Trattamento di osteomielite

In tutti i pazienti in trattamento con osteomielite si basa sui principi della gestione chirurgica attiva delle ferite purulente e combina misure conservative e chirurgiche.

L'opzione di trattamento ideale è un approccio completo con la partecipazione di specialisti in chemioterapia, traumatologia, chirurgia purulenta, chirurghi plastici e, se necessario, altri consulenti medici.

Il trattamento intensivo multicomponente viene eseguito per intero in pazienti con manifestazioni comuni di infiammazione - sepsi e ferite estese. Comprende le seguenti aree: infusione, disintossicazione e supporto emodinamico antibatterico, respiratorio e nutrizionale; immunoterapia; prevenzione della trombosi venosa profonda e formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale (raccomandazioni del RAAS, 2004).

Trattamento chirurgico dell'osteomielite

Attualmente, il trattamento chirurgico dell'osteomielite si basa su diversi principi di base generalmente accettati:

• trattamento chirurgico radicale;
• osteosintesi stabile;
• sostituzione di cavità ossee con tessuti ben vascolarizzati;
• garantendo la completa sostituzione dei difetti dei tessuti molli. Trattamento chirurgico di un focus purulento. Il suo scopo è rimuovere
• tessuti non vitali e infetti, compresi i siti ossei necrotici. L'elaborazione dell'osso viene eseguita fino alla comparsa di sanguinamento dall'osso (un sintomo di "rugiada sanguinante"). Il segmento di osso necrotizzato può essere facilmente rilevato, ma è necessaria una grande abilità per identificare l'osso non vitale e il materiale infetto nel canale midollare. Durante il primo e tutti i trattamenti successivi, ripetere una biopsia per la valutazione di impianto e citologico.

A seconda del quadro clinico e dei risultati dell'esame, vengono eseguiti vari tipi di trattamento chirurgico del focolaio necrotico purulento. Includono:

• sequestrectomia - un'operazione in cui viene eseguita l'escissione delle mosse di fistola insieme al sequestro libero situato in esse;
• sequestralectectomia: rimozione dei sequestri ossei con resezione delle pareti ossee alterate;
• trapanazione dell'osso lungo con sequestralectomia - fornisce l'accesso ottimale ai sequesters situati nel canale midollare; eseguire con danni al mosaico dell'osso, in particolare con osteomielite ematogena;
• la trapanazione osteo-plastica di un osso lungo con sequestralectomia e restauro del canale midollare - è indicata per una posizione intraossea di un focolaio necrotico purulento;
• resezione delle ossa - la resezione marginale viene eseguita con distruzione marginale del tessuto osseo; fine e segmentale - quando l'osso lungo viene ferito più della metà della sua circonferenza o quando si combinano osteomielite e una falsa articolazione.

Anche quando tutto il tessuto necrotico viene adeguatamente rimosso, i restanti tessuti dovrebbero comunque essere considerati contaminati. Il principale intervento chirurgico - sequestralectomia - può essere riconosciuto come un'operazione radicale condizionale. Per migliorare l'efficienza del trattamento chirurgico, vengono utilizzati metodi fisici di trattamento della ferita, come un getto pulsante di soluzioni di antisettici e antibiotici, aspirapolvere, ultrasuoni a bassa frequenza attraverso soluzioni di antibiotici e enzimi proteolitici.

La chirurgia per l'osteomielite viene in genere completata mediante drenaggio flusso-aspirazione della ferita, della cavità ossea e del canale midollare con tubi perforati. La necessità di un adeguato drenaggio delle ferite postoperatorie sorge, prima di tutto, quando sono chiuse. Il drenaggio come metodo indipendente senza intervento chirurgico radicale non è decisivo nel trattamento dell'osteomielite. Se non si ha fiducia nella natura radicale del trattamento chirurgico, è consigliabile tamponare la ferita.

Il successo dell'operazione dipende il trattamento locale, che mira a prevenire reinfezione della superficie della ferita ceppi ospedalieri altamente resistenti di microrganismi. A tale scopo viene utilizzato un idrosolubile antisettico base di unguento (Levosin, 10% unguento mafenidom, hinifuril, 1% unguento yodopironovaya e antisettici - yodopiron soluzione all'1%, 0,01% soluzione miramistina dioksidina soluzione all'1%).

