Tachicardia

La tachicardia è un aumento della frequenza cardiaca superiore a 100 al minuto. L'effetto negativo della tachicardia sul miocardio è spiegato dal fatto che il flusso coronarico si verifica principalmente durante la diastole. Con una frequenza cardiaca eccessivamente elevata, la durata della diastole si riduce drasticamente, il che porta a una diminuzione del flusso coronarico e a ischemia miocardica. La frequenza del ritmo a cui sono possibili tali disturbi è superiore a 200 al minuto nella tachicardia a complessi stretti e superiore a 150 al minuto nella tachicardia a complessi larghi. Questo spiega perché la tachicardia a complessi larghi sia meno tollerata.

Sintomi tachicardie

Se si registra una tachicardia sull'elettrocardiogramma o sul monitoraggio ECG, ma non si riscontra alcuna pulsazione a livello delle arterie, questa condizione viene valutata come arresto cardiaco e non come aritmia periarresto. Il trattamento di questi pazienti viene effettuato secondo l'algoritmo universale per le misure di rianimazione. Un'eccezione a questa regola è il caso di tachicardia con complessi QRST stretti e frequenza cardiaca molto elevata (oltre 250 al minuto). Esistono due tipi di tachicardia periarresto:

• tachicardia con complessi QRS stretti;
• tachicardia con complessi QRS larghi.

In genere, la tachicardia con complessi QRS stretti provoca minori danni al sistema cardiovascolare rispetto alla tachicardia con complessi QRS larghi.

Se viene rilevata una pulsazione nelle arterie, è necessario valutare la presenza o l'assenza dei seguenti segni prognostici sfavorevoli nel paziente:

• Pressione sanguigna inferiore a 90 mmHg;
• Frequenza cardiaca superiore a 150 battiti al minuto;
• dolore al petto;
• insufficienza cardiaca;
• disturbi della coscienza.

Forme

Tachicardia con complesso QRS largo

Il principio generale del trattamento della tachicardia a QRS largo nel periodo peri-arresto cardiaco è che tale tachicardia debba essere considerata principalmente di tipo ventricolare. Esiste la possibilità che tale quadro elettrocardiografico sia causato da una tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante (ovvero, sviluppatasi sullo sfondo di un blocco di branca), ma è preferibile trattare la tachicardia sopraventricolare come ventricolare piuttosto che viceversa, soprattutto in un paziente che ha appena subito un arresto cardiaco. Ciononostante, si raccomanda di seguire alcune regole per l'interpretazione di tali alterazioni elettrocardiografiche al fine di determinare con la massima probabilità il tipo di patologia cardiaca e scegliere la strategia terapeutica più razionale.

Innanzitutto, è necessario determinare se il paziente presenta un ritmo tachicardico regolare con complessi QRS ampi. Solitamente, la regolarità del ritmo ventricolare è determinata dagli intervalli RR. Se i denti R si susseguono con intervalli uguali, allora possiamo affermare con certezza che il ritmo è regolare. Se gli intervalli differiscono tra loro, si dovrebbe trarre una conclusione sull'irregolarità del ritmo. Nelle tachiaritmie con un complesso QRS esteso, a volte è difficile identificare i singoli denti, quindi il ritmo può essere giudicato dalla regolarità degli intervalli tra i complessi QRS.

Tachicardia con QRS largo e ritmo regolare

In assenza di ipotensione arteriosa, dolore toracico, insufficienza cardiaca e alterazione della coscienza, al paziente devono essere somministrati 300 mg di cordarone in una soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa (in 10-20 minuti) seguiti da un'infusione di mantenimento (900 mg di cordarone in 24 ore).

È necessario un attento monitoraggio delle condizioni del paziente, è richiesta una consulenza con un cardiologo ed è necessario essere pronti a eseguire una cardioversione elettrica se le condizioni del paziente peggiorano o se l'attacco di tachicardia è prolungato (se l'attacco dura diverse ore).

