Trattamento delle ustioni: locale, medico, chirurgico

Trattamento delle ustioni in un ospedale, è desiderabile bruciare centro, mostrato in derma completi lesione> 1% della superficie corporea, ustioni parziali derma> 5% di superficie corporea, ustioni> 10% e le ustioni superficiali e profonde delle mani, viso, piedi, e il perineo. Il ricovero nella maggior parte dei casi le vittime sono soggette a <2 anni e> 60 anni, così come in situazioni in cui le prestazioni delle raccomandazioni mediche in ambito ambulatoriale è difficile o impossibile (ad esempio, a casa è difficile posizione costantemente elevati per le mani e piedi). La maggior parte degli esperti ritengono che tutte le ustioni con l'eccezione di I grado ustioni su una superficie di <1%, dovrebbero essere trattati da medici esperti, e tutti i pazienti con ustioni su una superficie di> 2% dovrebbero essere ricoverati in ospedale almeno per un breve periodo di tempo. Mantenere un adeguato livello di anestesia ed eseguire esercizi motori per i pazienti e i loro cari può essere difficile.

Trattamento di ustione locale

Quasi il 70% dei pazienti ustionati ospedalizzati e la stragrande maggioranza dei pazienti in terapia ambulatoriale ha ustioni superficiali, quindi il ruolo del trattamento conservativo locale delle ustioni è molto significativo.

Il trattamento locale dell'ustione deve essere effettuato a seconda della profondità della lesione, dello stadio del processo della ferita, della localizzazione delle ustioni,

Il trattamento locale dell'ustione inizia con il WC della ferita principale. Trattare la pelle intorno alla bruciatura con un tampone inumidito con soluzione al 3-4% di acido borico, benzina o acqua saponata tiepida, quindi con alcool. Con la superficie della bruciatura, rimuovere i corpi estranei, i residui di epidermide, le grandi bolle sono tagliate, rilasciare il loro contenuto e l'epidermide viene posta sulla ferita. Le bolle medie e piccole non possono essere aperte. La ferita è stata trattata con una soluzione di perossido di idrogeno è 3%, antisettici irrigazione [clorexidina, poliesanide (Lavasept), benzil-dimetil-propilammonio miristoilamino (miramistin) et al.] E chiudere la benda.

In futuro verranno utilizzati metodi di trattamento aperti o chiusi. Il primo è usato raramente, principalmente per ustioni di tali localizzazioni, in cui la medicazione può complicare la cura del paziente (viso, perineo, genitali). Inoltre, il metodo aperto viene utilizzato nel trattamento di più piccole ferite residue. Il metodo principale per il trattamento di ustioni - chiuso: l'applicazione della patch non solo protegge da ferite traumatiche, l'infezione da contaminazioni esterne e l'evaporazione dell'acqua dalla sua superficie, ma serve anche come mezzo di guida diversi effetti patogenetici sulle ferite. Va tenuto presente che questi due metodi possono essere applicati contemporaneamente. Svantaggi del metodo chiuso - la laboriosità e la dolorabilità delle medicazioni, un grande dispendio di medicazioni. Nonostante il fatto che il metodo aperto sia privo di questi inconvenienti, non ha trovato ampia applicazione nella pratica della comunistologia.

Nel trattamento di ustioni di grado II, emulsioni o unguenti [cloramfenicolo (sintomitsinovaja emulsione) 5-10% nitrofuralom (pomata furatsilinovoy) 0,2% gentamicina (pomata gentamicina) 0,1% cloramfenicolo / dioksometiltetragidropirimidinom (levomekol) dioksometiltetragidropi- rimidinom / sulfodimetoksin / trimekain / cloramfenicolo (Levosin) benzildimetil-miristoilamino-propilammonio (miramistinovaya pomata), sulfadiazina (dermazin) silvatsin et al.]. Spesso benda sovrapposta nel trattamento primario del paziente, è l'ultimo: la guarigione di ustioni II laurea è in termini di 5 a 12 giorni. Anche con purulenta brucia come il loro pieno epithelialization osservati dopo 3-4 condimenti.

Quando IIIA grado ustioni nella prima fase del processo di ferita applicate medicazioni wet-essiccamento con soluzioni antisettiche [soluzioni NITROFURAZONE (FRC) 0,02%, benzildimetil-miristoilamino-propilammonio (miramistina) 0,01% clorexidina, poliesanide (Lavasept) e altri. ]. Dopo necrotico mossa rigetto del tessuto su bende unguento (come ustioni di grado II). Attivazione di processi riparativi contribuiscono fisioterapia [irradiazione ultravioletta (UVR), laser, magnetico et al.]. Grado IIIA brucia epiteliziruyutsya in termini di 3 a 6 settimane, a volte lasciando una cicatrice di cambiamenti della pelle. Quando corso sfavorevole della guarigione delle ferite nei rari casi in cui il paziente ha gravi malattie concomitanti (diabete, aterosclerosi delle estremità, ecc). La guarigione si verifica. In tali situazioni ricorrere al rapido recupero della pelle.