Dopo l'intervento chirurgico, a un paziente affetto da osteomielite viene prescritto riposo a letto e posizione elevata dell'arto per 2 settimane. Immediatamente dopo l'operazione, viene prescritto un trattamento anticoagulante (eparina sodica, fractiparina, klexan), che viene continuato per 7-14 giorni. Quindi il trattamento viene continuato con l'aiuto di disaggregati. Se necessario, gli antibiotici vengono prescritti per un massimo di 6 settimane dopo l'ultimo trattamento chirurgico. Durante il trattamento, la terapia antibiotica può essere modificata a seconda dei risultati delle colture e di altri dati clinici. Dopo l'operazione, viene eseguito un controllo mensile della radiologia per valutare la formazione di rigenerazioni ossee e fusione delle fratture.

Metodi di immobilizzazione

Il trattamento di pazienti con osteomielite cronica persistente e difficile da trattare in presenza di non-perturbazione e difetti del tessuto ha sempre rappresentato un problema complesso per i clinici. L'osteosintesi esterna è il modo più sicuro e universale di fissazione nel trattamento di pazienti con questa forma della malattia. Con l'osteomielite ematogena, è consigliabile indossare varie ortesi per un lungo periodo con successive operazioni di salvataggio.

Osteosintesi esterna

La fissazione esterna durante la sostituzione dei difetti ossei segmentale in osteomielite - una continuazione del metodo di osteosintesi dosato perosseous compressione-distrazione, il proposto GA Ilizarov per la sostituzione di difetti segmentali delle ossa lunghe. Questo metodo si basa sul principio dell'osteogenesi della distrazione, in conseguenza del quale la riproduzione del proprio osso avviene con il ripristino della sua anatomia e funzione. Innesto osseo vascolarizzato è formata da un'osteotomia sottoperiostale semichiuso più lunga sopravvivenza frammenti ossei, seguita da un graduale stretching per riempire un difetto osseo. L'apporto di sangue del frammento osteotomico è preservato a causa del periostio e dei tessuti molli dal tipo di trapianto su un gambo di alimentazione costante. Nel primo periodo postoperatorio, l'innesto osseo vascolarizzato non libero viene dosato (1 mm / giorno) in un difetto osseo lungo. In distrazione semplice durante il processo nella diastasis risultante formata tra i frammenti ossei del rigenerato osseo completo ripetendo la sua forma in sezione della osso lungo anatomica nell'area dell'osteotomia con conseguente formazione del canale midollare e corticale. Va notato che durante l'osteotomia nella metaepifisi prossimale nel flusso sanguigno del frammento osteotomizzato, nella maggior parte dei casi, aa anche partecipare. Nutriciae.

Questo metodo di sostituzione del difetto delle ossa lunghe differisce da tutti gli altri argomenti in quanto non richiede l'uso di trapianti, corpi estranei e lembi complicati. Il difetto dei tessuti molli viene gradualmente sostituito dai tessuti circostanti che circondano la ferita, la ferita viene chiusa in modo simile alla pelle e il difetto osseo viene riempito con rigenerato osseo. Allo stesso tempo, il buon apporto di sangue e l'innervazione dei tessuti rimangono, il che contribuisce alla loro resistenza alle infezioni purulente. Nel 96% dei casi di trattamento di osteomielite posttraumatica di ossa lunghe questo tipo di operazioni ricostruttive consente di ripristinare l'integrità anatomica e funzionale dell'arto colpito.

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Sostituzione dei difetti dei tessuti molli

Un'adeguata chiusura dei difetti dei tessuti molli attorno alle ossa è una condizione necessaria per il trattamento dell'osteomielite. Per lesioni estese e difetti dei tessuti molli, se possibile, la ferita viene chiusa con i tessuti locali. Esistono i seguenti metodi di plastica:

• innesto cutaneo libero;
• patta sulla gamba dell'alimentatore temporaneo (via italiana);
• lembo del gambo migratore su Filatov;
• patta su un peduncolo vascolare ad alimentazione costante.

Piccoli difetti dei tessuti molli possono essere chiusi da un lembo cutaneo diviso. Questo metodo è semplice, plastico e affidabile. Allo stesso tempo, ha alcuni svantaggi: a causa della mancanza dei propri patch afflusso di sangue nel periodo lontano ha visto lo sviluppo del tessuto connettivo con la formazione di cicatrici grezzi pelle sottile, che spesso ulcerano. Trapianto epidermico non è particolarmente opportuno a nudo ossa, muscoli e tendini nudi poiché causa successivo ritiro e tenacia l'innesto può verificarsi disturbo funzionale secondaria grossolani rigidità e contratture.

