Trattamento delle ustioni: locale, farmacologico, chirurgico

Il trattamento ospedaliero delle ustioni, preferibilmente in un centro ustioni, è indicato per il coinvolgimento dermico totale >1% della superficie corporea, per le ustioni dermiche parziali >5% della superficie corporea, per qualsiasi ustione >10% e per le ustioni superficiali e profonde di mani, viso, piedi e perineo. Il ricovero è generalmente raccomandato per i pazienti di età <2 anni e >60 anni e in situazioni in cui il rispetto delle raccomandazioni del medico in regime ambulatoriale è difficile o impossibile (ad esempio, difficoltà a mantenere una posizione costantemente elevata per mani e piedi a casa). La maggior parte degli esperti ritiene che tutte le ustioni, ad eccezione di quelle di primo grado <1% della superficie corporea, debbano essere trattate da medici esperti e che tutti i pazienti con ustioni >2% della superficie corporea debbano essere ricoverati almeno per un breve periodo. Mantenere un adeguato sollievo dal dolore e l'esercizio fisico per i pazienti e i loro cari può essere difficile.

Trattamento locale delle ustioni

Quasi il 70% dei pazienti ustionati ricoverati in ospedale e la stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a cure ambulatoriali presentano ustioni superficiali, pertanto il ruolo del trattamento conservativo locale delle ustioni è molto significativo.

Il trattamento locale delle ustioni deve essere effettuato in base alla profondità della lesione, allo stadio della ferita, alla posizione delle ustioni, ecc.

Il trattamento locale di un'ustione inizia con la cura primaria della ferita. La cute circostante l'ustione viene trattata con un tampone imbevuto di una soluzione al 3-4% di acido borico, benzina o acqua calda saponata, seguita da alcol. Corpi estranei e frammenti epidermici vengono rimossi dalla superficie dell'ustione, le vesciche di grandi dimensioni vengono tagliate, il loro contenuto viene rilasciato e l'epidermide viene applicata sulla ferita. Le vesciche di medie e piccole dimensioni possono essere lasciate chiuse. La ferita viene trattata con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%, irrigata con antisettici [clorexidina, poliesanide (lavasept), benzil-dimetil-miristoilamino-propilammonio (miramistina), ecc.] e coperta con una benda.

In futuro, si utilizzeranno metodi di trattamento aperti o chiusi. Il primo è raramente utilizzato, principalmente per ustioni in sedi in cui le medicazioni applicate possono complicare la cura del paziente (viso, perineo, genitali). Il metodo aperto viene utilizzato anche per trattare piccole ferite residue multiple. Il metodo principale per il trattamento delle ustioni è chiuso: la medicazione applicata non solo protegge le ferite da traumi, infezioni esterne, contaminazione ed evaporazione dell'acqua dalla sua superficie, ma funge anche da conduttore di vari effetti patogeni sulle ferite. È importante tenere presente che questi due metodi possono essere utilizzati contemporaneamente. Gli svantaggi del metodo chiuso sono l'intensità del lavoro e il dolore delle medicazioni, nonché l'elevato consumo di materiale di medicazione. Nonostante il metodo aperto sia privo di questi svantaggi, non ha trovato ampia applicazione nella pratica della combustiologia.

Nel trattamento delle ustioni di secondo grado si utilizzano emulsioni o unguenti [con cloramfenicolo (emulsione di sintomicina) 5-10%, nitrofural (unguento alla furacilina) 0,2%, gentamicina (unguento alla gentamicina) 0,1%, cloramfenicolo/diossometiltetraidropirimidina (levomekol), diossometiltetraidropirimidina/sulfodimetossina/trimecoina/cloramfenicolo (levosin), benzildimetil-miristoilaminopropilammonio (unguento alla miramistina), sulfadiazina (dermazin), silvacina, ecc.]. Spesso la benda applicata durante la prima visita del paziente risulta essere l'ultima: la guarigione delle ustioni di secondo grado avviene entro 5-12 giorni. Anche quando tali ustioni diventano purulente, la loro completa epitelizzazione si osserva dopo 3-4 medicazioni.

Per le ustioni di grado IIIA, nella prima fase del processo di guarigione della ferita, si utilizzano medicazioni ad asciugatura umida con soluzioni antisettiche [soluzioni di nitrofurale (furacilina) allo 0,02%, benzildimetil-miristoilamminopropilammonio (miramistina) allo 0,01%, clorexidina, poliesanide (lavasept), ecc.]. Dopo il rigetto del tessuto necrotico, si utilizzano medicazioni a base di unguento (come per le ustioni di secondo grado). Procedure fisioterapiche [irradiazione ultravioletta (UVR), laser, magnetoterapia, ecc.] promuovono l'attivazione dei processi riparativi. Le ustioni di grado IIIA vanno incontro a epitelizzazione entro 3-6 settimane, talvolta lasciando alterazioni cicatriziali sulla pelle. In caso di decorso sfavorevole della ferita, in rari casi, quando il paziente presenta una grave patologia concomitante (diabete mellito, aterosclerosi dei vasi degli arti, ecc.), la guarigione della ferita non avviene. In tali situazioni, si ricorre alla ricostruzione chirurgica della pelle.

