Ulcere trofiche: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Ulcera tropicale è un termine collettivo utilizzato per designare ulcere che differiscono per origine e quadro clinico, ma che hanno in comune i fattori climatici e geografici necessari alla loro insorgenza e sviluppo nei paesi tropicali e subtropicali. Attualmente, tra tutte le varietà di ulcere tropicali, le più clinicamente indipendenti sono principalmente l'ulcera tropicale propriamente detta, l'ulcera tropicoloide, l'ulcera del deserto e l'ulcera corallina.

L'ulcera tropicale è un processo ulcerativo persistente e lento, localizzato prevalentemente sulla cute dell'articolazione della caviglia e, meno frequentemente, nel terzo inferiore della gamba, che si manifesta più frequentemente nei bambini, nei giovani e negli uomini di mezza età che vivono in climi tropicali e subtropicali. Come sinonimi, l'ulcera tropicale è talvolta chiamata ulcera fagedenetica, crostosa, della giungla, del Madagascar, ecc.

Epidemiologia delle ulcere tropicali

L'ulcera tropicale è presente nella maggior parte dei paesi con climi caldi e tropicali. In Sud America, questi sono Brasile, Guyana, Colombia, Ecuador, Argentina, Cile, ecc. Nel continente africano, le ulcere tropicali sono presenti con una frequenza relativamente elevata in quasi tutti i paesi, soprattutto nella parte orientale e meridionale del continente. Molti pazienti con ulcere tropicali sono registrati in India, Sri Lanka, Nepal, meno frequentemente nella Cina meridionale e in Indonesia. Casi rari si osservano in Iran, Turchia e altri paesi del Medio Oriente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cause delle ulcere tropicali

Nonostante numerosi studi, l'eziopatogenesi delle ulcere fagedenetiche tropicali rimane per molti aspetti poco chiara. Oggi si ritiene che le cause delle ulcere tropicali siano un'infezione mista streptococcica-stafilococcica con la presenza obbligatoria di fusospirillum in questa associazione. I dermatologi inglesi hanno proposto una teoria dell'eziopatogenesi delle ulcere tropicali, descritta da quattro lettere F: piede, fusobatteri, sporcizia, frizione. Ciò significa prevalentemente danni al piede, la presenza costante di fusobatteri nella flora mista dell'ulcera, la contaminazione batterica naturale dell'ambiente esterno dei tropici e un rischio naturalmente elevato di lesioni cutanee degli arti inferiori dovuto alle scarpe tradizionalmente aperte o alla loro assenza.

Una diminuzione delle proprietà protettive e della reattività dell'organismo dovuta alla presenza di alcune malattie concomitanti, come malaria, framboesia, dissenteria, elmintiasi e altre infezioni e parassitosi tropicali, predispone alle ulcere tropicali. Le ulcere tropicali si osservano spesso nelle persone affette da distrofie alimentari, così come da ipovitaminosi e avitaminosi.

L'importanza della carenza vitaminica nella patogenesi delle ulcere tropicali è dimostrata dalla dipendenza della loro frequenza di insorgenza dal periodo dell'anno, ovvero dalla stagionalità. È noto che le ulcere tropicali si verificano più spesso in primavera, quando la dieta della popolazione delle zone endemiche è carente di vitamine. Avvicinandosi all'autunno, quando la dieta diventa più varia e ricca, il numero di casi della malattia diminuisce.

Altri fattori che contribuiscono allo sviluppo di ulcere tropicali includono una scarsa igiene personale, il trattamento tardivo delle lesioni cutanee, tra cui punture di vari insetti, punture di piante spinose e soprattutto velenose, contaminazione con il terreno, ecc.

