Tripanosomiasi africana (malattia del sonno): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La tripanosomiasi africana (malattia del sonno) è un'infezione trasmessa da vettori obbligati, caratterizzata da febbre, eruzioni cutanee, linfonodi ingrossati, edema locale e danni al sistema nervoso centrale, che portano a letargia, cachessia e morte.

La tripanosomiasi è un gruppo di malattie tropicali trasmissibili causate da protozoi del genere Trypanosoma. I tripanosomi subiscono un complesso ciclo di sviluppo con cambio di ospite, durante il quale si trovano in stadi morfologicamente diversi. I tripanosomi si riproducono per divisione longitudinale e si nutrono di sostanze disciolte.

La tripanosomiasi africana (malattia del sonno) è comune nella zona della savana. La sua area di diffusione è limitata dall'area di diffusione del vettore, la mosca tse-tse. La malattia del sonno è endemica in 36 paesi dell'Africa tropicale. Ogni anno si registrano fino a 40.000 nuovi casi. Probabilmente, il numero reale di casi è molto più alto e può arrivare fino a 300.000. Circa 50 milioni di persone vivono in condizioni di rischio di infezione.

Esistono due forme note di tripanosomiasi africana: gambiana, o dell'Africa occidentale, e rhodesiana, o dell'Africa orientale. La prima è causata dal Tr. gambiense, la seconda dal Tr. rhoresiense.

Entrambi gli agenti causali della tripanosomiasi africana appartengono alla categoria Salivaria, ovvero sono trasmessi attraverso la saliva. La forma gambiana della tripanosomiasi africana è una malattia a trasmissione obbligatoria, di fatto un'antroponosi, sebbene anche gli animali da allevamento siano coinvolti nella trasmissione del suo agente causale.

I sintomi della tripanosomiasi africana furono descritti per la prima volta nel 1734 dal medico inglese Atkins tra gli abitanti della costa del Golfo di Guinea (Africa occidentale). Nel 1902, Forde e Dutton trovarono la T. gabiense nel sangue umano. Bruce e Nabarro stabilirono che la mosca Glossina palpalis (tse-tse) era la portatrice del patogeno.

[ 1 ], [ 2 ]

Ciclo di sviluppo in un ospite vertebrato

Il metodo di infezione della tripanosomiasi africana ci permette di classificare i patogeni come Salivaria e la malattia come tripanosomiasi salivare. Dopo aver penetrato la pelle, i tripanosomi rimangono nel tessuto sottocutaneo per diversi giorni, per poi penetrare nel flusso sanguigno, nella linfa e nel liquido cerebrospinale, dove si dividono per scissione binaria semplice. Talvolta si trovano nel plesso vascolare cerebrale allo stadio di amastigote. In questo caso, si distinguono diverse forme di tripanosomi: sottili e lunghe, corte e larghe, nonché forme intermedie di tripanosomi. Il periodo di incubazione della malattia del sonno dura da diversi giorni a diverse settimane.

Quali sono le cause della tripanosomiasi africana (malattia del sonno)?

La tripanosomiasi africana (malattia del sonno) è causata da Trypanosoma gambiense. Stadi polimorfici di tripanosomi, tripomastigoti ed epimastigoti, si sviluppano nel sangue degli ospiti vertebrati. Tra questi, si trovano forme di tripomastigoti sottili, lunghe 14-39 μm (27 μm in media), con una membrana ondulata ben definita e una lunga parte libera del flagello. La loro estremità posteriore è appuntita, il cinetoplasto è situato a una distanza di circa 4 μm dall'estremità posteriore del corpo. Esistono anche forme corte di tripomastigoti, lunghe 11-27 μm (18 μm in media), con un'estremità posteriore arrotondata e una parte libera del flagello molto corta. Esistono anche varie forme di transizione tra di esse. Colorati secondo Romanovsky-Giemsa, il nucleo, il flagello e il cinetoplasto si colorano di rosa, mentre il protoplasma si colora di blu. Le differenze morfologiche tra i vari agenti causali della tripanosomiasi sono insignificanti.

