Trattamento dell'anemia postemorragica acuta nei bambini

Il trattamento di un paziente con emorragia acuta dipende dal quadro clinico e dal volume ematico perso. Tutti i bambini con dati clinici o anamnestici che suggeriscono una perdita di sangue superiore al 10% del BCC sono soggetti a ricovero ospedaliero.

Il volume ematico circolante e i parametri emodinamici devono essere valutati immediatamente. È estremamente importante determinare ripetutamente e accuratamente i principali parametri dell'emodinamica centrale (frequenza cardiaca, pressione arteriosa e relative variazioni ortostatiche). Un improvviso aumento della frequenza cardiaca può essere l'unico segno di emorragia ricorrente (specialmente in caso di emorragia gastrointestinale acuta). L'ipotensione ortostatica (una diminuzione della pressione arteriosa sistolica > 10 mmHg e un aumento della frequenza cardiaca > 20 bpm passando alla posizione verticale) indica una perdita ematica moderata (10-20% del VCB). L'ipotensione arteriosa in posizione supina indica una perdita ematica significativa (> 20% del VCB).

È generalmente accettato che, in caso di emorragia acuta, l'ipossia si verifichi in un bambino dopo la perdita di > 20% del BCC. I bambini, a causa di una minore affinità dell'emoglobina per l'ossigeno rispetto agli adulti, sono in alcuni casi in grado di compensare la perdita di sangue anche con un livello di Hb < 70 g/l. La questione della trasfusione in ciascun bambino deve essere valutata individualmente, tenendo conto, oltre alla quantità di sangue perso, ai parametri emodinamici e alla conta ematica, di fattori quali la capacità di compensare la ridotta funzionalità dell'ossigeno, la presenza di patologie concomitanti, ecc.

Il trattamento del paziente inizia con l'immediato arresto dell'emorragia e il risveglio del bambino dallo shock. Nella lotta contro lo shock, il ruolo principale è svolto dal ripristino del volume ematico circolante con sostituti del sangue ed emocomponenti. Il volume ematico perso deve essere sostituito con globuli rossi o (se non disponibili) con sangue intero a breve conservazione (fino a 5-7 giorni). Le emotrasfusioni devono essere precedute da trasfusioni di sostituti del sangue cristalloidi (soluzione di Ringer, soluzione di NaCl allo 0,9%, lattasolo) e/o colloidi (reopoliglucina, soluzione di gelatinolo all'8%, soluzione di albumina al 5%), che consentono di ripristinare il volume ematico circolante, prevenendo i disturbi del microcircolo e l'ipovolemia. Si consiglia di somministrare inizialmente una soluzione di glucosio al 20% (5 ml/kg) con insulina, vitamina B12 _e cocarbossilasi (10-20 mg/kg). La velocità di somministrazione dei sostituti del sangue in caso di arresto dell'emorragia deve essere di almeno 10 ml/kg/h. Il volume delle soluzioni sostitutive del sangue trasfuse deve superare (circa 2-3 volte) il volume della massa dei globuli rossi.

Nel ripristino del BCC con sostituti del sangue, è necessario assicurarsi che l'ematocrito non sia inferiore a 0,25 l/l a causa del rischio di sviluppare ipossia emica. La trasfusione di massa eritrocitaria compensa la carenza di globuli rossi e arresta l'ipossia acuta. La dose di trasfusione di sangue viene selezionata individualmente in base alla quantità di sangue perso: 10-15-20 ml/kg di peso corporeo, e di più se necessario. Il ripristino dell'emodinamica, inclusa la pressione venosa centrale (fino a 6-7 mm H₂O), è un indicatore della sufficienza e dell'efficacia della terapia infusionale-trasfusionale per la perdita ematica acuta.

Le indicazioni per la trasfusione di globuli rossi in caso di emorragia acuta sono:

1. perdita di sangue acuta > 15-20% del BCC con segni di ipovolemia, non alleviati dalle trasfusioni di sostituti del sangue;
2. perdita di sangue chirurgica > 15-20% del BCC (in combinazione con sostituti del sangue);
3. Ht postoperatoria < 0,25 l/l con manifestazioni cliniche di anemia (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) nelle malattie restrittive gravi (ventilazione artificiale);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l con manifestazioni cliniche di anemia, emorragia attiva;
5. anemia iatrogena (< 5% del BCC) dovuta a prelievo di sangue per esami di laboratorio (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Indicazioni per le trasfusioni di sangue: emorragia massiva acuta, intervento chirurgico a cuore aperto. È importante ricordare che le trasfusioni di sangue comportano un alto rischio di trasmissione di infezioni virali (epatite, citomegalovirus, HIV) e di sensibilizzazione.

