Trattamento dell'asma bronchiale nei bambini

Il trattamento dell'asma bronchiale consiste in:

• Attuazione di misure di eliminazione volte a ridurre o eliminare l'impatto degli allergeni causali.
• Farmacoterapia.
• Immunoterapia allergene-specifica.
• Educazione dei pazienti e delle loro famiglie.

Indicazioni al ricovero ospedaliero per asma bronchiale

• Grave esacerbazione:
  • difficoltà respiratorie a riposo, posizione forzata, rifiuto di mangiare nei neonati, agitazione, sonnolenza o confusione, bradicardia o dispnea (frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto);
  • respiro sibilante forte o nessun respiro sibilante;
  • frequenza cardiaca (FC) superiore a 120 battiti al minuto (nei neonati superiore a 160 battiti al minuto);
  • PSV inferiore al 60% del valore individuale previsto o migliore, anche dopo il trattamento iniziale;
  • esaurimento infantile.
• Assenza di una risposta rapida e sostenuta per almeno 3 ore al broncodilatatore.
• Nessun miglioramento dopo l'inizio del trattamento con glucocorticosteroidi per 2-6 ore.
• Ulteriore peggioramento delle condizioni.
• Anamnesi di esacerbazioni di asma bronchiale potenzialmente letali o ricovero in terapia intensiva, intubazione dovuta a esacerbazione di asma bronchiale.
• Svantaggio sociale.

Farmacoterapia per l'asma bronchiale

Esistono due grandi gruppi di farmaci utilizzati per trattare l'asma nei bambini:

• mezzi di trattamento di base (di supporto, antinfiammatorio);
• sintomatico.

I farmaci di base per il trattamento dell'asma bronchiale includono:

• Farmaci con effetto antinfiammatorio e/o profilattico (glucocorticosteroidi, farmaci antileucotrieni, cromoni, anti-IgE-peptidi);
• broncodilatatori a lunga durata d'azione (agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione, preparati di teofillina a lento rilascio).

La massima efficacia clinica e patogenetica è attualmente dimostrata con l'uso di ICS. Tutti i farmaci del trattamento antinfiammatorio di base vengono assunti quotidianamente e per un lungo periodo. Questo principio di utilizzo di farmaci antinfiammatori (di base) consente di ottenere il controllo della malattia e di mantenerla al livello appropriato. È importante notare che nel territorio della Federazione Russa, per il trattamento di base dell'asma nei bambini, l'uso di farmaci combinati contenenti ICS (salmeterolo + fluticasone (seretide) e budesonide + formoterolo (symbicort)) con un intervallo di 12 ore è registrato solo con un regime posologico stabile. Altri schemi non sono ammessi nei bambini.

Medicinali che alleviano i sintomi dell'asma bronchiale:

• agonisti beta2-adrenergici a breve durata d'azione per via inalatoria (i broncodilatatori più efficaci);
• farmaci anticolinergici;
• preparazioni di teofillina a rilascio immediato;
• Agonisti beta2-adrenergici orali a breve durata d'azione.

Questi farmaci sono anche chiamati farmaci di "pronto soccorso"; vengono utilizzati per eliminare l'ostruzione bronchiale e i sintomi acuti che la accompagnano (respiro sibilante, senso di costrizione toracica, tosse). Questo regime di somministrazione (ovvero solo quando è necessario eliminare i sintomi di asma comparsi) è chiamato "regime al bisogno".

I farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale vengono somministrati in vari modi: per via orale, parenterale e per inalazione. Quest'ultima è preferibile. Nella scelta del dispositivo inalatorio, si considerano l'efficienza di somministrazione del farmaco, il rapporto costo/efficacia, la facilità d'uso e l'età del paziente. Nei bambini vengono utilizzati tre tipi di dispositivi inalatori: nebulizzatori, inalatori aerosol dosati e inalatori a polvere.

Sistemi di somministrazione per l'asma bronchiale (priorità di età)

Significa	Fascia di età consigliata	Commenti
Inalatore a dose misurata (MDI)	>5 anni	È difficile coordinare il momento dell'inalazione e quello della pressione della valvola della bomboletta, soprattutto per i bambini. Circa l'80% della dose si deposita nell'orofaringe, è necessario sciacquare la bocca dopo ogni inalazione
BAI. attivato dal respiro	>5 anni	L'uso di questo dispositivo di erogazione è indicato per i pazienti che non sono in grado di coordinare il momento dell'inalazione e la pressione della valvola degli inalatori a dose singola convenzionali. Non può essere utilizzato con nessuno dei distanziatori esistenti, ad eccezione dell'"ottimizzatore" per questo tipo di inalatore.
Inalatore di polvere	>5 anni	Con la tecnica corretta, l'inalazione può essere più efficace dell'MDI. Sciacquare la bocca dopo ogni uso per ridurre l'assorbimento sistemico.
Distanziatore	>4 anni <4 anni se utilizzato Mascherina	L'uso di un distanziatore riduce la deposizione del farmaco nell'orofaringe, consente l'uso di MDI con maggiore efficacia, in presenza di una maschera (inclusa con un distanziatore) può essere utilizzato nei bambini di età inferiore ai 4 anni
Nebulizzatore	<2 anni Pazienti di qualsiasi età che non possono utilizzare un distanziatore o un distanziatore/maschera facciale	Sistema di somministrazione ottimale per l'uso in reparti di terapia intensiva e specialistica, nonché in pronto soccorso, poiché richiede il minimo sforzo da parte del paziente e del medico