Trattamento locale di ustioni profonde più veloce lo scopo di prepararli per la fase finale - trapianti di pelle libera e dipende dalla fase di un processo di ferita. Durante l'infiammazione e suppurazione dovrebbero adottare misure per trasferire la necrosi umida alla ticchiolatura secco. Per sopprimere la microflora nella ferita e rigetto del tessuto non vitale applicare medicazioni wet-essiccamento con antisettici e agenti antibatterici utili nel trattamento delle ferite purulente [soluzioni nitrofurani (FRC) 0,02%, benzildimetil-miristoil-lamina-propilammonio (miramistina) 0,01 %, clorexidina, poliesanide (Lavasept), preparazioni acquose di iodio]. In questa fase del processo di guarigione della ferita non deve essere utilizzato in unguenti a base di grassi, a causa della loro idrofobicità. Viceversa, una vasta applicazione nel trattamento delle ustioni profonde in fase infiammatoria e distruttiva sono acqua unguento solubili [cloramfenicolo / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / tri-mekain / cloramfenicolo (Levosin) streptolaven].

Le medicazioni vengono eseguite a giorni alterni e se c'è un'abbondante festeggiamento, ogni giorno. Durante le medicazioni, vengono eseguite necrectomie allo stadio - nel processo di rigetto, i tessuti non vitali vengono asportati lungo i bordi della ferita. Con frequenti cambi di medicazioni, è possibile ridurre la suppurazione e la contaminazione batterica. Questo è di grande importanza per prevenire complicazioni infettive e preparare ferite per il trapianto di pelle: più è attivo il trattamento locale, prima è possibile ripristinare rapidamente la pelle persa.

Recentemente, un certo numero di nuovi farmaci sono stati usati per il trattamento locale delle ustioni profonde. L'unguento streptolaven non ha ancora trovato applicazione pratica nella pratica, ma la prima esperienza del suo utilizzo ha dimostrato un'efficienza piuttosto elevata. Ha un forte effetto cheratolitico dovuto all'enzima dell'origine vegetale dell'ultralice che entra nella sua composizione e al pronunciato effetto antimicrobico del benzildimetil-miristoilammino-propilammonio. L'uso di streptolavena contribuisce alla formazione precoce di una crosta secca, a una diminuzione della contaminazione microbica e, di conseguenza, a una più rapida (2-3 giorni) rispetto ai tradizionali metodi di preparazione all'autodermoplastica.

Per combattere Pseudomonas aeruginosa utilizzando soluzioni gidroksimetilhi-noksilindioksida (dioksidina) 1%, 0,4% soluzione acquosa di polimixina M mafenida 5%, 3% soluzione di acido borico. L'uso locale di antibiotici non ha trovato ampia applicazione a causa del rapido adattamento ad essi della microflora patogena e della possibile allergizzazione del personale medico.

Per la stimolazione dei processi riparativi nel bruciare ferita e per normalizzare il metabolismo disturbato nei tessuti sono sostanze con proprietà antiossidanti [soluzioni dioksometiltetragidropirimidina (methyluracil) 0,8%, dimercaprol (unitiola) 0,5%] utilizzato. Il loro uso promuove la purificazione accelerata delle ferite dai tessuti necrotici e la rapida crescita delle granulazioni. Per stimolare i processi di recupero, i derivati della pirimidina vengono somministrati in parallelo (pentoxil 0,2-0,3 g per via orale 3 volte al giorno). Stimolano l'emopoiesi, hanno un effetto anabolico.

Gli agenti cheratolitici (necrolitici) e gli enzimi proteolitici sono di grande importanza nella preparazione del letto della ferita dopo scottature profonde per liberare il trapianto di pelle. Sotto l'influenza di agenti cheratolitici nelle ferite, il processo infiammatorio viene intensificato, l'attività degli enzimi proteolitici viene aumentata e la demarcazione della crosta viene accelerata, il che consente di rimuoverlo da un intero strato. Per questi scopi, l'acido salicilico ampiamente usato 40% (unguento salicilico) o unguenti complessi, che includono acido salicilico e lattico. L'unguento viene applicato su una crosta secca in uno strato sottile (2-3 mm), la benda viene applicata dall'alto con una soluzione antisettica o un unguento indifferente, che viene cambiato a giorni alterni. Il rigetto della crosta si verifica in 5-7 giorni. L'uso dell'unguento è possibile non prima di 6-8 giorni dopo l'infortunio, a condizione che la formazione di una chiara demarcazione della crosta. Non applicare un unguento sull'area di oltre il 7-8% della superficie corporea, perché sotto la sua azione, il processo infiammatorio si intensifica e con esso l'intossicazione. Per lo stesso motivo, non usare un unguento con la condizione grave grave del paziente, sepsi, crosta bagnata. Attualmente, l'uso di farmaci cheratolitici sta trovando meno sostenitori tra gli specialisti. Ciò è dovuto all'espansione delle indicazioni per la necroctomia radicale precoce, la cui realizzazione esclude l'uso di agenti cheratolitici.

