Trattamento dell'osteomielite

Per tutti i pazienti affetti da osteomielite, il trattamento si basa sui principi della gestione chirurgica attiva delle ferite purulente e combina misure conservative e chirurgiche.

L'opzione terapeutica ideale è un approccio completo che coinvolga specialisti in chemioterapia, traumatologia, chirurgia purulenta, chirurghi plastici e, se necessario, altri medici consulenti.

Il trattamento intensivo multicomponente completo viene eseguito per pazienti con manifestazioni generali di infiammazione - sepsi e ferite estese. Comprende le seguenti aree: infusione, disintossicazione e trattamento antibatterico; supporto emodinamico, respiratorio e nutrizionale; immunocorrezione; prevenzione della trombosi venosa profonda e della formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale (raccomandazioni dell'Accademia Russa delle Scienze Agrarie, 2004).

Trattamento chirurgico dell'osteomielite

Attualmente, il trattamento chirurgico dell'osteomielite si basa su diversi principi fondamentali generalmente accettati:

• trattamento chirurgico radicale;
• esecuzione di un'osteosintesi stabile;
• sostituzione delle cavità ossee con tessuti ben vascolarizzati;
• Fornisce la sostituzione completa dei difetti dei tessuti molli. Trattamento chirurgico del focolaio purulento. Il suo scopo è rimuovere
• Tessuto non vitale e infetto, comprese le aree necrotiche dell'osso. L'osso viene trattato fino a quando non inizia a sanguinare (sintomo di "rugiada di sangue"). Il segmento necrotico dell'osso può essere facilmente identificato, ma è richiesta grande abilità per identificare l'osso non vitale e il materiale infetto nel canale midollare. La biopsia viene ripetuta per la coltura e la valutazione citologica al primo trattamento e a tutti i successivi.

A seconda del quadro clinico e dei risultati dell'esame obiettivo, vengono eseguiti diversi tipi di trattamento chirurgico del focolaio purulento-necrotico. Questi includono:

• sequestrectomia - intervento chirurgico in cui vengono asportati i tratti fistolosi insieme ai sequestri liberi in essi presenti;
• necrectomia sequestrante - rimozione dei sequestri ossei con resezione delle pareti ossee alterate;
• trapanazione di un osso lungo con sequestrectomia - fornisce un accesso ottimale ai sequestri situati nel canale midollare; eseguita in caso di lesioni ossee a mosaico, in particolare in caso di osteomielite ematogena;
• trapanazione osteoplastica di un osso lungo con necrectomia sequestrante e ripristino del canale midollare - indicata per la localizzazione intraossea di un focus purulento-necrotico;
• resezione ossea - la resezione marginale viene eseguita in caso di distruzione marginale del tessuto osseo; terminale e segmentale - in caso di danno a un osso lungo su più della metà della sua circonferenza o in caso di combinazione di osteomielite e pseudoartrosi.

Anche quando tutto il tessuto necrotico è stato adeguatamente rimosso, il tessuto rimanente deve essere considerato contaminato. L'intervento chirurgico principale, la necrectomia sequestrante, può essere considerato solo un intervento radicale parziale. Per aumentare l'efficacia del trattamento chirurgico, vengono utilizzati metodi fisici di trattamento delle ferite, come un flusso pulsante di soluzioni antisettiche e antibiotiche, l'aspirazione e l'esposizione a ultrasuoni a bassa frequenza attraverso soluzioni di antibiotici ed enzimi proteolitici.

L'intervento chirurgico per l'osteomielite si completa solitamente con il drenaggio per flusso-aspirazione della ferita, della cavità ossea e del canale midollare con tubi perforati. La necessità di un drenaggio adeguato delle ferite postoperatorie emerge innanzitutto al momento della loro chiusura. Il drenaggio come metodo indipendente senza intervento chirurgico radicale non è di fondamentale importanza nel trattamento dell'osteomielite. Se non si ha fiducia nella radicalità del trattamento chirurgico, è consigliabile il tamponamento della ferita.

Il successo dell'intervento dipende in larga misura dal trattamento locale, che mira a prevenire la reinfezione della superficie della ferita da parte di ceppi microrganismi ospedalieri altamente resistenti. A tal fine, vengono utilizzati unguenti antisettici idrosolubili (levosina, unguento al 10% con mafenide, hinifuril, unguento a base di iodopirone all'1%, nonché antisettici: soluzione di iodopirone all'1%, soluzione di miramistina allo 0,01%, soluzione di diossidina all'1%).