Il trattamento locale delle ustioni profonde mira a prepararle il più rapidamente possibile alla fase finale, ovvero l'innesto cutaneo libero, e dipende dalla fase del processo di guarigione della ferita. Durante la fase di infiammazione e suppurazione, è necessario adottare misure per convertire la necrosi umida in una crosta secca. Per sopprimere la microflora nella ferita e rigettare il tessuto non vitale, si utilizzano medicazioni ad asciugatura umida con antisettici e farmaci antibatterici utilizzati nel trattamento delle ferite purulente [soluzioni di nitrofurano (furacilina) allo 0,02%, benzildimetil-miristo-lamino-propilammonio (miramistina) allo 0,01%, clorexidina, poliesanide (lavasept), preparati acquosi di iodio]. In questa fase del processo di guarigione della ferita, gli unguenti a base grassa non devono essere utilizzati a causa della loro idrofobicità. Al contrario, gli unguenti idrosolubili [cloramfenicolo/diossometiltetraidropirimidina (levomekol), diossometiltetraidropirimidina/sulfodimetossina/trimecaina/cloramfenicolo (levosin), streptolaven] sono ampiamente utilizzati nel trattamento delle ustioni profonde nella fase infiammatoria-distruttiva.

Le medicazioni vengono cambiate a giorni alterni e, in caso di suppurazione abbondante, quotidianamente. Durante la medicazione, viene eseguita una necrectomia a stadi: man mano che il tessuto viene rigettato, i tessuti non vitali vengono escissi lungo i margini della ferita. Frequenti cambi di medicazione possono ridurre il processo suppurativo e la contaminazione batterica. Questo è di grande importanza per prevenire le complicanze infettive e preparare le ferite all'innesto cutaneo: più attivo è il trattamento locale, più rapido è il ripristino chirurgico della cute persa.

Recentemente, diversi nuovi farmaci sono stati utilizzati per il trattamento locale delle ustioni profonde. L'unguento di Streptolaven non ha ancora trovato ampia applicazione nella pratica clinica, ma le prime esperienze del suo utilizzo hanno dimostrato un'efficacia piuttosto elevata. Possiede un forte effetto cheratolitico grazie all'enzima vegetale ultralisina incluso nella sua composizione e al pronunciato effetto antimicrobico del benzildimetil-miristoilamino-propilammonio. L'uso di Streptolaven favorisce la formazione precoce di una crosta secca, una riduzione della contaminazione microbica e, di conseguenza, una più rapida (di 2-3 giorni) preparazione della ferita all'autodermoplastica rispetto ai metodi tradizionali.

Per combattere Pseudomonas aeruginosa, si utilizzano soluzioni di biossido di idrossimetilchinoxilina (diossidina) all'1%, polimixina M allo 0,4%, una soluzione acquosa di mafenide al 5% e una soluzione di acido borico al 3%. L'applicazione locale di antibiotici non ha trovato ampia applicazione a causa del rapido adattamento della microflora patogena e della possibile allergizzazione del personale medico.

Per stimolare i processi riparativi in una ferita da ustione e normalizzare il metabolismo alterato nei tessuti, vengono utilizzate sostanze con proprietà antiossidanti [soluzioni di diossometiltetraidropirimidina (metiluracile) allo 0,8%, dimercaptopropanosolfonato di sodio (unitiolo) allo 0,5%. Il loro utilizzo favorisce una detersione accelerata delle ferite dal tessuto necrotico e una rapida crescita delle granulazioni. Per stimolare i processi di guarigione, vengono prescritti in parallelo derivati pirimidinici (pentoxil 0,2-0,3 g per via orale 3 volte al giorno). Stimolano l'ematopoiesi e hanno un effetto anabolizzante.

Gli agenti cheratolitici (necrolitici) e gli enzimi proteolitici sono di grande importanza nella preparazione del letto della ferita dopo ustioni profonde per l'innesto cutaneo libero. Sotto l'azione degli agenti cheratolitici, il processo infiammatorio nelle ferite si intensifica, l'attività degli enzimi proteolitici aumenta e la demarcazione della crosta accelera, consentendone la rimozione in uno strato intero. A tal fine, sono ampiamente utilizzati l'acido salicilico al 40% (unguento salicilico) o unguenti complessi contenenti acido salicilico e lattico. L'unguento viene applicato sulla crosta secca in uno strato sottile (2-3 mm), sopra il quale viene applicata una benda con una soluzione antisettica o un unguento neutro, che viene cambiato a giorni alterni. La crosta viene rigettata dopo 5-7 giorni. L'unguento può essere utilizzato non prima di 6-8 giorni dalla lesione, a condizione che si sia formata una netta demarcazione della crosta. L'unguento non deve essere applicato su aree più estese del 7-8% della superficie corporea, poiché intensifica il processo infiammatorio e, di conseguenza, l'intossicazione. Per lo stesso motivo, l'unguento non deve essere utilizzato in caso di condizioni generali gravi del paziente, come sepsi o crosta umida. Attualmente, l'uso di agenti cheratolitici sta trovando sempre meno sostenitori tra gli specialisti. Ciò è dovuto all'ampliamento delle indicazioni per la necrectomia radicale precoce, la cui esecuzione esclude l'uso di agenti cheratolitici.