Nel trattamento delle ustioni profonde vengono spesso utilizzate preparazioni enzimatiche (tripsina, chimotripsina, pancreatina, desossiribonucleasi, streptochinasi, ecc.). La loro azione si basa sulla scissione e sulla decomposizione delle proteine denaturate, sciogliendo tessuti non vitali. Gli enzimi non agiscono su una crosta densa. Le indicazioni per il loro uso sono la presenza di tessuti residui non vitali dopo la necroctomia, una placca purulenta-necrotica sulle granulazioni. Gli enzimi proteolitici sono usati come polvere per una ferita preventivamente inumidita con una soluzione isotonica di cloruro di sodio o sotto forma di soluzioni del 2-5%. Attualmente, enzimi proteolitici immobilizzati su una matrice di cellulosa, film solubili e altri materiali sono stati ampiamente utilizzati. Il vantaggio di tali farmaci è la loro azione prolungata, che elimina la necessità di un cambio giornaliero di medicazioni e indubbia praticità d'uso.

Dopo lo sviluppo di granulazione e la pulizia della ferita dai residui tessuto necrotico per preparare medicazioni autodermoplasty alternate a soluzioni antisettiche e unguenti a base di solubile in acqua a seconda delle condizioni del letto della ferita. Con lo sviluppo insufficiente e le cattive condizioni delle granulazioni, si usano medicazioni per unguenti, con una grande quantità di secrezione purulenta - bende con antisettici; con eccessiva crescita di granulazioni - preparazioni glucocorticosteroid [idrocortisone / ossitetraciclina (ossicortico), triamcinolone (fluorocort)). Dopo la loro applicazione, lo stato del tessuto di granulazione è marcatamente migliorato: la granulazione viene appiattita, rispetto al livello della pelle circostante, diventa rosso vivo; la quantità di diminuzioni rimovibili, la granularità fine scompare, viene attivato l'epitelizzazione marginale e isolotto.

20-25 anni fa, riposto grandi speranze sul metodo aperto di trattamento viene bruciato in ambiente controllato abacterial a causa della complessità e ingombro delle apparecchiature non giustificarsi. Questo metodo stretto isolamento del paziente o la parte del corpo interessata in camere speciali per impatto continuo su una superficie ustione sterilizzato e aria preriscaldata alternati ripetutamente contribuito a formare un'escara secca, diminuire l'infiammazione e la contaminazione microbica, ridurre il periodo di cicatrizzazione delle ustioni superficiali e dei tempi di preparazione preoperatoria. Allo stesso tempo, a causa della diminuzione dell'intossicazione, le condizioni generali delle vittime sono migliorate.

In presenza di granulazioni insufficientemente mature, i raggi UVA, l'uso di ultrasuoni e l'irradiazione laser, hanno un effetto positivo sul processo della ferita. Questi metodi contribuiscono alla rivitalizzazione della copertura di granulazione. L'uso di sessioni di ossigenazione iperbarica può anche avere un effetto benefico sul processo della ferita, mentre i dolori nelle ferite sono ridotti, si osserva una crescita attiva di granulometrie complete, un'epitelizzazione marginale; migliori risultati di attecchimento di autografts cutanei liberi.

Negli ultimi 15-20 anni, gli speciali letti fluidificanti - clinitron - sono diventati saldamente radicati nella pratica del trattamento di persone gravemente ustionate. Sono pieni di microsfere, che sotto l'azione di un flusso di aria riscaldata sono in costante movimento. Posto in tale letto (coperto con un foglio filtrante), il paziente era in uno "stato sospeso". Tali dispositivi sono essenziali nel trattamento di pazienti con ustioni tronco circolare o degli arti, vengono eliminati nella pressione del corpo gravità sulla superficie della ferita, che evita necrosi bagnato e dopo autodermoplasty promuove buone autografts attecchimento. Tuttavia, in connessione con l'alto costo di letti-clinitron e accessori (microsfere, diffusori, fogli filtranti), la complessità della loro prevenzione e riparazione, sono disponibili solo per grandi ospedali di ustioni.