Biologia della tripanosomiasi africana (malattia del sonno)

L'ospite principale è l'uomo, l'ospite secondario è il maiale. Il vettore è una mosca ematofaga del genere Glossina, principalmente G. palpalis. Una caratteristica distintiva della mosca tse-tse è una proboscide sporgente fortemente chitinizzata, in grado di perforare la pelle persino di animali come un rinoceronte e un elefante. A questo proposito, nessun indumento umano è in grado di proteggere dalla mosca tse-tse. La seconda caratteristica della mosca è l'eccellente elasticità delle pareti intestinali, che le consente di assorbire una quantità di sangue decine di volte superiore al peso di una mosca affamata. Queste caratteristiche garantiscono l'affidabilità della trasmissione del patogeno dal donatore al ricevente. Le mosche tse-tse attaccano durante le ore diurne, principalmente all'aria aperta; alcune specie antropofile possono infiltrarsi nei villaggi. Sia i maschi che le femmine si nutrono di sangue. Lo stadio invasivo per il vettore è la forma tripomastigote. I tripanosomi entrano nel corpo del vettore quando si nutre del sangue di un vertebrato infestato o di una persona. Circa il 90% dei tripanosomi ingeriti dalla mosca tse-tse muore. Il resto si moltiplica nel lume dell'intestino medio e posteriore.

Nei primi giorni dopo l'infezione, varie forme di tripanosomi si trovano all'interno di un ammasso di sangue assorbito, circondato da una membrana peritrofica; differiscono poco da quelli presenti nel sangue umano, ma sono leggermente più corti e presentano una membrana ondulata debolmente pronunciata. Successivamente, i tripanosomi fuoriescono nel lume intestinale dell'insetto.

Entrando nello stomaco di una mosca tse-tse dopo essersi succhiata il sangue, i tripanosomi si trasformano in epimastigoti entro il 3°-4° giorno, diventando più stretti e allungati e dividendosi intensamente. Entro il 10° giorno, un gran numero di tripanosomi stretti penetrano la membrana peritrofica dell'estremità posteriore dello stomaco, migrano verso l'esofago, dove attraversano nuovamente la membrana peritrofica nel lume dello stomaco e ulteriormente nella proboscide, e da lì, entro il 20° giorno, nelle ghiandole salivari della mosca. I tripanosomi possono anche penetrare nelle ghiandole salivari attraverso l'emocele. Nelle ghiandole salivari, i tripanosomi subiscono una serie di cambiamenti morfologici, si dividono ripetutamente e si trasformano in uno stadio invasivo per l'uomo e i vertebrati: il tripomastigote. Lo sviluppo dei tripanosomi nel portatore continua in media per 15-35 giorni a seconda della temperatura ambiente. L'infezione efficace delle mosche avviene a temperature comprese tra 24 e 37 °C. Una volta infettata, la mosca tse-tse è in grado di trasmettere tripanosomi per tutta la vita.

Sintomi della tripanosomiasi africana (malattia del sonno)

La tripanosomiasi africana (malattia del sonno) si divide in due stadi: emolinfatico e meningoencefalitico o terminale (malattia del sonno in senso stretto).

La fase emolinfatica si verifica 1-3 settimane dopo l'invasione ed è associata alla diffusione dei tripanosomi nell'organismo (attraverso il sistema linfatico e circolatorio) dal sito della loro introduzione primaria.

La tripanosomiasi africana (malattia del sonno) è caratterizzata da un decorso lungo. 1-3 settimane (o diversi mesi) dopo l'invasione, a volte si sviluppa una lesione primaria (effetto primario) nel sito della puntura della mosca tse-tse, che è un nodulo doloroso, elastico, rosso, simile a un foruncolo, di 1-2 cm di diametro. Contiene una grande quantità di linfa con tripanosomi. Tale nodulo è chiamato sifiloma tripanosomiale. Entro 2-3 settimane, la lesione primaria locale scompare spontaneamente, lasciando al suo posto una cicatrice pigmentata. Il sifiloma tripanosomiale si verifica principalmente negli africani non nativi.

Contemporaneamente alla comparsa dell'effetto primario sulla pelle del tronco e degli arti, possono comparire le cosiddette tripanidi, che si presentano come macchie rosa o viola di varie forme con un diametro di 5-7 cm. Negli africani, sullo sfondo della pelle scura, le tripanidi sono meno evidenti rispetto agli europei. L'edema è evidente su viso, mani, piedi e nelle zone interessate da eruzioni cutanee eritematose, e si avverte dolore cutaneo alla pressione.

