Ecografia delle masse retroperitoneali non organiche

Esame ecografico completo delle formazioni retroperitoneali non organiche

Lo spazio retroperitoneale è situato tra il lembo posteriore del peritoneo parietale e la parete posteriore della cavità addominale, che è formata dai corpi delle vertebre, dalle quattro coste inferiori e dalla fascia preperitoneale che ricopre le crura del diaframma, il quadrato dei lombi e i muscoli iliaci. Il limite superiore dello spazio è il diaframma, quello inferiore è il promontorio e la linea anonima, e i limiti laterali sono i punti di flesso del peritoneo parietale.

Nello spazio retroperitoneale, nel tessuto stratificato dalla fascia, si trovano i reni con gli ureteri, le ghiandole surrenali, l'aorta addominale con grossi rami, la vena cava inferiore con numerosi grandi tributari, le vene lombari ascendenti, i tratti iniziali dei rami azygos ed emiazygos, i plessi nervosi autonomici, il tratto lombare del sistema nervoso simpatico. Gli organi retroperitoneali includono anche il duodeno (ad eccezione del tratto iniziale) e il pancreas (ad eccezione della coda). Quanto sopra determina la diversità delle forme cliniche e le differenze nella genesi dei tumori retroperitoneali primitivi non organici.

Riassumendo i dati sulle caratteristiche delle formazioni retroperitoneali non organiche (NRP), è opportuno evidenziare che:

1. Non esiste un quadro clinico specifico per l'NZO. La diversità dei segni clinici della malattia è dovuta al fatto che l'NZO può diffondersi dal diaframma alla pelvi, e solo la localizzazione del tumore determina lo sviluppo di sintomi clinici patognomonici.
2. Le principali caratteristiche delle condizioni generali sono i segni di intossicazione tumorale e la perdita di peso. La discrepanza tra le grandi dimensioni del tumore e il basso grado del suo impatto sull'organismo per un lungo periodo di tempo è una caratteristica della NZO.

È generalmente accettato che l'ecografia B-mode sia un metodo di screening nella diagnosi dei tumori addominali e retroperitoneali. Sulla base dei dati dell'esame B-mode, è possibile ottenere informazioni su dimensioni, forma e struttura del tumore. Nonostante vi siano diversi punti di vista in letteratura, i dati dell'ecografia B-mode forniscono informazioni piuttosto specifiche sulla struttura delle singole forme nosologiche di NZO, come i tumori del tessuto adiposo, alcune formazioni neurogeniche e i teratomi.

Per chiarire la posizione della neoplasia e risolvere il problema della sua resecabilità, VV Tsvirkun ha proposto uno schema per dividere lo spazio retroperitoneale in 5 zone, numerate in senso orario:

1. tra il diaframma in alto, l'aorta a sinistra, l'arteria renale sinistra in basso e la parete addominale laterale a destra;
2. tra l'arteria renale sinistra in alto, l'aorta a sinistra, l'arteria iliaca sinistra in basso e la parete addominale laterale a destra;
3. pelvico - sotto le arterie iliache e la linea anonima;
4. tra l'arteria iliaca comune destra in basso, il segmento infrarenale dell'aorta a destra, la parete addominale laterale a sinistra e l'arteria renale destra in alto;
5. tra l'arteria renale destra in basso, i segmenti surrenali dell'aorta a destra, la parete laterale a sinistra e la cupola destra del diaframma in alto.

Sulla base dell'immagine ecografica delle arterie e delle vene principali, è necessario analizzarne la posizione anatomica e il decorso rispetto alla neoplasia. In questo caso, il decorso anatomico dei vasi può essere invariato, modificato o localizzato nella struttura della neoplasia. La registrazione del CLS consente di valutare lo stato emodinamico dei vasi studiati, tenendo conto della presenza o dell'assenza di alterazioni locali del flusso sanguigno. Pertanto, secondo i dati di Yu.A. Stepanova, su 60 NZO studiati, sono state rilevate alterazioni del decorso anatomico dei vasi nel 76,7% delle osservazioni, di cui il 65,9% dei pazienti ha ricevuto una diagnosi di compressione extravasale emodinamicamente significativa in quest'area. In caso di tumori ricorrenti, sono possibili alterazioni del decorso anatomico dei vasi principali.

I vasi che circondano il tumore vengono visualizzati solo in caso di genesi maligna del tumore. L'origine di questi vasi può essere rappresentata dalle arterie lombari, dalla vena cava inferiore, dalle arterie iliache e dalle vene. I vasi esaminati con un diametro di 1,5-3,0 mm sono rappresentati da arterie con flusso collaterale e vene con uno spettro di flusso monofasico. Tuttavia, in caso di tumori di grandi dimensioni, policiclici e/o multinodulari, possono sorgere difficoltà nel determinare la presenza e registrare il decorso anatomico dei vasi che circondano il tumore. In alcuni casi, i vasi lombari e iliaci sono l'origine dei vasi coinvolti nell'afflusso di sangue al NZO. Utilizzando la modalità CDC e/o EDC, è possibile tracciare il loro decorso anatomico fino al tumore, registrarne il diametro (1,5-5,0 mm) e determinare la natura e l'entità del flusso sanguigno.