Se vi sono prove convincenti che il complesso QRS largo sia dovuto a blocco di branca e sia presente tachicardia sopraventricolare, si deve seguire l'algoritmo di trattamento per la tachicardia a QRS stretto. In caso di incertezza o dubbio, tale tachicardia deve essere trattata come ventricolare.

Occorre sempre ricordare che nella fase acuta dell'infarto del miocardio e nei pazienti con diagnosi accertata di cardiopatia coronarica è molto probabile che si sviluppi una tachicardia ventricolare.

È fondamentale tenere conto della patologia sottostante che ha causato l'aritmia cardiaca. In tutti i pazienti, è importante correggere ipossia, ipercapnia, squilibrio acido-base e idro-elettrolitico. È possibile arrestare la tachicardia con QRS largo e ritmo regolare utilizzando la stimolazione esofagea competitiva frequente.

Tachicardia con QRS largo e ritmo irregolare

La tachicardia con QRS largo e ritmo irregolare può essere causata da:

• fibrillazione atriale (FA) con blocco concomitante di uno dei rami del fascio di His;
• fibrillazione atriale con eccitazione ventricolare prematura (sindrome di Wolff-Parkinson-White);
• tachicardia ventricolare polimorfica (la probabilità che si sviluppi senza disturbi significativi dell'emodinamica sistemica è estremamente bassa).

Tutti i pazienti devono essere consultati da un cardiologo e da uno specialista in terapia funzionale. Dopo la diagnosi, il trattamento della fibrillazione atriale con concomitante blocco di branca viene eseguito secondo l'algoritmo per il trattamento della fibrillazione atriale. Nei pazienti con fibrillazione atriale e sindrome di Wolff-Parkinson-White, zlenosina, digossina, verapamil o diltiazem non devono essere utilizzati. Questi farmaci causano blocco del nodo atrioventricolare e possono peggiorare patologie preesistenti. Il trattamento ottimale per questi pazienti è la cardioversione elettrica.

Il trattamento della tachicardia ventricolare polimorfa deve iniziare con la sospensione di tutti i farmaci che prolungano l'intervallo QT. È necessario correggere gli squilibri elettrolitici esistenti (in particolare l'ipokaliemia). È indicato il solfato di magnesio alla dose di 2 g (per via endovenosa in 10 minuti). In caso di complicanze, è indicata la cardioversione elettrica sincronizzata immediata. Se il paziente non presenta pulsazione arteriosa, è necessario eseguire immediatamente la defibrillazione elettrica e utilizzare un algoritmo di rianimazione universale.

Tachicardia a complesso QRS stretto

Varianti di tachicardia con complesso QRS stretto e ritmo regolare:

• tachicardia sinusale;
• tachicardia atriale;
• tachicardia atrioventricolare;
• flutter atriale con conduzione atrioventricolare regolare (solitamente 2:1).

Le cause più comuni di tachicardia con complesso QRS stretto e ritmo irregolare sono la fibrillazione atriale o il flutter atriale con diversa conduzione atrioventricolare.

Tachicardia con QRS stretto e ritmo regolare

La tachicardia sinusale è un aumento del numero di battiti cardiaci originati nel nodo del seno. Può essere causata da un aumento dell'influenza simpatica o da una soppressione parasimpatica sul nodo del seno. Può verificarsi come normale reazione allo sforzo fisico, come reazione compensatoria a danno miocardico, condizioni di ipossia, alterazioni ormonali (tireotossicosi), dolore, febbre, emorragia, ecc.

L'elettrocardiogramma per la tachicardia sinusale è caratterizzato da un accorciamento degli intervalli RR, PQ e QT, e da un'onda P ingrandita e leggermente acuminata. La tachicardia sinusale può manifestarsi sotto forma di parossismi, ma differisce dalla tachicardia parossistica per la graduale (non improvvisa) normalizzazione del ritmo. Il trattamento deve essere mirato alla causa di questa condizione (alleviamento del dolore, abbassamento della temperatura, ripristino del volume circolante, ecc.).

