Trattamento delle ulcere trofiche

Per ottenere un effetto terapeutico positivo e duraturo, è più corretto porsi l'obiettivo di trattare non solo e non tanto il difetto dell'ulcera, quanto piuttosto la patologia sottostante che ne ha determinato la formazione. Il successo di questo obiettivo crea condizioni favorevoli per la guarigione del paziente. È necessario un trattamento completo e differenziato delle ulcere trofiche, con un impatto sui meccanismi eziologici e patogenetici dell'ulcerogenesi. A seconda della causa dell'ulcera, dello sviluppo di diverse sindromi patogenetiche e delle complicanze, vengono utilizzati numerosi metodi di trattamento nella terapia complessa.

Nella pianificazione del trattamento delle ulcere trofiche, è necessario partire dal presupposto che, nella maggior parte dei casi, l'anamnesi della patologia di base è lunga. Lo sviluppo dell'ulcera stessa è un segno affidabile di scompenso della patologia di base e di "negligenza" della malattia. A seconda della gravità delle patologie di base e concomitanti, delle caratteristiche del decorso clinico e delle alterazioni patomorfologiche nell'area del difetto ulceroso, il medico può trovarsi ad affrontare diversi compiti. Il risultato del trattamento è la guarigione stabile del difetto ulceroso; la sua chiusura temporanea con un'elevata prognosi per il rischio di recidiva; la riduzione delle dimensioni; il sollievo dai fenomeni infiammatori acuti nell'area dell'ulcera; la pulizia della ferita dalla necrosi; l'arresto della progressione delle lesioni ulcerative e la formazione di nuove ulcere. In alcuni casi, l'eliminazione del difetto ulceroso non ha prospettive e, inoltre, esiste un'alta probabilità non solo di preservare l'ulcera, ma anche di diffonderla con lo sviluppo di varie complicanze. Questa situazione si verifica in caso di patologie ad esito sfavorevole (ulcere maligne, difetti ulcerativi in alcune malattie del tessuto connettivo, leucemia, danni da radiazioni, ecc.) o in caso di decorso sfavorevole della malattia di base (lesioni arteriose e miste quando la ricostruzione vascolare è impossibile, ulcere “senili” estese, ecc.).

Tutte le ulcere cutanee sono infette. Il ruolo del fattore infettivo nella patogenesi delle ulcere non è stato completamente determinato, ma è stato riscontrato che la microflora può supportare l'ulcerogenesi e, in alcuni casi, causare lo sviluppo di infezioni invasive e altre complicanze (erisipela, cellulite, linfangite, ecc.). Staphylococcus aureus, enterobatteri e Pseudomonas aeruginosa sono i batteri più frequentemente isolati dalle ulcere. In caso di ischemia degli arti, difetti ulcerativi da decubito e diabetici, viene costantemente rilevata una flora anaerobica. Il trattamento antibiotico delle ulcere trofiche viene prescritto in presenza di ulcere con manifestazioni cliniche di infezione della ferita, accompagnate da alterazioni infiammatorie locali (abbondante secrezione purulenta o sierosa-purulenta, necrosi, infiammazione perifocale) e sistemiche, nonché in caso di complicanze infettive periulcerose (cellulite, erisipela, flemmone). L'efficacia della terapia antibatterica in queste situazioni è stata clinicamente dimostrata. Come terapia antibatterica empirica, vengono prescritte cefalosporine di 3a-4a generazione e fluorochinoloni. In presenza di fattori predisponenti allo sviluppo di infezioni anaerobiche, il trattamento delle ulcere trofiche include farmaci antianaerobici (metronidazolo, lincosamidi, penicilline protette, ecc.). In caso di segni clinici di infezione da Pseudomonas, i farmaci di scelta sono ceftazidima, sulperazone, amikacina, carbapenemi (meropenem e tienam), ciprofloxacina. La terapia viene aggiustata dopo aver ottenuto i dati batteriologici con determinazione dei risultati della sensibilità della microflora ai farmaci antibatterici. La sospensione della terapia antibatterica è possibile dopo il persistente sollievo dei segni locali e sistemici di infiammazione infettiva e il passaggio dell'ulcera allo stadio II del processo lesionale. La prescrizione di un trattamento antibatterico delle ulcere trofiche nei pazienti con forme non complicate non è giustificata nella maggior parte dei casi, poiché non riduce il tempo di guarigione delle ulcere, ma porta a un cambiamento nella composizione microbica e allo sviluppo di una selezione di ceppi resistenti alla maggior parte dei farmaci antibatterici.