Farmaci antinfiammatori (di base) per il trattamento dell'asma bronchiale

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Glucocorticoidi inalatori e prodotti combinati che li contengono

Attualmente, i glucocorticoidi inalatori sono i farmaci più efficaci per il controllo dell'asma bronchiale, pertanto sono raccomandati per il trattamento dell'asma bronchiale persistente di qualsiasi gravità. Nei bambini in età scolare, la terapia di mantenimento con ICS consente di controllare i sintomi dell'asma bronchiale, riduce la frequenza delle riacutizzazioni e il numero di ricoveri ospedalieri, migliora la qualità della vita, migliora la funzione respiratoria esterna, riduce l'iperreattività bronchiale e riduce la broncocostrizione durante lo sforzo fisico. L'uso di ICS nei bambini in età prescolare affetti da asma bronchiale porta a un miglioramento clinicamente significativo della condizione, che include un punteggio per tosse diurna e notturna, respiro sibilante e mancanza di respiro, attività fisica, uso di farmaci di emergenza e utilizzo delle risorse sanitarie. Nei bambini vengono utilizzati beclometasone, fluticasone e budesonide. L'uso di questi farmaci a basse dosi è sicuro: quando si prescrivono dosi più elevate, è necessario tenere presente la possibilità di effetti collaterali. Esistono dosi basse, medie e alte di farmaci utilizzati per il trattamento di base.

Dosi giornaliere equipotenti calcolate di glucocorticoidi inalatori

Preparazione

Basse dosi giornaliere, mcg

Dosi medie giornaliere, mcg

Dosi giornaliere elevate, mcg

Dosi per bambini di età inferiore ai 12 anni

Beclometasone dipropionato 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonide'	100-200	>200-400	>400
Fluticasone	100-200	>200-500	>500

Dosi per bambini di età superiore ai 12 anni

Beclometasone dipropionato	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonide	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticasone	100-250	>250-500	>500-1000

Gli ICS sono inclusi nei farmaci di associazione per il trattamento dell'asma [salmeterolo + fluticasone (seretide) e formoterolo + budesonide (symbicort)]. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l'associazione di agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione e ICS a basso dosaggio è più efficace rispetto all'aumento della dose di questi ultimi. Il trattamento combinato con salmeterolo e fluticasone (in un unico inalatore) favorisce un migliore controllo dell'asma bronchiale rispetto a un agonista beta2-adrenergico a lunga durata d'azione e ICS in inalatori separati. Con la terapia a lungo termine con salmeterolo e fluticasone, quasi un paziente su due può raggiungere il controllo completo dell'asma bronchiale (secondo uno studio che ha incluso pazienti di età pari o superiore a 12 anni). Si osserva un miglioramento significativo degli indicatori di efficacia del trattamento: PSV, FEV1, frequenza delle riacutizzazioni, qualità della vita. Nel caso in cui l'uso di basse dosi di ICS nei bambini non consenta di ottenere il controllo dell'asma bronchiale, si raccomanda di passare all'uso di un farmaco di combinazione, che può rappresentare una buona alternativa all'aumento della dose di ICS. Ciò è stato dimostrato in un nuovo studio prospettico multicentrico randomizzato in doppio cieco a gruppi paralleli della durata di 12 settimane, che ha confrontato l'efficacia di una combinazione di salmeterolo e fluticasone alla dose di 50/100 mcg 2 volte al giorno e di una dose 2 volte superiore di fluticasone propionato (200 mcg 2 volte al giorno in 303 bambini di età compresa tra 4 e 11 anni con sintomi persistenti di asma bronchiale, nonostante un precedente trattamento con basse dosi di ICS). È emerso che l'uso regolare di una combinazione di fluticasone/salmeterolo (seretide) previene i sintomi e garantisce il controllo dell'asma con la stessa efficacia di una dose doppia di ICS. Il trattamento con Seretide è associato a un miglioramento più pronunciato della funzionalità polmonare e a una riduzione della necessità di farmaci per il sollievo dei sintomi asmatici, con una buona tollerabilità: nel gruppo Seretide, l'aumento del PEF mattutino è stato superiore del 46% e il numero di bambini con una completa assenza di necessità di "terapia di soccorso" è stato superiore del 53% rispetto al gruppo Fluticasone Propionato. L'uso di una combinazione di formoterolo/budesonide in un unico inalatore offre un migliore controllo dei sintomi asmatici rispetto alla sola budesonide nei pazienti che in precedenza non avevano ottenuto il controllo dei sintomi con ICS.

