Tumori della pelvi renale e dell'uretere - Trattamento

Trattamento chirurgico dei tumori della pelvi renale e dell'uretere

Un'alternativa alla chirurgia a cielo aperto può essere la nefroureterectomia laparoscopica con resezione vescicale. Gli interventi laparoscopici utilizzano l'accesso transperitoneale, retroperitoneale e una tecnica manuale. La tecnica chirurgica non è diversa da quella a cielo aperto. La resezione vescicale può essere eseguita endoscopicamente prima della laparoscopia o laparotomica prima della rimozione del rene e dell'uretere mobilizzati endoscopicamente. La nefroureterectomia laparoscopica è associata a una riduzione del volume delle perdite ematiche operatorie, alla necessità di analgesici, a un periodo di ospedalizzazione e riabilitazione più breve e a un buon effetto estetico. Con periodi di osservazione brevi, i risultati oncologici degli interventi laparoscopici corrispondono a quelli dell'approccio a cielo aperto.

Negli ultimi anni, si è registrata una tendenza ad aumentare la percentuale di interventi chirurgici conservativi d'organo nei pazienti con tumori delle vie urinarie superiori. La conservazione del rene può essere raccomandata per i pazienti con tumori superficiali di piccole dimensioni e altamente differenziati, nonché per i pazienti con lesioni bilaterali, un solo rene e un alto rischio di insufficienza renale terminale dopo nefroureterectomia.

La resezione ureterale con ureterocistoanastomosi è indicata nei pazienti con tumori dell'uretere distale. La frequenza di recidive locali dopo il trattamento conservativo d'organo dei tumori della pelvi renale e dell'uretere raggiunge il 25%.

L'intervento ureteroscopico è considerato il metodo di scelta per i tumori superficiali di piccole dimensioni e altamente differenziati di tutte le parti delle vie urinarie superiori. L'ambito chirurgico può includere la vaporizzazione laser, la resezione transuretrale, la coagulazione e l'ablazione del tumore. Requisiti generali per gli interventi ureteroscopici: prelievo obbligatorio di tessuto tumorale per esame istologico, trattamento accurato della mucosa intatta delle vie urinarie per evitare lo sviluppo di stenosi (è preferibile utilizzare un laser piuttosto che strumenti elettrochirurgici), drenaggio della vescica e, se indicato, delle vie urinarie superiori sul lato dell'intervento per garantire un adeguato deflusso di urina.

Un'alternativa alla nefroureterectomia per i tumori della pelvi renale e dell'uretere prossimale può essere la chirurgia nefroscopica percutanea. L'accesso percutaneo consente l'utilizzo di endoscopi di diametro significativo, migliorando la visualizzazione. Ciò consente l'asportazione di tumori di maggiori dimensioni e una resezione più profonda rispetto all'ureteropieloscopia. Per implementare l'accesso percutaneo, viene eseguita una puntura della pelvi renale e dei calici, seguita dalla dilatazione del tratto. Un nefroscopio viene inserito attraverso la fistola formatasi, viene eseguita una pieloureteroscopia, biopsia e/o resezione/ablazione del tumore sotto visione. Lo svantaggio di questa metodica è il rischio di disseminazione tumorale nel tratto nefroscopico e lo sviluppo di una recidiva. Il tasso di recidiva dipende dal grado di anaplasia tumorale ed è del 18% a G1, del 33% a G2 e del 50% a G3.

Le controindicazioni al trattamento chirurgico dei tumori della pelvi renale e dell'uretere sono malattie infettive attive, shock emorragico non corretto, insufficienza renale terminale, gravi malattie concomitanti e disseminazione del processo tumorale.

Trattamento conservativo dei tumori della pelvi renale e dell'uretere

Negli studi randomizzati su pazienti con tumori localizzati e localmente avanzati delle vie urinarie superiori, l'efficacia del trattamento farmacologico in ambito neoadiuvante e adiuvante in termini di tempo alla progressione e sopravvivenza non è stata dimostrata.

Dopo interventi endoscopici per tumori superficiali multipli, bilaterali e/o scarsamente differenziati (Ta, T1) e carcinoma in situ delle vie urinarie superiori, è possibile eseguire una terapia adiuvante, consistente in instillazioni locali di citostatici (mitomicina C, doxorubicina) o vaccino contro il Mycobacterium tuberculosis (BCG). Questi farmaci possono essere somministrati attraverso una nefrostomia, un catetere ureterale o un catetere uretrale (in pazienti con reflusso vescico-ureterale). Di solito, le instillazioni richiedono il ricovero ospedaliero per monitorare il volume e la velocità di perfusione al fine di prevenire l'assorbimento sistemico dei farmaci.