Tachicardia sopraventricolare parossistica

Nella pratica clinica si osservano spesso tachicardie parossistiche sopraventricolari (in questo gruppo sono raggruppate le tachicardie parossistiche atriali e atrioventricolari).

La frequenza cardiaca è compresa tra 140 e 260 battiti al minuto. La tachicardia sopraventricolare è meno pericolosa in termini di sviluppo di fibrillazione ventricolare rispetto alla tachicardia ventricolare. La forma dei complessi ventricolari sull'elettrocardiogramma nell'aritmia sopraventricolare differisce poco da quella del ritmo normale. L'onda P è solitamente difficile da distinguere. Se il focus ectopico è localizzato negli atri superiori, si osservano onde P deformate positive sull'elettrocardiogramma; se il focus ectopico è localizzato negli atri inferiori, si osservano onde P negative nelle derivazioni II, III e aVF. Se il parossismo origina dalla giunzione atrioventricolare, le onde P sull'elettrocardiogramma sono negative, possono fondersi con il complesso QRS immodificato o seguirlo.

Le tachiaritmie parossistiche sopraventricolari, come quelle ventricolari, sono soggette a cessazione, soprattutto se comportano disturbi dell'emodinamica ventrale.

Fibrillazione atriale

Nel flutter atriale, gli impulsi del focus del flutter (270-350 al minuto) "interrompono" la frequenza di generazione degli impulsi sinusali (60-100 al minuto). Pertanto, l'assenza di ritmo sinusale (assenza di onde P) è un segno di flutter.

L'elettrocardiogramma registra le "onde di flutter" - onde uniformi, a denti di sega (simili a denti di sega), con un'ascesa graduale e una brusca discesa, a bassa ampiezza (non superiore a 0,2 mV). Sono meglio determinate nella derivazione aVF. La frequenza di queste "onde di flutter" è compresa tra 250 e 370 al minuto e la giunzione atrioventricolare non è in grado di trasmettere tutti gli impulsi ai ventricoli, quindi alcuni di essi vengono persi. Se il flutter atriale si verifica con una frequenza di 350 al minuto e solo un impulso su cinque passa ai ventricoli, si parla di blocco atrioventricolare funzionale 5:1 (la frequenza di eccitazione dei ventricoli sarà pari a 70 al minuto, l'intervallo RR sarà lo stesso).

Poiché gli impulsi di flutter raggiungono i ventricoli nel modo consueto (attraverso il sistema di conduzione ventricolare), la forma del complesso QRS ventricolare non viene modificata o allargata (non supera 0,12 s).

La frequenza più comune dell'onda di flutter è di 300 bpm con un blocco funzionale 2:1. Ciò provoca una tachicardia con una frequenza ventricolare di 150 bpm. Un ritmo più rapido (170 o più) non è caratteristico del flutter atriale con un blocco funzionale 2:1.

In alcuni casi, il blocco atrioventricolare funzionale cambia rapidamente, diventando 5:1, poi 4:1, poi 3:1, ecc. In questa situazione, le onde di flutter atriale superano aritmicamente la giunzione atrioventricolare e l'intervallo tra i complessi QRS ventricolari risulta diverso. Questa variante è chiamata flutter atriale irregolare. La combinazione di flutter atriale e blocco di branca porta alla comparsa di un quadro elettrocardiografico difficilmente distinguibile dalla tachicardia ventricolare.

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Trattamento tachicardie

Parallelamente alla visita iniziale, il paziente dovrebbe:

• stabilire l'apporto di ossigeno;
• garantire un accesso endovenoso affidabile;
• registrare un elettrocardiogramma a 12 derivazioni.

Rispetto alla cardioversione elettrica, i farmaci antiaritmici agiscono più lentamente e convertono la tachicardia in ritmo sinusale in modo meno efficace. Pertanto, la terapia farmacologica viene utilizzata nei pazienti con condizioni stabili e assenza di sintomi avversi, mentre la cardioversione elettrica è preferibile nei pazienti con condizioni instabili e sintomi avversi.