Effetto dell'ICS sulla crescita

L'asma non controllato o grave rallenta la crescita infantile e riduce l'altezza finale in età adulta. Nessuno studio controllato a lungo termine ha mostrato alcun effetto statisticamente o clinicamente significativo sulla crescita con il trattamento con ICS a una dose di 100-200 mcg/die. Un rallentamento della crescita lineare è possibile con la somministrazione a lungo termine di qualsiasi ICS ad alto dosaggio. Tuttavia, i bambini con asma trattati con ICS raggiungono una crescita normale, sebbene a volte più tardi rispetto ad altri bambini.

Effetto sul tessuto osseo

Nessuno studio ha dimostrato un aumento statisticamente significativo del rischio di fratture ossee nei bambini trattati con ICS.

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Effetto sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene

Il trattamento con ICS a una dose <200 mcg/die (in termini di budesonide) non è associato ad alcuna soppressione significativa del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Anche le alterazioni clinicamente significative non sono solitamente caratteristiche di dosi più elevate.

Candidosi orale

Il mughetto clinicamente evidente è raro ed è probabilmente correlato al trattamento antibiotico concomitante, ad alte dosi di ICS e all'elevata frequenza di inalazioni. L'uso di distanziatori e collutori riduce l'incidenza di candidosi.

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Altri effetti collaterali

Con un trattamento antinfiammatorio di base regolare non è stato osservato alcun aumento del rischio di cataratta e tubercolosi.

Antagonisti del recettore dei leucotrieni

Gli antileucotrieni forniscono una protezione parziale contro il broncospasmo indotto dall'esercizio fisico per diverse ore dopo la somministrazione. L'aggiunta di antileucotrieni al trattamento quando gli ICS a basso dosaggio sono inefficaci fornisce un moderato miglioramento clinico, inclusa una riduzione statisticamente significativa della frequenza delle riacutizzazioni. L'efficacia clinica del trattamento con antileucotrieni è stata dimostrata in bambini di età superiore ai 5 anni con tutti i gradi di gravità dell'asma, ma questi farmaci sono generalmente inferiori agli ICS a basso dosaggio. Gli antileucotrieni (zafirlukast, montelukast) possono essere utilizzati per potenziare il trattamento nei bambini con asma moderata quando la malattia non è adeguatamente controllata con ICS a basso dosaggio. Quando gli antagonisti del recettore dei leucotrieni vengono utilizzati in monoterapia in pazienti con asma grave e moderata, si osservano moderati miglioramenti della funzionalità polmonare (nei bambini di età pari o superiore a 6 anni) e del controllo dell'asma (nei bambini di età pari o superiore a 2 anni). Zafirlukast ha un'efficacia moderata in relazione alla funzionalità respiratoria nei bambini di età pari o superiore a 12 anni con asma moderata e grave.

Cromoni

I cromoni hanno un debole effetto antinfiammatorio e sono di efficacia inferiore anche a basse dosi di ICS. L'acido cromoglicico è meno efficace degli ICS in relazione ai sintomi clinici, alla funzione respiratoria, all'asma indotto dall'esercizio fisico e all'iperreattività delle vie aeree. Il trattamento a lungo termine con acido cromoglicico nell'asma bronchiale nei bambini non differisce significativamente in termini di efficacia rispetto al placebo. Il nedocromile prescritto prima dell'attività fisica riduce la gravità e la durata della broncocostrizione da esso causata. Il nedocromile, come l'acido cromoglicico, è meno efficace degli ICS. I cromoni sono controindicati nelle riacutizzazioni dell'asma bronchiale, quando è necessaria una terapia intensiva con broncodilatatori ad azione rapida. Il ruolo dei cromoni nel trattamento di base dell'asma bronchiale nei bambini è limitato, soprattutto in età prescolare, a causa della mancanza di prove della loro efficacia. Una meta-analisi condotta nel 2000 non ha permesso di trarre una conclusione chiara sull'efficacia dell'acido cromoglicico come mezzo di trattamento di base dell'asma bronchiale nei bambini. I farmaci di questo gruppo non sono utilizzati per la terapia iniziale dell'asma moderato e grave. L'uso dei cromoni come trattamento di base è possibile nei pazienti con controllo completo dei sintomi dell'asma bronchiale. I cromoni non devono essere associati ad agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione, poiché l'uso di questi farmaci senza ICS aumenta il rischio di morte per asma.

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Farmaci anti-IgE

Gli anticorpi anti-IgE sono una classe di farmaci fondamentalmente nuova, attualmente utilizzata per migliorare il controllo dell'asma bronchiale atopico grave persistente. L'omalizumab, il farmaco più studiato, il primo e unico di questo gruppo raccomandato per l'uso, è approvato per il trattamento dell'asma bronchiale non controllata in adulti e bambini di età superiore ai 12 anni in diversi paesi del mondo. L'elevato costo del trattamento con omalizumab, così come la necessità di visite mediche mensili per l'iniezione del farmaco, sono giustificati nei pazienti che necessitano di ripetuti ricoveri ospedalieri, cure mediche d'urgenza e che utilizzano alte dosi di glucocorticoidi inalatori e/o sistemici.