La necessità di complicazioni fluide e sistemiche

Il reintegro delle perdite di fluido e il trattamento delle complicanze sistemiche è tanto quanto richiesto dalle condizioni del paziente. Il volume necessario di liquido è determinato, piuttosto basato su manifestazioni cliniche, che da formule. I compiti principali comprendono la prevenzione dello shock, garantendo una diuresi sufficiente, l'eliminazione del sovraccarico di liquidi e l'insufficienza cardiaca. La diuresi> 30 ml all'ora (0,5 ml / kg all'ora) negli adulti e 1 ml / kg l'ora nei bambini è considerata sufficiente. Se, nonostante l'introduzione di grandi dosi di cristalloidi, la diuresi del paziente non è adeguata, è necessaria la consultazione di specialisti del centro di ustione. Tali pazienti possono rispondere alla somministrazione di una miscela comprendente colloidi. La diuresi viene misurata mediante cateterizzazione della vescica. I parametri clinici, tra cui diuresi, segni di shock e insufficienza cardiaca, sono registrati almeno 1 volta all'ora.

Rabdomiolisi trattata somministrando un liquido in una quantità sufficiente a fornire la diuresi 100 ml / h per adulti o 1,5 ml / kg per ora di bambini con mannitolo ad una dose di 0,25 mg / kg per via endovenosa ogni 4-8 ore fino a scomparsa mioglobinuria. Nella mioglobinuria grave (di solito solo con ustioni con carbonizzazione di grandi aree della pelle o dopo ustioni elettriche con corrente ad alta tensione), i muscoli danneggiati vengono trattati chirurgicamente. Le aritmie più stabili scompaiono insieme alle cause che le hanno provocate (ad esempio, squilibrio elettrolitico, shock, ipossia). Il dolore viene solitamente interrotto dall'iniezione endovenosa di morfina. Elettroliti carenza trattati preparazioni di calcio, magnesio o potassio fosfato (ROD Supporto nutrizionale per pazienti con ustioni area> 20%, o persone di potenza ridotta. Potenza gavage iniziare il più presto possibile. La necessità di nutrizione parenterale è rara.

Lo spettro di azione della terapia antibiotica empirica primaria con segni clinici di infezione nel primo

7 giorni dovrebbero coprire stafilococchi e streptococchi (ad esempio nafcillina). L'infezione sviluppata dopo 7 giorni viene trattata con antibiotici di uno spettro più ampio di azione che copre batteri gram-positivi e gram-negativi.

In futuro, l'antibiotico viene selezionato in base ai risultati dell'inoculo e della sensibilità dei microrganismi isolati.

Trattamento medico delle ustioni

Al fine di ridurre il dolore durante la prestazione di pronto soccorso e di emergenza analgesici comprime [metamizolo sodio (Analgin) tempalgin, Baralginum et al.], È possibile utilizzare preparati gruppo oppio (morfina, omnopon) o loro analoghi sintetici, per esempio trimeperidine (promedol). Mostrando applicazione su una superficie ustione anestetici locali [procaina (Novocaine), lidocaina, tetracaina (dicain) bumekain (piromekain), ecc], efficace per le ustioni superficiali (ma non nelle lesioni di grado IIIB-IV).

La terapia trasfusionale per infusione è di fondamentale importanza in tutti i periodi di ustioni, dall'implementazione competente e tempestiva di cui spesso dipende l'esito della lesione da ustioni gravi. È prescritto per tutte le vittime con ustioni superiori al 10% della superficie corporea (indice di Frank> 30, "regola delle centinaia"> 25).

Obiettivi:

• restauro di BCC;
• eliminazione dell'emoconcentrazione;
• aumento della gittata cardiaca;
• miglioramento della microcircolazione;
• eliminazione delle violazioni del sale marino e dell'equilibrio acido-base;
• eliminazione della carenza di ossigeno;
• recupero della funzione renale.

Infusione del mezzo nel trattamento dello shock ustione dovrebbe sostituire tre componenti - acqua, sali e proteine, e anche mantenuti nel sangue di recupero BCC, gittata cardiaca, la funzione di trasporto di sangue e migliorando i processi metabolici. A tale scopo viene utilizzato sinteticamente e sostituti del sangue a basso peso molecolare [soluzioni di amido, destrano (polyglukin, reopoligljukin), gelatina (zhelatinol) gemodez], soluzioni saline di composizioni diverse, emoderivati (plasma nativo, proteina albumina). Le indicazioni per la trasfusione di eritromassa durante il periodo di shock si verificano con concomitante perdita di sangue a causa di traumi meccanici o sanguinamento gastrointestinale.

Il numero necessario di mezzi di infusione durante lo shock da ustione viene calcolato con formule speciali, tra cui la più usata è la formula di Evans. Secondo questa formula, il primo giorno dopo la lesione viene somministrato:

• soluzioni di elettroliti: 1 ml x% brucia x peso corporeo, kg;
• soluzioni colloidali: 1 ml x% brucia x peso corporeo, kg;
• soluzione di glucosio 5% 2000 ml.

