Stenosi spinale e mal di schiena

La stenosi spinale è un restringimento del lume a qualsiasi livello. In pratica, i medici utilizzano una classificazione della stenosi del canale spinale basata sulla patogenesi e sulla localizzazione della stenosi.

La stenosi congenita del canale spinale è caratterizzata dal restringimento del suo diametro mediosagittale, ovvero la stenosi ha una localizzazione centrale. Allo stesso tempo, con diverse varianti di patologia congenita del canale spinale, è possibile il restringimento di una qualsiasi delle sue sezioni. Per le stenosi degenerative acquisite, che si sviluppano più spesso con l'artrosi delle articolazioni intervertebrali, è tipico il restringimento dei canali radicolari nervosi. La natura delle stenosi acquisite che si sviluppano con ernia del disco intervertebrale dipende dalla zona di "prolasso" dell'ernia, in base alla quale l'ernia stessa viene designata come mediale, mediolaterale, laterale o foraminale.

Classificazione della stenosi del canale spinale

	Tipi di stenosi
Per patogenesi	A) congenite e b) acquisite, incl. associato all'ernia del disco associato ad altra patologia iperplasia della capsula delle articolazioni faccette, ossificazione del legamento giallo, legamento longitudinale posteriore altro
Per localizzazione	Stenosi centrale, Stenosi dei canali radicolari nervosi, Stenosi foraminale (stenosi delle aperture radicolari)

Una gamma piuttosto ampia di patologie può portare allo sviluppo di un restringimento del canale spinale. RH Dorwart fornisce il seguente elenco di tali condizioni patologiche:

Malattie accompagnate da stenosi del canale spinale (secondo Dorwart R., 1981)

Tipi di stenosi	Malattie accompagnate da stenosi
stenosi congenita	a) stenosi idiopatica, b) acondroplasia, c) ipocondroplasia, d) mucopolisaccaridosi, d) displasie accompagnate da debolezza dell'articolazione atlanto-assiale (displasia epifisaria metatrogica, displasia spondiloepifisaria, malattia di Kniest, displasia epifisaria multipla, condrodisplasia), e) sindrome di Down (instabilità C1-C2), g) rachitismo ipofosfatemico resistente alla vitamina D
stenosi acquisita
Degenerativo	a) spondilosi e artrosi, b) compressione del canale spinale da parte dei tessuti molli, c) lisi isolata del disco intervertebrale, d) spondilolistesi degenerativa.
Combinato	Una combinazione di malattie che causano stenosi congenita e acquisita, stenosi degenerativa e protrusione del disco intervertebrale
Con spondilolisi	a) senza spondilolistesi, b) con spondilolistesi
Iatrogeno	a) dopo laminectomia, b) dopo artrodesi (fusione spinale)
Post-traumatic	a) nella fase acuta e b) tardiva del trauma spinale
Per le malattie metaboliche	a) Malattia di Paget, b) lipomatosi epidurale nella sindrome di Cushing o terapia steroidea a lungo termine, c) acromegalia, d) fluorosi, d) pseudogotta (malattia da deposito di pirofosfato di calcio disidratato)
Altre condizioni patologiche	A) spondilite anchilosante, b) calcificazione o ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OLLP), c) iperostosi idiopatica diffusa, d) calcificazione o ossificazione del legamento giallo, d) origine unica delle radici nervose lombosacrali (stenosi relativa del canale spinale)

Le stenosi del canale spinale che si sviluppano con ernia del disco intervertebrale sono le più clinicamente significative. Lo sviluppo delle ernie è caratterizzato da uno stadio specifico (Bersnev VP et al., 1998): Stadio I - protrusione o rigonfiamento del disco, Stadio II - prolasso del nucleo polposo e di frammenti del disco nel canale spinale (ernia vera e propria), Stadio III - spondilolistesi occulta o "scivolamento" del disco, Stadio IV - stabilizzazione o autoguarigione.

Nonostante la ripetuta ripetizione nel testo di termini caratterizzanti diverse varianti morfologiche delle ernie del disco intervertebrale, ci sembra comunque opportuno fornire una definizione di ciascuna di esse:

• protrusione discale - spostamento del nucleo polposo verso il canale spinale e sporgenza di elementi dell'anello fibroso
  del disco intervertebrale nel canale spinale senza ledere l'integrità di quest'ultimo;
• estrusione - rigonfiamento di elementi dell'anello fibroso e del nucleo polposo degenerato nel canale spinale;
• prolasso - prolasso nel canale spinale attraverso difetti nell'anello fibroso di frammenti del nucleo polposo degenerato che rimangono collegati al disco;
• sequestro - spostamento di frammenti caduti del nucleo polposo degenerato lungo il canale spinale.

Per confrontare i restringimenti del canale spinale e delle sue singole porzioni con diverse eziologie, abbiamo proposto un metodo per la valutazione quantitativa della stenosi centrale del canale spinale e dei restringimenti del sacco durale nella cifosi congenita pura e nella cifosi causata da spondilite tubercolare. L'entità relativa della stenosi del sacco durale è stata valutata utilizzando dati di mielotomografia o tomografia con contrasto, mentre l'entità relativa della stenosi del canale spinale è stata valutata utilizzando dati di TC, sezioni di RM trasversali o medio-sagittali, ecospondilogrammi e radiografie (tomografia) laterali della colonna vertebrale. L'entità relativa della stenosi è stata determinata utilizzando la formula

K = (ab)/ax 100%,

Dove a è la dimensione sagittale dello spazio subaracnoideo (canale spinale) nella zona neutra, b è la dimensione sagittale dello spazio subaracnoideo (canale spinale) al livello di massima compressione. Quando la stenosi è localizzata a livello dell'ispessimento lombare fisiologico (T10-T12), la dimensione normale del canale spinale (sacco durale) è definita come la media tra la zona neutra superiore e quella inferiore. Essendo valori relativi espressi in percentuale, questi indicatori possono essere utilizzati per la valutazione comparativa di condizioni patologiche di diversa eziologia, anche in diverse fasce d'età. Nonostante la loro apparente uniformità e le variazioni parallele, entrambi gli indicatori non si sostituiscono a vicenda. Pertanto, nella spondilite tubercolare, è possibile una combinazione di stenosi dello spazio subaracnoideo con dimensioni normali o addirittura aumentate del canale spinale. Allo stesso tempo, la vera stenosi del canale spinale è caratteristica delle deformità congenite della colonna vertebrale. In molti casi questo segno gioca un ruolo decisivo nel differenziare un difetto vertebrale congenito, associato a una patologia del canale spinale, dalle conseguenze di un processo infiammatorio.

Lo studio delle caratteristiche cliniche di patologie accompagnate da compressione a lenta evoluzione del canale spinale e del midollo spinale (cifosi congenita, spondilite tubercolare della colonna toracica e toracolombare) ci ha permesso di identificare un valore relativo clinicamente significativo della stenosi centrale del sacco durale (o canale spinale), in cui la stragrande maggioranza dei pazienti sviluppa disturbi neurologici: paresi e paralisi. È stato empiricamente stabilito che questo valore è del 40-45%.

Nella compressione acuta, che di solito si verifica in caso di lesioni spinali ed ernie del disco, la capacità di riserva del midollo spinale è significativamente più limitata e, con valori di stenosi significativamente più bassi, si sviluppano disturbi neurologici e mal di schiena.

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