Un lembo cutaneo a pelle piena non ha i difetti menzionati del lembo epidermico. È più resistente ai traumi e più mobile. Ma uno svantaggio significativo di questo lembo è una capacità molto più piccola di inglobarlo a causa dello spessore. Molto raramente attecchiscono i lembi cutanei, assunti insieme al grasso sottocutaneo, quindi la loro ampia applicazione deve essere considerata ingiustificata.

Plastica avvolto stelo Filatov presenta una serie di inconvenienti: la lunghezza dei passaggi della migrazione, posizione forzata del paziente, riducendo l'elasticità della pelle dello stelo, la cessazione della funzione secretoria della pelle, riducendo la velocità del flusso sanguigno nel gambo con lo sviluppo della sua ischemia. Nel caso della plastica con un lembo di stelo, il lembo preso a distanza deve fare diversi "passi" prima che raggiunga la sua destinazione. La formazione di grandi steli non è del tutto desiderabile in giovane età, poiché le cicatrici ruvide rimangono negli spazi aperti. Allo stato attuale, questo metodo non viene praticamente utilizzato per sostituire i difetti estesi dei tessuti molli.

In presenza di difetti profondi dei tessuti molli o di guaine di tessuto molle difettose, i lembi muscoloscheletrici o muscolari locali possono essere trasferiti al difetto su un gambo di alimentazione costante dalle aree vicine. A seconda della posizione della lesione, utilizzare muscoli diversi: mm. Gracile, bicepsfemoris, fasce tensore latae, rectusfemoris, vasto mediale, vasto laterale, gastrocnemio, soleo, estensore lungo delle dita.

Questo metodo non è possibile nelle zone gelatinose, specialmente nella parte distale dello stinco e del piede. In situazioni simili, il metodo di transdermomioplasty è stato utilizzato su un gambo di alimentazione temporanea. Il lato negativo di questa tattica è una posizione forzata prolungata e la limitazione dei movimenti del paziente alla guarigione del lembo trasferito. Il lembo muscolare sulla gamba di alimentazione svolge una funzione drenante, previene l'accumulo di essudato della ferita nella cavità ossea e, in definitiva, l'eliminazione della cavità purulenta.

Attualmente, la sostituzione di difetti dei tessuti molli durante osteomielite delle ossa lunghe spesso usato cerotti aventi un tipo assiale afflusso di sangue a causa della loro resistenza alle infezioni. È generalmente accettato che la lunghezza del lembo non superi la sua larghezza di più di tre volte; tranne per i lembi, che si estendono attraverso il gambo alimentazione grossi vasi, in cui il lembo può essere lunghi e stretti. Sono adatti sia per plastica libera che per plastica avvolta sul peduncolo vascolare di alimentazione. Questi includono: torokodorsalny lembo muscolocutaneo (con movimento thorocodorsalis av), scapolare lembo cutaneo-fasciale (av circonflessa scapola), gran dorsale lembo (av thorocodorsalis), inguinale lembo cutaneo-fasciale (av epigastrica inferiore), dermatologia e safenny lembo fasciale (av saphenus), il lembo radiale dalla superficie anteriore dell'avambraccio con i vasi del setto (av radialis), il lembo laterale della spalla (av collaterialis omeri posteriore).

Un lembo vascolarizzato libero è adatto per la chiusura immediata di ossa nude, tendini e nervi. Grazie ad un buon apporto di sangue al lembo, il processo infettivo locale viene rapidamente soppresso. Inoltre, il lembo vascolarizzato del tessuto è meno suscettibile alla sclerosi, è più elastico ed è adatto per la chiusura di difetti estesi nell'area delle articolazioni.

Il trapianto di innesti liberi con l'uso della tecnologia microvascolare viene utilizzato solo in ospedali specializzati, dove sono disponibili attrezzature appropriate e specialisti qualificati. Secondo la maggior parte degli autori, non bisogna dimenticare che la microsurgical plasty è un'operazione complicata, lunga ed estremamente dispendiosa in termini di tempo, associata ad un alto rischio di necrosi ischemica del lembo a causa della trombosi delle microanastomosi. L'uso di un lembo isolotto è sempre preferibile alla plastica di un lembo libero, poiché non c'è bisogno di sovrapposizione di anastomosi vascolari. Pertanto, la stragrande maggioranza dei chirurghi usa l'innesto libero solo nei casi in cui l'uso di metodi più semplici non è possibile.