Nel trattamento delle ustioni profonde, i preparati enzimatici (tripsina, chimotripsina, pancreatina, desossiribonucleasi, streptochinasi, ecc.) sono i più comunemente utilizzati. La loro azione si basa sulla degradazione e decomposizione delle proteine denaturate e sulla fusione dei tessuti non vitali. Gli enzimi non agiscono sulle croste dense. Le indicazioni per il loro utilizzo sono la presenza di residui di tessuto non vitale dopo necrectomia e la placca purulento-necrotica sulle granulazioni. Gli enzimi proteolitici vengono utilizzati come polvere su una ferita pre-inumidita con soluzione isotonica di cloruro di sodio o sotto forma di soluzioni al 2-5%. Attualmente, gli enzimi proteolitici immobilizzati su una matrice di cellulosa, film solubili e altri materiali hanno trovato ampia applicazione. Il vantaggio di tali agenti è la loro azione prolungata, che elimina la necessità di cambi di medicazione giornalieri, e l'indubbia facilità d'uso.

Dopo lo sviluppo della granulazione e la detersione delle ferite dai residui di tessuto necrotico, in preparazione all'autodermoplastica, le medicazioni vengono alternate con soluzioni antisettiche e unguenti idrosolubili, a seconda delle condizioni del letto della ferita. In caso di sviluppo insufficiente e cattive condizioni di granulazione, si utilizzano medicazioni a base di unguento, in caso di abbondante secrezione purulenta - medicazioni con antisettici; in caso di eccessiva crescita della granulazione - farmaci glucocorticosteroidi [idrocortisone/ossitetraciclina (oxycort), triamcinolone (fluorocort)]. Dopo il loro utilizzo, le condizioni del tessuto di granulazione migliorano notevolmente: le granulazioni si appiattiscono, si livellano con la cute circostante e assumono un colore rosso vivo; la quantità di secrezione diminuisce, la granularità fine scompare e si attiva l'epitelizzazione marginale e insulare.

Le grandi speranze riposte 20-25 anni fa nel metodo di trattamento aperto delle ustioni in ambiente abatterico controllato non si sono ripagate a causa della complessità e dell'ingombro delle apparecchiature. Questo metodo, isolando rigorosamente il paziente o la parte interessata del corpo in apposite camere per l'esposizione costante della superficie ustionata ad aria sterile riscaldata e ripetutamente cambiata, ha contribuito alla formazione di una crosta secca, ha ridotto l'infiammazione e la contaminazione microbica, ha ridotto i tempi di epitelizzazione delle ustioni superficiali e i tempi di preparazione preoperatoria. Allo stesso tempo, grazie alla riduzione dell'intossicazione, le condizioni generali delle vittime sono migliorate.

In presenza di granulazioni non sufficientemente mature, l'irradiazione UV, gli ultrasuoni e l'irradiazione laser hanno un effetto positivo sul processo di guarigione della ferita. Questi metodi contribuiscono a ravvivare la copertura di granulazione. Anche l'uso di sedute di ossigenazione iperbarica può avere un effetto benefico sul processo di guarigione della ferita, riducendo il dolore, favorendo la crescita attiva di granulazioni complete, l'epitelizzazione marginale e migliorando i risultati dell'attecchimento degli autoinnesti di pelle libera.

Negli ultimi 15-20 anni, speciali letti fluidizzati - clinitron - si sono affermati nella pratica del trattamento dei pazienti gravemente ustionati. Sono riempiti con microsfere in costante movimento sotto l'influenza di un flusso d'aria calda. Collocato in tale letto (coperto da un foglio filtrante), il paziente si trovava in uno "stato di sospensione". Tali dispositivi sono indispensabili nel trattamento di pazienti con ustioni circolari del tronco o degli arti, eliminando la pressione del peso corporeo sulla superficie della ferita, contribuendo a evitare la necrosi umida e, dopo l'autodermoplastica, favorendo il buon attecchimento degli autoinnesti. Tuttavia, a causa dell'elevato costo dei letti clinitron e dei loro componenti (microsfere, diffusori, fogli filtranti) e della complessità della loro prevenzione e riparazione, sono disponibili solo per i grandi ospedali ustionati.

