Ulcera di Buruli: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'indipendenza nosologica dell'ulcera di Buruli, dovuta alle sue caratteristiche cliniche ed epidemiologiche piuttosto tipiche, è riconosciuta dalla maggior parte degli autori. L'ulcera di Buruli è stata definita negli anni '60, quando un gran numero di casi fu descritto per la prima volta come un'epidemia locale in Uganda, nella provincia di Buruli. Attualmente, numerosi casi di ulcera di Buruli sono osservati principalmente in Africa occidentale (Benin, Costa d'Avorio, Ghana, Guinea, Liberia, Togo), Guyana francese, Papua Nuova Guinea e Australia.

La malattia è descritta molto meno frequentemente nei paesi del Sud-est asiatico e casi isolati sono stati osservati in Cina. L'ulcera di Buruli è stata registrata in 27 paesi in tutto il mondo, principalmente in zone umide e paludose con acqua stagnante. Secondo il Servizio Sanitario Nazionale del Ghana, l'incidenza dell'ulcera di Buruli in questo paese è di 3,2 casi ogni 1000 abitanti e in alcune aree rurali della Costa d'Avorio, il 16% dei residenti soffre di questa malattia. Secondo gli esperti dell'OMS, l'ulcera di Buruli è la terza micobatteriosi più comune dopo la lebbra e la tubercolosi.

Cause dell'ulcera di Buruli

Il fattore eziologico delle lesioni cutanee ulcerative nell'ulcera di Buruli è il Mycobacterium ulcerans. Il Mycobacterium ulcerans è un micobatterio acido-resistente che cresce nel terreno di coltura di Lowenstein-Jensen a una temperatura di 30-32 °C, con ridotta pressione parziale di ossigeno, per 6-8 settimane.

A differenza di altri micobatteri, il Mycobacterium ulcerans produce una tossina, un derivato macrolidico chiamato micolattone per la sua struttura chimica. La tossina ha affinità per le cellule adipose, ha un effetto citotossico, favorendo lo sviluppo di processi necrotici, e un effetto immunosoppressivo, poiché la sensibilità dei test cutanei diminuisce nella fase necrotica della malattia. A differenza di altri micobatteri, che sono parassiti intracellulari facoltativi e si trovano all'interno dei fagociti, il Mycobacterium ulcerans forma colonie extracellulari.

Come per altre micobatteriosi umane, i meccanismi patogenetici di questa malattia sono strettamente correlati alle caratteristiche della risposta immunitaria di un particolare organismo, alla durata del contatto con la fonte di infezione e a numerosi fattori endogeni ed esogeni. Una caratteristica distintiva di M. ulcerans è la capacità di produrre la tossina micolattone, che spiega la natura profonda delle lesioni ulcerative. Le porte d'ingresso del patogeno sono spesso lesioni cutanee banali (graffi, abrasioni, scoli, punture di insetti, schiacciamenti dei tessuti, ecc.), ovvero ciò che viene comunemente chiamato microtrauma. Apparentemente, anche malattie aggravanti come malaria, elmintiasi, ipovitaminosi, tossicodipendenza, ecc. sono importanti. I bambini e gli adolescenti sotto i 15 anni sono più suscettibili alla comparsa e al decorso grave dell'ulcera di Buruli, un po' meno frequentemente adulti e anziani.

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Sintomi dell'ulcera di Buruli

I sintomi dell'ulcera di Buruli iniziano il più delle volte con la comparsa di un infiltrato infiammatorio subacuto denso e indolore al tatto (tubercolo, papula) nella sede, di norma, di un precedente trauma cutaneo, più frequentemente nella zona di tibie, cosce, avambracci e meno frequentemente in altre parti del corpo. Con il progredire della maturazione, attraverso la fase di rammollimento centrale, il tubercolo si trasforma in un'ulcera indolore, che si verifica senza trattamento nella stragrande maggioranza dei casi. Molto meno frequentemente (10%), il tubercolo si disintegra senza aprirsi in direzione dei tessuti sottostanti, fino a causare danni ossei e lo sviluppo di osteomielite. Sintomi molto tipici dell'ulcera di Buruli sono un'iperpigmentazione cutanea più pronunciata nell'area dell'infiltrato palpabile, causata non tanto da un disturbo locale della funzione melanogenetica quanto da una colorazione cianotica stagnante e in parte dallo sviluppo di emosiderosi. Nella fase di formazione dell'infiltrato, i sintomi generali sono solitamente assenti; i pazienti potrebbero avvertire solo una sensazione di tensione nella zona interessata.