Plasticità dei difetti ossei

Un trattamento chirurgico adeguato può lasciare un grosso difetto nell'osso, chiamato "zona morta". L'assenza di afflusso di sangue crea le condizioni per il successivo sviluppo dell'infezione. Il trattamento in presenza di un sito morto, formato dopo il trattamento, è finalizzato ad arrestare l'infiammazione e mantenere l'integrità del segmento interessato. L'obiettivo del trattamento è sostituire l'osso morto e il tessuto cicatrizzato con quelli ben sangue. La plastica ossea neovascolarizzata per il trattamento dell'osteomielite è controindicata. Quando si trapianta il periostio, si dovrebbe tenere a mente che solo il suo strato più profondo, cosiddetto cambiale, o osteogenico, direttamente adiacente all'osso ha proprietà ossee. È facile separare questo strato solo nei bambini; negli adulti è strettamente connesso all'osso e non può essere rimosso. Pertanto, quando si esegue un trapianto periosteale in un soggetto adulto, diventa un errore semplicemente staccarlo con un coltello, perché solo lo strato superficiale entra nella preparazione.

Lembi di tessuto molle locale sulla gamba di alimentazione o lembi liberi sono stati a lungo usati per riempire il vicolo cieco. A differenza dei lembi muscolari e della pelle, il numero di innesti ossei vascolarizzati utilizzati oggi è molto più piccolo. Di solito sono formati dalle ossa peronee o ileali. Trapianto libero innesto osseo vascolarizzato dalla cresta iliaca sulla superficie inviluppo dei vasi Ilium detenute per la prima volta George. Teylar et al. Nel 1975. L'uso del libero vascolarizzato frammento cresta iliaca è tecnicamente semplice rispetto all'utilizzo di trapianto perone, ma chiusura letto donatore può essere accompagnato dallo sviluppo di un gran numero di complicazioni, come ernia inguinale, ematoma e lymphorrhea. Innesti microvascolari applicazione di costole, radiali e metatarsali, la lama è limitata a causa delle dimensioni sufficienti per il trasferimento e la scarsa qualità dell'osso, inclusione accessibilità in pelle e muscolare lembo e complicazioni dal sito donatore.

Trattamento chirurgico prima di femori osteomielite cronica con connessione lembo vascolarizzato trapianto omento con tamponamento vista fu eseguita nel 1976 cavità microchirurgia Giapponese osteomielitici della ghiandola un'espressione figurata autori ha eccellenti proprietà plastiche ed è vaskulyarizatorom zona morta ".

La chirurgia plastica gratuita di difetti ossei con lembi vascolarizzati utilizzando la tecnica microvascolare viene utilizzata in casi eccezionali quando altri metodi non danno un risultato positivo.

Bioimpianti nel trattamento dell'osteomielite cronica

Dal 1893, quando G. Dreisman pubblicò per la prima volta i suoi materiali sulla sostituzione delle cavità ossee con gesso con acido carbolico al 5%, apparvero molti suggerimenti per riempire le cavità con vari ripieni. Nel frattempo, un gran numero di sequestri di foche e recidive di osteomielite ha causato una revisione delle opinioni sull'uso di questo metodo. Il metodo di riempimento delle cavità ossee è risultato essere patogeneticamente irragionevole e inefficiente e con l'introduzione della muscolatura muscolare ha perso la sua importanza.

Tuttavia, l'idea di creare un materiale universale, facile da usare e non chirurgico vicino alla struttura del tessuto osseo è rimasto allettante. Nuove prospettive per risolvere il problema della sostituzione della cavità ossea residua dopo l'esecuzione di un'operazione di sanitizzazione radicale apre l'uso di moderni materiali biodegradabili biocompositi. Tali impianti fungono da scheletro destinato alla germinazione nell'area del difetto dei vasi primari e degli osteoblasti dal letto osseo. Gli osteoconduttori subiscono gradualmente una degradazione biologica e vengono sostituiti da un osso di nuova formazione. Il rappresentante di questa classe di farmaci - il farmaco "Collapan" - è costituito da idrossiapatite, collagene e vari agenti antimicrobici immobilizzati. Studi sperimentali hanno dimostrato che sulla superficie dei granuli "Collapse" impiantati nella cavità ossea, un tessuto osseo a tutti gli effetti viene successivamente formato senza la formazione di strati di tessuto connettivo tra i granuli e le trabecole ossee. L'immobilizzazione di agenti antibatterici sui granuli di idrossiapatite favorisce l'oppressione dell'infezione. Negli Stati Uniti, l'osso spugnoso allogenico frantumato e il solfato di calcio - "Osteoset" sono ufficialmente ammessi per uso clinico. Inoltre, è stato notato che altri due farmaci - la spugna di collagene e il polylactide-polyglycolide (PLA-PGA) - hanno un potenziale significativo per l'uso clinico.

