Trattamento delle complicanze della fibrosi cistica

Ileo da meconio

Nei neonati, quando si diagnostica l'ileo da meconio senza perforazione della parete del colon, vengono somministrati clisteri di contrasto con una soluzione ad alta osmolarità. Quando si eseguono clisteri di contrasto, è necessario assicurarsi che la soluzione raggiunga l'ileo. Questo, a sua volta, stimola il rilascio di liquido e meconio rimanente nel lume del colon. In caso di ileo da meconio, è necessario somministrare diversi clisteri di contrasto, combinandoli con la somministrazione endovenosa di una grande quantità di liquido. Il clistere di contrasto è una procedura relativamente pericolosa, quindi viene eseguito solo da medici esperti e solo in ambiente ospedaliero, dove è possibile eseguire interventi chirurgici d'urgenza se necessario.

Nella maggior parte dei casi, i neonati con ileo da meconio vengono sottoposti a intervento chirurgico, durante il quale:

• pulire le parti prossimali e distali dell'intestino;
• lavare via quanto più meconio possibile;
• resecare le aree necrotiche o danneggiate dell'intestino.

L'intervento si conclude con il posizionamento di una doppia enterostomia o enteroenterostomia, che solitamente viene chiusa non appena viene ripristinata la normale evacuazione delle feci. Ciò consente un adeguato lavaggio intestinale nel periodo postoperatorio.

Il tasso di mortalità nei neonati con ileo da meconio non supera il 5%. Tuttavia, la fibrosi cistica in questi bambini è solitamente piuttosto grave.

Ostruzione distale dell'intestino tenue

Nei casi lievi, l'uso di lattulosio o acetilcisteina può avere un buon effetto.

L'acetilcisteina viene assunta per via orale alla dose di 200-600 mg 3 volte al giorno fino alla scomparsa dei sintomi.

Il lattulosio viene assunto per via orale fino alla scomparsa dei sintomi, 2 volte al giorno, al ritmo di:

• bambini di età inferiore a un anno: 2,5 ml;
• bambini da 1 a 5 anni: 5 ml;
• bambini dai 6 ai 12 anni: 10 ml.

Se le condizioni del bambino sono gravi, è necessario:

• effettuare il trattamento solo in ambiente ospedaliero e sotto la supervisione di un chirurgo;
• monitorare l'equilibrio elettrolitico e idrico del corpo del paziente;
• somministrare grandi quantità di soluzioni elettrolitiche (utilizzate per pulire l'intestino prima di interventi chirurgici o radiografie);
• eseguire clisteri di contrasto con una soluzione ad alta osmolarità.

Nei casi gravi delle condizioni del paziente, si devono aggiungere 20-50 ml di soluzione di acetilcisteina al 20% e 50 ml di cloruro di sodio ai clisteri di contrasto due volte al giorno.

Potrebbero essere necessari diversi giorni prima che l'intestino sia completamente libero da materia fecale. Un trattamento adeguato del paziente in futuro richiede un aggiustamento del dosaggio degli enzimi pancreatici e un attento monitoraggio delle sue condizioni nel tempo. Se necessario, si possono assumere lassativi, ma solo per un certo periodo di tempo.

L'intervento chirurgico è necessario solo se l'ostruzione è irreversibile. È importante ricordare che, oltre all'ostruzione distale dell'intestino tenue, i pazienti con fibrosi cistica possono anche presentare intussuscezione, appendicite e morbo di Crohn.

Danni al fegato

Purtroppo, sono stati sviluppati metodi efficaci per il trattamento e la prevenzione del danno epatico nella fibrosi cistica. L'efficacia dell'uso dell'acido ursodesossicolico alla comparsa dei primi segni clinici e di laboratorio di danno epatico è stata dimostrata.

L'acido ursodesossicolico viene assunto per via orale prima di coricarsi alla dose di 15-30 mg/kg di peso corporeo al giorno. La dose e la durata del trattamento devono essere determinate individualmente per ciascun paziente.

In caso di sindrome da ipertensione portale sviluppatasi sullo sfondo di cirrosi epatica, per prevenire l'emorragia si esegue la scleroterapia endoscopica o la legatura delle vene varicose dell'esofago, nonché lo shunt porto-cavale con successivo trapianto di fegato.