Nel secondo giorno, metà del volume di soluzioni trasfuse alla vigilia viene iniettato.

Con scottature su un'area di oltre il 50% della superficie corporea, la dose giornaliera di mezzi trasfusionali per infusione rimane la stessa di una bruciatura del 50% della superficie corporea.

Perevyazky

Le medicazioni sono di solito effettuate quotidianamente. Le ustioni sono completamente purificate, lavando e rimuovendo i residui di unguenti antimicrobici. Quindi, se necessario, la ferita viene disinfettata e viene applicato un nuovo strato di antibiotico locale; la benda viene fissata senza spremere i tessuti, al fine di evitare perdite dell'unguento. Prima della scomparsa dell'edema, gli arti bruciati, specialmente le gambe e le spazzole, danno una posizione elevata, se possibile, sopra il livello del cuore.

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Trattamento chirurgico delle ustioni

L'operazione è indicata se la guarigione delle ustioni non è prevista entro 3 settimane, il che avviene con la maggior parte delle ustioni profonde con danni parziali al derma e tutte le ustioni con danno completo al derma. I cadaveri vengono rimossi il più presto possibile, in modo ottimale nei primi 7 giorni, il che aiuta a prevenire la sepsi e fornisce le condizioni per la pelle precoce, accorciare il ricovero e migliorare i risultati del trattamento. Con estese bruciature che mettono in pericolo la vita, il cadavere più grande viene rimosso prima per chiudere piuttosto il massimo della superficie interessata. Tali ustioni dovrebbero essere trattati solo nei centri di ustione. L'ordine di rimozione delle corde dipende dalle preferenze del chirurgo esperto-kboustiologa.

Dopo l'escissione, la pelle viene trapiantata, la maggior parte degli autotrapianti (la pelle del paziente) divisi in modo ottimale, che sono considerati persistenti. Un autotrapianto può essere trapiantato con una foglia intera (pezzo intero di pelle) o una rete (un foglio di pelle del donatore, con molte piccole incisioni disposte nell'ordine giusto, permettendo al trapianto di allungarsi su una grande superficie della ferita). Gli innesti a rete sono usati in quelle parti del corpo che non hanno un significato estetico per ustioni> 20% e deficit cutaneo per la plastica. Dopo l'attecchimento del trapianto di rete, la pelle ha un aspetto umido, irregolare, a volte si formano cicatrici ipertrofiche. Con ustioni> 40% e una fornitura insufficiente di pelle auto, si utilizza una piastra dermica rigenerante artificiale. Forse, anche se meno desiderabile, l'uso di allotrapianti (pelle vitale, di solito prelevata da un donatore di cadavere); vengono rifiutati, a volte entro 10-14 giorni e, alla fine, devono essere sostituiti con gli autotrapianti.

Trattamento chirurgico delle ustioni profonde

L'intervento chirurgico è una componente essenziale del trattamento delle ustioni profonde. Solo con il suo aiuto è possibile restaurare la pelle persa e ottenere il recupero del paziente. I principali ausili operativi utilizzati sono la necrotomia, la necrectomia e la dermatomia della pelle.

La necrotomia (dissezione di una crosta bruciata) viene utilizzata come chirurgia d'urgenza per ustioni circolari profonde delle estremità e del torace. Viene effettuato nelle prime ore dopo l'infortunio. Indicazioni per necrotomy - la presenza della crosta asciutta denso, circolarmente racchiude la circolazione braccio o la gamba e sangue, come dimostra il freddo e azzurro della pelle degli arti distali bruciate. Una scabbia densa sul petto limita fortemente l'escursione respiratoria e provoca distress respiratorio. Tecnica per eseguire la necrotomia: dopo il trattamento con soluzioni disinfettanti e antisettiche, la crosta viene sezionata con un bisturi. È consigliabile eseguire diverse incisioni longitudinali, senza necessità di anestesia, poiché la manipolazione viene eseguita su tessuti necrotici privi di sensibilità. Necrotomy effettuata fino tessuti visivamente vitali (finché il dolore e sangue scende lungo i tagli); i bordi delle ferite alla fine dell'intervento divergono di 0,5-1,5 cm, la circolazione del sangue nelle estremità colpite migliora, l'escursione toracica aumenta.

Necrectomia - asportazione di tessuto morto, che non influisce sulla vitalità. Può essere meccanico, in cui la crosta viene rimossa in sala operatoria con un bisturi, forbici o dermatomi o sostanze chimiche, quando la necrosi viene rimossa usando vari prodotti chimici (acido salicilico, urea, ecc.).