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La scelta di un metodo per il trattamento di osteomielite

Il metodo di trattamento dell'osteomielite è scelto in base al tipo di malattia. Nell'osteomielite midollare (tipo I), la completa rimozione del contenuto infetto del canale midollare richiede la corticotomia o trapanazione dell'osso come "resezione finale".

Un certo numero di autori ritiene che con l'osteomielite midollare, la modifica del metodo di Veer (1892) - trapanazione ossea-plastica dell'osso lungo divenne l'operazione di scelta. Questa operazione consente di fornire ampio accesso alla lesione e di effettuare una necrectomia completa del sequestro, per ripristinare la pervietà del canale midollare. Tale interferenza è considerata plastica, perché come risultato di esso non si formano difetti del tessuto e l'integrità dell'osso non è compromessa.

Nel trattamento delle forme della cavità di osteomielite cronica delle ossa femorali e della tibia, abbiamo proposto una nuova modifica della trapanazione ossea-plastica - l'operazione "sacchetto". L'essenza del metodo è che un "lembo osseo" vascolarizzato è formato dalla parete di un osso lungo su un peduncolo di tessuto molle di alimentazione. Allo stesso tempo sul femore, viene creata la valvola musculo-muscolare-ossea, e sulla tibia è la pelle-osso. Per fare questo, si esegue un'osteotomia longitudinale con una lunghezza di 15-30 cm sulla lesione con l'aiuto di seghe elettriche: una parete è completamente sezionata, l'opposta - di 2/3 dello spessore. Le estremità del taglio della sega si estendono nella direzione trasversale di 1-1,5 cm e si ottiene un'osteotomia sotto forma di lettera "C". Nell'inserto da taglio osseo alcuni osteotomi, che come leve spingono lateralmente la foglia ossea, aprono un ampio accesso al canale midollare o nella cavità ossea. L'osso allo stesso tempo ricorda un tappeto aperto. La sequesternectomia viene eseguita prima della comparsa del sintomo di "rugiada sanguinosa" con biopsia obbligatoria per studi batteriologici e morfologici. Quando il canale midollare viene cancellato da una fresa, viene alesato fino a ripristinare la pervietà (Figura 36-3). Accesso all'osso della coscia - lungo la superficie esterna ed anteriore-esterna della coscia, fino alla tibia - lungo la superficie anteriore dello stinco. Ciò produce un'incisione arcuata meno traumatica della pelle sulla lesione. I muscoli esfoliano, ma non attraversano.

Il pericolo di disturbi della circolazione sanguigna nell'osso richiede un attento trattamento del periostio. Pertanto, quest'ultimo viene sezionato da un bisturi lungo la linea di osteotomia prospettica, senza desquamazione dell'osso. Per drenare il canale midollare sopra e sotto l'aletta ossea, due fori con un diametro di 3-4 mm vengono perforati da un trapano elettrico. Attraverso di loro, viene passato un tubo perforato attraverso, le cui estremità sono portate alla pelle attraverso incisioni separate. A seconda del tubo di drenaggio situazione clinica nel canale midollare può essere 2-4 settimane .. Poi vascolarizzato dei tessuti molli e ossa lembo viene restituito alla sua posizione originale - "bag" è chiuso. La fissazione del lembo è fornita cucendo i tessuti molli.

Sulla coscia, i tessuti molli sono drenati con un secondo tubo traforato, che viene rimosso in un corso favorevole 2-3 giorni dopo l'operazione. In caso di pronunciato processo infiammatorio e in caso di dubbio nella natura radicale del trattamento chirurgico, la ferita viene tamponata. La ferita viene rimandata posticipata (7-10 giorni) dopo ripetuti interventi chirurgici. Le suture vengono rimosse il 10-14 ° giorno. Questa operazione ci consente di eseguire una sequestralectomia completa e ripristinare il canale midollare senza creare un difetto nei tessuti sani. Dopo l'operazione, il trattamento antibatterico è obbligatorio. A seconda della situazione clinica, la sua durata è di 2-4 settimane.

L'alesaggio intraosseo, considerando la semplice esecuzione tecnica, può anche avere il diritto di esistere come alternativa a metodi complessi e traumatici, dando anche risultati migliori.

