Trattamento dell'avvelenamento

I pazienti con avvelenamento grave potrebbero necessitare di ventilazione meccanica e/o trattamento per collasso cardiovascolare. In caso di compromissione della coscienza, potrebbero essere necessari monitoraggio costante e contenimento.

Il trattamento per l'avvelenamento da varie sostanze è presentato in tabelle. In tutti i casi, tranne quelli più lievi, è indicata la consultazione con il Centro Antiveleni.

Antidoti specifici tipici

Tossina	Antidoto
Paracetamolo	Acetilcisteina
Anticolinergici	Fisostigmina*
Benzodiazepine	Flumazenil*
Beta-bloccanti	Glucagone
Bloccanti dei canali del calcio	Preparati di calcio, somministrazione endovenosa di dosi elevate di insulina con infusioni endovenose di glucosio
Carbammati	Atropina, solfato di protamina
Glicosidi cardiaci (digossina, digitossina, oleandro, digitale)	Frammento di PAF specifico della digossina
Glicole etilenico	Etanolo, fomepizolo
Metalli pesanti	Chelati)
Ferro	Deferoxamina
Metanolo	Etanolo, fomepizolo
Agenti che formano la metaemoglobina (coloranti all'anilina, alcuni anestetici locali, nitrati, nitriti, fenacetina, sulfonamidi)	Blu di metilene
Oppioidi	Naloxone
Composti organofosforici	Atropina, pralidossima
Antidepressivi triciclici	NaHC0 3
Isoniazide	Piridossina (vitamina B6)

L'uso è controverso. FAT - anticorpi frazionati.

Primo soccorso in caso di avvelenamento

Il trattamento di qualsiasi avvelenamento inizia con il ripristino della pervietà delle vie aeree e la stabilizzazione della respirazione e della circolazione sanguigna.

In caso di apnea o ostruzione delle vie respiratorie superiori (corpo estraneo nell'orofaringe, riduzione del riflesso faringeo), è indicata l'intubazione endotracheale. In caso di depressione respiratoria o ipossia, è necessaria l'ossigenoterapia o la ventilazione artificiale.

Nei pazienti con apnea, dopo essersi assicurati che le vie aeree superiori siano pervie, si deve provare il naloxone per via endovenosa (2 mg negli adulti, 0,1 mg/kg di peso corporeo nei bambini). Nei tossicodipendenti da oppioidi, il naloxone può accelerare l'insorgenza dell'astinenza, ma è migliore dell'apnea. Se l'insufficienza respiratoria persiste nonostante il naloxone, sono indicate l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica. Se la respirazione viene ripristinata dal naloxone, il paziente deve essere monitorato e, se si ripresenta la depressione respiratoria, si può provare un altro bolo di naloxone per via endovenosa o la ventilazione meccanica. L'efficacia dell'infusione continua di naloxone per il mantenimento della respirazione non è stata dimostrata.

In un paziente con alterazione della coscienza è necessario determinare immediatamente la concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno o somministrargli glucosio per via endovenosa (50 ml 50%)

Terapia chelante

Agente chelante*	Metallo	Dosi**
Unitiolo, soluzione oleosa al 10%	Antimonio, arsenico, bismuto, cromati, acido cromico, triossido di cromo, sali di rame, oro, mercurio, nichel, tungsteno, sali di zinco	3-4 mg/kg per via intramuscolare profonda ogni 4 ore il 1° giorno. 2 mg/kg per via intramuscolare profonda ogni 4 ore il 2° giorno. 3 mg/kg per via intramuscolare profonda ogni 4 ore il 3° giorno, quindi 3 mg/kg per via intramuscolare ogni 12 ore per 7-10 giorni fino alla guarigione
Soluzione di edetato di sodio e calcio <3%	Cadmio, piombo, zinco, sali di zinco	25-35 mg/kg per via endovenosa lenta (in 1 ora), ogni 12 ore per 5-7 giorni, i successivi 7 giorni senza il farmaco, quindi ripetere
Penicillamina	Arsenico, sali di rame, oro, mercurio, nichel, sali di zinco	20-30 mg/kg al giorno in 3-4 dosi (solitamente la dose iniziale è di 250 mg 4 volte al giorno), la dose massima per gli adulti è di 2 g/giorno
Succimer	Arsenico, avvelenamento professionale negli adulti. Bismuto. Piombo, se il bambino ha una concentrazione del farmaco nel sangue >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Piombo, avvelenamento professionale negli adulti. Mercurio, avvelenamento professionale negli adulti	10 mg/kg per via orale ogni 8 ore per 5 giorni, quindi 10 mg/kg per via orale ogni 12 ore per 14 giorni