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Metilxantine a lunga durata d'azione

La teofillina è significativamente più efficace del placebo nel controllo dei sintomi dell'asma e nel miglioramento della funzionalità polmonare, anche a dosi inferiori all'intervallo terapeutico generalmente raccomandato. Tuttavia, l'uso di teofilline per il trattamento dell'asma nei bambini è problematico a causa della possibilità di gravi effetti collaterali acuti (aritmie cardiache, decesso) e ritardati (disturbi comportamentali, difficoltà di apprendimento, ecc.). Pertanto, l'uso di teofilline è possibile solo sotto stretto controllo farmacodinamico. (La maggior parte delle linee guida cliniche per il trattamento dell'asma in diversi stati degli Stati Uniti non consente affatto l'uso di teofilline nei bambini.)

Agonisti beta _2- adrenergici a lunga durata d'azione

Classificazione degli agonisti beta _{2- adrenergici:}

• ad azione breve e rapida (salbutamolo);
• ad azione prolungata:
• ad azione rapida (formoterolo);
• con un'azione più lenta (salmeterolo).

Il salbutamolo è il "gold standard" per alleviare i sintomi dell'asma "quando necessario".

Agonisti beta2-adrenergici inalatori a lunga durata d'azione

I farmaci di questo gruppo sono efficaci nel mantenere il controllo dell'asma bronchiale. Vengono utilizzati regolarmente solo in combinazione con corticosteroidi inalatori (ICS) e vengono prescritti quando le dosi iniziali standard di ICS utilizzate non consentono di ottenere il controllo della malattia. L'effetto di questi farmaci dura 12 ore. Il formoterolo, sotto forma di inalazione, esercita il suo effetto terapeutico (rilassamento della muscolatura liscia dei bronchi) dopo 3 minuti, con il massimo effetto 30-60 minuti dopo l'inalazione. Il salmeterolo inizia ad agire relativamente lentamente: un effetto significativo si nota 10-20 minuti dopo l'inalazione di una singola dose da 50 mcg e un effetto paragonabile a quello del salbutamolo si verifica dopo 30 minuti. A causa della lenta insorgenza d'azione, il salmeterolo non deve essere prescritto per alleviare i sintomi acuti dell'asma bronchiale. Poiché l'effetto del formoterolo si sviluppa più rapidamente del salmeterolo, ciò consente di utilizzarlo non solo per la prevenzione, ma anche per il sollievo dei sintomi. Tuttavia, secondo le raccomandazioni di GIN A (2006), gli agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione vengono utilizzati solo nei pazienti che ricevono già un trattamento di mantenimento regolare con ICS.

I bambini tollerano bene il trattamento con agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione per via inalatoria, anche con uso prolungato, e i loro effetti collaterali sono paragonabili a quelli degli agonisti beta2-adrenergici a breve durata d'azione (nel caso di uso al bisogno). I farmaci di questo gruppo sono prescritti solo in combinazione con un trattamento di base con ICS, poiché la monoterapia con agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione senza ICS aumenta la probabilità di decesso nei pazienti! A causa di dati contrastanti sull'effetto sulle riacutizzazioni dell'asma bronchiale, questi farmaci non sono i farmaci di scelta per i pazienti che necessitano di due o più trattamenti di mantenimento.

Agonisti beta2-adrenergici orali a lunga durata d'azione

I farmaci di questo gruppo includono formulazioni a lunga durata d'azione di salbutamolo. Questi farmaci possono aiutare a controllare i sintomi dell'asma notturno. Possono essere utilizzati in aggiunta agli ICS se questi ultimi, a dosi standard, non forniscono un controllo sufficiente dei sintomi notturni. Tra i possibili effetti collaterali figurano stimolazione cardiovascolare, ansia e tremore. Questi farmaci sono raramente utilizzati nella pratica clinica pediatrica.

Farmaci anticolinergici

I farmaci anticolinergici inalatori non sono raccomandati per l'uso a lungo termine (trattamento di base) nei bambini affetti da asma bronchiale.

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Glucocorticoidi sistemici

Sebbene i glucocorticoidi sistemici siano efficaci contro l'asma bronchiale, è necessario tenere conto degli effetti avversi durante il trattamento a lungo termine, come la soppressione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, l'aumento di peso, il diabete mellito steroideo, la cataratta, l'ipertensione arteriosa, il ritardo della crescita, l'immunosoppressione, l'osteoporosi e i disturbi mentali. Dato il rischio di effetti collaterali con l'uso a lungo termine, i glucocorticoidi orali vengono utilizzati nei bambini con asma solo in caso di gravi riacutizzazioni, sia in presenza di un'infezione virale che in sua assenza.

Immunoterapia allergene-specifica

L'immunoterapia allergene-specifica riduce la gravità dei sintomi e la necessità di farmaci, riducendo l'iperreattività bronchiale allergene-specifica e aspecifica. È condotta da un allergologo.

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Trattamento di emergenza (farmaci di primo soccorso)

Gli agonisti beta2-adrenergici per via inalatoria ad azione rapida (breve durata d'azione) sono i più efficaci tra i broncodilatatori esistenti e rappresentano i farmaci di scelta per il trattamento del broncospasmo acuto. Questo gruppo di farmaci comprende salbutamolo, fenoterolo e terbutalina.

