Trattamento delle ulcere trofiche

Per ottenere un effetto terapeutico positivo stabile, è più corretto impostare il compito di trattare non solo e non tanto un difetto ulcerativo come la malattia sottostante che ha portato alla sua formazione. L'implementazione riuscita di questo compito crea i prerequisiti favorevoli per curare il paziente. È necessario un trattamento complesso e differenziato delle ulcere trofiche con effetto sui meccanismi eziologici e patogenetici dell'ulcerogenesi. A seconda della causa delle ulcere, dello sviluppo di varie sindromi patogenetiche e delle complicanze nella terapia complessa, vengono utilizzati molti metodi di trattamento.

Pianificare il trattamento delle ulcere trofiche deve partire dal fatto che nella maggior parte dei casi la storia della malattia di base è lunga. Lo stesso sviluppo di ulcere - un segno affidabile di scompenso della patologia sottostante e il "abbandono" della malattia. A seconda della gravità della malattia di base e compagno, decorso clinico e alterazioni patologiche nella zona dell'ulcera al medico può essere compiti diversi. Il risultato del trattamento è la guarigione persistente del difetto ulcerativo; la sua chiusura temporanea ad alto rischio di recidiva; riduzione delle dimensioni; sollievo dei fenomeni infiammatori acuti nell'area delle ulcere; purificazione della ferita dalla necrosi; cessazione della progressione delle lesioni ulcerative e formazione di nuove ulcere. In alcuni casi, l'eliminazione della ulcera non ha prospettive e, inoltre, è probabile non solo per salvare le ulcere, ma anche la sua distribuzione con lo sviluppo di varie complicazioni. Questa situazione si verifica in malattie con prognosi negativa (ulcera maligna, difetti ulcerative in alcune malattie del tessuto connettivo, leucemia, lesioni da radiazioni e al.), Oppure sotto sfavorevole durante la malattia di base (arteriosa e lesioni miste di ricostruzione impossibilità vascolare, estesa "senile" ulcere, ecc.).

Tutte le ulcere della pelle sono infette. Il ruolo del fattore infettivo nella patogenesi di ulcerazione non è completamente definita, ma ha trovato che microflora ulcerogenesis può sostenere, e in alcuni casi provoca lo sviluppo di infezioni invasive e altre complicazioni (erisipela, cellulite, limfangiita et al.). Il più frequentemente isolati da ulcere Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. Nel caso di ischemia, con dekubitalnyh, diabetica difetto ulcera con elevata costanza rilevare flora anaerobica. Trattamento antibiotico delle ulcere trofiche somministrati in presenza di ulcere con segni clinici di infezione della ferita, seguito da locale (purulenta abbondante o siero-purulenta scarico, necrosi, infiammazione perifocale) e variazioni infiammatorie sistemiche, e nel caso di complicanze infettive periultseroznyh (cellulite, erisipela, flemmone) . L'efficacia della terapia antibiotica in queste situazioni è stata dimostrata clinicamente. Come terapia antibiotica empirica, vengono prescritte cefalosporine di 3-4 generazioni, fluorochinoloni. In presenza di fattori predisponenti per l'insorgenza di infezioni anaerobiche, trattamento delle ulcere trofiche includono agenti anti-anaerobici (metronidazolo, lincosamidi protette penicilline et al.). Se i segni clinici di infezione da Pseudomonas considerati i farmaci di scelta ceftazidima, sulperazon, amikacina, carbapenemi (meropenem e tienile), ciprofloxacina. Trattamento correzione viene effettuata dopo aver ottenuto dati batteriologici dalla definizione della microflora della sensibilità dei risultati agli antibiotici. Annulla possibile dopo antibiotico resistenti sollievo la terapia di segni locali e sistemici di infiammazione infezioni e piaghe nella fase di transizione II di guarigione delle ferite. Nomina del trattamento antibatterico delle ulcere venose nei pazienti con forme non complicate nella maggior parte dei casi, non è giustificato, dal momento che non riduce il tempo di guarigione delle ulcere, ma conduce ad un cambiamento nella composizione dei ceppi microbici e lo sviluppo di allevamento resistente alla maggior parte antimicrobici.