• *I sali di ferro e di tallio non vengono chelati efficacemente da questi farmaci; ciascuno richiede il proprio farmaco chelante.
• **Le dosi dipendono dalla gravità e dal tipo di avvelenamento. Soluzione di agente chelante di scelta per gli adulti, 2-4 ml/kg di soluzione al 25% per i bambini.

Agli adulti con sospetta carenza di tiamina (alcolisti, pazienti emaciati) si raccomanda di ricevere tiamina per via endovenosa alla dose di 100 mg contemporaneamente o prima della somministrazione di glucosio.

L'ipotensione viene trattata con fluidi per via endovenosa. Se questa non è efficace, può essere necessario un monitoraggio cardiaco invasivo per indirizzare la fluidoterapia e i vasopressori. L'idrotartrato di noradrenalina (0,5-1 mg/min per via endovenosa) è il farmaco di scelta per il trattamento dell'ipotensione in caso di avvelenamento, ma il trattamento non deve essere ritardato se è disponibile un altro vasopressore.

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Decontaminazione locale

Qualsiasi superficie corporea (occhi compresi) contaminata dal veleno deve essere lavata con abbondante acqua o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Indumenti contaminati, così come calze, scarpe e gioielli, devono essere rimossi.

Carbone attivo

Il carbone attivo viene utilizzato frequentemente, soprattutto quando l'agente ingerito è sconosciuto o multiplo. L'uso del carbone attivo è praticamente innocuo, tranne che nei pazienti con un aumentato rischio di vomito e aspirazione, sebbene ciò non influisca in modo affidabile sulla mortalità e sulle complicanze in generale. Il carbone attivo deve essere utilizzato il più presto possibile. Assorbe molte tossine grazie alla sua configurazione molecolare e all'ampia superficie di assorbimento. Somministrazioni multiple di carbone attivo sono efficaci negli avvelenamenti da sostanze che subiscono la circolazione enteroepatica (fenobarbital, teofillina), così come da sostanze ad azione prolungata. In caso di avvelenamento grave, il carbone attivo può essere somministrato ogni 4-6 ore, tranne che nei pazienti con paresi intestinale. È inefficace negli avvelenamenti da veleni caustici, alcol e ioni semplici (cianuro, ferro, altri metalli, litio). La dose raccomandata di carbone attivo per gli avvelenamenti deve essere 5-10 volte superiore alla quantità di sostanza tossica. Tuttavia, dato che la quantità esatta di veleno è solitamente sconosciuta, si prescrive solitamente 1-2 g/kg di peso corporeo (per i bambini di età inferiore ai 5 anni: 10-25 g, per gli altri: 50-100 g). Il farmaco viene prescritto in sospensione. Il suo sapore può causare vomito nel 30% dei pazienti, nel qual caso il farmaco viene somministrato tramite sondino gastrico. Il carbone attivo non deve essere usato insieme al sorbitolo e ad altri lassativi a causa del rischio di disidratazione e disturbi elettrolitici.