Requisiti di liquidi e complicazioni sistemiche

La reintegrazione dei liquidi e il trattamento delle complicanze sistemiche vengono continuati finché le condizioni del paziente lo richiedono. Il fabbisogno di liquidi viene determinato in base alle manifestazioni cliniche piuttosto che a formule. Gli obiettivi primari includono la prevenzione dello shock, il mantenimento di un'adeguata diuresi e la prevenzione del sovraccarico di liquidi e dell'insufficienza cardiaca. Una diuresi >30 mL/ora (0,5 mL/kg/ora) negli adulti e 1 mL/kg/ora nei bambini è considerata adeguata. Se la diuresi del paziente è inadeguata nonostante l'assunzione di cristalloidi ad alto dosaggio, è necessaria una consulenza presso un centro ustionati. Tali pazienti possono rispondere a una miscela contenente colloidi. La diuresi viene misurata mediante cateterismo vescicale. I parametri clinici, tra cui la diuresi e i segni di shock e insufficienza cardiaca, vengono registrati almeno ogni ora.

La rabdomiolisi viene trattata con liquidi sufficienti a garantire una diuresi di 100 mL/h negli adulti o 1,5 mL/kg/h nei bambini, con mannitolo 0,25 mg/kg EV ogni 4-8 ore fino alla risoluzione della mioglobinuria. Se la mioglobinuria è grave (di solito solo in caso di ustioni che carbonizzano ampie aree cutanee o dopo ustioni elettriche ad alto voltaggio), i muscoli danneggiati vengono sbrigliati chirurgicamente. La maggior parte delle aritmie persistenti si risolve con le cause sottostanti (ad es. squilibrio elettrolitico, shock, ipossia). Il dolore è solitamente controllato con morfina EV. Le carenze elettrolitiche vengono trattate con calcio, magnesio, potassio o fosfato (ROD). Il supporto nutrizionale è necessario nei pazienti con ustioni >20% o in quelli malnutriti. L'alimentazione tramite sondino viene iniziata il prima possibile. La nutrizione parenterale è raramente necessaria.

Lo spettro d'azione della terapia antibiotica empirica primaria per i segni clinici dell'infezione nel primo

7 giorni dovrebbero coprire stafilococchi e streptococchi (ad esempio, nafcillina). Le infezioni che si sviluppano dopo 7 giorni vengono trattate con antibiotici ad ampio spettro che coprono batteri Gram-positivi e Gram-negativi.

Successivamente, l'antibiotico viene selezionato in base ai risultati della coltura e alla sensibilità dei microrganismi isolati.

Trattamento farmacologico delle ustioni

Per ridurre il dolore durante il primo soccorso e le operazioni di emergenza, si utilizzano analgesici in compresse [metamizolo sodico (analgin), tempalgin, baralgin, ecc.], farmaci del gruppo degli oppiacei (morfina, omnopon) o i loro analoghi sintetici, come la trimeperidina (promedol). Sono indicate le applicazioni di anestetici locali sulla superficie ustionata [procaina (novocaina), lidocaina, tetracaina (dicaine), bumecaina (piromecaina), ecc.], efficaci per le ustioni superficiali (ma non per lesioni di grado IIIB-IV).

La terapia infusionale-trasfusionale è di primaria importanza in tutte le fasi dell'ustione; l'esito di un'ustione grave dipende spesso dalla sua somministrazione competente e tempestiva. È prescritta a tutte le vittime con ustioni che coprono un'area superiore al 10% della superficie corporea (indice di Frank > 30, "regola del cento" > 25).

Compiti:

• restauro del BCC;
• eliminazione dell'emoconcentrazione;
• aumento della gittata cardiaca;
• migliorare la microcircolazione;
• eliminazione dei disturbi dell'equilibrio idro-salino e acido-base;
• eliminazione della carenza di ossigeno;
• ripristino della funzionalità renale.

I mezzi di infusione nel trattamento dello shock da ustione dovrebbero sostituire tre componenti: acqua, sali e proteine, e dovrebbero anche essere trattenuti nel letto vascolare per ripristinare il BCC, la gittata cardiaca, la funzione di trasporto del sangue e migliorare i processi metabolici. A tale scopo, vengono utilizzati sostituti del sangue sintetici a medio e basso peso molecolare [soluzioni di amido, destrano (poliglucina, reopoliglucina), gelatina (gelatinolo), emoderivati], soluzioni saline di varie composizioni, emoderivati (plasma nativo, albumina, proteine). Le indicazioni alla trasfusione di globuli rossi durante lo shock si presentano in caso di concomitante perdita di sangue dovuta a traumi meccanici o emorragia gastrointestinale.

