Lesioni oculari nei bambini: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Nei paesi sviluppati si verificano annualmente 12 casi di gravi lesioni oculari nei bambini ogni 100.000 abitanti.

Di solito la lesione è monolaterale, ma in rare circostanze, a distanza di tempo, è possibile che si verifichi una lesione o una patologia dell'occhio controlaterale. La lesione oculare può causare un difetto estetico significativo e limitare la futura scelta professionale. I danni traumatici all'organo della vista si verificano più spesso in giovane età, soprattutto nei ragazzi, così come in gruppi socialmente svantaggiati con scarsa supervisione genitoriale e scarsa istruzione.

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Trauma della palpebra

È possibile una combinazione con un trauma facciale, ma è possibile anche un trauma isolato. In caso di morsi di cani e altri animali, spesso si verifica un danno concomitante ai canali lacrimali.

Il danno ai canali lacrimali richiede la sutura della ferita con suture e il drenaggio del canale con un drenaggio tubulare. In caso di danno non complicato ai canali lacrimali, si esegue una dissezione microchirurgica seguita dall'intubazione del sistema nasolacrimale attraverso i canali lacrimali superiori e inferiori.

Emorragie sottocongiuntivali

È importante ricordare che le emorragie sottocongiuntivali possono mascherare danni penetranti o traumi sottostanti alla capsula sclerale del bulbo oculare. Le emorragie di per sé non sono pericolose e si risolvono rapidamente senza bisogno di trattamento.

Lesioni corneali

Le abrasioni corneali si verificano quando la cornea viene danneggiata da oggetti appuntiti come un coltello, un bastoncino, ecc. Si utilizzano gocce di fluoresceina per determinare l'entità del danno. Se sono presenti corpi estranei, questi vengono rimossi. Viene applicata una pomata antibiotica nella cavità congiuntivale e vengono instillati analgesici. La cicloplegia aiuta a evitare una reazione del corpo ciliare.

Rotture della capsula oculare

Di norma, sono localizzate nella regione corneosclerale o nelle parti anteriori della capsula sclerale del bulbo oculare. Tali lesioni sono necessariamente accompagnate da danno intraoculare, fatta eccezione per i casi di perforazione oculare causata da oggetti molto piccoli, come un ago.

Ricerca

1. Si esegue un esame dell'occhio controlaterale, inclusa un'oftalmoscopia con pupilla dilatata.
2. Per valutare l'entità del danno, poiché alcune parti potrebbero essere coperte da emorragie, è necessario un esame con lampada a fessura.
3. Se possibile, misurare la pressione intraoculare. In caso di ferita penetrante del bulbo oculare, la pressione verrà ridotta.
4. Per valutare il coinvolgimento del segmento posteriore nel processo ed escludere la presenza di un corpo estraneo intraoculare, è consigliabile un esame ecografico, soprattutto in caso di emorragie del segmento anteriore dell'occhio e cataratta. La tomografia computerizzata (TC) aiuta a escludere la presenza di corpi estranei intraoculari dell'orbita e di fratture delle sue pareti, nonché di emorragie retrobulbari. La risonanza magnetica (RM) viene eseguita se si sospetta la presenza di un corpo estraneo metallico.

Tattiche di gestione

Quasi tutti i bambini piccoli necessitano di analgesici, soprattutto se la lesione penetra fino al bulbo oculare. Si raccomanda di evitare l'uso di miorilassanti depolarizzanti. La ferita viene sigillata utilizzando materiale di sutura appropriato, assorbibile o non assorbibile. Le suture corneali non assorbibili nei bambini vengono rimosse il prima possibile, soprattutto quando sono allentate o si sfaldano. L'ifema viene rimosso chirurgicamente contemporaneamente ai seguenti interventi chirurgici:

1. la lesione è accompagnata da danni al cristallino con opacizzazione iniziale. Viene eseguita una lensectomia e, se la capsula posteriore del cristallino è intatta, l'intervento chirurgico è integrato dall'impianto primario o secondario di una lente intraoculare;
2. La lesione è accompagnata da emorragie nel corpo vitreo e altri danni al segmento posteriore del bulbo oculare. L'intervento chirurgico è integrato da vitrectomia o chirurgia retinica.