Tessuti non vitali (bruciatura della crosta) - la causa dello sviluppo di ustioni e complicanze infettive infiammatorie. La probabilità di complicanze è maggiore, più profonda e profonda è la bruciatura, quindi la rimozione precoce della crosta è giustificata patogeneticamente. Esercitarlo entro 5 giorni dall'infortunio è chiamato necrectomia chirurgica precoce, posticipato. È necessario ricordare che la rimozione operativa della necrosi può essere avviata solo dopo che il paziente è stato rimosso dallo stato di shock. Il tempismo ottimale è 2-5 giorni dopo l'ustione. La crosta può essere rimossa completamente su tessuti vitali (necrosectomia radicale) o parzialmente a strati (necrosi tangenziale). Nell'ultima variante, il fondo del difetto della ferita può anche essere costituito da tessuti non vitali. A seconda della zona di necrosi rimossi necrectomy suddividere il limitato (al 10% della superficie corporea) in cui la condizione generale interessata dall'operazione non soffre, ed estesa quando una grande forza in perdita di sangue intraoperatorio sviluppa significativi spostamenti nell'omeostasi.

L'ostacolo principale per l'esecuzione delle prime necroctomie radicali in aree oltre il 20% della superficie corporea è traumatico e una grande perdita di sangue, raggiungendo 2-3 litri. Tali operazioni sono spesso complicate dallo sviluppo di anemia e shock operativo. Per questo motivo, le necroctomie radicali si svolgono, di regola, su un'area non superiore al 20% della superficie corporea. Per ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, utilizzare una serie di tecniche:

• Nel periodo pre-operatorio viene eseguita l'emodiluizione, quindi una quantità relativamente piccola di cellule del sangue viene persa durante l'intervento;
• nelle operazioni sugli arti usano la loro posizione elevata, che riduce la perdita di sangue;
• applicare l'infiltrazione di tessuti sotto la crosta di una soluzione di procaina (novocaina) con l'aggiunta di adrenalina (adrenalina).

L'emostasi durante la necroctomia viene eseguita mediante elettrocoagulazione e bendaggio di vasi. E 'possibile accise escara laser chirurgico, tuttavia, a causa di un significativo prolungamento del tempo di funzionamento può causare danni agli occhi e la pelle del personale del paziente fascio riflesso termokoagulyatsionnym possibili danni al laser chirurgici non sono molto diffuse la salute della pelle al trattamento chirurgico di bruciato. Fiducia rimozione radicale disponibile di tessuto necrotico, la prevalenza di ustioni profonde entro il 10% della superficie corporea della ferita formata consigliabile chiudere simultaneamente con innesti cutanei autologhi.

Con lesioni più estese, le ferite dopo la necroctomia possono essere coperte con xenogeni, membrane embrionali, sostituti sintetici. Nel frattempo, la migliore copertura è attualmente considerata come una pelle allogenica, ottenuta da cadaveri entro e non oltre 6 ore dopo la morte. Tale tattica previene l'infezione delle ferite, riduce le perdite da proteine staccabili, acqua ed elettroliti, e prepara anche un letto della ferita per la prossima autodermoplastica. Una varietà di tale trattamento - la brefoplastica - l'alloplastica con l'uso di tessuti di feti nati morti o neonati morti. Usano anche la membrana amniotica. Rivestimenti sintetici per ferite, in contrasto con i tessuti di origine naturale, resistono a un lungo immagazzinamento, comodo da usare, non richiedono frequenti sostituzioni. I più efficaci tra loro sono "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

In caso di ustioni estese, dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente e la correzione dei parametri di omeostasi, la necrectomia viene eseguita in un'altra parte del corpo. Nel trattamento delle ustioni estese, viene sempre seguito il principio del trattamento stadio per stadio: le fasi successive dell'escissione della necrosi possono essere combinate con la pelle plastica nell'area in cui la crosta è stata rimossa in precedenza. Con tali tattiche di trattamento chirurgico, con una prognosi favorevole dell'esito della malattia, le aree funzionali del corpo (viso, collo, mani, aree di grandi articolazioni) operano principalmente al fine di prevenire l'insorgenza di contratture cicatriziali. In presenza di ustioni profonde su un'area di oltre il 40% della superficie corporea, il rilascio completo dai tessuti non vitali è spesso completato entro la fine di 4-5 settimane.

Da un ampio elenco di metodi per il restauro della pelle bruciati dal principale e dal principale credono un trapianto libero di trapianti autologhi a buccia d'arancia. Per questo, i dermatomi manuali, elettrici e pneumatici sono di due tipi fondamentali: con movimento alternato e rotatorio (rotatorio) della parte da taglio. Il loro scopo è quello di tagliare innesti di pelle di un determinato spessore. A volte vengono anche usati nella necrectomia per rimuovere i gambi. Il lembo tagliato in 3/4 dello spessore della pelle è ben consolidato, la successiva increspatura è insignificante, in apparenza è più vicina alla norma e, inoltre, il sito donatore guarisce rapidamente.