La quantità necessaria di terreno di coltura durante il periodo di shock da ustione viene calcolata utilizzando formule specifiche, tra cui la formula di Evans è la più utilizzata. Secondo questa formula, durante il primo giorno dopo la lesione viene somministrato quanto segue:

• soluzioni elettrolitiche: 1 ml x % ustione x peso corporeo, kg;
• soluzioni colloidali: 1 ml x % ustione x peso corporeo, kg;
• soluzione di glucosio al 5% 2000 ml.

Il secondo giorno viene somministrata metà del volume di soluzioni trasfuse il giorno precedente.

Per le ustioni che coprono un'area superiore al 50% della superficie corporea, la dose giornaliera di mezzo di infusione-trasfusione rimane la stessa delle ustioni che coprono il 50% della superficie corporea.

Bende

Le medicazioni vengono solitamente cambiate quotidianamente. Le ustioni vengono completamente pulite risciacquando e rimuovendo i residui di pomata antimicrobica. Quindi, la ferita viene disinfettata, se necessario, e viene applicato un nuovo strato di antibiotico locale; la benda viene fissata senza comprimere i tessuti per evitare fuoriuscite di pomata. Fino alla scomparsa del gonfiore, gli arti ustionati, in particolare gambe e mani, vengono sollevati, se possibile, sopra il livello del cuore.

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Trattamento chirurgico delle ustioni

L'intervento chirurgico è indicato se non si prevede la guarigione dell'ustione entro 3 settimane, come nel caso della maggior parte delle ustioni profonde con coinvolgimento dermico parziale e di tutte le ustioni con coinvolgimento dermico completo. Le escare vengono rimosse il prima possibile, idealmente entro i primi 7 giorni, il che aiuta a prevenire la sepsi e crea le condizioni per un innesto cutaneo precoce, riducendo la degenza ospedaliera e migliorando i risultati del trattamento. Nelle ustioni estese e potenzialmente letali, l'escara più grande viene rimossa per prima per coprire la maggior parte possibile dell'area interessata. Tali ustioni devono essere trattate solo presso centri ustionati. L'ordine di rimozione delle escare dipende dalle preferenze di un chirurgo esperto in ustioni.

Dopo l'escissione, si esegue l'innesto cutaneo, utilizzando preferibilmente autoinnesti a sezione divisa (la pelle del paziente), considerati durevoli. L'autoinnesto può essere trapiantato come un foglio intero (un singolo pezzo di pelle) o come una rete (un foglio di pelle del donatore con numerose piccole incisioni disposte in modo regolare, che consente all'innesto di essere steso su un'ampia superficie della ferita). Gli innesti a rete vengono utilizzati in aree del corpo prive di valore estetico, in caso di ustioni >20% e carenza di pelle per l'innesto. Dopo l'attecchimento di un innesto a rete, la pelle presenta un aspetto irregolare e irregolare, a volte con formazione di cicatrici ipertrofiche. In caso di ustioni >40% e carenza di pelle autoinnestata, viene utilizzato un foglio dermico artificiale rigenerante. È possibile, sebbene meno auspicabile, utilizzare alloinnesti (pelle vitale, solitamente prelevata da un donatore cadaverico); questi vengono rigettati, a volte entro 10-14 giorni, e devono essere sostituiti con autoinnesti.

Trattamento chirurgico delle ustioni profonde

L'intervento chirurgico è una componente necessaria del trattamento delle ustioni profonde. Solo con il suo aiuto è possibile ripristinare la pelle persa e guarire il paziente. Le principali tecniche chirurgiche utilizzate sono la necrotomia, la necrectomia e la chirurgia plastica cutanea dermatomerica.

La necrotomia (incisione dell'escara ustionata) è utilizzata come intervento chirurgico d'urgenza per ustioni circolari profonde degli arti e del torace. Viene eseguita nelle prime ore successive alla lesione. L'indicazione alla necrotomia è la presenza di un'escara densa e secca che ricopre circolarmente il braccio o la gamba e interrompe la circolazione sanguigna, come evidenziato dal freddo e dalla cianosi della cute delle parti distali dell'arto ustionato. Un'escara densa sul torace limita drasticamente l'escursione respiratoria e causa difficoltà respiratoria. Tecnica di esecuzione della necrotomia: dopo il trattamento con soluzioni disinfettanti e antisettiche, l'escara viene incisa con un bisturi. Si consiglia di praticare diverse incisioni longitudinali, mentre non è richiesta anestesia, poiché la manipolazione viene eseguita su tessuti necrotici privi di sensibilità. La necrotomia viene eseguita fino al raggiungimento di tessuti visivamente vitali (finché non compaiono dolore e gocce di sangue lungo le incisioni); i bordi delle ferite alla fine dell'intervento divergono di 0,5-1,5 cm, la circolazione sanguigna negli arti interessati migliora e l'escursione del torace aumenta.

La necrectomia è l'escissione di tessuti necrotici senza intaccare i tessuti vitali. Può essere meccanica, in cui la crosta viene rimossa in sala operatoria con bisturi, forbici o dermatomo, o chimica, quando la necrosi viene rimossa utilizzando diverse sostanze chimiche (acido salicilico, urea, ecc.).