Lesioni penetranti e non penetranti del bulbo oculare

La gestione di questi pazienti non è diversa da quella di altre lesioni oculari, fatta eccezione per i casi complicati dalla presenza di un corpo estraneo intraoculare o retrooculare. L'approccio dipende dalla natura del corpo estraneo. La maggior parte dei corpi estranei viene rimossa con una pinzetta intraoculare microchirurgica. I corpi estranei metallici vengono rimossi con un magnete di grandi dimensioni, ma con l'introduzione delle tecniche microchirurgiche questo metodo è diventato meno comune. I corpi estranei orbitali non tossici non richiedono sempre la rimozione e, sebbene le linee guida attuali raccomandino la rimozione di qualsiasi corpo estraneo, piccoli frammenti di vetro possono essere lasciati in sede.

Trauma contundente all'occhio

I traumi contusivi possono causare diversi disturbi intraoculari.

1. Ifema.
2. Lussazione del cristallino e cataratta.

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Ifema nell'infanzia

Motivi

• Infortunio.
• Tumori:
  • xantogranuloma giovanile;
  • leucemia;
  • Istiocitosi di Langerhans;
  • medulloepitelioma;
  • retinoblastoma.
• Rubeosi:
  • displasia retinica;
  • iperplasia persistente del corpo vitreo primario (PHV);
  • retinopatia del prematuro (ROP);
  • anemia falciforme.
• Malformazioni dei vasi dell'iride.
• Iridoschisi.
• Irite e rubeosi dell'iride.
• Disturbi della coagulazione del sangue, scorbuto, porpora.
• PGPS.
• Melanoma dell'iride.

Tattiche di gestione

1. Subito dopo la comparsa del sintomo si riscontrano disturbi intraoculari concomitanti.
2. Successivamente si procede con un esame il più approfondito possibile, compatibilmente con l'età del bambino.
3. Monitorare la pressione intraoculare.
4. Evitare di prescrivere aspirina o farmaci antinfiammatori non steroidei.
5. L'ifema viene lavato via dalla camera anteriore se non c'è tendenza al riassorbimento entro 3 giorni o se c'è un aumento significativo della pressione intraoculare.

Tattiche di gestione a lungo termine

Si rilevano possibili recessioni dell'angolo della camera anteriore, dislocazione del cristallino e danni al segmento posteriore. In presenza di recessione dell'angolo, è necessaria un'osservazione a lungo termine (a volte per tutta la vita) a causa del rischio di sviluppare glaucoma.

1. Danni all'iride e recessione dell'angolo della camera anteriore.
2. Distacco della retina.
3. contusione retinica:
   • lucentezza argentea della retina dovuta al suo rigonfiamento;
   • quando la regione maculare è coinvolta nel processo, la vista si riduce;
   • nel complesso la prognosi è buona;
   • a volte si verifica una perdita della vista a lungo termine;
   • La rottura può verificarsi negli strati o in tutto lo spessore della retina.
4. Rottura della coroide (vedi sotto)
5. Malattia di Purtscher:
   • il trauma è associato ad un aumento della pressione nella vena centrale della retina;
   • le manifestazioni assomigliano all'embolia gassosa o grassa della retina;
   • ischemia e emorragia retinica diffusa;
   • La prognosi visiva non è chiara.
6. Emorragie retiniche:
   • può essere localizzato in qualsiasi strato, con localizzazione epiretinica predominante;
   • combinato con altre lesioni intraoculari;
   • sono associati a rotture della retina.
7. Distacco della retina: possibile in combinazione con rotture della retina.

Ferita penetrante della membrana esterna del bulbo oculare

Le lesioni penetranti si verificano quando la sclera si delamina a causa di un trauma non penetrante. Queste lesioni sono spesso localizzate attorno alla papilla ottica. Gli agenti traumatici che causano la rottura della sclera possono essere diversi oggetti: palle, bastoni e persino un pugno.

• In caso di trauma contusivo esiste il rischio di rottura.
• La pressione intraoculare diminuisce.
• L'esame ecografico rivela emorragie nel corpo vitreo e talvolta deformazione della capsula sclerale nel segmento posteriore.
• La rottura della sclera può essere accompagnata da una frattura da scoppio (o, come viene anche chiamata, frattura blow-out).

In caso di rotture sclerali nel segmento anteriore, così come in caso di altre ferite penetranti della capsula oculare, è indicato l'intervento chirurgico. Tecnicamente, il trattamento chirurgico delle rotture sclerali nel segmento posteriore è estremamente difficile.