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Lavanda gastrica

La lavanda gastrica, sebbene sia una procedura ben nota e apparentemente utile, non viene utilizzata di routine. Questa procedura non riduce la mortalità e le complicanze e presenta dei rischi. La lavanda gastrica può essere raccomandata entro la prima ora dopo un avvelenamento potenzialmente letale. Tuttavia, la maggior parte degli avvelenamenti si verifica più tardi, ed è anche molto difficile stabilire se sia potenzialmente letale. Pertanto, le indicazioni per la lavanda gastrica sono rare e, in caso di avvelenamento con sostanze caustiche, questa procedura è controindicata.

Se si decide di eseguire una lavanda gastrica, il metodo ottimale è la lavanda gastrica. L'effetto dello sciroppo di ipecacuana + codeina è imprevedibile, spesso causa vomito prolungato e potrebbe non rimuovere una quantità significativa di veleno dallo stomaco. Le complicazioni della lavanda gastrica includono epistassi, aspirazione e, raramente, danni all'orofaringe e all'esofago.

Il lavaggio gastrico viene eseguito versando acqua di rubinetto in un sondino gastrico di diametro massimo (solitamente >36 Fr negli adulti o 24 Fr nei bambini) per consentire il libero passaggio delle compresse residue. Un paziente con alterazioni dello stato di coscienza o un riflesso faringeo ridotto deve essere intubato prima del lavaggio per prevenire possibili aspirazioni. Per prevenire l'aspirazione durante l'inserimento del sondino, il paziente viene posizionato sul lato sinistro con le gambe piegate e il sondino viene inserito attraverso la bocca. Poiché il lavaggio gastrico in alcuni casi favorisce la spinta della sostanza più in profondità nel tratto gastrointestinale, vengono prima introdotti 25 g di carbone attivo attraverso il sondino. Quindi, acqua di rubinetto (circa 3 ml/kg) viene versata nello stomaco e aspirata con una siringa, oppure fuoriesce per gravità. Il lavaggio viene continuato fino a quando l'acqua non è limpida (senza residui di agente tossico); nella maggior parte dei casi, sono necessari 500-3000 ml di acqua. Dopo il lavaggio gastrico, viene introdotta una seconda dose di carbone attivo, 25 g, attraverso il sondino.

Lavare l'intero intestino

Questa manipolazione pulisce il tratto gastrointestinale e, teoricamente, riduce il tempo di transito di pillole e compresse attraverso il tratto gastrointestinale. Non è stata dimostrata una riduzione della mortalità e dei tassi di complicanze a seguito di questa procedura. Il lavaggio del colon è indicato in caso di avvelenamenti gravi con farmaci a lunga durata d'azione, sostanze non assorbibili dal carbone attivo (metalli pesanti); in caso di ingestione di confezioni di farmaci (trasporto di eroina o cocaina in confezioni); quando si sospetta la presenza di bezoari. Durante il lavaggio, viene somministrata una soluzione commerciale di polietilenglicole (non assorbibile) ed elettroliti a una velocità di 1-2 litri all'ora per gli adulti o 25-40 ml/kg all'ora per i bambini fino alla comparsa di acqua limpida; la procedura può durare diverse ore o addirittura giorni. Solitamente la soluzione viene somministrata attraverso un sondino gastrico, sebbene alcuni operatori sanitari convincano i pazienti a bere questa soluzione in grandi quantità.

Diuresi alcalina

La diuresi alcalina accelera l'escrezione di acidi deboli (salicilati, fenobarbital). Una soluzione contenente 1 litro di soluzione glucosata al 5% o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, 3 fiale di NaHC0 ₃ (50 mEq ciascuna) e 20-40 mEq di K ⁺ può essere somministrata a una velocità di 250 ml all'ora per gli adulti e 2-3 ml/kg all'ora per i bambini. Il pH delle urine viene mantenuto a >8,0. Ipernatriemia, alcalosi e iperidratazione sono possibili, ma di solito non significative. Tuttavia, la diuresi alcalina è controindicata nei pazienti con insufficienza renale.