La diagnostica di diverse varianti di angioarchitettonica intratumorale è una delle questioni più interessanti e poco studiate. Nell'interpretazione dei dati di angioarchitettonica degli NZO, è necessario valutare il grado di vascolarizzazione. Gli NZO possono essere ipervascolari, ipovascolari e avascolari. Il grado di vascolarizzazione dipende dal tipo, dalle dimensioni del tumore e dalla natura del suo apporto ematico. Abbiamo confrontato i risultati dell'esame morfologico di tumori non organici e i dati della scansione Color Doppler. I dati ottenuti ci hanno permesso di analizzare l'angioarchitettonica di formazioni retroperitoneali di varia genesi e di identificarne alcune caratteristiche. Pertanto, l'analisi dell'angioarchitettonica di 80 NZO, secondo Yu.A. Stepanova, ha dimostrato che il flusso ematico intratumorale non viene rilevato nel lipoma. Nel liposarcoma si osservano le seguenti tendenze: quando le dimensioni del tumore sono inferiori a 5,0 cm, non sono stati ottenuti dati sulla presenza di flusso ematico intratumorale in nessuna osservazione, ma con l'aumentare del tumore vengono rilevate singole arterie con flusso ematico collaterale e vene. I tumori di grandi dimensioni sono prevalentemente ipervascolarizzati. In essi si registrano numerose arterie e vene. I tumori recidivanti sono solitamente ipervascolarizzati. La rete vascolare all'interno del tumore aumenta a ogni nuova recidiva. Apparentemente, questa circostanza può spiegare l'assenza di focolai di decomposizione nel liposarcoma, a differenza del leiomiosarcoma. La rete intratumorale all'interno del leiomiosarcoma è rappresentata da arterie e vene, ma è insignificante anche quando le dimensioni del tumore sono superiori a 15,0 cm. Il flusso ematico intratumorale non è stato rilevato negli emangiomi, nei linfangiomi e nelle malattie sistemiche. Nelle forme morfologiche maligne, il flusso ematico arterioso e venoso è stato diagnosticato in pazienti con rabdomiosarcoma, emangiasarcoma, linfangiosarcoma, mesenchimoma, neurosarcoma e tumori di origine sconosciuta. Le immagini ecografiche descritte a livello dei vasi tumorali presentano numerose varianti, il che è correlato alla diversità dei tipi morfologici dei tumori, alla diversa genesi e alle caratteristiche individuali del loro apporto ematico.

Riassumendo i dati presentati sulle possibilità dell'esame Doppler a colori nell'esame dei pazienti con NZO, è importante sottolineare che il metodo consente di specificare la localizzazione della neoplasia e di determinarne la relazione con i vasi principali, nonché di identificare le fonti e le vie di afflusso ematico alle neoplasie, rappresentando uno dei metodi principali per la valutazione dell'angioarchitettura regionale nella zona NZO. Un tale volume di informazioni sullo stato anatomico e funzionale delle arterie e delle vene della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale aiuta i chirurghi a decidere la natura e l'entità dell'intervento chirurgico in questa categoria di pazienti.

Tuttavia, la CDS ha anche i suoi limiti: l'imaging ecografico del sistema vascolare è possibile solo in singoli segmenti; se la velocità del flusso sanguigno in un vaso è bassa, non è possibile tracciarne il percorso anatomico.

La ricostruzione tridimensionale delle immagini ecografiche include l'esame in B-mode, in modalità angiografia ecografica e una combinazione di B-mode e angiografia ecografica. L'utilizzo della ricostruzione tridimensionale in B-mode nell'esame di pazienti con NZO consente quanto segue: un'immagine più chiara delle caratteristiche strutturali delle formazioni in esame grazie alla trasparenza dell'immagine; un maggiore volume di informazioni sulle condizioni dei tessuti e delle strutture adiacenti grazie alla loro unificazione in un'unica matrice visiva; vantaggi nella valutazione della zona marginale e della forma del focolaio patologico.

Tali informazioni consentono di chiarire i dettagli delle caratteristiche strutturali della neoplasia, tuttavia i dati ottenuti utilizzando una combinazione di angiografia B-mode ed ecografia hanno grande significato clinico.

La ricostruzione tridimensionale che utilizza una combinazione di angiografia B-mode ed ecografia consente la visualizzazione dei vasi principali su una lunghezza maggiore, tracciando in alcuni casi il decorso anatomico non determinato dalla scansione Color Doppler. La capacità di visualizzare vasi di medio e piccolo calibro è particolarmente migliorata, il che consente una tracciatura più accurata del loro decorso anatomico. Queste informazioni sono particolarmente importanti per la diagnosi dei vasi coinvolti nell'irrorazione sanguigna della neoplasia e dei vasi che la avvolgono, nonché dei vasi intratumorali. L'utilizzo di una combinazione di angiografia B-mode ed ecografia consente una corretta correlazione della posizione anatomica dei vasi rispetto al tumore e di ottenere un quadro completo dell'angioarchitettura delle formazioni retroperitoneali non organiche. La scansione Color Doppler e la ricostruzione tridimensionale si completano a vicenda, il che fornisce le basi per proporre questi due metodi per un uso complesso nell'esame ecografico dei pazienti con formazioni retroperitoneali non organiche.

Analizzando il nostro materiale basato sui risultati dell'esame dei pazienti con NZO mediante ricostruzione tridimensionale, riteniamo che l'indicazione per la ricostruzione tridimensionale sia quella di chiarire le caratteristiche anatomiche e la posizione del sistema vascolare nell'area della formazione retroperitoneale non organica.

Pertanto, l'impiego delle più recenti tecnologie ecografiche (scansione Doppler a colori e ricostruzione tridimensionale dei vasi addominali) ha dimostrato che la diagnostica ecografica non invasiva sta raggiungendo un livello qualitativamente nuovo, consentendo di partecipare alla scelta delle strategie terapeutiche per i pazienti.