Esiste anche la convinzione persistente e fondata che le ulcere tropicali siano una malattia dei poveri, il che riflette il basso livello socioeconomico dei paesi in via di sviluppo del terzo mondo, la maggior parte dei quali appartiene alle regioni tropicali e subtropicali.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sintomi dell'ulcera tropicale

Le ulcere tropicali si osservano più spesso negli adolescenti e nei giovani uomini, meno frequentemente fino ai 40 anni. Ciò è dovuto, innanzitutto, alla maggiore esposizione di questo contingente a lesioni cutanee degli arti inferiori. Di solito, le ulcere tropicali vengono registrate come osservazioni individuali, tuttavia sono stati descritti casi di piccole epidemie, in particolare tra prigionieri di guerra, raccoglitori di tè, guide della giungla, ecc.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la localizzazione tipica delle ulcere tropicali sono gli arti inferiori, in particolare la caviglia e il terzo inferiore della tibia, ovvero le zone più frequentemente esposte a lesioni e contaminazioni in condizioni tropicali, nonché a punture di vari insetti. In casi atipici, le ulcere tropicali possono essere localizzate sulla pelle degli arti superiori e di altre parti del corpo.

Nella maggior parte dei pazienti, le ulcere tropicali sono singole e prevalentemente monolaterali. Nei rari casi di ulcere multiple, può apparentemente verificarsi il fenomeno dell'autoinoculazione.

I sintomi di un'ulcera tropicale spesso iniziano in modo acuto: con la formazione di una vescicola delle dimensioni di un pisello o flittena, circondata da un orlo infiammatorio acuto chiaramente visibile. Alla palpazione, si riscontra spesso una compattazione limitata alla base della flittena. Spesso, l'elemento provoca dolore ai pazienti fin dall'inizio, che si intensifica anche al tocco più leggero. Abbastanza rapidamente, già al secondo giorno, la copertura della flittena si rompe con la fuoriuscita di una piccola quantità di liquido sieroso-sanguigno purulento. L'erosione che si forma in seguito, che in breve tempo si trasforma in un'ulcera, è solitamente superficiale all'inizio, ha contorni rotondi o ovali, un fondo grigio-sporco e bordi chiari, leggermente smussati. Nel processo di ulteriore evoluzione, l'ulcera può crescere lentamente sia in profondità che lungo la periferia.

Presto, masse necrotiche di colore grigio cenere, a volte con una sfumatura giallo-verde, iniziano a formarsi al centro dell'ulcera. La crosta è solitamente pastosa e molle, emana un odore sgradevole e, quando viene rigettata, si trovano morbide granulazioni rosa-grigie sul fondo dell'ulcera, sullo sfondo della decomposizione tissutale purulenta-necrotica. Spesso, nonostante lo sviluppo di granulazione sotto la crosta (soprattutto al centro delle ulcere), il processo di decomposizione dei tessuti molli nell'area dell'ulcera non solo non si arresta, ma al contrario continua, inglobando gli strati sottocutanei profondi.

Un sintomo molto tipico delle ulcere tropicali è il cosiddetto fenomeno della gravità. Si manifesta nel fatto che la crescita dell'ulcera lungo la periferia segue principalmente la direzione della gravità, ovvero, con una posizione prevalentemente verticale, l'ulcera "striscia" verso il basso, verso il piede.

Va notato che, nonostante il decorso clinico relativamente acuto della malattia, particolarmente pronunciato all'inizio dello sviluppo del processo patologico, la reazione del sistema linfatico è solitamente molto debole, quindi, in particolare, l'adenite regionale è estremamente rara. Anche eventuali disturbi pronunciati nelle condizioni generali dei pazienti sono atipici. In assenza di trattamento, la malattia dura per un tempo indefinitamente lungo: molti mesi e persino anni. Il trattamento efficace di un'ulcera tropicale porta alla sua scomparsa; più raramente il processo si risolve spontaneamente con la formazione di una cicatrice liscia di varie dimensioni e contorni. Più o meno tipica è una certa depressione della cicatrice, soprattutto al centro, e la presenza di un segno di carta velina sul suo sfondo solitamente ipopigmentato. La zona periferica della cicatrice, al contrario, appare leggermente iperpigmentata.