I tessuti non vitali (escara da ustione) sono la causa di ustioni e complicanze infettive e infiammatorie. Più profonda ed estesa è l'ustione, maggiore è la probabilità di complicanze, quindi la rimozione precoce dell'escara è patogeneticamente giustificata. La sua esecuzione entro 5 giorni dalla lesione è chiamata necrectomia chirurgica precoce, mentre quella successiva è detta necrectomia tardiva. È importante ricordare che la rimozione chirurgica della necrosi può essere iniziata solo dopo che il paziente è stato risvegliato dallo stato di shock. Il momento ottimale è considerato 2-5 giorni dopo l'ustione. L'escara può essere rimossa completamente fino ai tessuti vitali (necrectomia radicale) o parzialmente strato per strato (necrectomia tangenziale). In quest'ultimo caso, i tessuti non vitali possono anche fungere da fondo del difetto della ferita. A seconda dell'area di necrosi rimossa, la necrectomia si divide in limitata (fino al 10% della superficie corporea), in cui le condizioni generali delle vittime non vengono compromesse dall'operazione, ed estesa, quando a causa di una grande perdita di sangue intraoperatoria si verificano cambiamenti significativi negli indicatori di omeostasi.

Il principale ostacolo all'esecuzione di una necrectomia radicale precoce su aree superiori al 20% della superficie corporea è il trauma e l'ingente perdita di sangue, che può raggiungere i 2-3 litri. Tali interventi sono spesso complicati dallo sviluppo di anemia e shock chirurgico. Per questo motivo, la necrectomia radicale viene solitamente eseguita su un'area non superiore al 20% della superficie corporea. Per ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, vengono utilizzate diverse tecniche:

• nel periodo preoperatorio si esegue l'emodiluizione, quindi intraoperatoriamente si perde una quantità relativamente minore di elementi sanguigni formati;
• durante gli interventi sugli arti viene sfruttata la loro posizione elevata, che riduce la perdita di sangue;
• si utilizza l'infiltrazione dei tessuti sottostanti la crosta con una soluzione di procaina (novocaina) con aggiunta di epinefrina (adrenalina).

L'emostasi durante la necrectomia si ottiene mediante elettrocoagulazione e legatura dei vasi. È possibile asportare la crosta dell'ustione con un laser chirurgico, tuttavia, a causa del significativo aumento dei tempi operatori, del possibile danno agli occhi del personale e alla pelle del paziente causato dal raggio riflesso e del possibile danno da termocoagulazione alla pelle sana, i laser chirurgici non hanno trovato ampia applicazione nel trattamento chirurgico delle ustioni. A condizione che la rimozione del tessuto necrotico sia radicale e che le ustioni profonde siano diffuse entro il 10% della superficie corporea, è consigliabile chiudere immediatamente le ferite risultanti con lembi cutanei autologhi.

In caso di lesioni più estese, le ferite dopo la necrectomia possono essere coperte con xenoskin, membrana embrionale o sostituti sintetici. Attualmente, la migliore copertura è considerata la pelle allogenica, ottenuta da cadaveri entro 6 ore dal decesso. Tali tecniche prevengono l'infezione della ferita, riducono la perdita di proteine, acqua ed elettroliti attraverso le secrezioni e preparano il letto della ferita per la successiva autodermoplastica. Un tipo di trattamento di questo tipo è la brefoplastica, ovvero un'alloplastica che utilizza tessuti di feti nati morti o neonati deceduti. Viene utilizzata anche la membrana amniotica. Le coperture sintetiche per le ferite, a differenza dei tessuti di origine naturale, possono essere conservate a lungo, sono facili da usare e non richiedono frequenti sostituzioni. I più efficaci tra questi sono considerati "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran" e "Foliderm".

In caso di ustioni estese, dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente e la correzione dei parametri di omeostasi, si esegue la necrectomia su un'altra parte del corpo. Nel trattamento di ustioni estese, si osserva sempre il principio del trattamento a stadi: le fasi successive di escissione della necrosi possono essere combinate con un innesto cutaneo nell'area in cui la crosta è stata precedentemente rimossa. Con questa tattica di trattamento chirurgico, con una prognosi favorevole per l'esito della malattia, al fine di prevenire la comparsa di contratture cicatriziali, vengono operate per prime le aree funzionalmente attive del corpo (viso, collo, mani, aree delle grandi articolazioni). In presenza di ustioni profonde su un'area superiore al 40% della superficie corporea, il completo rilascio dei tessuti non vitali si completa spesso entro 4-5 settimane.

