Trattamento della polmonite acuta

La polmonite è spesso accompagnata da segni di insufficienza respiratoria e cardiaca. Infatti, la dispnea è uno dei segni clinici più importanti della polmonite. Di norma, l'IRA si osserva in caso di processi infiammatori massivi nei polmoni (polmonite crouposa, polisegmentale) o in polmonite complicata, accompagnata da distruzione del tessuto polmonare e sviluppo di pleurite. Nella polmonite, l'ostruzione delle vie respiratorie inferiori si osserva raramente, quindi il rapporto tra le fasi respiratorie rimane pressoché normale.

Il trattamento della polmonite pediatrica, associata a IRA, presenta diverse caratteristiche, ma di solito viene eliminata con una terapia mirata della polmonite stessa. L'ossigenoterapia è indicata in caso di ipossiemia. Date le ingenti perdite di liquidi durante la ventilazione eccessiva, l'ossigeno dovrebbe essere preferibilmente somministrato umidificato al 90% e riscaldato a 30-35 °C. Le inalazioni di mucolitici sono raramente utilizzate; al contrario, nelle forme di polmonite distruttive, vengono prescritti inibitori della proteolisi (Contrycal, Gordox).

Le indicazioni per la ventilazione artificiale nei bambini possono includere sindrome tossica, grave ipossiemia dovuta a massiva infiltrazione del tessuto polmonare o pleurite (di tipo restrittivo), nonché la loro combinazione, soprattutto nei neonati. In quest'ultimo caso, la ventilazione artificiale non può essere accompagnata da un aumento significativo di DO e da un valore elevato di PEEP. Vengono utilizzate la modalità invertita, la ventilazione artificiale ad alta frequenza o la sua combinazione con la ventilazione artificiale tradizionale, e variazioni del regime di ossigeno.

Poiché lo pneumococco svolge ancora un ruolo dominante nell'eziologia della polmonite acquisita in comunità, i farmaci di partenza sono la penicillina o le aminopenicilline, penicilline protette (amoxiclav, ecc.). In secondo luogo, vengono prescritte cefalosporine di terza-quarta generazione o le loro combinazioni con aminoglicosidi. Nei casi particolarmente gravi, vengono utilizzati imipenem (tienam, meronem), fluorochinoloni (tsifran, ecc.), azlocillina (per l'infezione da pseudoaeruginosa) in combinazione con metronidazolo (klion) alla dose di 7,5 mg/kg per via endovenosa flebo 2-3 volte al giorno.

La principale strategia terapeutica per la polmonite acquisita include la scelta di antibiotici attivi contro i patogeni Gram-positivi. Il cambiamento nello spettro dei patogeni della polmonite ambulatoriale (una percentuale piuttosto elevata di Haemophilus influenzae, micoplasma e altri batteri insensibili alla penicillina) ci ha costretto a modificare la strategia di somministrazione intramuscolare di penicillina utilizzata nel nostro Paese da molti anni. La comparsa di ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina, nonché la necessità di somministrare penicillina ogni 3-4 ore, richiedono una modifica del farmaco di prima linea per il trattamento della polmonite ambulatoriale.

La ciprofloxacina, l'ofloxacina e altri fluorochinoloni sono efficaci nel trattamento della polmonite causata da H. influenzae, Legionella pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.

Il principale gruppo di patogeni nella polmonite nosocomiale è costituito da microrganismi anaerobi e Gram-negativi, pertanto per il trattamento si utilizzano cefalosporine e aminoglicosidi, senza attendere i risultati dell'esame batteriologico. Anche i chinoloni sono efficaci, poiché, come i macrolidi, sono in grado di concentrarsi bene nei focolai di infiammazione.

Di grande aiuto sono i farmaci iperimmuni (Ig antistafilococciche, plasmatiche), quelli ad azione mirata contro Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella e altri microrganismi, le Ig domestiche per somministrazione endovenosa, l'octagam, la pentaglobina, ecc.

Nei pazienti con immunodeficienza, la scelta della terapia antibatterica dipende dalla natura del patogeno. Le cefalosporine, in particolare il cefaclor (vercef), e gli aminoglicosidi sono i farmaci più utilizzati. Nei pazienti con infezioni fungine delle vie respiratorie, sono efficaci l'amfotericina B, il nizoral e altri farmaci antimicotici. In caso di polmonite da pneumocystis, vengono prescritti biseptolo e cotrimoxazolo.

La terapia razionale della polmonite secondaria (tenendo conto dei ceppi ospedalieri resistenti e delle sfavorevoli condizioni iniziali del paziente) prevede una combinazione di antibiotici (per ampliare lo spettro d'azione e potenziarne l'effetto), nonché l'uso di antibiotici di nuova generazione (fluorochinoloni, inibitori delle beta-lattamasi).

Nella maggior parte dei casi, la terapia infusionale non è necessaria per trattare la polmonite. Solo nelle polmoniti gravi e complicate, soprattutto nelle forme purulente-destruenti accompagnate da grave intossicazione, la terapia infusionale è indicata per mantenere l'equilibrio idrico, il BCC e la disintossicazione. Nella maggior parte dei casi, il volume di infusione non deve superare i 30 ml/kg al giorno per i bambini piccoli e i 20 ml/kg per i bambini più grandi. La velocità di somministrazione delle soluzioni è di 2-4 ml/(kg h), il che aiuta a evitare il sovraccarico cardiaco e lo spostamento di liquidi aggiuntivi nella zona infiammatoria. Il volume totale di liquidi (insieme al cibo) viene determinato in base alla FA; in caso di insufficienza cardiaca acuta (AHC) concomitante, il volume viene ridotto di Uz.