Se il paziente presenta instabilità emodinamica con progressivo peggioramento delle condizioni nel periodo peri-arresto (presenza di segni minacciosi, pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg, frequenza ventricolare superiore a 150 battiti al minuto, insufficienza cardiaca o altri segni di shock) causata da tachicardia grave, è necessario eseguire urgentemente la cardioversione sincronizzata. Se inefficace, si devono somministrare 300 mg di cordarone per via endovenosa (in 10-20 minuti) e si deve ripetere il tentativo di cardioversione. Successivamente, è indicata un'infusione di mantenimento di 900 mg di cordarone per 24 ore.

Schema della terapia elettropulsata:

• ossigenoterapia;
• premedicazione (fentanil 0,05 mg o promedolo 10 mg per via endovenosa);
• sedazione (diazepam 5 mg per via endovenosa e 2 mg ogni 1-2 minuti fino all'addormentamento);
• controllo della frequenza cardiaca;
• sincronizzazione della scarica elettrica con l'onda R sull'ECG;
• cardioversione con la dose raccomandata (per tachicardia con complessi QRS larghi o fibrillazione atriale, lo shock iniziale è 200 J monofasico o 120-150 J bifasico; per flutter atriale e tachicardia con complessi QRS stretti regolari, lo shock iniziale è 100 J monofasico o 70-120 J bifasico);
• se non si ottiene alcun effetto, si deve somministrare un farmaco antiaritmico indicato per questa aritmia;
• se non si ottiene alcun effetto, si deve ripetere la cardioversione, aumentando l'energia di scarica;
• Se non si ottiene alcun effetto, l'EIT deve essere ripetuto con una scarica alla massima potenza.

Per il ripristino d'emergenza del ritmo sinusale, si raccomandano le seguenti energie di scarica iniziale:

• fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare polimorfica - 200 J;
• tachicardia ventricolare monomorfa - 50-100 J;
• fibrillazione atriale - 200 J;
• flutter atriale e tachicardia parossistica sopraventricolare - 50-100 J.

Se la tachiaritmia non è accompagnata da significativi disturbi emodinamici, allora, prima di tutto, è necessario determinare se è presente un allargamento del complesso QRS (normalmente, la larghezza del complesso QRS è inferiore a 0,12 secondi).

Trattamento della tachicardia con QRS stretto e ritmo regolare

Se il paziente presenta emodinamica instabile e progressivo peggioramento delle condizioni, è indicata la cardioversione elettrica sincronizzata immediata. Durante i preparativi per questa procedura, è possibile somministrare adenosina per via endovenosa in bolo (l'adenosina è un farmaco antiaritmico altamente efficace nelle tachicardie sopraventricolari parossistiche; è disponibile come soluzione iniettabile contenente 6 mg in fiale da 2 ml). La cardioversione non deve essere ritardata; non vi è alcun effetto immediato dopo la somministrazione del farmaco (il ritmo sinusale non viene ripristinato).

Se le condizioni del paziente sono stabili, si deve iniziare con misure terapeutiche che agiscono sul nervo vago (sforzo del paziente durante un respiro profondo, massaggio del seno carotideo, pressione sul bulbo oculare). Se la tachicardia persiste e si esclude la fibrillazione atriale, è indicata la somministrazione endovenosa di 6 mg di adenosina in bolo. Si consiglia di registrare un elettrocardiogramma durante la somministrazione del farmaco e monitorarne le variazioni. Se il ritmo di contrazione ventricolare rallenta per un breve periodo, ma poi aumenta nuovamente, si deve prendere in considerazione la fibrillazione atriale o un'altra tachicardia atriale. Se la somministrazione non ha alcun effetto, si devono somministrare 12 mg di adenosina in bolo (poi, se non si ottiene alcun effetto, somministrare nuovamente 12 mg). Secondo le linee guida AHA del 2010, l'adenosina può ora essere utilizzata per la valutazione iniziale e il trattamento della tachicardia monomorfa a complessi larghi, stabile, indifferenziata e regolare, in presenza di un ritmo cardiaco regolare. È importante notare che l'adenosina non deve essere utilizzata per la tachicardia a complessi larghi irregolare, perché può scatenare la fibrillazione ventricolare.