Uno dei principali obiettivi nel trattamento delle ulcere trofiche è considerato il miglioramento della microcircolazione, che si ottiene con l'ausilio della farmacoterapia. A tale scopo, vengono utilizzati farmaci emoreologicamente attivi che agiscono su diversi fattori della coagulazione del sangue, prevenendo l'adesione di piastrine e leucociti e il loro effetto dannoso sui tessuti. Studi clinici hanno confermato l'efficacia della prescrizione di analoghi sintetici della prostaglandina E2 (alprostadil) e pentossifillina (alla dose giornaliera di 1200 mg) per i disturbi microcircolatori. Questo trattamento delle ulcere trofiche è attualmente riconosciuto come standard nel trattamento delle ulcere arteriose, così come delle ulcere insorte nel contesto di malattie sistemiche del tessuto connettivo e delle ulcere venose non trattabili con la terapia convenzionale con flebotonici e terapia compressiva.

I metodi di impatto fisico sono ampiamente utilizzati nel trattamento delle ulcere trofiche. Attualmente, è disponibile un'ampia gamma di moderne procedure fisioterapiche che hanno un effetto benefico sui processi di guarigione delle ulcere trofiche di varia origine. Il trattamento fisioterapico migliora la microcircolazione nei tessuti, facilitando la stimolazione dei processi riparativi, ha un effetto antinfiammatorio, antiedematoso e una serie di altri effetti. Allo stesso tempo, la maggior parte dei metodi fisioterapici non ha una base di evidenza basata su studi clinici randomizzati, e pertanto la loro indicazione è empirica.

Nel trattamento delle ulcere trofiche, vengono attualmente utilizzati numerosi metodi e mezzi diversi, tra cui l'ossigenazione iperbarica, l'irradiazione ultravioletta, l'irradiazione laser del sangue, l'irudoterapia, la plasmaferesi, il linfosorbimento e altri metodi di disintossicazione, l'uso di immunomodulatori e altri metodi che non sono stati sottoposti a studi clinici di alta qualità. Dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, questi non possono essere utilizzati come metodi di trattamento standard.

Il trattamento locale delle ulcere trofiche è uno degli ambiti terapeutici più importanti. Le ferite di qualsiasi origine seguono leggi biologiche di guarigione uniformi, geneticamente determinate. A questo proposito, i principi generali di trattamento sono gli stessi per le ferite di qualsiasi eziologia e le tattiche di trattamento locale dipendono dalla fase del processo della ferita e dalle sue caratteristiche in un determinato paziente. È ovvio che non esistono medicazioni universali. Solo un approccio differenziato e un'azione mirata sul processo della ferita nelle varie fasi del trattamento dell'ulcera, tenendo conto delle caratteristiche individuali del loro decorso, consentono di raggiungere l'obiettivo principale: liberare il paziente da un difetto dell'ulcera che a volte persiste per più di un mese o un anno. L'arte del medico nel trattamento delle ulcere trofiche consiste in una profonda comprensione dei processi che si verificano nella ferita in tutte le fasi della sua guarigione e nella sua capacità di rispondere tempestivamente ai cambiamenti nel corso del processo della ferita con un'adeguata correzione delle tattiche di trattamento.

