Tumori della pelvi renale e dell'uretere: trattamento

Trattamento operatorio dei tumori della pelvi renale e dell'uretere

Un'alternativa all'intervento chirurgico aperto può servire come una nephrureterectomy laparoscopica con una resezione della vescica. Quando si eseguono interventi laparoscopici, vengono utilizzati approcci transperitoneale, retroperitoneale e una tecnica manuale. La tecnica di operazione non è diversa da aperta. La resezione della vescica può essere eseguita endoscopicamente prima della laparoscopia o dell'accesso con laparotomia fino alla rimozione del rene e dell'uretere mobilizzati per via endoscopica. La nephrureterectomy laparoscopica è associata con una diminuzione del volume di perdita di sangue operativa. La necessità di anestesia, la riduzione del periodo di ospedalizzazione e riabilitazione e un buon effetto cosmetico. Con brevi periodi di osservazione, i risultati oncologici delle operazioni laparoscopiche corrispondono a quelli con accesso aperto.

Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza verso un aumento della proporzione di interventi chirurgici di conservazione degli organi nei pazienti con tumori delle prime vie urinarie. La conservazione dei reni può essere raccomandata per i pazienti con tumori superficiali altamente differenziati, così come per i pazienti con lesioni bilaterali, un rene singolo e un alto rischio di insufficienza renale terminale dopo nefrororelectomia.

La resezione dell'uretere con ureterocistanastomosi è indicata per i pazienti con tumori dell'uretere distale. La frequenza delle recidive locali dopo il trattamento conservativo per organi dei tumori della pelvi renale e dell'uretere raggiunge il 25%.

L'intervento ureteroscopico è considerato un metodo di scelta per tumori superficiali piccoli e altamente differenziati di tutte le parti del tratto urinario superiore. Il volume dell'operazione può essere la vaporizzazione laser, la resezione transureterale, la coagulazione e l'ablazione del tumore. Requisiti generali per interventi ureteroscopic: ottenimento di tessuto obbligatoria tumorale per istologia, e la manutenzione di una membrana mucosa intatta del tratto urinario, al fine di prevenire lo sviluppo di stenosi (preferibilmente utilizzando un laser anziché strumenti elettrochirurgici), il drenaggio della vescica e, all'occorrenza, il tratto urinario superiore dal operazioni per garantire un adeguato deflusso di urina.

Un'alternativa alla nefrureterectomia per tumori della pelvi renale e dell'uretere prossimale può essere la chirurgia nefroscopica percutanea. L'accesso percutaneo consente l'uso di endoscopi di diametro considerevole, che consente di migliorare la visualizzazione. Ciò consente di rimuovere tumori di dimensioni maggiori e di eseguire una resezione più profonda rispetto all'ureteropyeloscopy. Per eseguire l'accesso percutaneo, viene eseguita una puntura del sistema coppa-e-pelvica seguita da una dilatazione del tratto. Su una fistola formata, viene eseguito un nefroscopio, eseguendo la pieloreteroscopia. Biopsia e / o resezione / ablazione del tumore sotto controllo visivo. Lo svantaggio del metodo è il rischio di semina tumorale del nefroscopio e lo sviluppo di recidive. La frequenza di recidiva dipende dal grado di anaplasia tumorale ed è del 18% a G1,33% - a G2,50% - con G3.

Controindicazioni per il trattamento chirurgico di tumori pelvi renale e dell'uretere - malattia infettiva urti corretta emorragico attivo, insufficienza renale terminale, gravi malattie concomitanti, nonché del processo tumorale diffusione.

Trattamento conservativo dei tumori della pelvi renale e renale

In studi clinici randomizzati in pazienti con tumori localizzati e localmente diffuse l'efficacia del tratto urinario superiore del trattamento farmacologico in modalità adiuvante neoadiuvante e per quanto riguarda il tempo di progressiroaniya e la sopravvivenza non è stata dimostrata.

Dopo le operazioni endoscopiche, per due vie multiple e / o basso grado tumori superficiali (Ta, T1) e carcinoma in situ della terapia adiuvante tratto urinario superiore può essere effettuata, consistente in citostatici instilljatsijah locale (mitomicina C, doxorubicina) o vaccino Mycobacterium tuberculosis (BCG). Possibile somministrazione di questi farmaci attraverso la nefrostomia, il catetere ureterale o uretrale (in pazienti con reflusso vescico-ureterale). In genere, le installazioni richiedono il ricovero in ospedale per controllare il volume e il ritmo della perfusione al fine di prevenire l'assorbimento sistemico dei farmaci.