Dopo l'intervento chirurgico, al paziente con osteomielite viene prescritto riposo a letto e posizione elevata dell'arto per 2 settimane. Immediatamente dopo l'intervento, viene prescritto un trattamento anticoagulante (eparina sodica, fraxiparina, clexane), che viene continuato per 7-14 giorni. Successivamente, il trattamento viene continuato con disaggreganti. Se necessario, vengono prescritti antibiotici fino a 6 settimane dopo l'ultimo intervento chirurgico. Durante il trattamento, la terapia antibatterica può essere modificata in base ai risultati delle colture e ad altri dati clinici. Dopo l'intervento, vengono eseguiti controlli radiografici mensili per valutare la formazione di rigenerati ossei e la fusione della frattura.

Metodi di immobilizzazione

Il trattamento di pazienti con osteomielite cronica persistente e difficile da trattare, in presenza di pseudoartrosi e difetti tissutali, è sempre stato un problema complesso per i medici. L'osteosintesi esterna è il metodo di fissazione più sicuro e universale nel trattamento di pazienti con questa forma di malattia. In caso di osteomielite ematogena, è consigliabile indossare diverse ortesi per un lungo periodo, con successivi interventi chirurgici delicati.

Osteosintesi esterna

L'osteosintesi esterna per la sostituzione di difetti ossei segmentali nell'osteomielite rappresenta la continuazione dello sviluppo del metodo di osteosintesi transossea a compressione-distrazione dosata, proposto da GA Ilizarov per la sostituzione di difetti segmentali delle ossa lunghe. Questo metodo si basa sul principio dell'osteogenesi distratta, che si traduce nella riproduzione dell'osso del paziente con ripristino della sua anatomia e funzione. Un innesto osseo vascolarizzato viene formato mediante osteotomia sottoperiostea semichiusa del più lungo dei frammenti ossei rimanenti, seguita da un graduale allungamento fino al riempimento del difetto osseo. L'apporto ematico al frammento osteotomizzato è mantenuto dal periostio e dai tessuti molli, in modo simile a un innesto su un peduncolo permanente. Nel periodo postoperatorio precoce, l'innesto osseo vascolarizzato non libero viene dosato (1 mm/die) e introdotto nel difetto dell'osso lungo. In caso di decorso non complicato del processo di distrazione, nella diastasi risultante tra i frammenti ossei si forma un rigenerato osseo completo, che ripete in sezione trasversale la forma anatomica dell'osso lungo nell'area dell'osteotomia, con successiva formazione dello strato corticale e del canale midollare. È importante notare che, quando si esegue un'osteotomia nella metaepifisi prossimale, nella maggior parte dei casi anche gli aneurismi nutrici sono coinvolti nell'apporto ematico al frammento osteotomizzato.

Questo metodo di sostituzione di un difetto nelle ossa lunghe si differenzia da tutti gli altri in quanto non richiede l'uso di trapianti, corpi estranei o lembi complessi. Il difetto dei tessuti molli viene gradualmente sostituito dai tessuti del paziente che circondano la ferita, la ferita viene chiusa con cute corrispondente e il difetto osseo viene riempito con rigenerato osseo. Allo stesso tempo, vengono mantenuti un buon apporto ematico e un'innervazione adeguata dei tessuti, il che contribuisce alla loro resistenza alle infezioni purulente. Nel 96% dei casi di trattamento dell'osteomielite post-traumatica delle ossa lunghe, questo tipo di chirurgia ricostruttiva consente il ripristino dell'integrità anatomica e funzionale dell'arto interessato.

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Sostituzione dei difetti dei tessuti molli

Un'adeguata chiusura dei difetti dei tessuti molli attorno alle ossa è un prerequisito per il trattamento dell'osteomielite. In caso di danni estesi e difetti dei tessuti molli, la ferita viene chiusa, se possibile, con tessuti locali. Esistono i seguenti metodi di plastica:

• lembo cutaneo libero;
• con un lembo su una gamba di alimentazione temporanea (metodo italiano);
• Lembo migratore peduncolato di Filatov;
• lembo su peduncolo vascolare nutritivo permanente.

Piccoli difetti dei tessuti molli possono essere chiusi con un lembo cutaneo. Questo metodo è semplice, flessibile e affidabile. Allo stesso tempo, presenta alcuni svantaggi: a causa della mancanza di irrorazione sanguigna propria dei lembi, a lungo termine si sviluppa tessuto connettivo con formazione di cicatrici grossolane e facilmente danneggiabili, che spesso si ulcerano. Il trapianto epidermico non dovrebbe essere eseguito su ossa, muscoli e tendini esposti, poiché il conseguente raggrinzimento e l'inflessibilità del trapianto possono causare gravi disturbi funzionali secondari sotto forma di rigidità e contratture.