Possibili approcci al trattamento del danno epatico nella fibrosi cistica

Violazione	Soluzioni	Tentativi di correzione
Interruzione della struttura del gene MVTP, cambiamento nella struttura della proteina MVTP	Introduzione di un gene sano	Terapia genica del fegato
Aumento della viscosità della bile	Diminuzione della viscosità	Coleretici. acido ursodesossicolico
Ritenzione di acidi biliari epatotossici	Sostituendoli con acidi biliari non tossici	Acido ursodesossicolico
Produzione eccessiva di radicali liberi e perossidazione lipidica	Aumento dell'attività del sistema antiossidante	Beta-carotene, vitamina E, acido ursodesossicolico (efficacia non dimostrata)
Steatosi grave	Terapia enzimatica sostitutiva per insufficienza pancreatica esocrina e sottopeso	Enzimi pancreatici, dieta con valore energetico aumentato rispetto alla norma per età
Cirrosi biliare multilobulare	Prevenzione delle complicanze della sindrome da ipertensione portale	Acido ursodesossicolico (efficacia non dimostrata), interventi palliativi di disconnessione o bypass, scleroterapia o legatura delle vene varicose
Insufficienza epatica	Sostituzione del fegato	Trapianto di fegato

Reflusso gastroesofageo

Se si sviluppa un reflusso gastroesofageo, è opportuno seguire le seguenti raccomandazioni:

• organizzare pasti frazionati 5-6 volte al giorno;
• non sdraiarsi per 1,5 ore dopo aver mangiato;
• evitare abiti attillati e cinture strette;
• limitare l'assunzione di farmaci che inibiscono la motilità esofagea e riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore (forme prolungate di nitrati, calcio-antagonisti, teofillina, salbutamolo), nonché quelli che danneggiano la mucosa esofagea (acido acetilsalicilico e altri FANS);
• non mangiare prima di andare a letto;
• dormire con la testata del letto sollevata (almeno 15 cm);
• Nei casi gravi, il drenaggio posizionale dell'albero bronchiale con inclinazione della testa del corpo deve essere abbandonato.

La farmacoterapia del reflusso gastroesofageo deve essere eseguita secondo i principi generalmente accettati. I seguenti farmaci e regimi terapeutici sono i più efficaci:

• Antiacidi.
• Il sucralfato si assume per via orale, 1-2 compresse 4 volte al giorno per 6-8 settimane.
• _{Bloccanti dei recettori H2 dell'istamina}.
• La ranitidina viene assunta per via orale alla dose di 5-6 mg/kg di peso corporeo del paziente al giorno (fino a 10 mg/kg di peso corporeo al giorno) per 6-8 settimane, dividendo la dose totale in 2 dosi.
• La famotidina viene assunta per via orale alla dose di 10-40 mg/kg del peso corporeo del paziente al giorno per 6-8 settimane, dividendo la dose totale in 2 dosi.
• Inibitori della pompa protonica.
• L'omeprazolo viene assunto per via orale alla dose di 1-2 mg/kg del peso corporeo del paziente (fino a 20 mg/die) una volta al giorno per 6-8 settimane.
• Farmaci antiemetici.
• La metoclopramide viene assunta per via orale alla dose di 5-10 mg 3 volte al giorno per 1-2 giorni (per alleviare i sintomi acuti).
• Il domperidone viene assunto per via orale alla dose di 0,25 mg/kg del peso corporeo del paziente al giorno (fino a 5-10 mg/giorno) per 6-8 settimane, dividendo la dose totale in 3-4 dosi.

In caso di esofagite grave e per il trattamento dell'esofago di Barrett, gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo) sono i più efficaci.

Polipi nasali

Questa è una tipica complicanza della fibrosi cistica, spesso asintomatica. In caso di ostruzione nasale, i glucocorticoidi vengono somministrati per via nasale.

Pneumotorace

Lo pneumotorace spontaneo peggiora significativamente le condizioni del paziente, aggravando l'insufficienza respiratoria. Inoltre, può rappresentare una seria minaccia per la vita del paziente. Dopo la conferma della diagnosi, è necessario aspirare l'aria dalla cavità pleurica e stabilire un drenaggio. Per trattare lo pneumotorace ricorrente, è possibile iniettare agenti sclerosanti nella cavità pleurica.