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Dialisi

L'avvelenamento da glicole etilenico, litio, metanolo, salicilati e teofillina può richiedere dialisi o emoperfusione. Questi metodi sono di minore importanza nei seguenti casi:

• il veleno ha un peso molecolare o una polarità elevati;
• il veleno è caratterizzato da un grande volume di distribuzione (si accumula nel tessuto adiposo);
• il veleno forma un forte legame con le proteine dei tessuti (digossina, fenotiazine, antidepressivi triciclici).

La necessità della dialisi è solitamente determinata da dati clinici e di laboratorio.

Opzioni di dialisi:

• emodialisi;
• dialisi peritoneale;
• dialisi lipidica (rimozione delle sostanze liposolubili dal sangue);
• emoperfusione (rimuove in modo più rapido ed efficace determinate sostanze tossiche).

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Antidoti specifici

I farmaci complessanti (chelanti) vengono utilizzati in caso di avvelenamento da metalli pesanti e altre sostanze.

Trattamento di supporto per avvelenamento

La maggior parte dei sintomi (agitazione, letargia, coma, edema cerebrale, ipertensione, aritmie, insufficienza renale, ipoglicemia) viene trattata con misure di supporto convenzionali. L'ipotensione e le aritmie indotte da farmaci possono rispondere scarsamente al trattamento convenzionale. Nell'ipotensione refrattaria, sono indicati dopamina, adrenalina e altri vasopressori o, nei casi gravi, contropulsatore aortico e circolazione artificiale extracorporea. Nelle aritmie refrattarie, può essere necessaria la stimolazione cardiaca. La tachicardia ventricolare polimorfa (torsione di punta) può essere spesso trattata con 2-4 g di solfato di magnesio per via endovenosa, stimolazione del ritmo cardiaco per sopprimere i focolai ectopici di automatismo o infusione di isoprenalina. Il trattamento delle crisi convulsive inizia con l'introduzione di benzodiazepine; può essere utilizzato anche il fenobarbitale. In caso di grave agitazione, è necessario:

• dosi elevate di benzodiazepine;
• altri sedativi (propofol);
• Nei casi più gravi potrebbe essere necessario ricorrere a miorilassanti e alla ventilazione artificiale.

Il trattamento dell'ipertermia spesso richiede il raffreddamento fisico anziché l'uso di antipiretici. In caso di insufficienza d'organo, può essere necessario il trapianto di fegato o rene.

Ricovero ospedaliero

Le principali indicazioni al ricovero ospedaliero includono disturbi della coscienza, persistenti alterazioni delle funzioni vitali e prevedibile tossicità a lungo termine del farmaco. Ad esempio, il ricovero è indicato se il paziente ha ingerito un farmaco a rilascio prolungato, in particolare uno con un effetto potenzialmente pericoloso, come un farmaco per il trattamento delle malattie cardiovascolari. In assenza di altre indicazioni al ricovero e di risoluzione dei sintomi di avvelenamento entro 4-6 ore, la maggior parte dei pazienti può essere dimessa; tuttavia, se l'avvelenamento è stato autoinflitto, è necessaria una consulenza psichiatrica.

Prevenzione dell'avvelenamento

Negli Stati Uniti, l'uso diffuso di confezioni di farmaci con tappo di sicurezza ha ridotto significativamente gli avvelenamenti fatali nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Ridurre il numero di compresse in una confezione di analgesici da banco riduce la gravità degli avvelenamenti, in particolare per paracetamolo, aspirina e ibuprofene. Le misure preventive includono:

• etichettatura chiara dei reagenti chimici e dei medicinali;
• conservare sostanze medicinali e tossiche in luoghi chiusi e inaccessibili ai bambini;
• distruzione tempestiva dei farmaci scaduti;
• utilizzo di rilevatori di CO.

È inoltre importante svolgere attività di educazione sanitaria e formazione sulla conservazione dei prodotti chimici nei loro contenitori originali (non conservare gli insetticidi in bottiglie di bevande). L'uso di indicazioni stampate sui preparati aiuterà a prevenire errori sia da parte del paziente che del farmacista e del medico.