Uno dei compiti principali nel trattamento delle ulcere trofiche è il miglioramento della microcircolazione, che si ottiene attraverso la farmacoterapia. A questo scopo, vengono utilizzati farmaci emoreologicamente attivi che influenzano vari fattori di coagulabilità del sangue, prevenire l'adesione di piastrine e leucociti e il loro effetto dannoso sul tessuto. Studi clinici hanno confermato i destinazione efficacia analoghi sintetici di prostaglandina E2 (alprostadil) e pentossifillina (alla dose di 1200 mg) con disturbi del microcircolo. Questo trattamento delle ulcere venose è attualmente riconosciuto standard nel trattamento delle ulcere arteriose e ulcere sorti nel contesto delle malattie sistemiche di tessuto connettivo, e ulcere venose, non sono suscettibili di terapia convenzionale con flebotonikov e terapia compressiva.

I metodi di impatto fisico sono ampiamente usati nel trattamento delle ulcere trofiche. Allo stato attuale, è disponibile un ampio arsenale di moderne procedure fisioterapeutiche che hanno un effetto benefico sui processi di guarigione delle ulcere trofiche di varia genesi. Il trattamento fisioterapico migliora la microcircolazione nei tessuti, contribuisce alla stimolazione dei processi riparativi, ha un'azione anti-infiammatoria, anti-edema e una serie di altri effetti. Allo stesso tempo, la maggior parte dei metodi di fisioterapia non hanno prove basate su studi clinici randomizzati, e quindi il loro scopo è empirico.

Nel trattamento delle ulcere trofiche attualmente utilizzano molti metodi e mezzi diversi, tra ossigenazione iperbarica, irradiazione ultravioletta, radiazione laser di sangue, hirudotherapy, plasmaferesi, lymphosorption e altri metodi di disintossicazione, immunomodulatori e altri metodi che non sono stati buona pratica clinica. Dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, non possono essere usati come metodi standard di trattamento.

Il trattamento locale delle ulcere trofiche è una delle aree più importanti della terapia. Le ferite di qualsiasi origine sono unificate nelle loro leggi di guarigione biologica, che sono geneticamente determinate. A questo proposito, i principi generali del trattamento sono uniformi per le ferite di qualsiasi eziologia e le tattiche terapeutiche degli effetti locali dipendono dalla fase del processo della ferita e dalle sue caratteristiche in un particolare paziente. È ovvio che non ci sono medicazioni universali. Solo un approccio differenziato e gli effetti direzionali sul processo delle ferite in diverse fasi di trattamento delle ulcere, tenendo conto delle caratteristiche individuali dei loro flusso in grado di raggiungere l'obiettivo principale - per sbarazzarsi di ulcera del paziente, a volte esistente per diversi mesi o un anno. Arte medica, trattare con il trattamento di ulcere venose, è una comprensione approfondita dei processi che si verificano nella ferita in tutte le fasi della sua guarigione e la sua capacità di reagire ai cambiamenti che si verificano durante il processo di cicatrizzazione adeguata correzione di tattiche mediche.

La scelta ottimale di medicazioni utilizzate per trattare le ulcere rimane una delle questioni più importanti che determinano in larga misura l'esito positivo della malattia. Con lo sviluppo di lesioni cutanee ulcerose, la medicazione deve svolgere una serie di importanti funzioni, senza osservare quale guarigione del difetto ulcerativo è difficile o impossibile:

• proteggere la ferita dalla contaminazione dalla sua microflora;
• sopprimere la moltiplicazione dei microrganismi nella zona interessata;
• mantenere la base dell'ulcera allo stato umido, prevenendone l'essiccazione;
• avere un effetto assorbente moderato, rimuovere la ferita in eccesso staccabile, che altrimenti porta alla macerazione della pelle e all'attivazione della microflora della ferita, pur non asciugando la ferita;
• garantire uno scambio di gas ottimale della ferita;
• da rimuovere indolore, senza traumatizzare i tessuti.

Nella prima fase del processo della ferita, il trattamento locale delle ulcere trofiche è progettato per risolvere i seguenti problemi:

• soppressione dell'infezione nella ferita;
• processi di attivazione del rifiuto di tessuti non vitali;
• evacuazione del contenuto della ferita con assorbimento di prodotti di decomposizione microbica e tissutale.

Purificazione del tessuto necrotico ulcera, riducendo la quantità e il carattere di scarico, l'eliminazione di infiammazione perifocale, diminuire microflora ferita obsemenonnosti sotto del livello critico (meno di 105 CFU / ml), la comparsa di detto granulazioni transizione avvolti nella seconda fase, se necessario:

• fornire condizioni ottimali per la crescita del tessuto di granulazione e la migrazione delle cellule epiteliali;
• stimolare i processi riparativi;
• proteggere il difetto della pelle dall'infezione secondaria.