Con l'osteomielite superficiale (tipo II), l'enfasi principale è sulla chiusura dei tessuti molli dopo il trattamento chirurgico. A seconda della posizione e dell'estensione del difetto, questo può essere fatto utilizzando tessuti locali o richiedere un trapianto di tessuti molli. Nell'osteomielite cronica, l'uso di innesti muscolari è più indicato, poiché sono più resistenti a un'infezione purulenta. Il trattamento dell'osteomielite superficiale richiede una notevole esperienza con movimenti complessi dei tessuti molli. Il tessuto molle ischemico viene asportato e la superficie ossea esposta viene rimossa dalla tangente (decorticazione) fino alla comparsa di un sintomo di "rugiada sanguinante". La plastica con un lembo sulla gamba o un lembo mobile spostato viene eseguita simultaneamente o come operazione ritardata.

L'osteomielite localizzata (limitata) (tipo III) combina le caratteristiche dei precedenti due tipi: sequestro corticale con il processo infiammatorio nella cavità midollare. La maggior parte delle lesioni con osteomielite limitata sono post-traumatiche. Il trattamento chirurgico per questo tipo di osteomielite di solito include sequestralectomia, decompressione midollare, asportazione di tessuto cicatriziale e decorticazione superficiale. La fissazione preventiva è necessaria in caso di rischio di frattura dopo un'elaborazione ossea estesa.

La plastica muscolare svolge un ruolo importante nel trattamento di questa forma di osteomielite insieme al trattamento chirurgico e alla terapia antibatterica. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia dei lembi muscolari locali sull'alimentazione del peduncolo vascolare e del trapianto di complessi tissutali utilizzando tecniche microvascolari per sostituire le cavità ossee in osteomielite. Le condizioni decisive per il successo della chirurgia plastica sono il trattamento chirurgico radicale e la scelta corretta del lembo, la cui dimensione consentirebbe di sostituire la cavità ossea senza formare uno spazio "morto". Nel trattamento dell'osteomielite cronica ricorrente delle estremità, specialmente quando il processo è localizzato nella metafisi distale con un pronunciato processo di Rubcov nei tessuti molli, continua ad essere utilizzato un grande omento. Possedendo una grande resistenza alle infezioni e alla plasticità purulente, i lembi del grande epiploon possono riempire cavità ossee di forma irregolare in cui la plastia cutanea e muscolare locale non può essere applicata. Il deterrente per l'uso di un grande omento può essere lo sviluppo di varie complicazioni nella zona donatrice - dolore addominale, ernia e danni agli organi addominali.

L'osteomielite diffusa (tipo IV) combina le caratteristiche dei precedenti tre tipi con il coinvolgimento dell'intero segmento osseo e della cavità del midollo osseo nel processo infiammatorio. Tutte le fratture infette sono riferite a questo tipo di osteomielite. L'osteomielite diffusa è più spesso caratterizzata da lesioni ossee segmentarie. L'osso di questo tipo è biomeccanicamente instabile prima e dopo il trattamento chirurgico. Il rischio di complicazioni da ferite e ossa aumenta in modo significativo (fratture non di crescita e patologiche). I metodi utilizzati nel trattamento dell'osteomielite diffusa sono integrati dalla fissazione obbligatoria dell'arto prima o dopo il trattamento chirurgico. In casi estremamente gravi, è indicata l'amputazione.

Il trattamento chirurgico standard dell'osteomielite non è possibile in tutti i casi e alcuni pazienti si sottopongono a un trattamento conservativo o eseguono l'amputazione. L'uso negli ultimi anni di metodi di trapianto di lembi di rifornimento di sangue, l'introduzione di dispositivi per la fissazione esterna, l'uso di distrazioni graduali controllate secondo G.A. Ilizarov, l'uso di moderni impianti per riempire le cavità ossee e un adeguato trattamento antibiotico ha creato le condizioni per un trattamento chirurgico più completo. Ciò ha comportato un significativo miglioramento dei risultati del trattamento in oltre il 90% delle osservazioni.