Emottisi

Le bronchiectasie possono contribuire allo sviluppo di emorragie polmonari, che di solito sono di piccole dimensioni (non più di 25-30 ml/die) e non causano gravi danni alla salute dei pazienti. In caso di emorragie episodiche o ripetute di entità elevata (>250 ml di sangue) causate dalla rottura dei vasi collaterali bronchiali varicosi, è necessario un intervento medico d'urgenza, che consiste nell'embolizzazione e nell'occlusione del vaso danneggiato. Se questo metodo è inefficace o non disponibile, è indicato un intervento chirurgico, durante il quale vengono applicate delle legature e, se necessario, viene escisso il segmento o il lobo polmonare interessato. Tale assistenza per un paziente con fibrosi cistica può essere fornita solo in centri specializzati.

Colelitiasi

Nello sviluppo della calcolosi biliare cronica non accompagnata da colecistite, l'uso dell'acido ursodesossicolico è efficace.

L'acido ursodesossicolico viene assunto per via orale prima di coricarsi alla dose di 15-30 mg/kg di peso corporeo al giorno. La durata del trattamento viene determinata individualmente caso per caso.

Per ridurre il numero e la gravità delle complicanze postoperatorie a carico del sistema broncopolmonare, si utilizzano tecniche di trattamento chirurgico laparoscopico.

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Diabete mellito

In caso di diabete mellito, i pazienti devono essere consultati e tenuti sotto osservazione da un endocrinologo. L'insulina è necessaria per trattare il diabete mellito che si è sviluppato in concomitanza con la fibrosi cistica.

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Malattia polmonare cronica cardiaca

Quando si sviluppa questa complicazione, la terapia farmacologica è mirata a:

• trattamento e prevenzione delle riacutizzazioni dei processi infettivi e infiammatori cronici del sistema broncopolmonare;
• eliminazione dell'insufficienza respiratoria;
• riduzione della pressione nella circolazione polmonare;
• riduzione del grado di insufficienza circolatoria.

Aspergillosi broncopolmonare allergica

È necessario limitare il più possibile la possibilità di contatto con il fungo della muffa A. fumigatus, per cui si consiglia di evitare:

• soggiornare in stanze umide con muffa sulle pareti e nei fienili;
• consumo di alimenti contenenti muffa (ad esempio formaggio), ecc.

Per il trattamento e la prevenzione delle riacutizzazioni frequenti, il prednisolone viene assunto (per via orale) alla dose di 0,5-1 mg/kg di peso corporeo al giorno per 2-3 settimane. Con la riduzione dell'insufficienza respiratoria, il miglioramento degli indicatori di FVD e una dinamica radiologica positiva, l'assunzione di prednisolone viene ridotta: 0,5-1 mg/kg di peso corporeo del paziente a giorni alterni per 2-3 mesi.

Se i sintomi clinici persistono nonostante un'elevata concentrazione di IgE totali nel plasma, il prednisolone viene assunto per via orale alla dose di 2 mg/kg di peso corporeo al giorno per 1-2 settimane. Dopo una diminuzione della concentrazione di IgE, la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta di 5-10 mg/settimana fino alla completa sospensione nell'arco delle successive 8-12 settimane.

L'efficacia dei farmaci antimicotici nella fibrosi cistica non è stata sufficientemente studiata. In caso di frequenti recidive di aspergillosi broncopolmonare allergica, l'itraconazolo può essere utilizzato in combinazione con i glucocorticoidi.

• L'itraconazolo viene assunto per via orale alla dose di 100-200 mg 2 volte al giorno per 4 mesi.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento della fibrosi cistica

L'efficacia del trattamento si valuta in base al grado di raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

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Terapia antibatterica

Il motivo dell'interruzione della terapia antibatterica è la riduzione dell'esacerbazione del processo infettivo e infiammatorio cronico nel sistema broncopolmonare, manifestata dalla normalizzazione dei principali indicatori delle condizioni del paziente (peso corporeo, funzionalità respiratoria, natura e quantità dell'espettorato secreto, ecc.).

Terapia sostitutiva degli enzimi pancreatici

La dose di enzimi viene selezionata fino alla scomparsa (massima possibile) dei segni della sindrome da malassorbimento in base alle manifestazioni cliniche (normalizzazione della frequenza e della natura delle feci) e ai parametri di laboratorio (scomparsa di steatorrea e creatorrea, normalizzazione della concentrazione di trigliceridi nel lipidogramma delle feci).

Trattamento dell'aspergillosi broncopolmonare allergica

La remissione dell'aspergillosi broncopolmonare è indicata da:

• eliminazione dei sintomi clinici;
• ripristino degli indicatori FVD al livello precedente al suo sviluppo;
• regressione delle alterazioni radiologiche;
• una diminuzione della concentrazione di IgE totali nel plasma sanguigno di oltre il 35% in 2 mesi, mantenendo la stabilità di questo indicatore durante il periodo di riduzione della dose di glucocorticoidi.