Un lembo cutaneo a tutto spessore non presenta gli svantaggi sopra menzionati di un lembo epidermico. È più resistente ai traumi ed è più mobile. Tuttavia, uno svantaggio significativo di questo tipo di lembo è la sua capacità di attecchire significativamente inferiore a causa del suo spessore. I lembi cutanei prelevati insieme al grasso sottocutaneo raramente attecchiscono, quindi il loro uso diffuso dovrebbe essere considerato ingiustificato.

La chirurgia plastica delle ferite con lembo di Filatov presenta diversi svantaggi: la durata delle fasi di migrazione, la posizione forzata del paziente, la diminuzione dell'elasticità della cute del lembo, la cessazione della funzione secretoria cutanea e la diminuzione del flusso sanguigno nel lembo con lo sviluppo di ischemia. Nella chirurgia plastica con lembo di Filatov, il lembo prelevato a distanza deve compiere diversi "passi" prima di raggiungere la sua destinazione. La formazione di lembi di grandi dimensioni non è del tutto auspicabile in giovane età, poiché rimangono cicatrici ruvide nelle aree aperte. Attualmente, questo metodo non viene praticamente utilizzato per sostituire difetti estesi dei tessuti molli.

In presenza di difetti profondi dei tessuti molli o di una membrana dei tessuti molli incompleta, è possibile trasferire nel difetto lembi cutanei-muscolari o muscolari locali su un peduncolo permanente, provenienti da aree adiacenti. A seconda della posizione della lesione, vengono utilizzati diversi muscoli: muscolo gracile, bicipite femorale, tensore della fascia lata, retto femorale, vasto mediale, vasto laterale, gastrocnemio, soleo, estensore lungo delle dita.

Questo metodo non è praticabile nelle aree con deficit muscolare, soprattutto nella parte distale della gamba e del piede. In tali situazioni, è stata utilizzata la tecnica della transdermomioplastica su peduncolo temporaneo. L'aspetto negativo di questa tattica è la posizione forzata a lungo termine e la limitazione dei movimenti del paziente fino alla guarigione del lembo trasferito. Il lembo muscolare sul peduncolo svolge una funzione di drenaggio, previene l'accumulo di essudato della ferita nella cavità ossea e, in definitiva, l'eliminazione della cavità purulenta.

Attualmente, i lembi con un apporto ematico assiale vengono utilizzati più spesso per sostituire i difetti dei tessuti molli nell'osteomielite delle ossa lunghe, grazie alla loro resistenza alle infezioni. È generalmente accettato che la lunghezza del lembo non debba superare la sua larghezza di oltre tre volte; un'eccezione sono i lembi in cui grandi vasi afferenti attraversano il peduncolo, nel qual caso il lembo può essere lungo e stretto. Sono adatti sia per la chirurgia plastica libera che per la chirurgia plastica di ferite su un peduncolo vascolare afferente. Tra questi: lembo muscolocutaneo torocodorsale (con dislocazione del muscolo torocodorsale), lembo fasciocutaneo scapolare (av circonflessa scapola), lembo gran dorsale (av torocodorsale), lembo fasciocutaneo inguinale (av epigastrica inferiore), lembo fasciocutaneo safeno (av safeno), lembo radiale dalla superficie anteriore dell'avambraccio con vasi settali (av radiale), lembo laterale della spalla (av collateriale omero posteriore).

Il lembo vascolarizzato libero è adatto per la chiusura immediata di ossa, tendini e nervi esposti. Grazie all'ottima irrorazione sanguigna del lembo, il processo infettivo locale viene rapidamente soppresso. Inoltre, il lembo di tessuto vascolarizzato è meno soggetto a sclerosi, più elastico e adatto alla chiusura di difetti estesi nell'area articolare.

Il trapianto di lembo libero con tecnologia microvascolare viene utilizzato solo in ospedali specializzati dotati di attrezzature adeguate e personale qualificato. Secondo la maggior parte degli autori, non va dimenticato che la chirurgia plastica microchirurgica è un intervento complesso, lungo ed estremamente laborioso, associato a un elevato rischio di necrosi ischemica del lembo a causa della trombosi delle microanastomosi. L'utilizzo di un lembo a isola è sempre preferibile alla chirurgia plastica con lembo libero, poiché non è necessario imporre anastomosi vascolari. Pertanto, la stragrande maggioranza dei chirurghi utilizza il trapianto di lembo libero solo nei casi in cui non sia possibile ricorrere a metodi più semplici.