Gli autotrapianti cutanei possono attecchire su qualsiasi tessuto vivente: grasso sottocutaneo, fascia, muscolo, periostio, tessuto di granulazione. Ferita ottimale, formata dopo una necrectomia radicale precoce. Condizioni per autodermoplasty in un secondo momento è considerato in assenza di segni di infiammazione ed essudazione delle ferite, la presenza di confine incombente marcatamente pronunciato al centro dell'epidermide. Le granulazioni dovrebbero essere rosse o rosa, non sanguinanti, con una granularità moderata staccabile e levigata. Con l'esistenza a lungo termine delle ferite, estremamente grave condizione dei pazienti causati da stanchezza o bruciare la sepsi, la granulazione sottoporsi a una serie di modifiche: diventano pallide, svogliati, istonchonnymi vetroso o ipertrofico. In questa situazione, si dovrebbe astenersi dall'intervento fino a quando le condizioni del paziente migliorano e il letto che percepisce. A volte prima della placca cutanea è consigliabile asportare tali granulazioni patologiche, se le condizioni del paziente lo consentono.

I dermatomi moderni consentono di tagliare i lembi della pelle praticamente da qualsiasi parte del corpo, tuttavia, quando si scelgono i siti donatori, molte cose dovrebbero essere considerate. In assenza di scarsità di risorse del donatore, i lembi cutanei vengono solitamente tagliati dalla stessa superficie del corpo su cui devono essere chiuse le ferite di granulazione. Con la scarsità di risorse dei donatori, questa regola trascura e taglia i lembi da qualsiasi parte del corpo. In ogni caso, nel periodo postoperatorio, si dovrebbe prevedere la posizione del paziente, che escluderebbe la pressione del corpo sugli innesti trapiantati e sui siti donatori. Con scottature limitate, è preferibile tagliare i lembi dalla parte anteriore e dalle superfici esterne delle cosce. Molto spesso, nel restauro operatorio della pelle, vengono utilizzati lembi cutanei di 0,2-0,4 mm di spessore. Le ferite del donatore in questo caso sono epitelizzate entro 10-12 giorni. Con ustioni profonde delle aree attive dal punto di vista funzionale (pennelli, piedi, collo, viso, aree di grandi articolazioni) è consigliabile utilizzare lembi di pelle spessa (0,6-0,9 mm). Sono tagliati dalle parti del corpo dove la pelle ha lo spessore maggiore (cosce, glutei, schiena). In questi casi, le ferite del donatore guariscono in 2,5-3 settimane. Va ricordato che quando si prende un lembo spesso da un sito che ha la pelle sottile (la superficie interna di fianchi, stinchi e spalle, l'addome), la ferita del donatore non può guarire da sola e richiede anche un innesto cutaneo. Di norma, gli innesti cutanei non vengono tagliati dal viso, dalle guance, dalle aree delle articolazioni a causa delle ragioni della violazione dell'aspetto estetico e del possibile sviluppo di contratture cicatriziali in caso di suppurazione delle ferite. Nella pratica del trattamento del bruciato come zona donatrice, vengono generalmente utilizzati i glutei, i fianchi, gli stinchi, la schiena, l'addome, le spalle, gli avambracci, il torace e il cuoio capelluto.

Con profonde ustioni profonde, i chirurghi affrontano il problema di un deficit di risorse dei donatori. Attualmente, è risolto utilizzando un "innesto a rete". È ottenuto da lembi continui, passandoli attraverso un dispositivo speciale: un pugno. Inciso sulle incisioni del lembo di diverse lunghezze e a distanze diverse l'una dall'altra consente di aumentare allungando l'area del lembo a 2, 4, 6 e talvolta 9 volte; e più piccolo è il fattore di perforazione, più veloci sono le cellule epiteliali tra i lobi della pelle.

Un altro metodo è il riutilizzo di ferite da donatore guarito. Prepararlo per il re-intervento di solito riesce in 2,5-3 settimane dopo la prima raccolta di lembi. Ripeti questa manipolazione fino a tre volte, ma la qualità degli innesti è ridotta: diventano meno elastici, non si allungano bene, ma non perdono la capacità di avere un buon attecchimento.

Attualmente, il metodo di ripristino della pelle con microautodermotransplants è in fase di studio. La sua essenza risiede nel fatto che il lembo cutaneo viene macinato in piccoli pezzi di dimensioni 1x1 mm. Posizionando tali aree sulla ferita ad una distanza di 10 mm l'una dall'altra, è possibile chiudere la ferita, che supera 1000 volte l'area del lembo tagliato. Il metodo si basa sul principio di allungare la linea dell'epitelizzazione marginale.