La scelta ottimale delle medicazioni utilizzate per il trattamento delle ulcere rimane uno degli aspetti più importanti che determina in larga misura l'esito positivo della patologia. Quando si sviluppano lesioni cutanee ulcerative, la medicazione deve svolgere una serie di funzioni importanti, senza le quali la guarigione del difetto dell'ulcera risulta difficile o impossibile:

• proteggere la ferita dalla contaminazione da microflora;
• sopprimere la proliferazione di microrganismi nella zona interessata;
• mantenere umida la base dell'ulcera per evitare che si secchi;
• hanno un effetto assorbente moderato, rimuovono le secrezioni eccessive della ferita, che altrimenti portano alla macerazione della pelle e all'attivazione della microflora della ferita, senza seccare la ferita;
• garantire uno scambio gassoso ottimale nella ferita;
• essere rimosso in modo indolore, senza danneggiare i tessuti.

Nella prima fase del processo di guarigione delle ferite, il trattamento locale delle ulcere trofiche è progettato per risolvere i seguenti problemi:

• soppressione dell'infezione nella ferita;
• attivazione di processi di rigetto dei tessuti non vitali;
• evacuazione del contenuto della ferita con assorbimento dei prodotti di decomposizione microbica e tissutale.

La completa pulizia dell'ulcera dal tessuto necrotico, la riduzione della quantità e della natura delle secrezioni, l'eliminazione dell'infiammazione perifocale, la riduzione della contaminazione della microflora della ferita al di sotto del livello critico (inferiore a 105 CFU/ml), la comparsa di granulazione indica il passaggio della ferita alla fase II, in cui è necessario:

• fornire condizioni ottimali per la crescita del tessuto di granulazione e la migrazione delle cellule epiteliali;
• stimolare i processi riparativi;
• proteggere il difetto cutaneo dalle infezioni secondarie.

Il normale corso dei processi riparativi è significativamente influenzato dalle condizioni fisiche e chimiche in cui avviene la guarigione. Il lavoro di numerosi ricercatori ha dimostrato la particolare importanza di un ambiente umido per l'autopulizia della ferita, la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali. È stato dimostrato che con una quantità sufficiente di acqua nella matrice extracellulare, si forma tessuto fibroso più lasso, con la conseguente formazione di una cicatrice meno ruvida ma più resistente.

Una delle classificazioni più semplici e al tempo stesso pratiche delle ulcere (ferite croniche) è considerata la loro suddivisione in base al colore. Si distingue tra ferite "nere", "gialle" (nelle sue varianti: "grigie" o "verdi" nel caso di infezione da Pseudomonas), "rosse" e "bianche" ("rosa"). L'aspetto della ferita, descritto dalla combinazione di colori, determina in modo abbastanza affidabile lo stadio del processo della ferita, consentendo di valutarne la dinamica e di sviluppare un programma per il trattamento locale della ferita. Pertanto, le ferite "nere" e "gialle" corrispondono allo stadio I del processo della ferita; tuttavia, nel primo caso si notano solitamente necrosi secca e ischemia tissutale, mentre nel secondo caso si notano necrosi umida. La presenza di una ferita "rossa" indica il passaggio del processo della ferita allo stadio II. Una ferita "bianca" indica l'epitelizzazione del difetto della ferita, che corrisponde allo stadio III.

Le medicazioni interattive che non contengono additivi chimici o citotossici attivi e che consentono di creare un ambiente umido nella ferita si sono dimostrate efficaci nel trattamento delle ulcere trofiche di qualsiasi origine. L'efficacia della maggior parte delle medicazioni interattive è piuttosto elevata e vanta una solida base di evidenze per la maggior parte delle medicazioni attualmente in uso.

Nella fase di essudazione, il compito principale è rimuovere l'essudato e detergere l'ulcera dalle masse purulente-necrotiche. Se possibile, la superficie dell'ulcera viene lavata più volte al giorno. A tal fine, l'ulcera viene lavata con una spugna imbevuta di soluzione saponata sotto l'acqua corrente, dopodiché l'ulcera viene irrigata con una soluzione antisettica e asciugata. Per prevenire la disidratazione della pelle circostante l'ulcera, viene applicata una crema idratante (crema per bambini, crema dopobarba con vitamina F, ecc.). In caso di macerazione della pelle, vengono applicati unguenti, lozioni o prodotti a base di salicilati (diprosalik, belosalik, ossido di zinco, ecc.).