Gli anticolinergici hanno un ruolo limitato nel trattamento dell'asma nei bambini. Una meta-analisi di studi sull'ipratropio bromuro in combinazione con agonisti beta2-adrenergici nell'asma acuto ha rilevato che l'uso di un farmaco anticolinergico era associato a miglioramenti statisticamente significativi, seppur modesti, della funzionalità polmonare e a una riduzione del rischio di ospedalizzazione.

Farmaci di emergenza per l'asma

Preparazione	Dose	Effetti collaterali	Commenti
Beta2-agonisti
Salbutamolo (MDI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalazioni fino a 4 volte al giorno	Tachicardia, tremore, mal di testa, irritabilità	Consigliato solo in "modalità on-demand"
Salbutamolo (nebulizzatore)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterolo (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalazioni fino a 4 volte al giorno
Fenoterolo (soluzione per trattamento con nebulizzatore)	1 mg/ml
Farmaci anticolinergici
Bromuro di ipratropio (MAI) da 4 anni	1 dose - 20 mcg; 2-3 inalazioni fino a 4 volte al giorno	Lieve secchezza e sapore sgradevole in bocca	Utilizzato principalmente nei bambini di età inferiore ai 2 anni
Bromuro di ipratropio (soluzione per trattamento con nebulizzatore) dalla nascita	250 mcg/ml
Farmaci combinati
Fenoterolo + ipratropio bromuro (MDI)	2 inalazioni fino a 4 volte al giorno	Tachicardia, tremore dei muscoli scheletrici, mal di testa, irritabilità, leggera secchezza e sapore sgradevole in bocca	Gli effetti collaterali sono caratteristici e sono elencati per ciascuno dei farmaci inclusi nella combinazione.
Fenoterolo + ipratropio bromuro (soluzione per trattamento con nebulizzatore)	1-2 ml
Teofillina a breve durata d'azione
Aminofillina (eufillina) in qualsiasi forma di dosaggio	150 mg; >3 anni a 12-24 mg/kg al giorno	Nausea, vomito, mal di testa, tachicardia, aritmia cardiaca	Attualmente, l'uso dell'aminofillina per alleviare i sintomi dell'asma nei bambini non è giustificato.

Valutazione del livello di controllo dell'asma bronchiale

La valutazione delle condizioni di ogni paziente comprende la determinazione dell'entità del trattamento in corso, il grado di aderenza alle raccomandazioni del medico e il livello di controllo dell'asma.

Il controllo dell'asma è un concetto complesso che include, secondo le raccomandazioni GINA, una combinazione dei seguenti indicatori:

• sintomi di asma diurni minimi o assenti (meno di 2 episodi a settimana);
• nessuna restrizione nelle attività quotidiane e nell'esercizio fisico;
• assenza di sintomi notturni e risvegli dovuti all'asma bronchiale;
• necessità minima o nulla (meno di 2 episodi a settimana) di broncodilatatori a breve durata d'azione;
• test di funzionalità polmonare normali o quasi normali;
• assenza di esacerbazioni dell'asma bronchiale.

Secondo GINA (2006) si distinguono tre livelli: asma bronchiale controllato, parzialmente controllato e non controllato.

Attualmente sono stati sviluppati diversi strumenti per la valutazione integrata. Uno di questi è il Childhood Asthma Control Test, un questionario validato che consente al medico e al paziente (genitore) di valutare rapidamente la gravità delle manifestazioni di asma bronchiale e la necessità di aumentare il volume del trattamento.

I dati disponibili in letteratura sul trattamento dell'asma bronchiale nei bambini di età pari o inferiore a 5 anni non consentono di formulare raccomandazioni dettagliate. Gli ICS sono i farmaci con i migliori effetti confermati in questa fascia d'età; basse dosi di ICS sono raccomandate nella seconda fase come trattamento di mantenimento iniziale.

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Trattamento dell'asma bronchiale finalizzato al mantenimento del controllo

La scelta della terapia farmacologica dipende dal livello attuale di controllo dell'asma e dalla terapia in atto. Pertanto, se il trattamento non garantisce il controllo dell'asma bronchiale, è necessario aumentare il volume della terapia (passare a un livello più elevato) fino al raggiungimento del controllo. Se il controllo viene mantenuto per 3 mesi o più, è possibile ridurre il volume della terapia di mantenimento al fine di raggiungere il volume minimo e le dosi più basse di farmaci sufficienti a mantenere il controllo. Se si ottiene un controllo parziale dell'asma bronchiale, è necessario valutare la possibilità di aumentare il volume del trattamento tenendo conto di approcci terapeutici più efficaci (ad esempio, la possibilità di aumentare le dosi o aggiungere altri farmaci), della loro sicurezza, dei costi e della soddisfazione del paziente in merito al livello di controllo raggiunto.