Le condizioni fisico-chimiche in cui avviene la guarigione hanno un effetto significativo sul normale corso dei processi di riparazione. Il lavoro di un certo numero di ricercatori ha dimostrato la particolare importanza di un ambiente umido per l'autopulizia della ferita, la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali. È stato stabilito che con una quantità sufficiente di acqua nella matrice extracellulare si forma un tessuto fibroso più sciolto con la conseguente formazione di una cicatrice meno ruvida ma più permanente.

Una delle classificazioni più semplici e allo stesso tempo convenienti delle ulcere (ferite croniche) è considerata la loro separazione in base al colore. Distinguere ferita "nero", "giallo" (come le sue varianti - "grigio" o "verde" nel caso di infezioni da Pseudomonas), "rosso" e "bianco" ( "rosa"). L'aspetto della ferita, descritto dalla scala cromatica, determina in modo abbastanza affidabile lo stadio del processo della ferita, consente di valutare le sue dinamiche, di sviluppare un programma di trattamento della ferita locale. Così, "nero" e "gialla" ferita corrispondo fase di guarigione delle ferite, ma nel primo caso sarà osservato ischemia secco dei tessuti e necrosi, e la seconda - bagnato. La presenza di una ferita "rossa" indica la transizione del processo della ferita al secondo stadio. La ferita "bianca" indica l'epitelizzazione del difetto della ferita, che corrisponde alla fase III.

Nel trattamento delle ulcere trofiche di qualsiasi origine, le medicazioni interattive che non contengono additivi chimici, citotossici attivi e consentono la creazione di un ambiente umido nella ferita si sono rivelate efficaci. L'efficacia della maggior parte delle medicazioni interattive è piuttosto elevata e ha una solida base di prove per la maggior parte delle medicazioni attualmente utilizzate.

Nella fase di essudazione, il compito principale è quello di rimuovere l'essudato e liberare l'ulcera dalle masse purulente-necrotiche. Se possibile, il bagno della superficie ulcerosa viene tenuto più volte al giorno. A tal fine, la spugna viene lavata con una soluzione salina di sapone sotto l'acqua corrente, dopo di che l'ulcera viene irrigata con una soluzione antisettica e drenata. Per prevenire la disidratazione della pelle che circonda l'ulcera, viene applicata una crema idratante (baby cream, crema dopobarba con vitamina F, ecc.). In caso di macerazione della pelle, vengono applicati su unguenti, unguenti, lozioni o bulloni contenenti salicilati (diprosalico, bianco, ossido di zinco, ecc.).

In presenza di ulcera trofica, che è una crosta secca, strettamente fissata (ferita "nera"), il trattamento deve essere iniziato con l'uso di medicazioni idrogel. Queste medicazioni possono raggiungere rapidamente la completa delimitazione della necrosi, reidratare una crosta densa con un rigetto dal letto della ferita. Dopo questo, è facile effettuare la rimozione meccanica dei tessuti necrotici. L'uso di una medicazione occlusiva o semi-occlusiva migliora l'effetto curativo e promuove il sequestro più rapido della necrosi. L'uso di idrogel è controindicato in presenza di ischemia tissutale a causa del rischio di attivazione di infezione della ferita.

Nella fase della ferita "gialla", la scelta dei mezzi di trattamento locale delle ulcere trofiche è più ampia. In questa fase viene principalmente utilizzato drenante assorbenti contenenti enzimi proteolitici, "Gara-vet 24", idrogel, unguenti base, alginati idrosolubili e altro. Selezione della medicazione significa in questa fase di guarigione della ferita dipende dal grado di essudazione della ferita, il tessuto necrotico massiccia e fibrinoso sovrapposizione, attività di infezione. Con adeguata terapia antibiotica locale e sistemica del processo infiammatorio abbastanza rapidamente rigetto permesso attiva la necrosi asciutto e bagnato, film fibrina densi appaiono granulazione.

Durante la fase di proliferazione, la quantità di medicazioni si riduce a 1-3 alla settimana per prevenire traumi di teneri tessuti di granulazione e dell'epitelio emergente. In questa fase, per il sanamento di una superficie ulcerosa, l'uso di antisettici aggressivi (perossido di idrogeno, ecc.) È controindicato, viene data preferenza al lavaggio della ferita con soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Quando viene raggiunto lo stadio delle ferite "rosse", viene risolta la questione dell'opportunità della chiusura di plastica del difetto ulcerativo. Al momento della cancellazione del trattamento plasty pelle deve essere continuata sotto le bende, che sono in grado di mantenere un ambiente umido necessaria per il normale svolgimento dei processi riparativi, oltre a proteggere da traumi e granulazione allo stesso tempo impedire l'attivazione di infezione della ferita. A tale scopo, farmaci del gruppo di idrogel e idrocolloidi, alginati, medicazioni di ferite biodegradabile a base di collagene e altri. Un ambiente umido creato da questi agenti contribuisce al corretto migrazione delle cellule epiteliali che hanno generato epitelizzazione dell'ulcera.

