Tromboembolismo

La sindrome tromboembolica è un complesso di sintomi che si sviluppa durante la formazione acuta di trombi nei vasi sanguigni e linfatici o l'introduzione di un embolo (coagulo di sangue, linfa, aria) al loro interno, provocando lo sviluppo di infarti (ictus, se interessa il cervello o il midollo spinale) e cancrena.

La tromboembolia colpisce i vasi del cervello, dei polmoni, dell'intestino, del cuore e degli arti. Questo articolo tratta solo della tromboembolia arteriosa.

Tromboembolia cerebrale

La tromboembolia arteriosa dei vasi cerebrali si osserva più spesso, soprattutto negli anziani, in un contesto di aterosclerosi, ipertensione, ma può verificarsi anche nei giovani, in un contesto di cardiopatie, vasculite, endoarterite obliterante, ecc.

La trombosi può verificarsi in qualsiasi momento della giornata, ma si osserva più spesso durante il sonno o subito dopo. I sintomi cerebrali generali non sono pronunciati o sono assenti; la coscienza è preservata nella maggior parte dei casi, si osservano confusione, aumento della sonnolenza e disorientamento. I sintomi neurologici focali si sviluppano lentamente nell'arco di diverse ore o addirittura giorni. Le loro manifestazioni dipendono dal bacino del vaso interessato, dall'entità dell'ictus e dallo stato del circolo collaterale. Ma in tutti i casi si forma una sindrome meningea o una sindrome pontocerebellare. I tumori cerebrali presentano lo stesso quadro, quindi i pazienti devono essere ricoverati in reparti di neurochirurgia. Può svilupparsi una trombosi dei seni della dura madre, più spesso associata a otite purulenta, mastoidite, malattie oculari, dei tessuti molli del viso e sepsi. In questo caso, sullo sfondo di un pronunciato processo purulento locale, sindrome da intossicazione, si sviluppa la sindrome meningea.

Tattica: i pazienti con tromboembolia cerebrale vengono ricoverati nei reparti in base alla patologia primaria per il trattamento della causa sottostante, ma vengono curati in terapia intensiva, con il coinvolgimento di un neurologo nel trattamento nel periodo postoperatorio.

Embolia polmonare

L'embolia polmonare è un'occlusione acuta del tronco polmonare o dei rami del sistema arterioso polmonare causata da un trombo formato nelle vene della circolazione sistemica o polmonare.

La formazione di trombi primari nelle arterie polmonari è estremamente rara: nel 75-95% dei casi la fonte dei trombi è il sistema della vena cava inferiore (principalmente il segmento ileocavale), nel 5-25% dei casi i trombi provengono dalle cavità del cuore e nello 0,5-2% dei casi dal sistema della vena cava superiore. I trombi fluttuanti, debolmente collegati a un'estremità alla parete venosa, rappresentano una minaccia particolare. Si staccano durante sforzi, tosse, sforzo fisico, ecc. Il quadro clinico si sviluppa improvvisamente e rapidamente. Se non si verifica morte fulminante, come avviene in caso di tromboembolia di grandi rami o tromboembolia bilaterale dell'arteria polmonare, il quadro clinico è variabile; dipende dalla prevalenza dell'embolia e dalle condizioni del paziente prima della tromboembolia, ma in tutti i casi, in diverse varianti e a seconda delle manifestazioni dominanti, si verificano: sindrome da insufficienza respiratoria, ipossia, ipertensione della circolazione polmonare, alterazioni della coscienza come il coma ipossico.

La tromboembolia polmonare a carico di piccoli rami dell'arteria polmonare procede in modo più o meno dinamico, sviluppandosi nell'arco di diverse ore o addirittura giorni. La malattia inizia con la comparsa di dolore retrosternale simile all'angina, ma non presenta un'irradiazione caratteristica ed è associato alla respirazione (aumenta con l'inspirazione). Contemporaneamente, si sviluppa dispnea fino a 30-60 respiri al minuto, ma, a differenza della cardiopatia polmonare, non richiede l'assunzione di una posizione eretta o semi-seduta. Spesso si verifica emottisi. La tachipnea porta a iperventilazione polmonare con sviluppo di ipossiemia (tensione dell'ossigeno nel sangue arterioso pari a 70 mm Hg), ma contemporaneamente, a causa del dilavamento dell'anidride carbonica, si forma alcalosi respiratoria, solo successivamente si sviluppa acidosi. La pressione arteriosa è costantemente ridotta; tachicardia, disturbi del ritmo cardiaco. Con grave ipotensione possono verificarsi oliguria, proteinuria, microematuria. Con lo sviluppo di infarto polmonare si sviluppa spesso emopleurite.