Chirurgia plastica dei difetti ossei

Un trattamento chirurgico adeguato può lasciare un ampio difetto nell'osso, chiamato "area morta". La mancanza di apporto ematico crea le condizioni per una successiva infezione. Il trattamento in presenza di un'area morta formata dopo il trattamento mira a bloccare l'infiammazione e a mantenere l'integrità del segmento interessato. L'obiettivo del trattamento è sostituire l'osso morto e il tessuto cicatriziale con tessuto ben vascolarizzato. L'innesto osseo libero non vascolarizzato è controindicato per il trattamento dell'osteomielite. Quando si trapianta il periostio, è necessario tenere presente che solo il suo strato più profondo, il cosiddetto cambiale o strato osteogenico, che è direttamente adiacente all'osso, ha proprietà ossee. Questo strato è facilmente separabile solo nei bambini; negli adulti, è strettamente associato all'osso e non può essere rimosso. Pertanto, quando si preleva un innesto periostale da un adulto, è un errore rimuoverlo semplicemente con un bisturi, poiché solo lo strato superficiale penetra nella preparazione.

Lembi di tessuto molle locali su peduncolo o lembi liberi sono stati a lungo utilizzati per riempire l'area necrotica. A differenza dei lembi fasciocutanei e muscolari, il numero di innesti ossei vascolarizzati utilizzati oggi è molto inferiore. Di solito vengono formati dal perone o dall'ileo. Il trapianto libero di innesto osseo vascolarizzato dalla cresta iliaca sui vasi iliaci circonflessi superficiali è stato eseguito per la prima volta da J. Teilar et al. nel 1975. L'uso di un frammento libero vascolarizzato della cresta iliaca è tecnicamente più semplice rispetto all'uso di un innesto di perone, tuttavia, la chiusura del sito donatore può essere accompagnata dallo sviluppo di un gran numero di complicanze, come ernia inguinale, ematoma e linforrea. L'uso di lembi microvascolari da coste, radio, ossa metatarsali e scapola è limitato a causa delle dimensioni insufficienti e della scarsa qualità del tessuto osseo da trasferire, delle limitate possibilità di includere cute e muscoli nel lembo e delle complicanze nel sito donatore.

Il primo trattamento chirurgico dell'osteomielite cronica del femore mediante trapianto libero di un lembo vascolarizzato del grande omento allo scopo di tamponare le cavità osteomielitiche fu eseguito da microchirurghi giapponesi nel 1976. Per usare un'espressione figurata degli autori, "l'omento possiede eccellenti proprietà plastiche ed è un vascolarizzatore della zona morta".

La chirurgia plastica gratuita dei difetti ossei con lembi vascolarizzati utilizzando tecniche microvascolari viene utilizzata in casi eccezionali, quando altri metodi non danno un risultato positivo.

Bioimpianti nel trattamento dell'osteomielite cronica

Dal 1893, anno in cui G. Dreezman pubblicò per la prima volta i suoi materiali sulla sostituzione delle cavità ossee con gesso contenente acido fenico al 5%, sono apparse numerose proposte per il riempimento delle cavità ossee con diverse otturazioni. Nel frattempo, un elevato numero di rigetti di otturazioni e recidive di osteomielite hanno costretto a riconsiderare le opinioni sull'utilizzo di questo metodo. Il metodo di riempimento delle cavità ossee è stato riconosciuto come patogeneticamente infondato e inefficace e, con l'introduzione della chirurgia plastica muscolare, ha perso la sua importanza.

Tuttavia, l'idea di creare un materiale universale, facile da usare e non invasivo, simile alla struttura del tessuto osseo, rimane allettante. Nuove prospettive per risolvere il problema della sostituzione della cavità ossea residua dopo un intervento di sanificazione radicale sono aperte dall'utilizzo di moderni materiali biocompositi biodegradabili. Tali impianti fungono da struttura progettata per la crescita di vasi primari e osteoblasti dal letto osseo all'area del difetto. Gli osteoconduttori subiscono gradualmente una degradazione biologica e vengono sostituiti da osso di nuova formazione. Un rappresentante di questa classe di agenti, il farmaco "Kollapan", è costituito da idrossiapatite, collagene e vari agenti antimicrobici immobilizzati. Studi sperimentali hanno dimostrato che sulla superficie dei granuli di "Kollapan" impiantati nella cavità ossea si forma successivamente tessuto osseo completo, senza la formazione di strati di tessuto connettivo tra i granuli e le trabecole ossee. L'immobilizzazione degli agenti antibatterici sui granuli di idrossiapatite aiuta a sopprimere l'infezione. Negli Stati Uniti, l'osso spugnoso allogenico frantumato e il solfato di calcio - "Osteoset" - sono ufficialmente approvati per l'uso clinico. Inoltre, si segnala che altri due farmaci hanno un potenziale significativo per l'uso clinico: la spugna di collagene e il polilattide-poliglicolide (PLA-PGA).