Durante lo sviluppo del sifiloma o pochi giorni dopo la sua scomparsa, compaiono parassiti nel sangue e si manifesta una febbre irregolare con aumento della temperatura a 38,5 °C (raramente a 41 °C). I periodi febbrili, alternati a periodi di apiressia, possono durare per settimane.

Pochi giorni dopo l'insorgenza della febbre nei pazienti affetti da tripanosomiasi gambiana, i linfonodi periferici e mesenterici, principalmente quelli cervicali posteriori, si ingrossano e possono raggiungere le dimensioni di un uovo di piccione. Inizialmente, i linfonodi hanno una consistenza molle, poi diventano densi.

Stadio emolinfatico

I sintomi della tripanosomiasi africana (malattia del sonno) nella fase emolinfatica includono debolezza, perdita di peso, tachicardia, dolori articolari ed epatosplenomegalia. Un terzo dei pazienti sviluppa eruzioni cutanee orticarioidi sulla cute delle palpebre e relativo edema. L'edema è solitamente così grave che il tessuto edematoso a volte pende sulla guancia. Si osserva un ingrossamento della ghiandola salivare parotide sul lato corrispondente. Successivamente, si sviluppano cheratite monolaterale o bilaterale, iridociclite, emorragia nell'iride e una caratteristica opacità vascolare diffusa della cornea con danno a tutti i suoi strati. Nei casi gravi, si verifica una cicatrizzazione persistente e intensa della cornea. Si verificano anche debolezza e apatia, che sono i primi segni di danno al sistema nervoso centrale.

La gravità dei sintomi clinici descritti e la durata del primo periodo della malattia possono variare notevolmente nei diversi pazienti, talvolta fino a diversi anni.

Stadio meningoencefalitico

Dopo diversi mesi o anni, la stragrande maggioranza dei pazienti sviluppa la tripanosomiasi africana (malattia del sonno) nella seconda fase, caratterizzata da danni al sistema nervoso centrale. I tripanosomi superano la barriera emato-encefalica e penetrano nel sistema nervoso centrale, concentrandosi nei lobi frontali degli emisferi cerebrali, nel ponte e nel midollo allungato, con conseguente dilatazione dei ventricoli cerebrali, edema del tessuto cerebrale, ispessimento delle circonvoluzioni e sviluppo di sintomi clinici di meningoencefalite e leptomeningite. Si osservano infiltrazione perivascolare attorno ai vasi sanguigni, edema e degenerazione delle loro pareti.

I sintomi più caratteristici della tripanosomiasi africana (malattia del sonno) nella seconda fase della malattia sono: sonnolenza crescente, che si manifesta principalmente durante il giorno, mentre il sonno notturno è spesso intermittente e agitato. La sonnolenza è così pronunciata che il paziente può addormentarsi anche mentre mangia. I disturbi neuropsichiatrici aumentano e progrediscono gradualmente. Quando cammina, il paziente trascina i piedi, la sua espressione facciale è cupa, il labbro inferiore pende, la salivazione esce dalla bocca. Il paziente perde ogni interesse per l'ambiente circostante, risponde alle domande lentamente e con riluttanza, lamenta mal di testa. Il deterioramento dello stato mentale è accompagnato dallo sviluppo di stati maniacali o depressivi. Compaiono tremori della lingua, delle braccia, delle gambe, contrazioni fibrillari dei muscoli del viso e delle dita, difficoltà di parola e andatura atassica. La pressione sui palmi delle mani provoca dolore acuto subito dopo la cessazione (sintomo di Kerandel). Successivamente, si verificano convulsioni, seguite da paralisi.

Forma rhodesiana della tripanosomiasi africana

La forma della Rhodesia è per molti aspetti simile alla forma gambiana della tripanosomiasi africana, ma è una zoonosi.

Cause e biologia

L'agente eziologico è T. rhodesiense, morfologicamente simile a T. gambiense. Gli ospiti principali di T. rhodesiense sono diverse specie di antilopi, oltre a bovini, capre, pecore e, meno comunemente, l'uomo.

I principali vettori della forma rhodesiana sono le mosche tse-tse del gruppo "morsitans" (C. morsitans, G. pallides, ecc.). Vivono nelle savane e nelle foreste di savana, sono più fotofile e meno umide delle specie "palpalis", sono più zoofile e più inclini ad attaccare grandi ungulati e piccoli facoceri rispetto agli esseri umani.