In presenza di un'ulcera trofica, ovvero una crosta secca e ben fissata (ferita "nera"), è consigliabile iniziare il trattamento con l'uso di medicazioni a base di idrogel. Queste medicazioni consentono di ottenere in tempi relativamente rapidi la completa delimitazione della necrosi, la reidratazione della crosta densa e il suo rigetto dal letto della ferita. Successivamente, è facile rimuovere meccanicamente il tessuto necrotico. L'uso di una medicazione occlusiva o semi-occlusiva potenzia l'effetto terapeutico e favorisce un più rapido sequestro della necrosi. L'uso di idrogel è controindicato in presenza di ischemia tissutale a causa del rischio di attivazione di infezioni della ferita.

Nella fase "gialla" della ferita, la scelta del trattamento locale per le ulcere trofiche è più ampia. In questa fase, si utilizzano principalmente assorbenti drenanti contenenti enzimi proteolitici, "Tender-vet 24", idrogel, unguenti idrosolubili, alginati, ecc. La scelta della medicazione in questa fase del processo della ferita dipende dal grado di essudazione, dall'entità del tessuto necrotico e dei depositi fibrinosi e dall'attività dell'infezione. Con un'adeguata terapia antibatterica locale e sistemica, il processo infiammatorio purulento si risolve abbastanza rapidamente, si verifica il rigetto dei focolai di necrosi secchi e umidi, si attivano film densi di fibrina e si formano granulazioni.

Durante la fase di proliferazione, il numero di medicazioni viene ridotto a 1-3 alla settimana per prevenire traumi al delicato tessuto di granulazione e all'epitelio emergente. In questa fase, l'uso di antisettici aggressivi (perossido di idrogeno, ecc.) è controindicato per la disinfezione della superficie dell'ulcera; si preferisce lavare la ferita con una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Una volta raggiunto lo stadio "rosso" della ferita, si decide se sia opportuno ricorrere alla chiusura plastica del difetto ulceroso. Se si rifiuta la chirurgia plastica cutanea, il trattamento viene proseguito con medicazioni in grado di mantenere l'ambiente umido necessario al normale svolgimento dei processi riparativi, proteggendo le granulazioni dai traumi e prevenendo al contempo l'attivazione di infezioni della ferita. A tale scopo, vengono utilizzati preparati del gruppo degli idrogel e degli idrocolloidi, alginati, medicazioni biodegradabili a base di collagene, ecc. L'ambiente umido creato da questi preparati favorisce la migrazione senza ostacoli delle cellule epiteliali, che in ultima analisi porta all'epitelizzazione del difetto ulceroso.

Principi di trattamento chirurgico delle ulcere trofiche

In qualsiasi tipo di intervento per ulcere degli arti inferiori, si dovrebbe dare la preferenza ai metodi di anestesia regionale, che utilizzano l'anestesia spinale, epidurale o di conduzione. In condizioni di adeguato controllo dell'emodinamica centrale, questi metodi di anestesia offrono opportunità ottimali per l'esecuzione di interventi di qualsiasi durata e complessità con un numero minimo di complicanze rispetto all'anestesia generale.

Un'ulcera contenente focolai di necrosi massivi e profondi deve essere prima sottoposta a trattamento chirurgico, che prevede la rimozione meccanica del substrato non vitale. Indicazioni per il trattamento chirurgico di un focolaio purulento-necrotico in un'ulcera trofica:

• la presenza di estesa necrosi dei tessuti profondi che persiste nella ferita nonostante un adeguato trattamento antibatterico e locale delle ulcere trofiche;
• sviluppo di complicanze purulente acute che richiedono un intervento chirurgico urgente (cellulite necrotica, fascite, tendovaginite, artrite purulenta, ecc.);
• la necessità di rimuovere tessuti necrotici locali, solitamente resistenti alla terapia locale (nella tendinite necrotica, fascite, osteomielite da contatto, ecc.);
• presenza di un difetto ulcerativo esteso che richiede adeguato sollievo dal dolore e igiene.