Questi pazienti hanno l'opportunità di condurre studi strumentali e di laboratorio. Una caratteristica è la presenza di ipercoagulazione. Le radiografie rivelano l'espansione e la deformazione della radice polmonare, l'elevazione della cupola diaframmatica e la limitazione della sua mobilità, la deplezione del pattern polmonare e l'aumento della trasparenza nell'area esclusa dal flusso sanguigno (sintomo di oligoemia). Con lo sviluppo dell'infarto polmonare, si nota una diminuzione della pneumatizzazione dell'area polmonare, compaiono focolai di infiltrazione ed è possibile un intenso oscuramento di una forma rotonda, triangolare e conica con l'apice rivolto verso la radice polmonare. La ricerca di radionuclidi con albumina di iodio-131 su scintigrafia rivela aree di perdita di accumulo del farmaco nei capillari. L'angiopulmonografia ha un maggiore potenziale diagnostico, ma non è sempre possibile.

Tattica: le cure d'urgenza per i pazienti con embolia polmonare prevedono il ricovero ospedaliero o il trasferimento in terapia intensiva, con il coinvolgimento di un chirurgo toracico o di un cardiochirurgo nel trattamento.

Tromboembolia delle arterie delle estremità

La tromboembolia si verifica quando un coagulo di sangue o un altro substrato (un pezzo di valvola, un catetere perso, ecc.) si sposta in un'arteria periferica dalle parti prossimali del sistema arterioso: la cavità cardiaca sinistra, l'aorta, l'arteria iliaca. La causa più comune sono le cardiopatie, in particolare la stenosi mitralica. Il più delle volte, un trombo si forma nella zona di biforcazione dell'aorta e delle arterie (femorale e poplitea). L'ingresso di un embolo primario, a volte piuttosto piccolo, porta allo spasmo distale e prossimale del vaso e alla crescita di un trombo ascendente e discendente su di esso, le cosiddette "code".

Il quadro clinico dipende dal livello di occlusione vascolare e dallo stato del flusso sanguigno nell'arto. La tromboembolia a livello dell'aorta è accompagnata da danno bilaterale all'arto e si manifesta come sindrome di Leriche. La tromboembolia a livello dell'arteria iliaca è accompagnata da danno monolaterale all'arto, con ischemia e assenza di pulsazione osservate in tutto l'arto, inclusa l'arteria femorale comune su questo lato. In caso di tromboembolia inferiore, il livello è determinato dall'assenza di pulsazione nei segmenti dell'arto, ma... dalla sua presenza sull'arteria femorale comune. A seconda dello stato dell'afflusso sanguigno all'arto, si distinguono 3 gradi di compromissione dell'afflusso sanguigno e ischemia dell'arto.

• 1° grado - compensazione relativa dell'afflusso sanguigno - è caratterizzato da una scomparsa abbastanza rapida del dolore, dal ripristino della sensibilità e della funzionalità dell'arto, dal normale colorito della pelle, dalla pulsazione capillare (determinata mediante capillaroscopia).
• 2° grado - subcompensazione dell'afflusso sanguigno - è causato dalla massima tensione del flusso collaterale, che mantiene il supporto vitale dei tessuti molli a un livello critico; accompagnato da grave sindrome dolorosa, gonfiore dell'arto, pallore della pelle, diminuzione della temperatura, della sensibilità e della pulsazione capillare, ma i movimenti attivi e passivi sono preservati. Qualsiasi violazione del flusso collaterale in qualsiasi momento può portare a una scompenso dell'afflusso sanguigno.
• 3° grado - scompenso dell'afflusso sanguigno - l'esito dipende dalla durata dell'ischemia. L'ischemia assoluta si manifesta in tre fasi:
  • cambiamenti reversibili (entro 2-3 ore) - manifestati da dolori acuti nelle parti distali dell'arto, che scompaiono rapidamente, pallore ceroso pronunciato della pelle, assenza di tutti i tipi di sensibilità e movimenti attivi con quelli passivi conservati, assenza di pulsazione capillare e del tronco;
  • cambiamenti irreversibili crescenti nei tessuti molli (fino a 6 ore dal momento dell'occlusione) - al quadro clinico sopra descritto si aggiunge la rigidità articolare;
  • cambiamenti irreversibili, cioè morte biologica dei tessuti molli - si aggiunge la contrattura muscolare dell'arto, sulla pelle compaiono macchie marroni, che indicano l'inizio della cancrena.

Tattica: l'opzione ideale è il ricovero immediato in un centro di chirurgia vascolare, ma a causa dei tempi stretti questo è raramente possibile; ricovero in terapia intensiva per terapia anticoagulante e antipiastrinica con intervento di un chirurgo vascolare per risolvere il problema della trombectomia.

Tromboembolia dell'arteria mesenterica

È raro, diagnosticato prima dell'intervento chirurgico, molto raro, poiché clinicamente è accompagnato da dolori acuti all'addome sviluppatisi improvvisamente e dalla presenza di sintomi peritoneali, tali pazienti, di regola, vengono ricoverati con diagnosi di peritonite, ulcera gastrica perforata e sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza, la tromboembolia è un reperto operatorio.