Fasi del trattamento volte a raggiungere il controllo dell'asma bronchiale (sulla base delle linee guida GINA, 2006)

La maggior parte dei farmaci utilizzati per l'asma presenta un rapporto beneficio/rischio piuttosto favorevole rispetto ai farmaci utilizzati per il trattamento di altre malattie croniche. Ogni fase include opzioni terapeutiche che possono fungere da alternative nella scelta del trattamento di mantenimento per l'asma, sebbene non siano ugualmente efficaci. L'entità del trattamento aumenta dalla fase 2 alla fase 5; tuttavia, alla fase 5, la scelta del trattamento dipende anche dalla disponibilità e dalla sicurezza dei farmaci. La maggior parte dei pazienti con asma persistente sintomatica che non hanno precedentemente ricevuto un trattamento di mantenimento dovrebbe iniziare il trattamento dalla fase 2. Se le manifestazioni cliniche dell'asma alla valutazione iniziale sono gravi e indicano una mancanza di controllo, il trattamento deve essere iniziato dalla fase 3.

Corrispondenza delle fasi del trattamento alle caratteristiche cliniche dell'asma bronchiale

Fasi del trattamento	Caratteristiche cliniche dei pazienti
Passo 1	Sintomi di asma bronchiale a breve termine (fino a diverse ore) durante il giorno (tosse, respiro sibilante, mancanza di respiro, che si verificano meno di 2 volte a settimana) o i suoi più rari sintomi notturni. Nel periodo interictale non si manifestano asma né risvegli notturni; la funzionalità polmonare è nei limiti della norma. PSV <80% dei valori previsti
Passo 2	Sintomi di asma bronchiale più di una volta alla settimana, ma meno di una volta ogni 8 giorni. Le riacutizzazioni possono compromettere l'attività e il sonno notturno dei pazienti. Sintomi notturni più di 2 volte al mese. Gli indicatori funzionali della respirazione esterna rientrano nella norma per età. Nel periodo tra gli attacchi non si manifestano sintomi di asma bronchiale né risvegli notturni e non si riduce la tolleranza all'attività fisica. PSV >80% dei valori attesi
Fase 3	I sintomi dell'asma bronchiale vengono notati quotidianamente. Le riacutizzazioni interrompono l'attività fisica e il sonno notturno del bambino. Sintomi notturni più di una volta alla settimana. Nel periodo interictale si osservano sintomi episodici e persistono alterazioni nella funzione della respirazione esterna. La tolleranza all'esercizio fisico potrebbe essere ridotta. PSV 60-80% dei valori richiesti
Fase 4	Frequenti (più volte alla settimana o quotidianamente, più volte al giorno) manifestazioni di sintomi di asma bronchiale, frequenti attacchi notturni di soffocamento. Frequenti riacutizzazioni della malattia (una volta ogni 1-2 mesi). Limitazione dell’attività fisica e grave compromissione della funzione respiratoria esterna. Durante il periodo di remissione persistono le manifestazioni cliniche e funzionali dell'ostruzione bronchiale. PSV <60% dei valori previsti
Fase 5	Sintomi quotidiani, diurni e notturni, più volte al giorno. Grave limitazione dell’attività fisica. Grave compromissione della funzionalità polmonare. Frequenti riacutizzazioni (una volta al mese o più spesso). Durante il periodo di remissione persistono marcate manifestazioni cliniche e funzionali di ostruzione bronchiale. PSV <60% dei valori previsti

In ogni fase del trattamento, i pazienti devono usare farmaci per alleviare rapidamente i sintomi dell'asma (broncodilatatori ad azione rapida).

Tuttavia, il loro uso regolare è uno dei segni di asma bronchiale non controllato, che indica la necessità di aumentare il volume del trattamento di mantenimento. Per questo motivo, ridurre o eliminare la necessità di farmaci per la terapia d'urgenza è un obiettivo importante e un criterio per l'efficacia del trattamento.

Fase 1 - L'uso di farmaci sintomatici al bisogno è riservato esclusivamente ai pazienti che non hanno ricevuto una terapia di mantenimento. In caso di sintomi più frequenti o di peggioramento episodico della condizione, ai pazienti è indicata una terapia di mantenimento regolare (vedere Fase 2 o sopra) in aggiunta ai farmaci sintomatici al bisogno.

I passaggi da 2 a 5 includono la combinazione di un farmaco al bisogno con una terapia di mantenimento regolare. L'uso di corticosteroidi per via endovenosa (ICS) a basso dosaggio è raccomandato come terapia di mantenimento iniziale per l'asma nei pazienti di qualsiasi età al passaggio 2. Agenti alternativi includono anticolinergici per via inalatoria, beta2-agonisti orali a breve durata d'azione o teofillina a breve durata d'azione. Tuttavia, questi agenti hanno un'insorgenza d'azione più lenta e una maggiore incidenza di effetti collaterali.