Per confermare la regressione delle alterazioni radiografiche caratteristiche dell'aspergillosi, viene eseguita una radiografia del torace di controllo 1-2 mesi dopo l'inizio del trattamento. Questa radiografia viene ripetuta dopo 4-6 mesi per confermare l'assenza di nuovi infiltrati polmonari.

Dopo aver iniziato a ridurre la dose di prednisolone, è necessario monitorare il contenuto di IgE totali nel plasma sanguigno mensilmente per un anno. Un forte aumento del contenuto di IgE nel plasma sanguigno è segno di una ricaduta di aspergillosi broncopolmonare allergica, indicando la necessità di aumentare la dose di prednisolone.

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Effetti collaterali

Quando gli enzimi pancreatici vengono utilizzati a dosi superiori a 6.000 U/kg di peso corporeo del paziente per pasto o 18-20.000 U/kg di peso corporeo al giorno, il rischio di sviluppare stenosi del colon aumenta. L'intervento chirurgico è necessario per trattare questa complicanza della terapia farmacologica.

Laringite, faringite e broncospasmo sono le reazioni avverse al farmaco più comuni che si sviluppano con l'uso di dornase alfa. Questi effetti collaterali sono rari e non hanno un impatto grave sulla salute del paziente.

Gli aminoglicosidi hanno effetti nefrotossici e ototossici. L'uso di forme inalatorie di questo gruppo di farmaci ad alte dosi può causare faringite.

Errori e nomine ingiustificate

I pazienti con fibrosi cistica sono controindicati all'uso di sedativi della tosse, in particolare quelli contenenti codeina. Due farmaci antimicrobici del gruppo beta-lattamico non devono essere combinati in un unico ciclo di terapia antibatterica. Per evitarne l'inattivazione, aminoglicosidi e penicilline (o cefalosporine) non devono essere mescolati nella stessa fiala o siringa; la somministrazione endovenosa (jet o flebo) di farmaci antibatterici di questi gruppi deve essere effettuata separatamente.

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Osservazione attiva del dispensario

I pazienti con fibrosi cistica devono essere tenuti sotto attenta osservazione da parte del dispensario. Dal raggiungimento del primo anno di età, i pazienti con fibrosi cistica devono essere visitati una volta ogni 3 mesi, il che consente di monitorare la dinamica della malattia e di correggere tempestivamente la terapia.

Elenco degli esami di laboratorio e strumentali eseguiti durante la visita ambulatoriale di un paziente affetto da fibrosi cistica.

Ricerca che deve essere effettuata ad ogni visita del paziente (una volta ogni 3 mesi)	Esame annuale obbligatorio
Antropometria (altezza, peso corporeo, deficit di massa corporea)	Biochimica del sangue (attività degli enzimi epatici, rapporto delle frazioni proteiche, composizione elettrolitica, concentrazione del glucosio)
Analisi generale delle urine	Radiografia del torace in proiezione frontale e laterale destra
Esame coprologico	Esame ecografico degli organi addominali
Esame clinico del sangue	ECG
Esame batteriologico dell'espettorato (se è impossibile raccoglierlo, uno striscio dalla parete posteriore della faringe) per la microflora e la sensibilità agli antibiotici	Fibroesofagogastroduodenoscopia
Studio FVD	Visita da un otorinolaringoiatra
Determinazione di SaO2	Test di tolleranza al glucosio

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Prognosi della fibrosi cistica

La fibrosi cistica è una malattia cronica incurabile, pertanto i pazienti necessitano di un follow-up attivo e di un trattamento continuo. In alcuni pazienti, nonostante una diagnosi tempestiva e una terapia adeguata, il danno al sistema broncopolmonare progredisce rapidamente, mentre in altri la dinamica dei cambiamenti è più favorevole. Molti pazienti sopravvivono fino all'età adulta e persino all'età adulta. È impossibile valutare con precisione la prognosi della malattia, anche nei casi in cui il tipo di mutazione sia determinato con precisione. Fattori che influenzano la prognosi della malattia:

• qualità della terapia erogata;
• rispetto del regime terapeutico prescritto;
• stile di vita;
• numero di infezioni virali, batteriche e fungine subite;
• dieta;
• le condizioni ambientali in cui vive il paziente.