Principi del trattamento chirurgico delle ulcere trofiche

In qualsiasi tipo di intervento per le ulcere agli arti inferiori, dovrebbero essere preferiti i metodi regionali di anestesia, utilizzando l'anestesia spinale, epidurale o conduttiva. In condizioni di adeguato controllo della emodinamica centrale, questi metodi di anestesia creano opportunità ottimali per interventi di qualsiasi durata e complessità con un numero minimo di complicanze rispetto all'anestesia generale.

Un'ulcera contenente massicci focolai di necrosi, soprattutto, deve essere trattata chirurgicamente, in cui viene eseguita una rimozione meccanica del substrato non vitale. Indicazioni per il trattamento chirurgico di un focus necrotico purulento nelle ulcere trofiche:

• la presenza di un'ampia necrosi profonda dei tessuti rimasti nella ferita nonostante un adeguato trattamento antibatterico e topico delle ulcere trofiche;
• sviluppo di complicanze purulente acute che richiedono un intervento chirurgico urgente (cellulite necrotica, fascite, tendovaginite, artrite purulenta, ecc.);
• la necessità di rimuovere i tessuti locali necrotici, solitamente resistenti alla terapia locale (con tendinite necrotica, fascite, osteomielite da contatto, ecc.);
• presenza di un esteso difetto ulcerativo, che richiede un'adeguata analgesia e igiene.

Controindicazione per il trattamento chirurgico con ulcera trofica serve tessuto ischemia che si osserva nei pazienti con arteriosa e difetti ulcera mista sullo sfondo delle malattie croniche obliteranti delle arterie degli arti inferiori, diabete mellito, in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e altri. Conducting intervento in questo gruppo di pazienti implica con la progressione dei cambiamenti ischemici locali e porta ad un'espansione del difetto ulcerativo. Possibilità di necrectomy possibile solo dopo l'autorizzazione ischemia persistente, il confermato clinicamente o strumentalmente (tensione di ossigeno transcutaneo> 25-30 mm Hg). Non è necessario ricorrere a necrectomy e nei casi in cui il difetto ulcera sta appena iniziando a prendere forma e flussi per tipologia di formazione di necrosi bagnato. Tali interferenze con gravi disturbi del microcircolo locale facilita non solo l'ulcera di purificazione presto dalla necrosi, ma anche spesso porta all'attivazione dei processi distruttivi e l'estensione della prima fase di guarigione della ferita. In questa situazione si consiglia di intraprendere un corso di terapia conservativa e anti-vascolari e solo dopo la demarcazione di necrosi ed edema delle patologie ischemiche di prodotti locali escissione del tessuto non vitale.

Studi randomizzati di confronto l'efficacia di necrectomy (debridmenta) e conservatore pulizia della ferita autolitico, non hanno rivelato in modo significativo la superiorità di uno o un altro metodo. La maggior parte dei ricercatori stranieri preferisce il trattamento conservativo di queste ferite sotto diversi tipi di medicazioni, indipendentemente dal lasso di tempo per raggiungere il risultato. Nel frattempo, alcuni esperti ritengono che l'asportazione delle ulcere necrotiche, eseguiti sulla testimonianza e nei tempi richiesti, accelera notevolmente il processo di pulizia del difetto ferita, allevia rapidamente sintomi di risposta infiammatoria sistemica e locale, riduce il dolore ed economicamente più vantaggioso rispetto a lungo termine, e in alcuni casi di uso infruttuoso del trattamento locale delle ulcere trofiche.

Il trattamento chirurgico per l'ulcera degli arti inferiori consiste solitamente nella rimozione di tutto il tessuto necrotico, indipendentemente dal volume, dall'area e dal tipo di tessuti interessati. Nell'area della capsula articolare, fasci neurovascolari, cavità sierose necrectomy volume dovrebbe essere più cauto per evitare di danneggiarli. Effettuare un'emostasi completa mediante coagulazione delle navi o legatura mediante legature, che deve essere rimossa dopo 2-3 giorni. La superficie della ferita viene trattata con soluzioni di antisettici. La sanificazione più efficace dell'ulcera è stato osservato quando si applicano altri metodi avvolti trattamento usando il vuoto antisettico pulsante jet, cavitazione ultrasonica, il trattamento superficiale di fascio laser CO2 peptica. L'operazione termina sovrapposto sulla garza avvolta impregnata con 1% di soluzione yodopiron o povidone-iodio, che è opportuno mettere in cima alla copertura ferita atraumatica mesh ( «Jelonet», «Branolind», «INADINE», «Parapran" et al.), Che permettono attraverso le proprietà di queste medicazioni per fare il primo bendaggio dopo l'intervento chirurgico sono quasi indolori.