Una controindicazione al trattamento chirurgico delle ulcere trofiche è l'ischemia tissutale, che si osserva in pazienti con difetti ulcerativi arteriosi e misti, in concomitanza con malattie croniche obliteranti delle arterie degli arti inferiori, diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia, ecc. L'intervento in questo gruppo di pazienti comporta la progressione delle alterazioni ischemiche locali e porta all'espansione del difetto ulcerativo. La possibilità di eseguire la necrectomia è possibile solo dopo la risoluzione persistente dell'ischemia, confermata clinicamente o strumentalmente (tensione transcutanea dell'ossigeno > 25-30 mm Hg). La necrectomia non deve essere utilizzata nei casi in cui il difetto ulcerativo sta appena iniziando a formarsi e procede in base al tipo di formazione di necrosi umida. Tale intervento in condizioni di gravi disturbi microcircolatori locali non solo non contribuisce alla più rapida purificazione del difetto ulcerativo dalla necrosi, ma spesso porta anche all'attivazione di processi distruttivi e al prolungamento della prima fase del processo di ferita. In questa situazione è consigliabile avviare un ciclo di terapia antinfiammatoria e vascolare conservativa e solo dopo aver limitato la necrosi e arrestato i disturbi ischemici locali, asportare il tessuto non vitale.

Studi randomizzati che confrontano l'efficacia della necrectomia (debridement) e della detersione autolitica conservativa delle ferite non hanno dimostrato in modo affidabile la superiorità dell'uno o dell'altro metodo. La maggior parte dei ricercatori stranieri preferisce il trattamento conservativo di queste ferite con vari tipi di medicazioni, indipendentemente dal tempo necessario per ottenere il risultato. Nel frattempo, diversi esperti ritengono che il trattamento chirurgico di un'ulcera necrotica, eseguito secondo le indicazioni e al momento giusto, acceleri significativamente il processo di detersione del difetto della ferita, allevi rapidamente i sintomi della risposta infiammatoria sistemica e locale, riduca la sindrome dolorosa e sia più conveniente rispetto all'uso a lungo termine, e in alcuni casi inefficace, di trattamenti locali per le ulcere trofiche.

Il trattamento chirurgico delle ulcere degli arti inferiori prevede solitamente la rimozione di tutto il tessuto necrotico, indipendentemente dal volume, dall'area e dal tipo di tessuto interessato. Nell'area della capsula articolare, dei fasci vascolo-nervosi e delle cavità sierose, il volume della necrectomia deve essere più limitato per evitare di danneggiarli. Un'emostasi accurata si ottiene coagulando i vasi o suturandoli con legature, che devono essere rimosse dopo 2-3 giorni. La superficie della ferita viene trattata con soluzioni antisettiche. La sanificazione più efficace del difetto dell'ulcera si osserva quando si utilizzano metodi aggiuntivi di trattamento della ferita, come un flusso pulsante di antisettico, l'aspirazione, la cavitazione ultrasonica e il trattamento della superficie dell'ulcera con un raggio laser a CO2. L'intervento si conclude applicando sulla ferita delle garze imbevute di una soluzione all'1% di iodopirone o di iodio povidone, preferibilmente posizionate sopra una medicazione atraumatica in rete (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, ecc.) che, grazie alle proprietà dei materiali di medicazione indicati, consentirà di effettuare il primo cambio di medicazione dopo l'intervento in modo praticamente indolore.