La fase 3 prevede la combinazione di un ICS a basso dosaggio con un beta2-agonista inalatorio a lunga durata d'azione, in una combinazione a dose fissa. A causa dell'effetto additivo della terapia di combinazione, i pazienti solitamente richiedono basse dosi di ICS; un aumento della dose di ICS è necessario solo nei pazienti la cui asma non è stata controllata dopo 3-4 mesi di trattamento. Il beta2-agonista a lunga durata d'azione formoterolo, che ha una rapida insorgenza d'azione se usato da solo o in combinazione a dose fissa con budesonide, ha dimostrato di essere almeno altrettanto efficace dei beta2-agonisti a breve durata d'azione nel trattamento dell'asma acuto. Tuttavia, la monoterapia con formoterolo non è raccomandata per il sollievo dei sintomi e questo farmaco viene sempre utilizzato in combinazione con un ICS. In tutti i bambini, in particolare in quelli di età pari o inferiore a 5 anni, la terapia di combinazione è stata studiata in misura minore rispetto agli adulti. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che l'aggiunta di un beta2-agonista a lunga durata d'azione è più efficace dell'aumento della dose di ICS. Una seconda opzione terapeutica consiste nell'aumentare la dose di ICS a dosi medie. Per i pazienti di qualsiasi età che ricevono dosi medie o elevate di ICS tramite un inalatore dosato, si raccomanda l'uso di un distanziatore per migliorare la distribuzione del farmaco nelle vie aeree, ridurre il rischio di effetti collaterali orofaringei e ridurne l'assorbimento sistemico. Un'altra opzione terapeutica alternativa al terzo passaggio è la combinazione di un ICS a basso dosaggio con un farmaco antileucotrieni, che può essere sostituito da una bassa dose di teofillina a rilascio prolungato. Queste opzioni terapeutiche non sono state studiate nei bambini di età pari o inferiore a 5 anni.

La scelta dei farmaci al Passo 4 dipende dalle prescrizioni precedenti ai Passi 2 e 3. Tuttavia, l'ordine di aggiunta di ulteriori farmaci dovrebbe basarsi sull'evidenza della loro efficacia comparativa ottenuta negli studi clinici. Ove possibile, i pazienti la cui asma non è controllata al Passo 3 dovrebbero essere indirizzati a uno specialista per escludere diagnosi alternative e/o asma difficile da trattare. L'approccio terapeutico preferito al Passo 4 è una combinazione di glucocorticoidi a dosaggio medio-alto con un beta2-agonista inalatorio a lunga durata d'azione. L'uso a lungo termine di ICS ad alto dosaggio è associato a un aumentato rischio di effetti collaterali.

Il trattamento di Fase 5 è necessario per i pazienti che non hanno risposto a dosi elevate di ICS in combinazione con beta2-agonisti a lunga durata d'azione e altre terapie di mantenimento. L'aggiunta di un glucocorticoide orale ad altre terapie di mantenimento può aumentare la risposta, ma è associata a gravi eventi avversi. Il paziente deve essere informato del rischio di eventi avversi e devono essere prese in considerazione tutte le altre alternative terapeutiche per l'asma.

Se il controllo dell'asma bronchiale viene raggiunto con il trattamento di base di una combinazione di ICS e un agonista beta2-adrenergico a lunga durata d'azione e viene mantenuto per almeno 3 mesi, è possibile una graduale riduzione del volume. Si dovrebbe iniziare con una riduzione della dose di ICS non superiore al 50% nell'arco di 3 mesi, continuando il trattamento con un agonista beta2-adrenergico a lunga durata d'azione. Se il controllo completo viene mantenuto con l'uso di basse dosi di ICS e beta2-agonisti a lunga durata d'azione due volte al giorno, quest'ultimo deve essere interrotto e l'uso di ICS deve essere continuato. Il raggiungimento del controllo con i cromoni non richiede una riduzione della loro dose.

Un altro schema per ridurre il volume del trattamento di base nei pazienti trattati con beta2-agonisti a lunga durata d'azione e ICS prevede l'interruzione del primo nella prima fase, continuando la monoterapia con glucocorticoidi alla dose della combinazione fissa. Successivamente, la quantità di ICS viene gradualmente ridotta di non più del 50% nell'arco di 3 mesi, a condizione che venga mantenuto il controllo completo dell'asma bronchiale.

La monoterapia con beta2-agonisti a lunga durata d'azione senza ICS è inaccettabile, in quanto può aumentare il rischio di decesso nei pazienti con asma bronchiale. Il trattamento di mantenimento viene interrotto se si mantiene il controllo completo dell'asma bronchiale con l'uso della dose minima di farmaco antinfiammatorio e non si verifica alcuna recidiva dei sintomi per 1 anno.

Quando si riduce il volume del trattamento antinfiammatorio, è necessario tenere conto dello spettro di sensibilità dei pazienti agli allergeni. Ad esempio, prima della stagione della fioritura, i pazienti con asma bronchiale e sensibilizzazione al polline non dovrebbero ridurre categoricamente le dosi di agenti di base utilizzati; al contrario, il volume del trattamento per questo periodo dovrebbe essere aumentato.

Escalation del trattamento in risposta alla perdita del controllo dell'asma

Il volume del trattamento in caso di perdita del controllo dell'asma (aumento della frequenza e della gravità dei sintomi asmatici, necessità di inalazione di agonisti beta2-adrenergici per 1-2 giorni, diminuzione dei valori di picco di flusso o peggioramento della tolleranza allo sforzo) deve essere aumentato. Il volume del trattamento per l'asma viene aggiustato per 1 anno in base allo spettro di sensibilizzazione agli allergeni causali. Per alleviare l'ostruzione bronchiale acuta nei pazienti con asma bronchiale, viene utilizzata una combinazione di broncodilatatori (agonisti beta2-adrenergici, anticolinergici, metilxantine) e glucocorticoidi. Si dà preferenza alle forme di somministrazione inalatoria, che consentono di ottenere un effetto rapido con un impatto complessivo minimo sull'organismo del bambino.