Anche i metodi biotecnologici di riparazione della pelle si stanno sviluppando con successo, principalmente utilizzando varie varianti del metodo Green. Questo metodo consente in un tempo relativamente breve di far crescere strati epiteliali, talvolta superando un'area di 10.000 volte la dimensione del lembo originale della pelle. Ci sono rapporti sul successo del restauro della pelle su grandi aree attraverso il trapianto di strati di cheratinociti. Alcuni successi sono stati ottenuti nel trapianto autologo di cheratinociti nel trattamento delle ustioni di grado III e delle ferite del donatore, mentre gli autori notano una significativa riduzione dell'epitelizzazione. Questo effetto è attribuito all'effetto stimolante dei cheratinociti acquisiti temporaneamente sui processi riparativi nelle ferite da ustione.

L'uso di cellule allo- e xenogeneiche di vario tipo (cheratinociti, fibroblasti) sembra più promettente. Di solito vengono utilizzati strati multistrato di cheratinociti allogenici, fibroblasti e pelle dermica equivalente. Le cellule allogeniche presentano una serie di vantaggi: quelli ottenuti da donatori vivi (durante la chirurgia plastica) hanno un effetto stimolante e di crescita più pronunciato, possono essere ottenuti e raccolti in quantità illimitate. Il trapianto di cheratinociti allogenici è indicato nei casi di estese ustioni di grado IIIA, ustioni alternate di grado IIIA e IIIB, con una grave condizione del paziente con segni di esaurimento della ferita, sepsi. L'effetto osservato è associato all'accelerazione dell'epitelizzazione delle ferite dagli elementi epiteliali conservati delle appendici della pelle, pertanto la stragrande maggioranza degli autori ha ricevuto risultati positivi nel trattamento delle ustioni superficiali e delle ferite del donatore.

L'uso di fibroblasti allogenici si basa sulla capacità di sintetizzare numerose sostanze biologicamente attive. Solitamente coltivazione e trapianto di fibroblasti allogenici eseguite su pellicola ( "Biokol" "carbossi-P", "Foliderm") o come parte della pelle vivente equivalente (gel di collagene con fibroblasti e le cellule viventi dell'epidermide sulla superficie). Secondo gli specialisti, il loro uso accelera significativamente l'epitelizzazione delle ustioni di grado IIIA e delle ferite dei donatori.

Recentemente, è stato effettuato un lavoro sulla creazione artificiale di una composizione simile a una struttura a tutti gli effetti della pelle (l'equivalente vivente della pelle, sostituti artificiali della pelle). Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che i metodi biotecnologici nel trattamento dei grandi ustioni non hanno ancora trovato ampia applicazione. Inoltre, i risultati positivi dell'uso di cellule e composizioni cellulari nella letteratura si riferiscono principalmente a ustioni superficiali, molto meno delle pubblicazioni sul trattamento efficace delle ustioni profonde.

Esercizi di fisioterapia per le ustioni

Il trattamento è iniziato al momento del ricovero, ha lo scopo di ridurre al minimo la formazione di cicatrici e contratture, specialmente su aree della pelle con alta tensione e frequenti movimenti (per esempio, viso, torace, spazzole, articolazioni, fianchi). Lo sviluppo attivo e passivo dei movimenti è semplificato dopo la caduta dell'edema primario; lo sviluppo viene effettuato 1-2 volte al giorno prima dell'innesto cutaneo. Dopo l'operazione, gli esercizi sono sospesi per 5 giorni, quindi ripresi. Le articolazioni affette da ustioni di secondo e terzo grado sono giuntate in una posizione funzionale il più presto possibile e mantenute in questa posizione in modo permanente (ad eccezione degli esercizi motori) per plasmare e guarire la pelle.

Trattamento delle ustioni in ambiente ambulatoriale

Il trattamento ambulatoriale prevede di mantenere pulita la superficie delle ustioni e di mantenere il corpo interessato in una posizione elevata, per quanto possibile. Applicare medicazioni per unguenti, che cambiano tutte le volte che si trovano in un ospedale. L'orario delle visite ambulatoriali dipende dalla gravità dell'ustione (ad esempio, per ustioni molto piccole dopo la prima visita il 1 ° giorno, quindi ogni 5-7 giorni). Durante la visita, secondo le indicazioni, viene eseguito il trattamento, una rivalutazione della profondità della bruciatura e la necessità di esercizi di fisioterapia e plastilina. L'infezione può indicare una temperatura corporea elevata, secrezione purulenta, linfangite ascendente, dolore che aumenta dopo il primo giorno, scottatura o eritema doloroso. Il trattamento ambulatoriale è accettabile per la piccola cellulite in pazienti senza patologia concomitante da 2 a 60 anni; altre infezioni mostrano il ricovero in ospedale.