Trattamento della sclerodermia sistemica

Il trattamento della sclerodermia sistemica si basa sulla prescrizione di farmaci con effetto antifibrotico della penicillamina (cuprenil) in combinazione con vasodilatatori arteriosi e agenti antiaggreganti piastrinici. Nel trattamento della sclerosi sistemica (SSc) con danno cardiaco, è stata dimostrata l'efficacia dell'ossigenoterapia, dei calcioantagonisti lenti e degli ACE-inibitori.

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare associata a sclerosi sistemica è un compito molto difficile, poiché è caratterizzato da una limitata scelta di farmaci. Il trattamento consiste in misure generali, farmaci e, in alcuni casi, interventi chirurgici.

Le raccomandazioni generali mirano a ridurre al minimo le influenze esterne dannose nei pazienti con IAP. Si consiglia ai pazienti di evitare sintomi potenzialmente pericolosi come dispnea grave, sincope e dolore toracico. Solo in fase asintomatica è possibile mantenere un'adeguata forma fisica. È necessario evitare l'attività fisica dopo l'assunzione di lishi e a temperature elevate. Poiché l'ipossia può peggiorare la vasocostrizione, è consigliabile per i pazienti con IAP evitare l'ipossia ipobarica, che si verifica a un'altitudine compresa tra 1500 e 2000 m, equivalente a quella del volo aereo. Pertanto, si consiglia ai pazienti di evitare di volare o di sottoporsi a ossigenoterapia durante il volo.

I principi di base dell'uso degli anticoagulanti orali nei pazienti con PAH si basano sulla presenza di entrambi i tradizionali fattori di rischio per la tromboembolia venosa, come l'insufficienza cardiaca, la sedentarietà, la presenza di trombofilia ematogena predisponente alla trombosi e le alterazioni trombotiche del letto microcircolatorio e dell'arteria polmonare,

Il trattamento con diuretici può migliorare le condizioni del paziente, ma non esistono studi clinici randomizzati specifici sul loro utilizzo. Secondo dati recenti, il 49-70% dei pazienti assume diuretici. Nell'ipertensione arteriosa polmonare, la classe di diuretici più indicata non è definita, quindi il medico può scegliere il diuretico e il suo dosaggio in base alla specifica situazione clinica. I pazienti in trattamento con diuretici devono monitorare gli elettroliti, che riflettono la funzionalità renale.

L'ossigenoterapia nei pazienti con PAH dovrebbe essere utilizzata per mantenere costantemente la saturazione di ossigeno al di sopra del 90%. Tuttavia, attualmente non vi sono prove di effetti benefici dell'inalazione di ossigeno a lungo termine.

L'uso di vasodilatatori tradizionali come i calcio-antagonisti si basa sulla riduzione della resistenza vascolare polmonare, che porta a una diminuzione della pressione arteriosa polmonare. Tuttavia, sono stati dimostrati effetti clinici e prognostici favorevoli di alte dosi di calcio-antagonisti in pazienti con risposta positiva a un test acuto con vasodilatatori, fenomeno osservato solo nel 10-15% dei pazienti con ipertensione polmonare. In studi recenti, nifedipina e diltiazem sono stati utilizzati prevalentemente. La loro scelta dipende dalla frequenza cardiaca: in caso di bradicardia relativa, si dovrebbe prescrivere la nifedipina, in caso di tachicardia iniziale, il diltiazem. La maggiore efficacia di questi farmaci si osserva quando si prescrivono dosi elevate: la dose giornaliera per la nifedipina dovrebbe essere di 120-240 mg, per il diltiazem di 240-720 mg. I fattori che limitano l'uso dei calcio-antagonisti includono ipotensione sistemica ed edema di tibie e piedi. In alcuni casi l'aggiunta di digossina e/o diuretici aiuta a ridurre gli effetti collaterali dei calcio-antagonisti.

La prostaciclina, prodotta principalmente dalle cellule endoteliali, è un potente vasodilatatore endogeno. È stato dimostrato che la prostaciclina causa una vasodilatazione polmonare selettiva (riduzione della resistenza vascolare polmonare e della pressione arteriosa polmonare) nei pazienti con ipertensione polmonare secondaria a fibrosi polmonare. L'uso endovenoso a lungo termine di prostaciclina aumenta la sopravvivenza a due anni all'80% rispetto al 33% con il trattamento tradizionale, migliora la qualità della vita dei pazienti, aumenta la tolleranza all'esercizio fisico e riduce le manifestazioni dell'ipertensione polmonare.

L'uso clinico della prostaciclina è associato alla sintesi dei suoi analoghi stabili, che presentano proprietà farmacocinetiche diverse ma farmacodinamiche simili. La maggiore esperienza è stata accumulata con l'uso dell'epoprostenolo. Beraprost è il primo analogo stabile della prostaciclina per somministrazione orale. Nel nostro Paese, solo la prostaglandina E1, l'alprostadil (vasaprostan), viene utilizzata tra i prostanoidi per il trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare.

L'endotelina-1 è un peptide prodotto principalmente dalle cellule endoteliali che possiede potenti proprietà vasocostrittrici e mitogeniche sulle cellule muscolari lisce. L'endotelina-1 causa vasocostrizione polmonare e sistemica agendo sulle cellule muscolari lisce, causandone spasmo e ipertrofia di parete, e ha un effetto inotropo negativo. Il bosentan è il primo farmaco della classe degli antagonisti del recettore dell'endotelina che, in studi randomizzati condotti su pazienti con ipertensione polmonare, ha dimostrato di migliorare la tolleranza all'esercizio, la classe funzionale, i parametri emodinamici ed ecocardiografici. Il bosentan è il farmaco di scelta per i pazienti con ipertensione polmonare e intolleranza ai prostanoidi. Il farmaco è raccomandato per il trattamento di pazienti con PAH di classe funzionale III e IV negli Stati Uniti e in Canada. In Europa, è raccomandato solo per pazienti con PAH di classe funzionale III associata a SSc senza fibrosi polmonare significativa.

Il sildenafil è un potente inibitore selettivo della fosfodiesterasi-5 cGMP somministrato per via orale. Il suo effetto è dovuto all'accumulo di pGMP intracellulare, che porta al rilassamento e alla soppressione della proliferazione delle cellule muscolari lisce. Gli effetti benefici del sildenafil sono stati dimostrati in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare associata a sclerosi sistemica (SSc). Il trattamento della sclerosi sistemica con sildenafil deve essere preso in considerazione nei pazienti con ipertensione polmonare in cui altri trattamenti farmacologici risultano inefficaci.