Tra l'ampio elenco di metodi per il ripristino della pelle delle vittime di ustioni, il trapianto libero di innesti cutanei autologhi divisi è considerato il principale e il più importante. A questo scopo, vengono utilizzati dermatomi manuali, elettrici e pneumatici di due tipi principali: con movimento alternato e rotatorio della parte tagliente. Il loro scopo è quello di tagliare lembi cutanei di un determinato spessore. A volte vengono utilizzati anche durante la necrectomia per rimuovere le croste. Il lembo tagliato di 3/4 dello spessore cutaneo attecchisce bene, le rughe che ne conseguono sono insignificanti, l'aspetto è più vicino alla normalità e, inoltre, l'area donatrice guarisce rapidamente.

Gli autoinnesti cutanei possono attecchire su qualsiasi tessuto vivente: grasso sottocutaneo, fascia, muscolo, periostio, tessuto di granulazione. La ferita ottimale è quella formatasi dopo una necrectomia radicale precoce. Le condizioni per l'autodermoplastica in fasi successive sono considerate l'assenza di segni di infiammazione e un'essudazione pronunciata nella ferita, nonché la presenza di un bordo dell'epidermide visibilmente pronunciato che avanza verso il centro. Le granulazioni devono essere rosse o rosate, non sanguinanti, con secrezione moderata e granularità liscia. In caso di ferite prolungate, condizioni estremamente gravi del paziente causate da esaurimento da ustioni o sepsi, le granulazioni subiscono diverse alterazioni: diventano pallide, flaccide, vitree, assottigliate o ipertrofiche. In questa situazione, è opportuno astenersi dall'intervento chirurgico fino al miglioramento delle condizioni del paziente e del letto ricevente. Talvolta, prima dell'innesto cutaneo, è consigliabile asportare tali granulazioni patologiche, se le condizioni del paziente lo consentono.

I dermatomi moderni consentono di tagliare lembi cutanei da quasi ogni parte del corpo, ma nella scelta dei siti donatori è necessario tenere conto di numerose circostanze. In assenza di carenza di risorse donatrici, i lembi cutanei vengono solitamente tagliati dalla stessa superficie corporea in cui si trovano le ferite di granulazione da chiudere. In assenza di carenza di risorse donatrici, questa regola viene ignorata e i lembi vengono tagliati da qualsiasi parte del corpo. In ogni caso, nel periodo postoperatorio, è necessario garantire al paziente una posizione tale da escludere la pressione del corpo sugli innesti trapiantati e sui siti donatori. In caso di ustioni limitate, è preferibile tagliare i lembi dalla superficie anteriore ed esterna delle cosce. I lembi cutanei con uno spessore di 0,2-0,4 mm sono più comunemente utilizzati per il ripristino chirurgico della pelle. In questo caso, le ferite donatrici si riepitelizzano entro 10-12 giorni. In caso di ustioni profonde di aree funzionalmente attive (mani, piedi, collo, viso, aree di grandi articolazioni), è consigliabile utilizzare lembi cutanei spessi (0,6-0,9 mm). Vengono prelevati dalle aree del corpo in cui la pelle è più spessa (fianchi, glutei, schiena). In questi casi, le ferite donatrici guariscono in 2,5-3 settimane. È importante ricordare che, prelevando un lembo spesso da un'area con pelle sottile (interno cosce, stinchi e spalle, addome), la ferita donatrice potrebbe non guarire spontaneamente e richiedere un innesto cutaneo. Di norma, i lembi cutanei non vengono prelevati da viso, guance e articolazioni per motivi estetici e per il possibile sviluppo di contratture cicatriziali in caso di suppurazione della ferita. Nella pratica clinica del trattamento delle vittime di ustioni, vengono solitamente utilizzati come aree donatrici glutei, cosce, stinchi, schiena, addome, spalle, avambracci, torace e cuoio capelluto.

In caso di ustioni profonde ed estese, i chirurghi si trovano ad affrontare il problema della carenza di donatori. Attualmente, questo problema viene risolto utilizzando un "trapianto di mesh". Si ottiene da lembi solidi, facendoli passare attraverso uno speciale dispositivo: un perforatore. Incisioni di diversa lunghezza e a diverse distanze l'una dall'altra, applicate al lembo, consentono di aumentarne l'area allungandosi di 2, 4, 6 e talvolta 9 volte; inoltre, minore è il coefficiente di perforazione, più rapida è l'epitelizzazione delle cellule tra i setti cutanei.

Un ulteriore metodo è il riutilizzo delle ferite guarite del donatore. Di solito è possibile prepararlo per il riutilizzo 2,5-3 settimane dopo il primo prelievo di graft. Questa manipolazione può essere ripetuta fino a tre volte, ma la qualità degli innesti diminuisce: diventano meno elastici, si allungano male, ma non perdono la capacità di attecchire bene.

Attualmente è in fase di studio un metodo di ripristino cutaneo mediante microautodermotrapianti. Il suo principio è che il lembo cutaneo viene frantumato in piccoli pezzi di 1x1 mm. Posizionando tali aree sulla ferita a una distanza di 10 mm l'una dall'altra, è possibile chiudere una ferita 1000 volte più grande dell'area del lembo tagliato. Il metodo si basa sul principio dell'estensione della linea di epitelizzazione marginale.