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Trattamento antibatterico dell'osteomielite

Una componente obbligatoria di trattamento complesso di osteomielite per più di 60 anni rimane trattamento antibatterico. Trattamento antibiotico di osteomielite, che è intrinsecamente causale è selezionato sulla base di una serie di fattori - il tipo di agente patogeno, la sua sensibilità al farmaco, il farmaco e le caratteristiche del corpo del paziente. Il trattamento antibatterico viene effettuato in tutti i casi con preparazioni di un ampio spettro di azione, tenendo conto della composizione delle specie (aerobie, anaerobi) e della sensibilità della microflora. Insieme a questo, oggi la maggior parte dei maggiori esperti sono convinti che con l'osteomielite cronica, l'uso di antibiotici non sia efficace senza un intervento chirurgico. I frammenti ossei infetti e senza sangue sono inaccessibili all'azione dei farmaci e diventano un eccellente mezzo nutritivo per la microflora patogena. Allo stesso tempo nel siero, la concentrazione di farmaci può a volte raggiungere livelli non sicuri per il paziente. La conservazione a lungo termine di messa a fuoco purulenta, uso indiscriminato di antimicrobici porta inevitabilmente alla selezione di un ospedale focolaio osteomielitici flora resistenti ai gruppi convenzionalmente usati di antibiotici, lo sviluppo di disbiosi e infezione fungina fino alla sua generalizzazione. Gli studi hanno dimostrato che nei pazienti con osteomielite cronica delle violazioni di immunità non dice il motivo per cui i farmaci del sistema immunitario (interferone alfa-2, immunoglobuline) è prescritto solo a pazienti con manifestazioni settici.

Idealmente, l'uso di farmaci antibatterici dovrebbe essere basato sui risultati di uno studio batteriologico dettagliato dell'osso ottenuto durante la biopsia o durante il trattamento chirurgico. Nei pazienti con forma fistulea di osteomielite in assenza di gravi manifestazioni di un processo purulento e intossicazione senza trattamento chirurgico, la terapia antibiotica non è consigliabile. Tuttavia, se v'è una situazione clinica urgente (fratture aperte con vasta lesione dei tessuti molli, osteomielite ematogena acuta), trattamento antibatterico non deve essere ritardato in attesa dei dati biopsia. In tali casi il farmaco scelto empiricamente sulla base di ciò che la localizzazione e il grado di gravità dell'infezione che i microrganismi come germi suggestive cosa più probabile la loro sensibilità agli agenti antimicrobici. Tenendo conto dei dati di attività contro i principali patogeni di infezioni chirurgiche, Organotropona e sicurezza degli antibiotici, al momento, insieme con i farmaci tradizionali (. Carbenicillin, gentamicina, lincomicina, ecc), nominare un nuovo gruppo - fluorochinoloni, carbapenemi e glicopeptidi.

Buone prospettive con corso complicata di osteomielite apparso con l'introduzione nella pratica clinica dei farmaci del gruppo fluorochinoloni, in quanto hanno una buona Organotropona alle ossa e dei tessuti molli. Il trattamento orale con fluorochinoloni nelle infezioni gram-negative è ampiamente usato nei pazienti adulti con osteomielite. I fluorochinoloni possono eseguire con successo lunghi cicli di terapia graduale (endovenosamente verso l'interno). Applicazione di una seconda generazione fluorochinolone (pefloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacin) nell'osteomielite cronica è meno efficace, dal momento che questi farmaci hanno una bassa attività contro streptococchi e anaerobi enterokokkokov. I chinoloni della terza generazione (levofloxacina, gatifloxacina) sono attivi contro gli streptococchi, ma hanno un effetto minimo sugli anaerobi.

Attualmente ha una lunga esperienza nell'uso di cefalosporine nel trattamento di pazienti con osteomielite acuta e cronica. La maggior parte dei ricercatori preferiscono ceftriaxone - III cefalosporine generazione, stabile ai beta-lattamasi, un ampio spettro d'azione, agendo su Gram-positivi e Gram-negativi aerobica e alcuni batteri anaerobi. Vantaggio Ceftriaxone rispetto ad altri antibiotici beta-lattamici - lunga emivita (circa 8 ore), che permette una singola somministrazione durante il giorno per mantenere la sua concentrazione antimicrobica. Tra i farmaci esistenti per il trattamento di osteomielite ed estesa lesione purulenta tessuto molle a rilevare l'anaerobica associazioni ferita e microrganismi aerobi utilizzare efficacemente le cefalosporine III (cefotaxime, ceftriaxone) e IV (Cefepime) generazioni, carbapenemi (imipenem cilastatina +) e clindamicina in associazione con non linimento, ciprofloxacina o diossidina.

Introduzione nella pratica clinica della preparazione del gruppo ossazolidone - Linezolid, un antibiotico per uso orale ed endovenosa, espande le possibilità di trattamento di pazienti con osteomielite, causate da ceppi altamente resistenti gram-positivi, compresi stafilococchi meticillina-resistenti. Buona penetrazione del linezolid nel tessuto osseo, attività contro gli enterococchi resistenti alla vancomicina mette la droga in primo luogo per il trattamento di pazienti con osteomielite di localizzazione diversa e provenienza, con l'infezione dopo protesi articolari.