Quando il processo della ferita passa alla fase II, si presentano le condizioni favorevoli per l'utilizzo di metodi chirurgici di trattamento volti alla più rapida chiusura del difetto ulceroso. La scelta del metodo di intervento chirurgico dipende da molti fattori legati alle condizioni generali del paziente, al tipo e alla natura del decorso clinico della patologia di base e al difetto ulceroso. Questi fattori determinano in larga misura la strategia terapeutica. Le ulcere trofiche con una superficie superiore a 50 cm² hanno una scarsa tendenza alla guarigione spontanea e sono per lo più soggette a chiusura plastica. La localizzazione di un'ulcera anche di piccole dimensioni sulla superficie di appoggio del piede o su aree funzionalmente attive delle articolazioni rende prioritari i metodi chirurgici di trattamento. In caso di ulcera arteriosa della gamba o del piede, il trattamento è praticamente inefficace senza una ricostruzione vascolare preliminare. In alcuni casi, il trattamento delle ulcere cutanee viene effettuato solo con metodi conservativi (ulcere in pazienti con malattie del sangue, vasculite sistemica, con grave stato psicosomatico del paziente, ecc.).

Il trattamento chirurgico delle ulcere trofiche si divide in tre tipologie di interventi chirurgici.

• Trattamento delle ulcere trofiche mirato ai meccanismi patogenetici della formazione dell'ulcera, che comprende interventi che riducono l'ipertensione venosa ed eliminano il reflusso veno-venoso patologico (flebectomia, legatura sottofasciale delle vene perforanti, ecc.); interventi di rivascolarizzazione (endarterectomia, vari tipi di bypass, angioplastica, stent, ecc.); neurorrafia e altri interventi sul sistema nervoso centrale e periferico; osteonecroctomia; escissione del tumore, ecc.
• Trattamento delle ulcere trofiche mirato direttamente all'ulcera stessa (innesto cutaneo):
  • autodermoplastica con o senza escissione di ulcere e tessuto cicatriziale;
  • escissione dell'ulcera con chiusura del difetto mediante chirurgia plastica locale dei tessuti mediante dermotensione acuta o stiramento dosato dei tessuti; vari tipi di chirurgia plastica cutanea indiana; lembi cutanei a isola, scorrevoli e reciprocamente spostabili;
  • chirurgia plastica delle ulcere utilizzando tessuti provenienti da parti distanti del corpo su un peduncolo nutritivo temporaneo (chirurgia plastica cutanea italiana, chirurgia plastica dello stelo di Filatov) o permanente (trapianto di complessi tissutali su anastomosi microvascolari);
  • metodi combinati di chirurgia plastica cutanea.
• Operazioni combinate che combinano patogeneticamente dirette
  • interventi e chirurgia plastica cutanea eseguiti contemporaneamente o in momenti diversi
  • coerenza personale.

Nella stampa estera dedicata alla terapia delle ferite croniche, per vari motivi, prevale l'orientamento conservativo del trattamento, apparentemente legato alla significativa influenza delle aziende produttrici di medicazioni. È logico supporre la necessità di una ragionevole combinazione di terapia conservativa e metodi di trattamento chirurgico, la cui sede e natura sono determinate individualmente, in base alle condizioni del paziente, al decorso clinico della malattia di base e al processo ulcerativo. Il trattamento locale delle ulcere trofiche e altri metodi di terapia conservativa dovrebbero essere considerati una fase importante volta a preparare la ferita e i tessuti circostanti all'intervento chirurgico patogeneticamente diretto, se possibile, con chiusura del difetto mediante uno qualsiasi dei metodi noti di innesto cutaneo. L'innesto cutaneo dovrebbe essere utilizzato quando si prevede una significativa riduzione dei tempi di trattamento, un miglioramento della qualità di vita del paziente e risultati estetici e funzionali. Nei casi in cui la chirurgia plastica di un difetto della ferita non sia indicata o impossibile (area limitata del difetto in grado di guarire autonomamente in breve tempo, fase iniziale del processo della ferita, rifiuto del paziente all'intervento chirurgico, grave patologia somatica, ecc.), le ferite vengono trattate esclusivamente con metodi conservativi. In questa situazione, il trattamento conservativo, incluso il trattamento locale adeguatamente selezionato delle ulcere trofiche, svolge un ruolo fondamentale.