In un numero significativo di casi, soprattutto tra gli abitanti del continente africano, soggetti alla “diatesi cheloidea”, una delle caratteristiche dello stato funzionale del loro corpo è che le cicatrici possono subire una cheloidizzazione.

Le forme atipiche più comuni di ulcere tropicali includono la cosiddetta ulcera tropicale ipertrofica. È caratterizzata dal fatto che, a causa della vigorosa vegetazione che si sviluppa sul fondo dell'ulcera, escrescenze verrucose iniziano a sporgere nettamente al di sopra del livello generale della pelle, assomigliando a un conglomerato pressoché continuo e irregolare.

Raramente, soprattutto in pazienti stremati da alcune patologie somatiche generali, l'ulcera può avere un decorso fulminante fin dall'inizio, evolvere in modo maligno e portare a necrosi profonda. In tali casi, si osservano fenomeni generali come un aumento della temperatura a 38-39 °C, nonché leucocitosi e aumento della VES. Non si esclude la possibilità di sviluppo di sepsi.

Diagnosi di ulcera tropicale

Le ulcere tropicali vengono spesso differenziate dalle ulcere varicose e da altre ulcere trofiche. È importante ricordare che le ulcere varicose si sviluppano solitamente sullo sfondo di un complesso di sintomi varicosi generalizzato, si osservano molto più spesso nelle donne, soprattutto negli anziani, e sono localizzate, di norma, nel terzo inferiore della tibia. Tuttavia, per le condizioni tropicali, può essere più rilevante la diagnosi differenziale tra ulcere tropicali e ulcera di Buruli, anch'essa endemica in queste regioni del mondo. L'ulcera di Buruli è caratterizzata da lesioni cutanee multiple, una varietà di localizzazioni, una predisposizione in tutte le fasce d'età, una natura più marcatamente "strisciante" e penetrante con formazione di cicatrici ruvide.

La diagnosi di "ulcera tropicale" viene stabilita esclusivamente sulla base di un quadro clinico tipico. I metodi diagnostici macroscopici e colturali sono di minore importanza, poiché è possibile rilevare un'ampia varietà di patogeni, talvolta di natura secondaria.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Trattamento delle ulcere tropicali

Il trattamento sistemico delle ulcere tropicali prevede solitamente l'uso di antibiotici ad ampio spettro, spesso sotto forma di terapia combinata sequenziale o rotazionale. Questa tecnica è dettata dall'associazione di microbi alla base dell'eziopatogenesi della malattia, i cui partecipanti presentano spesso diversa sensibilità e resistenza ai singoli antibiotici. I sulfamidici vengono utilizzati anche per via interna e sotto forma di polveri. Il trattamento locale delle ulcere tropicali prevede l'irrigazione dell'ulcera con varie soluzioni disinfettanti e l'uso di unguenti antisettici e antinfiammatori, inclusi corticosteroidi, preferibilmente in combinazione con antibiotici. Se indicato, si ricorre all'intervento chirurgico: rimozione dei focolai di necrosi (escissione all'interno del tessuto sano) con successiva applicazione di una benda a strisce di nastro adesivo. Nei casi estremamente avanzati, soprattutto con estesa cancrena e deterioramento delle condizioni generali, è indicata l'amputazione dell'arto.

Come si previene l’ulcera tropicale?

Le ulcere tropicali possono essere prevenute mantenendo un'adeguata igiene personale e trattando tempestivamente i microtraumi cutanei degli arti inferiori (indossando scarpe). È necessario un trattamento attivo e tempestivo di tutte le lesioni cutanee comuni.

La prognosi delle ulcere tropicali è generalmente favorevole e dipende in larga misura dalle condizioni generali dell'organismo e dalla sua reattività. In alcuni casi, il processo può portare a contratture cicatriziali profonde e gravi e a disabilità; si può anche osservare una riduzione della capacità lavorativa a seguito dello sviluppo di anchilosi dell'articolazione della caviglia.