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Scelta di un metodo di trattamento per l'osteomielite

Il metodo di trattamento dell'osteomielite viene scelto in base al tipo di malattia. Nell'osteomielite midollare (tipo I), è necessaria la corticotomia o la trapanazione dell'osso mediante "resezione definitiva" per la completa rimozione del contenuto infetto del canale midollare.

Diversi autori ritengono che nell'osteomielite midollare, l'intervento di scelta sia diventato una variante del metodo di Wir (1892): la trapanazione osteoplastica di un osso lungo. Questa operazione consente un ampio accesso alla lesione e una necrectomia completa, ripristinando la pervietà del canale midollare. Questo intervento è considerato plastico, poiché non provoca difetti tissutali e non compromette l'integrità dell'osso.

Nel trattamento delle forme cavitarie di osteomielite cronica del femore e della tibia, abbiamo proposto una nuova variante della trapanazione osteoplastica: l'intervento "sac-bag". L'essenza del metodo consiste nel formare un "lembo osseo" vascolarizzato su un peduncolo di tessuto molle nutriente a partire dalla parete di un osso lungo. In questo caso, si crea un lembo cutaneo-muscolare-osseo sul femore e un lembo cutaneo-osseo sulla tibia. A tal fine, si esegue un'osteotomia longitudinale di 15-30 cm di lunghezza sulla lesione utilizzando una sega elettrica. Una parete viene tagliata completamente, quella opposta di 2/3 dello spessore. Le estremità del taglio vengono estese in direzione trasversale di 1-1,5 cm. Il risultato è un'osteotomia a forma di "C". Diversi osteotomi vengono inseriti nel taglio osseo, che agiscono come leve per spostare lateralmente il lembo osseo, aprendo un ampio accesso al canale midollare o alla cavità ossea. L'osso assomiglia a una valigia aperta. La necrectomia sequestrante viene eseguita prima della comparsa del sintomo "rugiada ematica", con biopsia obbligatoria per esame batteriologico e morfologico. Quando il canale midollare viene obliterato con una fresa, viene perforato fino al ripristino della pervietà (Fig. 36-3). L'accesso al femore avviene lungo la superficie esterna e antero-esterna della coscia, e alla tibia lungo la superficie antero-interna della tibia. In questo caso, viene praticata un'incisione arcuata cutanea meno traumatica sopra la lesione. I muscoli vengono stratificati, non sezionati.

Il rischio di disturbi circolatori nell'osso richiede un'attenta gestione del periostio. Pertanto, quest'ultimo viene sezionato con un bisturi lungo la linea dell'osteotomia proposta, senza staccarlo dall'osso. Per drenare il canale midollare, vengono praticati due fori di 3-4 mm di diametro con un trapano elettrico sopra e sotto la valvola ossea. Attraverso questi fori viene inserito un tubo perforato, le cui estremità vengono portate sulla cute attraverso incisioni separate. A seconda della situazione clinica, il tubo di drenaggio nel canale midollare può essere mantenuto per 2-4 settimane. Successivamente, la valvola ossea vascolarizzata dei tessuti molli viene riportata nella sua posizione precedente: il "sacco" viene chiuso. La valvola viene fissata suturando i tessuti molli.

A livello dell'anca, i tessuti molli vengono drenati con un secondo tubo perforato passante che, se il decorso è favorevole, viene rimosso il 2°-3° giorno dopo l'intervento. In caso di infiammazione grave e in caso di dubbi sulla radicalità del trattamento chirurgico, la ferita viene tamponata. La chiusura della ferita viene ritardata (dopo 7-10 giorni) dopo un nuovo trattamento chirurgico. I punti di sutura vengono rimossi il 10°-14° giorno. Tale intervento consente una necrectomia completa con sequestro e il ripristino del canale midollare senza creare un difetto nel tessuto sano. Il trattamento antibiotico è obbligatorio dopo l'intervento. A seconda della situazione clinica, la sua durata è di 2-4 settimane.

Anche la fresatura intraossea, data la sua semplicità di esecuzione tecnica, può avere diritto a esistere come alternativa ai metodi complessi e traumatici, anche se questi ultimi danno risultati migliori.