Sebbene il timing ottimale della terapia antibiotica per l'osteomielite non sia stato chiaramente determinato fino ad oggi, la maggior parte degli specialisti usa i farmaci per 4-6 settimane. Ciò è dovuto al fatto che dopo 4 settimane dopo il trattamento chirurgico si verifica una rivascolarizzazione del tessuto osseo. Tuttavia, va notato che i fallimenti non dipendono dalla durata del trattamento antibiotico, ma sono principalmente associati all'emergenza di ceppi resistenti o ad un trattamento chirurgico inadeguato. In alcuni casi, quando il trattamento chirurgico non è fattibile, come, ad esempio, in caso di infezione intorno agli impianti ortopedici, vengono eseguiti cicli più lunghi di soppressione della terapia antibiotica. I farmaci ideali per questo dovrebbero avere un buon bioaccumulo, avere una bassa tossicità e buone proprietà organotropiche per il tessuto osseo. Per fare questo, usare rifampicina in combinazione con altri antibiotici, acido fusidico, ofloxacina, co-trimossazolo. Il trattamento soppressivo viene eseguito fino a 6 mesi. Se si verifica una recidiva dopo l'interruzione della terapia, inizia un nuovo regime di trattamento inibitorio a lungo termine con antibiotici.

Allo stato attuale, la somministrazione intra-arteriosa e endolinfatica di antibiotici per l'osteomielite è stata abbandonata. C'è una tendenza ad aumentare l'uso di forme di dosaggio per la somministrazione orale e topica. Sulla base dei risultati di numerosi studi clinici, l'efficacia elevata con clindamicina, rifampicina, co-trimossazolo e fluorochinoloni si è dimostrata efficace. Quindi, la clindamicina, che è attiva contro la maggior parte dei batteri Gram-positivi, viene utilizzata all'interno dopo un trattamento endovenoso iniziale (1-2 settimane).

Per prevenire lo sviluppo di infezioni fungine, insieme a farmaci antibatterici in ogni caso prescrivere nistatina, ketoconazolo o fluconazolo. Per mantenere la normale ecologia intestinale necessaria inclusione complesso monocomponente trattamento (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponente (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) e combinati probiotici (bifidumbakterin forte bifiliz).

Il successo del trattamento per l'osteomielite dipende in gran parte dalla terapia antibiotica locale volta a prevenire la reinfezione della superficie della ferita con ceppi ospedalieri altamente resistenti di microrganismi. Per questi scopi negli ultimi anni, utilizzato con successo:

• unguento antisettico su un idrosolubile di base - Levosin, 10% unguento mafenidom, 5% dioksikol dioksidinovuyu unguento, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% unguento (pomata povidone-iodio), e unguenti lavendula protogentin;
• antisettici - soluzione all'1% di iodopirone (povidone-iodio), soluzione allo 0,01% del mondo mystine, soluzione diossigeno all'1%, soluzione di poliesanide allo 0,2%;
• aerosol schiumogeni - amminosolo, diossisolo;
• rivestimenti delle ferite: gentacili, algeri, algimaf.

Il trattamento dei pazienti con osteomielite richiede non solo l'uso di nuovi farmaci antimicrobici, ma anche modi alternativi di loro amministrazione. Promettendo di utilizzare bioimplantativ diverso per fornire antibiotici direttamente all'osso. A seconda della situazione clinica, le formulazioni a rilascio prolungato possono essere utilizzati come alternativa alla terapia antibiotica sistemica e in aggiunta ad essa. Bioimplants hanno vantaggi rispetto alla terapia antibiotica sistemica in cui la penetrazione farmaco è difficile nell'osso scarsamente perfuso nell'infiammazione. Questi farmaci per lungo tempo (fino a 2 settimane) in grado di creare una elevata concentrazione del farmaco nel tessuto osseo senza indesiderato effetto collaterale sistemico del farmaco su tutto l'organismo. Ad oggi, i vettori più comuni di provata efficacia degli antibiotici considerati non biodegradabile (PMMA cemento e "Septopal") e biodegradabile (gentatsikol, CollapAn, macinati allogenico osso spugnoso, "OSTEOSET") protesi. Attività antimicrobica di questi farmaci sono più o meno lo stesso. Il vantaggio principale di impianti biodegradabili è necessario rimuovere l'antibiotico portante dopo selezione completa di farmaci.

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