Anche i metodi biotecnologici per il ripristino cutaneo si stanno sviluppando con successo, principalmente utilizzando diverse versioni del metodo Green. Questo metodo consente la crescita a breve termine di strati epiteliali, talvolta 10.000 volte più grandi del lembo cutaneo originale. Esistono segnalazioni di successo nel ripristino cutaneo su ampie aree utilizzando il trapianto di strati di cheratinociti. Alcuni successi sono stati ottenuti nel trapianto di cheratinociti autologhi nel trattamento di ustioni di III grado e ferite da donatore, con gli autori che hanno notato una significativa riduzione del tempo di epitelizzazione. Questo effetto è spiegato dall'effetto stimolante dei cheratinociti temporaneamente innestati sui processi riparativi nelle ustioni.

L'uso di cellule allogeniche e xenogeniche di vario tipo (cheratinociti, fibroblasti) sembra più promettente. Di solito vengono utilizzati strati multistrato di cheratinociti allogenici, fibroblasti ed equivalenti dermici di pelle. Le cellule allogeniche presentano numerosi vantaggi: quelle ottenute da donatori viventi (durante interventi di chirurgia plastica) hanno un effetto stimolante e di crescita più pronunciato e possono essere ottenute e raccolte in quantità illimitate. Il trapianto di cheratinociti allogenici è indicato per ustioni estese di grado IIIA, ustioni alternate di grado IIIA e IIIB, in pazienti gravi con segni di esaurimento della ferita, sepsi. L'effetto osservato è associato a un'accelerata epitelizzazione delle ferite a partire dagli elementi epiteliali rimanenti degli annessi cutanei, pertanto la stragrande maggioranza degli autori ha ottenuto risultati positivi nel trattamento di ustioni superficiali e ferite da donatore.

L'utilizzo di fibroblasti allogenici si basa sulla loro capacità di sintetizzare numerose sostanze biologicamente attive. Solitamente, i fibroblasti allogenici vengono coltivati e trapiantati su una pellicola (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) o come parte di un equivalente cutaneo vivo (gel di collagene con fibroblasti vivi e cellule epidermiche in superficie). Secondo gli esperti, il loro utilizzo accelera significativamente l'epitelizzazione delle ustioni IIIA e delle ferite da donatore.

Recentemente, sono stati condotti studi sulla creazione artificiale di una composizione simile a una struttura cutanea completa (equivalente vivente della pelle, sostituti artificiali della pelle). Tuttavia, occorre tenere presente che i metodi biotecnologici nel trattamento di pazienti gravemente ustionati non hanno ancora trovato ampia applicazione. Inoltre, i risultati positivi dell'utilizzo di cellule e composizioni cellulari citati in letteratura riguardano principalmente ustioni superficiali; vi sono significativamente meno pubblicazioni sul trattamento efficace di ustioni profonde.

Fisioterapia per ustioni

Il trattamento inizia al momento del ricovero e mira a ridurre al minimo cicatrici e contratture, soprattutto nelle aree cutanee soggette a elevata tensione e movimenti frequenti (ad esempio, viso, torace, mani, articolazioni, fianchi). Gli schemi di movimento attivi e passivi vengono semplificati dopo la scomparsa dell'edema iniziale; vengono eseguiti 1-2 volte al giorno fino all'innesto cutaneo. Dopo l'intervento chirurgico, gli esercizi vengono sospesi per 5 giorni e poi ripresi. Le articolazioni colpite da ustioni di secondo e terzo grado vengono immobilizzate in posizione funzionale il prima possibile e mantenute in tale posizione in modo permanente (ad eccezione degli esercizi motori) fino all'innesto cutaneo e alla guarigione.

Trattamento delle ustioni in ambito ambulatoriale

Il trattamento ambulatoriale prevede la pulizia della superficie ustionata e il mantenimento della parte interessata sollevata il più possibile. Le medicazioni con unguento vengono applicate e cambiate con la stessa frequenza di quelle ospedaliere. Il programma delle visite ambulatoriali dipende dalla gravità dell'ustione (ad esempio, per ustioni molto piccole dopo la prima visita il 1° giorno, poi ogni 5-7 giorni). Durante la visita, in base alle indicazioni, viene eseguito il debridement, viene rivalutata la profondità dell'ustione e viene determinata la necessità di fisioterapia e innesto cutaneo. Un'infezione può essere indicata da elevata temperatura corporea, secrezione purulenta, linfangite ascendente, dolore che si intensifica dopo il primo giorno, pallore o eritema doloroso. Il trattamento ambulatoriale è accettabile per la cellulite lieve in pazienti di età compresa tra 2 e 60 anni senza patologie concomitanti; il ricovero è indicato per altre infezioni.