Nell'osteomielite superficiale (tipo II), l'enfasi principale è posta sulla chiusura dei tessuti molli dopo il trattamento chirurgico. A seconda della posizione e delle dimensioni del difetto, questa può essere ottenuta utilizzando tessuti locali o può richiedere un innesto di tessuto molle libero. Nell'osteomielite cronica, i lembi muscolari sono più indicati, in quanto più resistenti alle infezioni purulente. Il trattamento dell'osteomielite superficiale richiede una significativa esperienza nel riposizionamento complesso dei tessuti molli. I tessuti molli ischemici vengono escissi e la superficie ossea esposta viene rimossa tangenzialmente (decorticazione) fino alla comparsa del sintomo di "rugiada ematica". La chirurgia plastica con un lembo peduncolato o un lembo dislocato liberamente viene eseguita contemporaneamente o come intervento differito.

L'osteomielite localizzata (limitata) (tipo III) combina le caratteristiche dei due tipi precedenti: sequestro corticale con un processo infiammatorio nella cavità midollare. La maggior parte del danno nell'osteomielite limitata è post-traumatica. Il trattamento chirurgico per questo tipo di osteomielite di solito include sequestrectomia, decompressione midollare, escissione del tessuto cicatriziale e decorticazione superficiale. La fissazione preventiva è necessaria in caso di rischio di frattura dopo un trattamento osseo esteso.

L'innesto muscolare svolge un ruolo importante nel trattamento di questa forma di osteomielite, insieme al trattamento chirurgico e alla terapia antibatterica. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia dei lembi muscolari locali su peduncolo vascolare e del trapianto di complessi tissutali mediante tecnologia microvascolare per la sostituzione delle cavità ossee nell'osteomielite. Il trattamento chirurgico radicale e la scelta corretta del lembo, le cui dimensioni consentano di sostituire la cavità ossea senza formare uno spazio "morto", sono riconosciuti come condizioni decisive per il successo dell'innesto. Nel trattamento dell'osteomielite cronica ricorrente degli arti, soprattutto quando il processo è localizzato nella metafisi distale con un processo cicatriziale pronunciato nei tessuti molli, il grande omento continua a essere utilizzato. Grazie all'elevata resistenza alle infezioni purulente e alla plasticità, i lembi del grande omento possono riempire ampie cavità ossee di forma irregolare, dove non è possibile utilizzare innesti cutanei e muscolari locali. Un fattore limitante per l'utilizzo del grande omento può essere lo sviluppo di varie complicazioni nella zona donatrice: dolori addominali, ernie e danni agli organi addominali.

L'osteomielite diffusa (tipo IV) combina le caratteristiche dei tre tipi precedenti con il coinvolgimento dell'intero segmento osseo e della cavità midollare nel processo infiammatorio. Tutte le fratture infette sono classificate come questo tipo di osteomielite. L'osteomielite diffusa è spesso caratterizzata da lesioni ossee segmentali. L'osso in questo tipo è biomeccanicamente instabile prima e dopo il trattamento chirurgico. Il rischio di complicanze dovute alla ferita e all'osso (pseudoartrosi e fratture patologiche) aumenta significativamente. I metodi utilizzati nel trattamento dell'osteomielite diffusa sono integrati dalla fissazione obbligatoria dell'arto prima o dopo il trattamento chirurgico. Nei casi estremamente gravi, è indicata l'amputazione.

Il trattamento chirurgico standard dell'osteomielite non è praticabile in tutti i casi e alcuni pazienti vengono sottoposti a trattamento conservativo o all'amputazione. L'impiego di metodi di trapianto di lembi vascolarizzati, l'introduzione di dispositivi di fissazione esterna, l'uso della distrazione graduale controllata secondo G. A. Ilizarov, l'impiego di impianti moderni per il riempimento delle cavità ossee e un adeguato trattamento antibatterico hanno creato le condizioni per un trattamento chirurgico più completo. Ciò ha portato a un miglioramento significativo dei risultati terapeutici in oltre il 90% dei casi.

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Trattamento antibatterico dell'osteomielite