Le attuali raccomandazioni per la riduzione delle dosi di vari farmaci del trattamento di base possono avere un livello di evidenza piuttosto elevato (principalmente B), ma si basano su dati di studi che hanno valutato solo parametri clinici (sintomi, FEV1), senza determinare l'effetto della riduzione del volume di trattamento sull'attività infiammatoria e sui cambiamenti strutturali nell'asma. Pertanto, le raccomandazioni per la riduzione del volume della terapia richiedono ulteriori studi volti a valutare i processi alla base della malattia, e non solo le manifestazioni cliniche.

La necessità di una terapia di mantenimento combinata a lungo termine per l'asma bronchiale è stata confermata da uno studio che ha valutato l'efficacia di diversi regimi farmacologici. È stato condotto uno studio randomizzato in doppio cieco durante il primo anno, seguito da uno studio in aperto per i successivi 2 anni, il più vicino possibile alla pratica clinica di routine. I pazienti trattati con salmeterolo + fluticasone (seretide, 50/250 mcg 2 volte al giorno) hanno avuto una necessità di aumentare il volume di trattamento 3 volte inferiore rispetto ai pazienti trattati con fluticasone propionato (250 mcg 2 volte al giorno) e salmeterolo (50 mcg 2 volte al giorno). L'uso della terapia di combinazione, al contrario, ha portato a una significativa riduzione della frequenza delle riacutizzazioni asmatiche, a un miglioramento della pervietà bronchiale e a una riduzione dell'iperreattività bronchiale rispetto ai pazienti che hanno ricevuto ciascuno dei farmaci separatamente. Dopo 3 anni, il controllo completo dell'asma è stato raggiunto nel 71% dei pazienti trattati con seretide e nel 46% di quelli trattati con fluticasone propionato. La buona tollerabilità dei farmaci studiati è stata dimostrata in tutte le osservazioni. Questo studio, che utilizza pazienti adulti come esempio, dimostra per la prima volta che è possibile raggiungere il controllo dell'asma bronchiale nella maggior parte dei pazienti con trattamento a lungo termine con seretide.

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Gestione dei pazienti finalizzata al controllo dell'asma bronchiale

L'obiettivo del trattamento dell'asma è raggiungere e mantenere il controllo delle manifestazioni cliniche della malattia. Con una terapia farmacologica sviluppata dal medico in collaborazione con il paziente e i familiari, questo obiettivo può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti. A seconda del livello attuale di controllo, a ciascun paziente viene prescritto un trattamento corrispondente a uno dei cinque "step terapeutici"; durante questo processo, il trattamento viene costantemente valutato e adattato in base alle variazioni del livello di controllo dell'asma.

L'intero ciclo di trattamento comprende:

• valutazione del livello di controllo dell'asma bronchiale;
• trattamento finalizzato al suo conseguimento;
• trattamento per mantenere il controllo.

Educazione del paziente

L'educazione è una parte necessaria e importante di un programma di trattamento completo per i bambini con asma, che prevede l'instaurazione di una collaborazione tra il paziente, la sua famiglia e il professionista sanitario. Una buona comprensione reciproca è fondamentale per una maggiore aderenza alla terapia.

Obiettivi dei programmi educativi:

• informare sulla necessità di misure di eliminazione;
• formazione nella tecnica di utilizzo dei medicinali;
• informazioni sui principi fondamentali della farmacoterapia;
• formazione sul monitoraggio dei sintomi della malattia, sulla flussimetria di picco (per i bambini di età superiore ai 5 anni) e sulla tenuta di un diario di automonitoraggio;
• elaborazione di un piano d'azione individuale in caso di esacerbazione.

Prognosi per l'asma bronchiale

Nei bambini con episodi ricorrenti di respiro sibilante associati a infezione virale acuta, senza caratteristiche atopiche e senza anamnesi familiare di malattie atopiche, i sintomi di solito si risolvono entro l'età prescolare e l'asma non si sviluppa successivamente, sebbene possano persistere minime alterazioni della funzionalità polmonare e iperreattività bronchiale. Se il respiro sibilante si manifesta in età precoce (prima dei 2 anni) in assenza di altri sintomi di atopia familiare, la probabilità che persista in età avanzata è bassa. Nei bambini piccoli con frequenti episodi di respiro sibilante, anamnesi familiare di asma e manifestazioni di atopia, il rischio di sviluppare asma all'età di 6 anni è significativamente aumentato. Il sesso maschile è un fattore di rischio per lo sviluppo di asma nel periodo prepuberale, ma esiste un'alta probabilità che l'asma scompaia entro l'età adulta. Il sesso femminile è un fattore di rischio per l'asma bronchiale persistente in età adulta.