Nella transizione del processo della ferita alla fase II, compaiono condizioni favorevoli per l'uso di metodi chirurgici di trattamento, finalizzati a una precoce chiusura del difetto ulcerativo. La scelta del metodo di intervento chirurgico dipende da molti fattori legati alla condizione generale del paziente, dal tipo e natura del decorso clinico della malattia di base e dal difetto ulcerativo. Questi fattori determinano in gran parte la tattica del trattamento. Le ulcere trofiche con un'area di oltre 50 cm2 hanno una debole tendenza alla guarigione spontanea e nella maggior parte sono soggette a chiusura plastica. La localizzazione anche di una piccola ulcera sulla superficie di appoggio del piede o nelle zone funzionalmente attive delle articolazioni rende i metodi chirurgici di trattamento una priorità. Nel caso di un'ulcera arteriosa della parte inferiore della gamba o del piede, il trattamento è praticamente poco promettente senza una ricostruzione vascolare preliminare. In un certo numero di casi, il trattamento delle ulcere cutanee viene effettuato solo con l'uso di metodi conservativi di trattamento (ulcere in pazienti con malattie del sangue, vasculite sistemica, con grave stato psicosomatico del paziente, ecc.).

Il trattamento chirurgico delle ulcere trofiche è suddiviso in tre tipi di interventi chirurgici.

• Trattamento delle ulcere venose, ulcere volto a meccanismi patogenetici, che comprendono operazioni, portando ad una diminuzione della ipertensione venosa ed eliminare patologica reflusso veno-venosa (flebectomia, sottofasciale ligazione perforanti et al.); chirurgia rivascolarizzazione (carotidea, vari tipi di manovra, angioplastica, stent, ecc); neuroraphy e altri interventi sul sistema nervoso centrale e periferico; osteonekrektomiyu; asportazione di un tumore, ecc.
• Trattamento delle ulcere trofiche dirette direttamente all'ulcera stessa (placcatura della pelle):
  • autodermoplastica con escissione o senza escissione di ulcere e tessuto cicatriziale;
  • escissione dell'ulcera con chiusura del difetto con l'aiuto della plastica da parte dei tessuti locali mediante dermotensione acuta o allungamento del tessuto dosato; vari tipi di pelle indiana; innesti cutanei isolanti, scorrevoli e interdigestati;
  • ulcere plastiche con l'uso di tessuti provenienti da parti distanti del corpo in temporanea (plastica dermica italiana, plastica con gambo di Filatov) o una gamba di alimentazione costante (trapianto di complessi tissutali su anastomosi microvascolari);
  • Metodi combinati di pelle plasty.
• Operazioni combinate che si combinano patogeneticamente
  • Interventi e chirurgia plastica dermica eseguiti contemporaneamente o alla volta
  • sequenza personale.

Nella stampa estera, dedita alla terapia delle ferite croniche, per vari motivi domina l'orientamento conservativo del trattamento, il quale, apparentemente, è associato all'influenza significativa delle aziende che producono medicazioni. Logicamente metodi necessità combinazione ragionevole di terapia conservativa e trattamento chirurgico, il luogo e la cui natura sono determinati in base singolarmente sulla condizione del paziente, il decorso clinico della malattia di base e processo ulcerosa. Trattamento locale di ulcere venose, e altri metodi di terapia conservativa dovrebbe essere considerata un passo importante scopo di preparare la ferita e tessuti circostanti alla patogenesi chirurgia diretto possibile con la chiusura di un difetto in uno qualsiasi dei metodi noti di plasty pelle. Gli impianti cutanei devono essere utilizzati quando si prevede una significativa riduzione della durata del trattamento, migliorando la qualità della vita del paziente, i risultati estetici e funzionali. In quei casi in cui la plastica è una ferita o difetto non è impossibile (piccola area difetto grado di auto-guarire in breve tempo, una fase di guarigione delle ferite, rifiuto del paziente di funzionamento, pesante patologia somatica et al.), Le ferite trattate solo con metodi conservativi. In questa situazione, il trattamento conservativo, compreso un trattamento locale adeguatamente selezionato delle ulcere trofiche, svolge un ruolo di primo piano.