Il trattamento antibatterico è una componente obbligatoria del trattamento complesso dell'osteomielite da oltre 60 anni. La terapia antibatterica dell'osteomielite, di natura eziotropica, viene selezionata in base a diversi fattori: il tipo di agente patogeno, la sua sensibilità al farmaco, le caratteristiche del farmaco e le condizioni del paziente. Il trattamento antibatterico viene effettuato in tutti i casi con farmaci ad ampio spettro, tenendo conto della composizione delle specie (aerobi, anaerobi) e della sensibilità della microflora. Inoltre, oggi la maggior parte dei principali specialisti è convinta che nell'osteomielite cronica l'uso di antibiotici sia inefficace senza un trattamento chirurgico. I frammenti ossei infetti, privi di irrorazione sanguigna, non sono accessibili all'azione dei farmaci e diventano un ottimo terreno di coltura per la microflora patogena. Allo stesso tempo, la concentrazione dei farmaci nel siero può talvolta raggiungere livelli pericolosi per il paziente. La persistenza a lungo termine di un focolaio purulento e l'uso non sistematico di farmaci antibatterici portano inevitabilmente alla selezione, nel focolaio osteomielitico, di una flora ospedaliera resistente ai gruppi di antibiotici tradizionalmente utilizzati, con conseguente sviluppo di disbatteriosi e infezioni fungine, fino alla loro generalizzazione. Studi hanno dimostrato che i pazienti con osteomielite cronica non presentano patologie immunitarie, pertanto i farmaci immunomodulatori (interferone alfa-2, immunoglobuline) vengono prescritti solo ai pazienti con manifestazioni settiche.

Idealmente, l'uso di farmaci antibatterici dovrebbe basarsi sui risultati di uno studio batteriologico completo dell'osso ottenuto durante la biopsia o il trattamento chirurgico. Nei pazienti con osteomielite fistolosa, in assenza di manifestazioni marcate del processo purulento e di intossicazione senza trattamento chirurgico, la terapia antibatterica è inappropriata. Tuttavia, in presenza di una situazione clinica acuta (fratture esposte con danno esteso ai tessuti molli, osteomielite ematogena acuta), il trattamento antibatterico non deve essere ritardato in attesa dei dati della biopsia. In tali situazioni, il farmaco viene selezionato empiricamente in base alla localizzazione e alla gravità dell'infezione, ai microrganismi presumibilmente patogeni e alla loro più probabile sensibilità agli agenti antimicrobici. Tenendo conto dei dati sull'attività contro i principali patogeni delle infezioni chirurgiche, dell'organotropismo e della sicurezza degli antibiotici, attualmente, accanto ai farmaci tradizionali (carbenicillina, gentamicina, lincomicina, ecc.), vengono prescritti nuovi gruppi: fluorochinoloni, carbapenemi e glicopeptidi.

Buone prospettive per l'osteomielite complicata si sono manifestate con l'introduzione nella pratica medica di farmaci del gruppo dei fluorochinoloni, grazie alla loro buona organotropia su ossa e tessuti molli. Il trattamento orale con fluorochinoloni per le infezioni da batteri Gram-negativi è ampiamente utilizzato nei pazienti adulti con osteomielite. I fluorochinoloni possono essere utilizzati con successo per lunghi cicli di terapia graduale (per via endovenosa-orale). L'uso di fluorochinoloni di seconda generazione (pefloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina) nell'osteomielite cronica è meno efficace, poiché questi farmaci hanno una bassa attività contro streptococchi, enterococchi e microrganismi anaerobi. I chinoloni di terza generazione (levofloxacina, gatifloxacina) sono attivi contro gli streptococchi, ma hanno un effetto minimo sugli anaerobi.

Attualmente, si è accumulata una vasta esperienza nell'uso delle cefalosporine nel trattamento complesso dei pazienti con osteomielite acuta e cronica. La maggior parte dei ricercatori preferisce il ceftriaxone, una cefalosporina di terza generazione resistente alle beta-lattamasi, con un ampio spettro d'azione, che agisce su batteri aerobi Gram-positivi e Gram-negativi e su alcuni anaerobi. Il vantaggio del ceftriaxone rispetto ad altri antibiotici beta-lattamici è la lunga emivita (circa 8 ore), che consente di mantenere la sua concentrazione antibatterica con una singola somministrazione durante il giorno. Tra i farmaci esistenti per il trattamento dei pazienti con osteomielite e lesioni purulente estese dei tessuti molli quando vengono rilevate associazioni di microrganismi anaerobi e aerobici nella ferita, è efficace l'uso di cefalosporine di III (cefotaxime, ceftriaxone) e IV (cefepime), carbapenemi (imipenem + cilastatina), nonché clindamicina in combinazione con netilmicina, ciprofloxacina o diossidina.

L'introduzione nella pratica clinica di un farmaco appartenente al gruppo degli ossazolidoni, il linezolid, un antibiotico per uso orale ed endovenoso, amplia le possibilità di trattamento dei pazienti con osteomielite causata da ceppi altamente resistenti di batteri Gram-positivi, inclusi gli stafilococchi meticillino-resistenti. L'ottima penetrazione del linezolid nel tessuto osseo e l'attività contro gli enterococchi vancomicina-resistenti pongono questo farmaco al primo posto nel trattamento dei pazienti con osteomielite di varie localizzazioni e origini, con infezione dopo protesi articolare.