Il BCG contiene un ceppo indebolito di Mycobacterium tuberculosis. In una piccola percentuale di osservazioni, l'uso del vaccino BCG è associato al rischio di sviluppare sepsi da BCG. Per prevenire complicanze sistemiche, la terapia vaccinale non è prescritta in caso di ematuria. La frequenza di recidive locali dopo instillazioni retrograde di BCG adiuvante è del 12,5-28,5% con periodi di osservazione di 4-59 mesi.

La terapia intracavitaria adiuvante con mitomicina C (instillazioni retrograde dopo resezione endoscopica) è associata a un rischio di recidiva locale che raggiunge il 54% con un follow-up mediano di 30 mesi. Con l'uso di doxorubicina, questo rischio sale al 50% con un periodo di follow-up di 4-53 mesi.

Sono necessari studi randomizzati per valutare i risultati e identificare i regimi terapeutici adiuvanti ottimali per i tumori uroteliali superficiali.

I pazienti con tumori del tratto urinario superiore localmente avanzati ad alto rischio (T3-4, N+) possono ricevere chemioterapia adiuvante nel regime di gemcitabina (1000 mg/m2 ^nei giorni 1 e 8), cisplatino (70 mg/m2 nel giorno 2) (GC) o chemioradioterapia (chemioterapia nel regime GC e irradiazione del letto tumorale resecato).

In caso di tumori massivi, la cui probabilità di rimozione radicale è bassa, è possibile tentare la chemioterapia neoadiuvante con lo stesso regime terapeutico. L'efficacia della chemioterapia neoadiuvante e adiuvante per i tumori della pelvi renale e dell'uretere non è stata dimostrata.

Fino a poco tempo fa, il trattamento standard per i tumori delle vie urinarie superiori inoperabili, localmente avanzati e disseminati era la chemioterapia con MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina, cisplatino), che aumentava moderatamente la sopravvivenza con una tossicità significativa. L'efficacia della combinazione di GC in termini di tasso di remissione, tempo alla progressione e sopravvivenza è paragonabile a quella di MVAC, con una minore tossicità. A questo proposito, i GC sono attualmente considerati lo standard di chemioterapia di prima linea per i tumori uroteliali comuni delle vie urinarie superiori. Sono in corso studi per valutare l'efficacia del sorafenib (agente mirato, inibitore multichinasi) per il trattamento dei tumori della pelvi renale e dell'uretere.

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Complicanze del trattamento dei tumori della pelvi renale e dell'uretere

Le complicanze del trattamento chirurgico dei tumori della pelvi renale e dell'uretere nel volume della nefroureterectomia includono emorragia, complicanze infettive ed ernia postoperatoria. Gli interventi ureteroscopici sono associati al rischio di complicanze specifiche come perforazione e stenosi dell'uretere. Gli interventi nefroscopici percutanei possono essere complicati da pneumotorace, emorragia e disseminazione tumorale nel canale nefroscopico. Le complicanze dell'instillazione intracavitaria di citostatici possono includere reazioni infiammatorie locali, granulocitopenia e sepsi dovute a eccessiva pressione di perfusione e assorbimento del farmaco. La chemioterapia sistemica è associata a tossicità ematologica (neutropenia, trombocitopenia, anemia) e non ematologica (aumento della concentrazione di scorie azotate, nausea, vomito, alopecia).

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Ulteriore gestione

La frequenza degli esami di follow-up può variare a seconda dello stadio della malattia, del grado di anaplasia tumorale e del tipo di trattamento per i tumori della pelvi renale e dell'uretere. Un monitoraggio più attento è necessario in caso di neoplasie indifferenziate in fase avanzata, nonché dopo il trattamento conservativo d'organo per i tumori della pelvi renale e dell'uretere.

La modalità di osservazione standard include cistoscopia, citologia urinaria, urografia escretoria, ecografia della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale e radiografia del torace. Data la scarsa efficacia diagnostica della citologia urinaria in caso di recidive tumorali delle vie urinarie superiori, è possibile utilizzare nuovi marcatori del carcinoma uroteliale, come FDP (prodotti di degradazione del fibrinogeno) e BTA (antigene tumorale vescicale). La sensibilità dei metodi per la rilevazione delle recidive tumorali della pelvi renale e dell'uretere è rispettivamente del 29,100 e del 50%, mentre la specificità è rispettivamente del 59,83 e del 62%.

I pazienti sottoposti a interventi di conservazione d'organo vengono sottoposti anche a ureteropieloscopia sul lato interessato. Se l'esame endoscopico non è possibile, è possibile eseguire un'ureteropielografia retrograda. La sensibilità e la specificità dei metodi per l'individuazione delle recidive sono rispettivamente del 93,4% e del 71,7%. 65,2% e 84,7%.

Gli esami di controllo vengono effettuati ogni 3 mesi durante il primo anno, ogni 6 mesi durante i successivi 2-5 anni e poi annualmente.