Si ritiene giustificata la prescrizione di eufillina (al dosaggio di 2-3 mg/kg) per via endovenosa tramite flebo o per via orale (fino a 12 mg/kg al giorno) 2-3 volte al giorno, vitamina C (100-300 mg), cocarbossilasi (fino a 5 U/kg) 1 volta al giorno ai bambini con polmonite; la durata del ciclo è di 7-10 giorni.

Trattamento delle complicanze della polmonite nei bambini

Disturbo dell'equilibrio idrico (esicosi); l'esicosi di grado I (fino al 5% del peso corporeo) è causata dalla perdita di acqua con la sudorazione, accompagnata da oliguria dovuta al rilascio dell'ormone antidiuretico (ADH) nel sangue:

• I liquidi vengono somministrati per via endovenosa, non più di 20-30 ml/kg (preferibilmente per via orale). Il volume totale di liquidi ingeriti il primo giorno non deve superare il volume plasmatico.

Per DN si usa quanto segue:

• ossigeno al 30-40% in tenda, tramite maschera o catetere nasale fino all'eliminazione dell'insufficienza respiratoria;
• Ventilazione artificiale se necessario.

In caso di insufficienza cardiaca, si utilizzano antispastici, diuretici e preparati a base di potassio. Sintomi persistenti e in aumento di insufficienza cardiaca richiedono la somministrazione di glicosidi cardiaci (preferibilmente digossina a lenta saturazione o immediatamente a dose di mantenimento). In caso di ipossistolia, segni di insufficienza vascolare, sono indicati cardiotonici (dopamina, dobutrex).

L'edema polmonare come sindrome da insufficienza ventricolare sinistra si sviluppa solitamente con "sovraccarico di volume", somministrazione eccessiva di liquidi per via endovenosa (principalmente cristalloidi) in un volume superiore a 50 ml/kg al giorno nei bambini più grandi e 80 ml/kg al giorno nei bambini più piccoli:

• interruzione temporanea dell'infusione, uso di diuretici, bloccanti alfa-adrenergici (droperidolo), antidolorifici (promedolo);
• Ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Sindrome DIC:

• in caso di ipercoagulazione (iperfibrinogenemia, aumento delle piastrine, diminuzione delle cellule del sangue, aumento dell'infiltrazione, forte pallore della pelle, macchiettature) - eparina alla dose di 200-400 U/(kg/die) in 4 dosi o continuamente con un dosatore, reopoliglucina (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• in caso di ipocoagulazione (sanguinamento, PTI ridotto, VSC aumentato) - eparina alla dose di 50-100 U/kg/giorno), inibitori della proteolisi (contrycal - fino a 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg al giorno), PFC - 10-20 ml/(kg-giorno).

Sindrome tossica (intossicazione) - letargia o irritabilità, febbre alta, macchie, cianosi della pelle, alterazioni tossiche negli esami del sangue:

• disintossicazione orale entro 0,5-1,0 volume di diuresi correlata all'età; per via endovenosa negli stessi volumi uniformemente durante il giorno con stimolazione;
• plasmaferesi nella quantità di 0,5-1,0 VCP al giorno;
• immunoglobuline, plasma.

Neurotossicosi

• anticonvulsivanti in combinazione con droperidolo (blocco neurovegetativo) per via endovenosa;
• ossigenoterapia o ventilazione meccanica in modalità iperventilazione;
• combattere l'edema cerebrale (GCS, preferibilmente dexazone alla dose di 0,5-1,5 mg/kg al giorno), mannitolo e lasix (1-2 mg/kg);
• ipotermia cranica, metodi di raffreddamento fisico, somministrazione di farmaci antipiretici (analgin per via endovenosa), microcircolatori.

Pleurite:

• Sono indicati farmaci antinfiammatori non steroidei (brufen, voltaren, indometacina) o prednisolone alla dose di 1-2 mg/(kg/die) per un breve ciclo (3-7 giorni).

Il principio fondamentale del trattamento della polmonite acuta è prescrivere solo ciò che è assolutamente necessario.

Dal punto di vista patogenetico, è fondamentale distinguere tra polmonite primaria e secondaria. Quest'ultima include la polmonite dovuta a disturbi circolatori (congestizia), da aspirazione, postoperatoria, ospedaliera, nei pazienti affetti da AIDS, la polmonite embolica nella setticopiemia, la polmonite infartuale (embolia polmonare - EP), ecc.

I programmi di trattamento dei pazienti comprendono necessariamente una terapia antibiotica che tenga conto dell'agente eziologico specifico (allo stadio di colonizzazione del microrganismo), dando preferenza alla monoterapia; solo nei casi gravi si ricorre ad associazioni di antibiotici (penicilline con aminoglicosidi o cefalosporine), nonché ad antibiotici di riserva (fluorochinoloni, inibitori delle beta-lattamasi, macrolidi e cefalosporine di ultima generazione, rifampicina, vancomicina, ecc.).

L'efficacia della terapia antibatterica viene valutata durante i primi 2-3 giorni (con sostituzione o combinazione di antibiotici se necessario, soprattutto in caso di patogeno non specificato).

Criteri di efficacia del trattamento

• Segni clinici: diminuzione della temperatura, riduzione dell'intossicazione, miglioramento delle condizioni generali, espettorazione più facile, riduzione della tosse, ecc.
• Indicatori di laboratorio: normalizzazione della formula leucocitaria, equilibrio acido-base, riduzione del grado di espettorato purulento, ecc.
• Quadro radiologico: dinamica positiva dei dati radiologici fino alla scomparsa dell'infiltrato 2-4 settimane dopo l'insorgenza della malattia.
• Parametri funzionali: normalizzazione degli indici di funzionalità respiratoria.

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