Sebbene la durata ottimale della terapia antibatterica per l'osteomielite non sia ancora stata chiaramente definita, la maggior parte degli specialisti utilizza i farmaci per 4-6 settimane. Ciò è dovuto al fatto che la rivascolarizzazione del tessuto osseo si verifica 4 settimane dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, è opportuno notare che gli insuccessi non dipendono dalla durata del trattamento antibatterico, ma sono principalmente dovuti alla comparsa di ceppi resistenti o a un trattamento chirurgico inadeguato. In alcuni casi, quando il trattamento chirurgico non è fattibile, come in caso di infezioni intorno agli impianti ortopedici, vengono somministrati cicli più lunghi di terapia antibiotica soppressiva. I farmaci ideali a questo scopo dovrebbero avere un buon bioaccumulo, una bassa tossicità e una buona organotropia sul tessuto osseo. A tale scopo, la rifampicina viene utilizzata in combinazione con altri antibiotici, acido fusidico, ofloxacina e cotrimoxazolo. Il trattamento soppressivo viene effettuato fino a 6 mesi. In caso di recidiva dopo l'interruzione della terapia, viene iniziato un nuovo regime antibiotico soppressivo a lungo termine.

Attualmente, la somministrazione intra-arteriosa ed endolinfatica di antibiotici per l'osteomielite è stata abbandonata. Vi è una tendenza ad aumentare l'uso di forme farmaceutiche orali e topiche. Secondo i risultati di numerosi studi clinici, è stata dimostrata un'elevata efficacia con l'uso orale di clindamicina, rifampicina, cotrimoxazolo e fluorochinoloni. Pertanto, la clindamicina, attiva contro la maggior parte dei batteri Gram-positivi, viene utilizzata per via orale dopo il trattamento endovenoso iniziale (1-2 settimane).

Per prevenire lo sviluppo di infezioni fungine, in associazione ai farmaci antibatterici, vengono prescritti nistatina, ketoconazolo o fluconazolo. Per mantenere una normale ecologia intestinale, è necessario includere nel trattamento probiotici monocomponenti (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), policomponenti (bifilong, acylact, acinol.linex, biosporin) e combinati (bifidumbacterin forte, bifiliz).

Il successo del trattamento dell'osteomielite dipende in larga misura dalla terapia antibatterica locale, volta a prevenire la reinfezione della superficie della ferita da ceppi di microrganismi ospedalieri altamente resistenti. A tal fine, negli ultimi anni sono stati utilizzati con successo i seguenti metodi:

• unguenti antisettici idrosolubili: levosina, unguento al 10% con mafenide, unguento al 5% di diossidina, dioxykol, streptonitolo, quinifuril, unguento all'1% di iodopirone (unguento allo iodio-povidone), unguenti alla protogentina e alla lavanda;
• antisettici: soluzione di iodopirone all'1% (iodio povidone), soluzione di mira-mistina allo 0,01%, soluzione di diossidina all'1%, soluzione di poliesanide allo 0,2%;
• aerosol schiumogeni - amitrozolo, diossizolo;
• medicazioni per ferite: gentacicol, algipor, algimaf.

Il trattamento dei pazienti con osteomielite richiede l'uso non solo di nuovi farmaci antibatterici, ma anche di vie di somministrazione alternative. L'uso di vari bioimpianti per la somministrazione di antibiotici direttamente nell'osso è promettente. A seconda della situazione clinica, questi farmaci a rilascio prolungato possono essere utilizzati in alternativa alla terapia antibiotica sistemica o come complemento ad essa. I bioimpianti presentano vantaggi rispetto alla terapia antibiotica sistemica, in cui la penetrazione del farmaco nell'osso scarsamente irrorato nel sito di infiammazione è difficoltosa. Questi farmaci sono in grado di creare un'elevata concentrazione del farmaco nel tessuto osseo per un lungo periodo (fino a 2 settimane) senza gli effetti collaterali indesiderati del farmaco sistemico su tutto l'organismo. Ad oggi, i vettori più comuni di antibiotici con comprovata efficacia sono gli impianti non biodegradabili (cemento PMMA e Septopal) e biodegradabili (gentacicol, kollapan, osso spugnoso allogenico frantumato, Osteoset). Questi farmaci presentano all'incirca la stessa attività antimicrobica. Il vantaggio principale degli impianti biodegradabili è che non è necessario rimuovere i vettori degli antibiotici una volta completato il rilascio dei farmaci.

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