Prevenzione dei traumi oculari

• Maggiore supervisione da parte dei genitori, delle scuole e degli istituti di assistenza all'infanzia.
• Conversazioni tra genitori e figli sui pericoli dei traumi oculari e sulle circostanze che li accompagnano.
• Utilizzo di occhiali protettivi, in particolare per le persone con un solo occhio, in situazioni in cui sussiste il rischio di lesioni agli occhi, ad esempio durante le attività sportive
  che prevedono l'uso di palline di piccole dimensioni e quando si lavora con metallo o pietra.

Trauma orbitale

Un trauma chiuso alle pareti orbitarie causa fratture con o senza dislocazione dei frammenti ossei. Le fratture scomposte di solito richiedono una riduzione, mentre le fratture non scomposte non richiedono trattamento.

Complicazioni

• Sindrome di Brown.
• Gravi difetti ossei nell'orbita posteriore possono causare enoftalmo.

Frattura esplosiva

Raramente osservato durante l'infanzia;

Una frattura da scoppio è caratterizzata da

1. frattura della parete inferiore o mediale con lesione del contenuto orbitario;
2. enoftalmo;
3. deviazione dalla posizione primaria;
4. disturbo dei movimenti verticali del bulbo oculare, in particolare verso l'alto;
5. danni intraoculari associati;

Trattamento:

• nelle fratture da rottura lievi non è necessario alcun trattamento, tranne nei casi di enoftalmo grave e di significativa limitazione della mobilità del bulbo oculare;
• In caso di danni al pavimento orbitario è consigliabile ricorrere agli impianti sintetici.

Lesioni dei nervi cranici

Il danno al III, IV e VI paio di nervi cranici è comune nei traumi cranici. Di solito, il miglioramento si verifica senza l'uso di trattamenti specifici. Talvolta, soprattutto nella paralisi e paresi del VI paio di nervi cranici, la tossina botulinica viene utilizzata con successo nella fase acuta della malattia. In caso di diplopia, si raccomandano occlusioni e occhiali prismatici, da mantenere per almeno 6 mesi dopo la stabilizzazione dello strabismo, prima di qualsiasi intervento chirurgico. Si esegue l'occlusione dell'occhio non danneggiato, cercando di preservare i movimenti oculari in presenza di paresi e, quindi, evitare una successiva contrattura dei muscoli retti.

Neuropatia ottica traumatica

Può essere causata da avulsione del nervo ottico dal bulbo oculare, lesione del nervo ottico dovuta a fratture orbitali, lesione ischemica dovuta a disturbi vascolari o emorragia nella guaina del nervo ottico. La diagnosi si basa sull'ecografia o sulla diagnostica per immagini degli esami neurologici, sui sintomi pupillari e sull'esame del fondo oculare. La terapia steroidea ad alte dosi e la decompressione del canale ottico possono essere efficaci.

Lesioni domestiche che comportano violenza

• Sta diventando sempre più comune.
• Si osserva più spesso nei bambini molto piccoli.
• Le cause possono essere molteplici, spesso dovute a commozioni cerebrali.
• Cattivo background psicologico - genitori giovani - situazione sociale o lavorativa stressante - abusi sui minori, ad esempio da parte del coniuge, violenza, ecc.

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Emorragie retiniche

Le emorragie retiniche non sono un sintomo patognomonico di violenza domestica, ma in termini di estensione e gravità del decorso clinico spesso superano le emorragie che si verificano in caso di lesioni ordinarie. Esistono due meccanismi per la formazione delle emorragie:

1. aumento della pressione endovenosa e intraoculare;
2. scosse intense seguite da frenata.

Si riscontrano emorragie di qualsiasi tipo:

• emorragie vitreali con localizzazione preretinica;
• emorragie epiretiniche;
• emorragie di durata variabile;
• pieghe perimaculari con emorragie retiniche, che si presentano come pieghe rialzate della retina e della coroide a forma di arco (sintomo caratteristico di un trauma violento);
• emorragie in qualsiasi strato della retina.

Altre lesioni al bulbo oculare

• Ematoma perioculare.
• Cataratta.
• Dislocazione del cristallino.
• Midriasi traumatica.
• Bruciature di sigaretta sulle guance o sulle palpebre (solitamente multiple).
• Distacco della retina.
• Retinoschisi negli strati della retina.