccanismi d'azione degli inibitori della 5-a-reduttasi e degli alfa-bloccanti sono un razionale potente e razionale per la terapia combinata.

Questi studi su larga scala MTOPS, che ha studiato la combinazione di finasteride e doxazosina, e con COMBAT, che misura una combinazione di dutasteride e tamsulosina, parlare dei vantaggi significativi della terapia di combinazione rispetto alla monoterapia con ciascuno dei farmaci per migliorare i sintomi, flusso urinario, la qualità della vita, nonché rallentare la progressione la malattia.

Inibitore moderna di 5-a-reduttasi - dutasteride (Avodart) inibisce l'attività degli isoenzimi della 5-reduttasi di tipo I e II, che sono responsabili per la conversione del testosterone in digidrotestoaeron, che è l'androgeno principale responsabile dello sviluppo di iperplasia prostatica benigna.

Dopo 1 e 2 settimane di assunzione di dutasteride alla dose di 0,5 mg al giorno, i valori medi delle concentrazioni di diidrotestosterone nel siero sono ridotti dell'85% e del 90%.

I dati di uno studio clinico randomizzato su 4 anni, su larga scala, multicentrico dimostrano l'efficacia e la sicurezza dell'avvard.

La dutasteride fornisce una diminuzione costante dei sintomi e rallenta la progressione della malattia nei pazienti con volume prostatico superiore a 30 ml. Qmax e variazione di volume della prostata entro il primo mese di terapia, che è probabilmente dovuto alla inibizione di entrambi i tipi di 5-a-reduttasi a differenza della prima preparazione di questo gruppo - finasteride, che blocca solo il tipo 5-reduttasi II.

Il trattamento prolungato con adenoma prostatico ha portato ad un miglioramento continuo nel punteggio totale di AUA-SI (-6,5 punti) e Qmax (2,7 ml / s).

Avodart porta a una significativa riduzione del volume totale della prostata e della zona di transizione della prostata (del 27%) negli uomini con iperplasia prostatica benigna rispetto al placebo.

Gli studi hanno anche dimostrato una riduzione del rischio di ritenzione urinaria acuta del 57% e la necessità di un intervento chirurgico del 48% quando trattati con Avatart rispetto al placebo.

Allo stato attuale, è stato completato il periodo di 2 anni dello studio internazionale COMBAT, che per la prima volta ha mostrato un significativo vantaggio nel migliorare i sintomi quando si utilizza la terapia combinata rispetto alla monoterapia con ciascun farmaco durante i primi 12 mesi di trattamento.

L'insorgenza di fenomeni indesiderati associati al farmaco in pazienti trattati con dutasteride è più comune all'inizio del trattamento per l'adenoma prostatico e diminuisce nel tempo.

Ci possono essere impotenza, diminuzione della libido, eiaculazione compromessa, ginecomastia (include dolore e ingrossamento delle ghiandole mammarie). Molto raramente: reazioni allergiche.

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