I neonati con anemia postemorragica acuta e shock emorragico richiedono cure intensive. Un neonato in stato di shock deve essere posto in un'incubatrice o sotto una lampada radiante per mantenere la temperatura corporea a 36,5 °C e sottoposto a inalazioni di miscele di ossigeno e aria.

Le indicazioni per le trasfusioni di sangue nei neonati sono:

1. anemia con insufficienza cardiaca contrattile (1 ml/kg di peso corporeo, lentamente nell'arco di 2-4 ore); ripetere le trasfusioni se necessario;
2. Hb < 100 g/l con sintomi di anemia;
3. Hb < 130 g/l nei bambini con gravi malattie respiratorie;
4. Hb < 130 g/l alla nascita;
5. perdita di BCC del 5-10%.

Per la trasfusione, si utilizza una massa di globuli rossi (non più vecchia di 3 giorni), che viene somministrata lentamente (3-4 gocce al minuto) in una quantità di 10-15 ml/kg di peso corporeo. Ciò porta a un aumento del livello di emoglobina a 20-40 g/l. In caso di anemia grave, la quantità di globuli rossi necessaria per la trasfusione viene calcolata utilizzando la formula di Naiburt-Stockman:

V = m (kg) x deficit di Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, dove V è la quantità richiesta di massa di globuli rossi, 200 è il livello normale di emoglobina nella massa di globuli rossi in g/l.

Ad esempio, a un bambino di 3 kg viene diagnosticata un'anemia con un livello di emoglobina di 150 g/l, il che significa carenza di emoglobina = 150 - 100 = 50 g/l. La quantità richiesta di globuli rossi sarà 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Con livelli di emoglobina molto bassi in un bambino, il livello di Hb desiderato, in base al quale viene determinata la carenza di emoglobina, è considerato pari a 130 g/l.

Le indicazioni per la trasfusione di globuli rossi nei bambini di età superiore ai primi giorni di vita sono livelli di emoglobina inferiori a 100 g/l e, nei bambini di età superiore ai 10 giorni, 81-90 g/l.

Per evitare complicazioni dovute a trasfusioni di sangue massive (insufficienza cardiaca acuta, intossicazione da citrato, intossicazione da potassio, sindrome del sangue omologo), il volume totale di sangue trasfuso non deve superare il 60% del BCC. Il volume rimanente viene reintegrato con sostituti del plasma: colloidali (reopoliglucina, soluzione di albumina al 5%) o cristalloidi (soluzione di Ringer, soluzione di NaCl allo 0,9%). Se è impossibile eseguire una trasfusione di sangue urgentemente in un bambino in shock post-emorragico, si inizia il trattamento con sostituti del plasma, poiché la discrepanza tra il volume ematico circolante e la capacità del letto vascolare deve essere eliminata immediatamente. Il limite di emodiluizione nelle prime ore di vita è considerato un ematocrito di 0,35 l/l e una conta eritrocitaria di 3,5 x 10 ¹² /l. Una volta raggiunto questo limite, il reintegratore del BCC deve essere proseguito con trasfusioni di sangue.

L'efficacia della terapia per l'anemia postemorragica acuta è valutata in base alla normalizzazione del colorito e della temperatura della cute e delle mucose, all'aumento della pressione arteriosa sistolica a 60 mmHg e al ripristino della diuresi. Monitoraggio di laboratorio: livello di Hb 120-140 g/l, ematocrito 0,45-0,5 l/l, pressione venosa centrale entro 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC superiore a 70-75 ml/kg.

Un paziente con anemia postemorragica acuta necessita di riposo a letto. Il bambino viene riscaldato e gli vengono somministrati molti liquidi.

A seconda delle indicazioni vengono prescritti farmaci cardiovascolari e medicinali che migliorano la microcircolazione.

Al termine della fase acuta, viene prescritta una dieta completa, arricchita di proteine, microelementi e vitamine. Tenendo conto dell'esaurimento delle riserve di ferro, viene prescritto un trattamento con preparati a base di ferro.