Nel giro di una o due settimane (meno spesso prima), a seguito del rammollimento centrale, del deterioramento e dell'apertura della lesione, si formano una, a volte più ulcere, i cui segni tipici sono una notevole profondità, fino al tessuto adiposo sottocutaneo, un fondo irregolare ricoperto di masse purulento-necrotiche maleodoranti, margini nettamente declassati e compattazione alla base dell'ulcera. La reazione dei linfonodi regionali e in particolare i fenomeni di periadenite e linfangite sono estremamente rari e si verificano solo in caso di stratificazione della flora piogenica secondaria.

La dinamica dello sviluppo dell'ulcera di Buruli è caratterizzata da una crescita periferica e, talvolta, da una natura migratoria. Poiché il difetto dell'ulcera tende a cicatrizzarsi da un lato, continua a svilupparsi nell'altra direzione. Talvolta, a seguito dell'inoculazione, piccole lesioni "figlie" possono formarsi in prossimità dell'ulcera principale, la "madre", e il loro decorso diventa più torpido; spesso si collegano lungo la superficie o in profondità, formando passaggi fistolosi e ponti.

In molti casi il processo dura da 2 a 6 mesi o più e talvolta, anche senza trattamento, si conclude con la cicatrizzazione completa di difetti ulcerativi e danni ai tessuti profondi con cicatrici ruvide, costrittive e deformanti, che successivamente limitano la gamma di movimento dell'arto interessato.

Diagnosi dell'ulcera di Buruli

La diagnosi dell'ulcera di Buruli si basa nella maggior parte dei casi sul quadro clinico tipico.

La diagnosi di laboratorio dell'ulcera di Buruli viene eseguita al microscopio (colorazione di Ziehl-Neelsen), batteriologicamente e mediante PCR. Il materiale per lo studio è tessuto necrotico. L'isolamento di una coltura pura viene effettuato mediante semina diretta del materiale di prova sul terreno di coltura Lowenstein-Jensen o mediante infezione preliminare dei topi nei cuscinetti plantari o per via sottocutanea nella coda con successivo trasferimento dei tessuti infiammati al terreno di coltura Lowenstein-Jensen. Le colonie cresciute vengono identificate rispetto ad altri tipi di micobatteri in base all'incapacità di crescere a 37 °C, all'assenza di catalasi e ureasi, all'incapacità di ridurre i nitrati e alla resistenza a isoniazide, PAS ed etambutolo. Durante l'identificazione, è necessario tenere conto delle differenze osservate tra i Mycobacterium ulcerans isolati da diverse fonti geografiche. L'identificazione mediante PCR può essere effettuata sia direttamente dal materiale clinico che dalla coltura cresciuta.

Nelle condizioni tropicali è necessaria una diagnosi differenziale dell'ulcera di Buruli con l'ulcera tropicale, la leishmaniosi, la tubercolosi della pelle, il noma e altri processi ulcerativi.

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Trattamento dell'ulcera di Buruli

Il trattamento dell'ulcera di Buruli nella fase di infiltrazione prima dell'ulcerazione consiste nella prescrizione di antibiotici, principalmente rifampicina, la più efficace contro tutte le micobatteriosi. Una volta formata l'ulcera, il metodo di scelta è l'escissione chirurgica dei difetti con successivo possibile intervento di chirurgia plastica. Diversi disinfettanti e detergenti vengono applicati esternamente ai difetti dell'ulcera sotto forma di medicazioni. Si esegue l'escissione delle lesioni necrotiche; nei casi avanzati, può essere necessaria l'amputazione dell'arto interessato. Quanto prima si inizia il trattamento dell'ulcera di Buruli, tanto più rapida è la formazione di cicatrici e minori sono le conseguenze invalidanti.

Come si previene l’ulcera di Buruli?

Non esiste una profilassi specifica per l'ulcera di Buruli. Tuttavia, si ritiene che la somministrazione ripetuta di BCG possa fornire un effetto protettivo del 30-40%. Nei principali paesi endemici, sotto l'egida dell'OMS, vengono implementati programmi educativi speciali tra la popolazione, volti a eliminare i fattori ambientali che aumentano il rischio di infezione da ulcera di Buruli.