Ulcere trofiche venose

Le ulcere trofiche venose sono il risultato di un lungo e complesso decorso di insufficienza vascolare cronica, in concomitanza con malattie varicose o post-tromboflebitiche o (il che accade piuttosto raramente) con angiodisplasia. Nella forma classica, si localizzano solitamente nell'area del malleolo mediale. In casi più rari, le ulcere trofiche venose possono essere localizzate sulla superficie anteriore e laterale della tibia del piede. Nei casi avanzati, con malattia cronica, le lesioni ulcerative diventano multiple o circolari, compaiono su entrambi gli arti inferiori e sono accompagnate da lipoderma-sclerosi diffusa con frequenti recidive di dermatite, eczema, cellulite indurativa acuta ed erisipela.

Un punto importante della diagnosi è la conferma dell'eziologia vascolare, così come la diagnosi differenziale di diverse flebopatologie. Il rilevamento di scariche ematiche vascolari patologiche o di ostruzione delle vene profonde durante l'ecografia doppler o l'angiografia duplex conferma la diagnosi.

Come trattare le ulcere trofiche venose?

Il trattamento è mirato alla guarigione e alla prevenzione delle recidive. Il ruolo principale nella terapia delle ulcere trofiche venose degli arti inferiori spetta ai metodi chirurgici, tuttavia la terapia conservativa è considerata un passaggio importante nella preparazione del paziente al trattamento chirurgico patogenetico. In un certo gruppo di pazienti, quando l'intervento chirurgico è controindicato o impossibile, i metodi conservativi rappresentano l'unica forma di cura medica possibile.

Nel trattamento chirurgico si distinguono i seguenti tipi di interventi chirurgici.

Interventi sul sistema vascolare degli arti inferiori mirati ai meccanismi patogenetici della formazione delle ulcere:

• interventi sul sistema superficiale dell'arto inferiore (flebectomia e scleroterapia della grande o piccola safena);
• separazione dei sistemi profondo e superficiale mediante dissezione o scleroterapia delle vene perforanti;
• interventi sulle vene profonde (resezione della vena tibiale posteriore, valvuloplastica, intervento di Palma);
• una combinazione di diversi tipi di interventi sulle vene dell'arto.

Interventi plastici direttamente sull'ulcera trofica venosa:

• interventi combinati che combinano interventi sul sistema vascolare degli arti inferiori e sulle ulcere trofiche venose, eseguiti contemporaneamente o in sequenze diverse.

Gli interventi chirurgici sul sistema vascolare degli arti inferiori sono indicati per i pazienti con lesioni ulcerative croniche non guaribili o ricorrenti. In caso di lesione ulcerosa per la prima volta, si ricorre all'intervento chirurgico in assenza di un effetto positivo di un'adeguata terapia conservativa (terapia compressiva, farmacoterapia sistemica e terapia locale) per sei settimane. In caso di lesione ulcerosa causata da un danno al solo sistema vascolare sottocutaneo, il trattamento chirurgico è considerato il più ottimale. Se il sistema profondo e le vene perforanti sono coinvolti nel processo patologico, è necessario un esame funzionale approfondito per valutare il contributo del danno alle varie parti del sistema vascolare allo sviluppo della patologia, al fine di determinare il volume e la modalità ottimali dell'intervento chirurgico.

Dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, la massima efficacia nel trattamento delle ulcere trofiche venose è dimostrata dalla terapia compressiva, dalle medicazioni interattive per le ferite e dall'uso di diosmina micronizzata (Detralex), il cui utilizzo è consigliabile in un'ampia pratica clinica. Anche il farmaco actovegin, che possiede un complesso effetto anti-ischemico, metabolico e cicatrizzante, è di interesse. Allo stesso tempo, va tenuto presente che gli studi clinici condotti confrontando metodi di trattamento conservativi e chirurgici riguardano principalmente le prospettive di guarigione e la frequenza delle recidive di piccole lesioni ulcerative. Queste ulcere trofiche venose hanno una buona tendenza a guarire con la terapia conservativa, ma la situazione in Russia è tale che le lesioni ulcerative estese e di grandi dimensioni rappresentano almeno il 20-30% del totale. In queste condizioni, un adeguato intervento chirurgico con l'eliminazione delle secrezioni veno-venose patologiche e l'innesto cutaneo del difetto dell'ulcera garantisce tempi di guarigione incomparabilmente più brevi rispetto alla venectomia isolata, e ancor di più con tattiche di trattamento puramente conservative.