Epidemiologia

I serbatoi naturali di Tryponasoma rhodesiense sono diverse specie di antilopi e altri ungulati. In alcuni casi, anche i bovini possono costituire un ulteriore serbatoio.

La forma zoonotica della malattia del sonno è comune nella savana di pianura, a differenza della forma antroponotica, che si concentra nelle valli fluviali. Nelle condizioni naturali della savana, la T. rhodesiense circola nella catena: antilope - mosca tse-tse - antilope, senza l'intervento umano. Gli esseri umani contraggono l'infezione episodicamente visitando focolai enzootici. La relativa rarità dell'infezione umana in natura è facilitata anche dalla spiccata zoofilia del portatore, per cui le mosche tse-tse di queste specie sono riluttanti ad attaccare gli esseri umani. In queste condizioni, si ammalano i rappresentanti di alcune professioni: cacciatori, pescatori, viaggiatori, personale militare. Gli uomini si ammalano molto più spesso di donne e bambini.

Con lo sviluppo agricolo del territorio e la comparsa di una popolazione stabile, la malattia del sonno diventa endemica e l'uomo viene coinvolto nel ciclo. In questo caso, la circolazione di T. rhodesiense può avvenire secondo la seguente catena: antilope - mosca tse-tse - uomo - mosca tse-tse - uomo.

È stato dimostrato che in alcuni casi la trasmissione della malattia del sonno può essere effettuata meccanicamente dalle mosche tse-tse, senza dover attraversare un ciclo di sviluppo di più giorni nel vettore. Tali casi sono possibili durante l'emofilia interrotta, quando il vettore inizia a bere il sangue di un animale o di una persona malata, per poi sorvolare e pungere una persona o un animale sano.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sintomi

I sintomi della malattia del sonno di tipo rhodesiano sono più acuti e gravi. Il periodo di incubazione è più breve di quello della forma gambiana ed è di 1-2 settimane.

Nella sede del morso, si manifesta un sintomo primario, il "sifiloma tripanosomiale", sotto forma di un foruncolo, che scompare dopo pochi giorni, lasciando talvolta una piccola cicatrice. Il sifiloma tripanosomiale non si osserva in tutti i pazienti, ma è più frequente negli europei che negli africani. Durante lo sviluppo del sifiloma o pochi giorni dopo la sua comparsa, il parassita compare nel sangue, e questo è associato all'insorgenza di un periodo febbrile. La febbre è irregolare, accompagnata da un forte aumento della temperatura e mal di testa. La morte dei pazienti in assenza di trattamento si verifica spesso dopo 9-12 mesi. La fase emolinfatica dell'invasione è debolmente espressa. I tripanosomi sono presenti nel sangue di tutti i pazienti e nel liquido cerebrospinale di molti.

Diagnostica

La diagnosi è la stessa della forma gambiana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Trattamento

Il trattamento viene effettuato con suramina e melarsoprol.

Le misure di prevenzione e controllo sono le stesse della forma gambiana.

Diagnosi della tripanosomiasi africana (malattia del sonno)

I sintomi clinici della tripanosomiasi africana (malattia del sonno) costituiscono la base per una diagnosi preliminare di "malattia del sonno", tuttavia la conferma inconfutabile della diagnosi di malattia del sonno è il rilevamento di T. gambiense negli studi parassitologici di laboratorio.

Per rilevare i tripanosomi, vengono condotti studi su punture di sifiloma e linfonodi ingrossati (prima che si sviluppino alterazioni fibrose), sangue e liquido cerebrospinale. Dal substrato ottenuto vengono preparati preparati nativi e preparati colorati secondo Romanovsky-Giemsa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trattamento della tripanosomiasi africana (malattia del sonno)

Il trattamento della tripanosomiasi africana (malattia del sonno) nella prima fase di sviluppo della forma gambiana di tripanosomiasi consiste nell'uso di pentamidina (isotionato di pentamidina), una diamidina aromatica. Il farmaco viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 4 mg/kg/die, una volta al giorno o a giorni alterni. Il ciclo di trattamento è di 7-10 giorni.