La cessazione della tachicardia mediante test vagali o adenosina ne indica l'origine atriale o atrioventricolare (di solito la cessazione avviene in pochi secondi). In caso di controindicazioni alla somministrazione di adenosina o di flutter atriale, si consiglia la somministrazione di:

• verapamil bolo endovenoso 2,5-5 mg (in 2 minuti), oppure
• diltiazem bolo endovenoso 15-20 mg (in 2 minuti).

Trattamento della tachicardia con QRS stretto e ritmo irregolare

La tachicardia con QRS stretto e ritmo irregolare è molto probabilmente dovuta a fibrillazione atriale o flutter atriale con vari gradi di conduzione atrioventricolare. È necessario un elettrocardiogramma a 12 derivazioni per identificare il ritmo.

Se il paziente presenta un'emodinamica instabile e un progressivo peggioramento delle condizioni, è indicata la cardioversione elettrica sincronizzata immediata. Se le condizioni del paziente sono stabili, sono disponibili le seguenti opzioni terapeutiche:

• terapia farmacologica per regolare la frequenza cardiaca;
• eseguire la cardioversione farmacologica (chimica);
• ripristino del ritmo mediante cardioversione elettrica;
• prevenzione delle complicanze (terapia anticoagulante, ecc.).

Le strategie terapeutiche dipendono dalla durata della fibrillazione atriale, poiché più dura, maggiore è la probabilità di formazione di trombi nell'atrio destro. La cardioversione chimica o elettrica non deve essere eseguita se la fibrillazione atriale persiste da più di 48 ore, fino a quando non sia stata somministrata la terapia anticoagulante o non sia stata dimostrata l'assenza di un trombo nell'atrio destro (mediante ecocardiografia transesofagea).

Per raggiungere e mantenere una frequenza ventricolare accettabile (rallentando fino a 70-90 battiti/min), vengono solitamente utilizzati beta-bloccanti, glicosidi cardiaci (digossina), antagonisti del calcio (diltiazem) o combinazioni di questi farmaci:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) per via endovenosa in 2 minuti.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) per via endovenosa in 2 minuti (infusione continua - 5-15 mg/h).
• Metoprololo 5,0 mg per via endovenosa in 2-5 minuti (possono essere somministrate fino a 3 dosi da 5,0 mg a intervalli di 5 minuti).
• Propranololo 5-10 mg (fino a 0,15 mg/kg) per via endovenosa nell'arco di 5 minuti.
• Esmololo 0,5 mg/kg per via endovenosa in 1 minuto (infusione continua - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digossina 0,25-0,5 mg per via endovenosa, poi per una rapida saturazione si possono somministrare 0,25 mg per via endovenosa ogni 4 ore fino a una dose totale non superiore a 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg per via endovenosa in 10 minuti, poi infusione endovenosa a una velocità di 1 mg/min per 6 ore, quindi infusione continua a una velocità di 0,5 mg/min.
• I calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) e i betabloccanti sono farmaci di prima linea per la riduzione di emergenza della frequenza cardiaca. Con la somministrazione di digossina, si ottiene un rallentamento sostenuto della frequenza ventricolare entro 2-4 ore.

In caso di ridotta funzione contrattile del ventricolo sinistro, si raccomanda di rallentare la frequenza cardiaca con glicosidi cardiaci o cordarone. Se la durata del parossismo di fibrillazione atriale è inferiore a 48 ore, si può utilizzare cordarone alla dose di 300 mg (per 10-20 minuti) per interromperlo, seguito da un'infusione di mantenimento (900 mg di cordarone per 24 ore).