BCG contiene un ceppo indebolito di Mycobacterium tuberculosis. In una piccola percentuale di osservazioni, l'uso del vaccino BCG è associato al rischio di sviluppare sepsi BCG. Per prevenire complicanze sistemiche, la terapia vaccinale non è prescritta per l'ematuria. La frequenza delle recidive locali dopo le installazioni retrograde adiuvanti di BCG è del 12,5-28,5% con un periodo di follow-up di 4-59 mesi.

La terapia coadiuvante con mitomicina C intracavitaria (impianti retrogradi dopo resezione endoscopica) è associata a un rischio di recidiva locale, che raggiunge il 54% con una mediana di 30 mesi. Quando si usa doxorubicina, questo indicatore è del 50% con un periodo di follow-up di 4-53 mesi.

Per valutare i risultati e identificare i regimi ottimali di terapia adiuvante per i tumori uroteliali superficiali, sono necessari studi randomizzati.

I pazienti con tumori localmente diffuse del gruppo ad alto rischio superiore del tratto urinario (T3-4, N +) la chemioterapia adiuvante possono essere effettuate nella modalità di gemcitabina (1000 mg / m ² a 1, 8 ° giorno), cisplatino (70 mg / m- 2 (GC) o chemioradioterapia (chemioterapia in modalità GC e irradiazione del letto di un tumore distante).

Nei casi di tumori massicci, la probabilità di rimozione radicale dei quali è bassa, può essere fatto un tentativo di eseguire la chemioterapia neoadiuvante nello stesso regime. L'efficacia della chemioterapia neoadiuvante e adiuvante per tumori del bacino e dell'uretere non è stata dimostrata.

Fino a poco tempo, il trattamento standard per i tumori non operabili localmente popolari e diffusi del regime chemioterapico tratto urinario superiore era MVAC (metotrexate, vinblastina, doxorubicina, cisplatino), moderatamente aumentato il tasso di sopravvivenza nei pazienti con gravi effetti tossici. L'efficacia della combinazione di GC sulla frequenza delle remissioni, il tempo di progressione e la sopravvivenza è paragonabile a quella di MVAC con meno tossicità. A questo proposito, il GC è attualmente considerato normale linea di chemioterapia prima con tumori uroteliali comuni del tratto urinario superiore. Condurre ricerche per studiare l'efficacia di sorafenib (efficace agente mirato, inibitore multi-chinasi) per il trattamento di tumori della pelvi renale e dell'uretere.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Complicazioni del trattamento dei tumori della pelvi renale e dell'uretere

Complicanze del trattamento chirurgico dei tumori del rene e dell'uretere nel volume di nefrureterectomia - sanguinamento, complicazioni infettive, ernia postoperatoria. Le operazioni ureteroscopiche sono associate a un rischio di complicanze così specifiche come la perforazione e la stenosi dell'uretere. Nefroskopicheskie interventi percutanei può essere complicata da pneumotorace, sanguinamento e tumore semina canale nefroskoppcheskogo. Complicazioni endocavitarie citostatici installazione potrebbero essere reazioni infiammatorie locali, sepsi, granulocitopenia, e come conseguenza della pressione di perfusione superiore e l'assorbimento del farmaco. La chemioterapia sistemica è associato con ematologica (neutropenia, trombocitopenia, anemia) ed ematologiche (aumento della concentrazione di tossine azotate, nausea, vomito, alopecia) tossicità.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Ulteriore gestione

La frequenza degli esami di follow-up può variare in base allo stadio della malattia, al grado di anaplasia tumorale e al tipo di trattamento dei tumori del rene e dell'uretere. Un controllo più approfondito è necessario nei casi di neoplasie indifferenziate negli stadi avanzati e anche dopo il trattamento di conservazione dell'organo del tumore della pelvi renale e ureterica.

La modalità standard di osservazione comprende la cistoscopia, l'esame citologico delle urine, l'urografia escretoria. Ultrasuoni della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, oltre alla radiografia dei polmoni. A causa della bassa efficienza diagnostica citologico delle urine con i tumori del tratto urinario superiore ricorrenti possono essere usati, nuovi marcatori di tumore uroteliale, come FDP (prodotti di degradazione del fibrinogeno), BTA (urocystic antigene tumorale). La sensibilità dei metodi per rilevare recidive di tumori della pelvi e dell'uretere è 29.100 e 50%, la specificità è 59.83 e 62%, rispettivamente.

I pazienti che hanno sostenuto interventi di conservazione degli organi eseguono anche ureteropyeloscopy sul lato della lesione. Se non è possibile effettuare un esame endoscopico, può essere eseguita ureteropyelography retrograda. La sensibilità e la specificità dei metodi per rilevare le recidive sono del 93,4% e del 71,7%. 65,2 e 84,7% rispettivamente.

Gli esami di follow-up vengono eseguiti ogni 3 mesi durante il primo anno, ogni 6 mesi per 2-5 anni. Ulteriormente ogni anno.