Spesso si ricorre a un trattamento combinato della tripanosomiasi africana (malattia del sonno) con pentamidina (4 mg/kg per via intramuscolare per 2 giorni) o suramina (2-3 giorni a dosi crescenti di 5-10-20 mg/kg) seguito dalla somministrazione di melarsoprol (1,2-3,6 mg/kg al giorno per via endovenosa tramite flebo) - 3 cicli di tre giorni con pause settimanali.

Esistono prove della circolazione di ceppi di T. gambiense resistenti al melarsoprol in Uganda.

L'eflornitina è efficace per il trattamento di tutti gli stadi della tripanosomiasi gambiana. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa per flebo, lentamente, ogni 6 ore per 14 giorni. Una singola dose per gli adulti è di 100 mg/kg. Il trattamento con eflornitina può causare anemia, leucopenia, trombocitopenia, convulsioni, edema facciale e anoressia.

La forma gambiana di tripanosomiasi è prevalentemente un'antroponosi. La principale fonte di invasione è l'uomo, a cui si aggiungono i maiali. Queste specie di mosche amano l'ombra e sono attive durante le ore diurne. Vivono in macchie di vegetazione lungo le rive di fiumi e torrenti in diverse regioni dell'Africa occidentale e centrale. Le mosche tse-tse sono vivipare: la femmina depone una singola larva direttamente sulla superficie del terreno, nelle fessure, sotto le radici degli alberi. La larva si insinua immediatamente nel terreno e si trasforma in pupa dopo 5 ore. L'immagine emerge 3-4 settimane dopo la nuppa. Una femmina adulta vive 3-6 mesi; durante tutta la sua vita, depone 6-12 larve.

La rilevanza epidemica di una particolare specie di mosca tse-tse è determinata principalmente dal grado di contatto con l'uomo. La specie più antropofila è G. palpalis. Spesso si concentra vicino ai villaggi e vi vola dentro, attaccando gli esseri umani all'aperto. Tuttavia, le mosche tse-tse di questa e di altre specie attaccano più spesso in ambienti naturali, quindi cacciatori, pescatori, costruttori di strade, boscaioli, ecc. sono maggiormente a rischio di infezione da questi patogeni.

Una sola puntura di mosca infetta è sufficiente a far ammalare una persona di malattia del sonno, poiché la dose minima invasiva di tripanosomi è di 300-400 parassiti, e una mosca con la saliva ne rilascia circa 400.000 in una sola puntura. Il paziente diventa una fonte di invasione a partire da circa 10 giorni dopo l'infezione e rimane tale per tutta la durata della malattia, anche durante la fase di remissione e l'assenza di manifestazioni cliniche.

Teoricamente, l'introduzione meccanica di tripanosomi nel sangue umano da parte di artropodi ematofagi è possibile durante ripetute emorragie di una persona malata, poiché i patogeni rimangono vitali per diverse ore sulla proboscide di mosche, tafani, zanzare, cimici e altri artropodi. L'infezione può verificarsi anche durante le trasfusioni di sangue o in caso di sterilizzazione insufficiente delle siringhe durante le iniezioni. La forma gambiana di tripanosomiasi è presente in focolai nell'Africa occidentale e centrale tra 150° N e 180° S.

A metà del secolo scorso, il tasso di mortalità per tripanosomiasi era di circa il 24% in Congo e del 27,7% in Gabon. La tripanosomiasi rappresenta quindi un grave problema economico e sociale per i paesi dell'Africa tropicale.

L'incidenza è stagionale. Il picco si verifica durante la stagione secca, quando le mosche tse-tse si concentrano in prossimità dei corpi idrici rimanenti che non si sono prosciugati e vengono utilizzati intensivamente dalla popolazione per le esigenze economiche.

Come si previene la malattia del sonno, o tripanosomiasi africana?

Il complesso di misure per migliorare la salute dei focolai di malattia del sonno comprende l'individuazione e il trattamento della tripanosomiasi africana (malattia del sonno), la prevenzione pubblica e individuale della popolazione e la lotta contro i portatori. L'esame sierologico è importante, soprattutto per le persone appartenenti ai gruppi a rischio (cacciatori, boscaioli, costruttori di strade, ecc.). L'esame dovrebbe essere effettuato almeno due volte all'anno (prima e dopo la stagione di maggiore rischio di infezione).