Analisi doppler delle arterie degli arti inferiori

Nei soggetti sani, la localizzazione di UPA, OBA e SCA è stata eseguita in tutti i soggetti esaminati. In caso di danno vascolare, i segnali di flusso ematico non sono stati ottenuti nell'UPA nell'1,7% dei soggetti esaminati, nell'OBA nel 2,6%, nell'SCA nel 3,7%, il che nel 96% dei soggetti esaminati era conseguenza dell'occlusione vascolare nell'area studiata, confermata dai dati angiografici. I segnali provenienti da una delle arterie: PBA o PBA (ATS) non sono stati ottenuti nell'1,8% dei soggetti sani e nei pazienti, la frequenza di localizzazione delle arterie della parte inferiore della gamba è diminuita drasticamente a seconda della prevalenza della lesione.

Normalmente, il segnale arterioso è breve e a tre componenti. Il suono iniziale è forte e ad alta frequenza, mentre i due successivi hanno volume e tonalità inferiori. Le alterazioni delle caratteristiche sonore dei segnali di flusso sanguigno al di sopra della zona di stenosi sono associate a un aumento della velocità del flusso sanguigno attraverso la zona ristretta e alla turbolenza che ne consegue. Con l'aumentare della stenosi, le caratteristiche del segnale Doppler cambiano: la frequenza diminuisce, la durata aumenta e la struttura a tre componenti scompare. In caso di occlusione, le alterazioni sono le stesse che in caso di stenosi grave, ma sono più pronunciate, i segnali hanno una tonalità ancora più bassa e persistono per tutto il ciclo cardiaco.

L'analisi ascoltatoria dei segnali del flusso sanguigno Doppler è la fase iniziale dell'esame ecografico e, con una certa esperienza, offre una buona opportunità per localizzare i vasi e distinguere i segnali del flusso sanguigno normali da quelli patologici. Il metodo è di particolare importanza quando si utilizzano stetoscopi ecografici privi di dispositivi di registrazione.

Valutazione delle curve Doppler della velocità del flusso sanguigno nelle arterie degli arti inferiori

La registrazione dei segnali del flusso sanguigno Doppler sotto forma di curve di velocità analogiche (Dopplerogramma) consente di condurre un'analisi qualitativa e quantitativa della velocità del flusso sanguigno nei vasi in studio.

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Analisi qualitativa delle curve di velocità del flusso sanguigno Doppler

La curva normale del flusso sanguigno arterioso periferico, come il segnale auscultatorio, è composta da tre componenti:

1. la più grande deviazione nella sistole dovuta al flusso sanguigno diretto;
2. inversione del flusso sanguigno nella diastole precoce associata a reflusso arterioso dovuto ad elevata resistenza periferica;
3. deviazione nella tarda diastole causata dal flusso sanguigno in avanti dovuto all'elasticità delle pareti arteriose.

Con il progredire della malattia stenotica, la forma dell'onda di polso cambia, passando dal tipo principale a quello collaterale. I principali criteri per un'alterazione della forma dell'onda sono la scomparsa della componente di flusso ematico inverso, l'attenuazione del picco di velocità e il prolungamento del tempo di salita e discesa della velocità dell'onda di polso.

Normalmente, tutte le curve sono caratterizzate da un andamento a saliscendi ripido, un picco netto della prima componente e un'onda pronunciata di flusso sanguigno inverso. In caso di occlusione dell'arteria femorale secondaria (SFA), la deformazione dei Doppler viene rilevata a livello dell'arteria coronaria superiore (SCA), mentre in caso di occlusione dell'arteria coronaria superiore (OPA), il tipo collaterale della curva viene registrato in tutte le sedi.

Analisi quantitativa e semiquantitativa delle curve Doppler della velocità del flusso sanguigno nelle arterie degli arti inferiori

La valutazione quantitativa dei Dopplerogrammi può essere eseguita sulla base dell'analisi sia delle curve di velocità del flusso sanguigno analogico sia dei dati spettrografici dei segnali di flusso sanguigno Doppler in tempo reale. Nella valutazione quantitativa, vengono analizzati i parametri di ampiezza e tempo del Dopplerogramma, mentre nella valutazione semiquantitativa, vengono analizzati i suoi indici calcolati. Tuttavia, a causa della presenza di fattori che modificano la forma della curva di velocità Doppler, sussistono problemi associati all'interpretazione e alla valutazione quantitativa dei Dopplerogrammi. Pertanto, l'ampiezza della curva dipende dalla posizione del sensore e dal suo angolo di inclinazione rispetto all'asse del flusso sanguigno, dalla profondità di penetrazione degli ultrasuoni nel tessuto, dalla distanza del sensore dall'area di restringimento principale, dall'impostazione del guadagno, dall'interferenza di fondo, dalla sovrapposizione di rumori venosi, ecc. Se il fascio di ultrasuoni interseca il vaso parzialmente (non lungo l'intero asse) e, soprattutto se è diretto verso l'asse del vaso con un angolo prossimo a 90 ^°, si ottengono risultati errati. A questo proposito, diversi ricercatori hanno proposto (come preferibile) un metodo semiquantitativo di valutazione Dopplergrafica, ovvero il calcolo dei rapporti che caratterizzano la forma d'onda e rappresentano indici relativi (ad esempio, indice di pulsazione, fattore di dumping), il cui valore non è influenzato dai fattori sopra menzionati. Tuttavia, diversi autori criticano questo metodo, preferendo la valutazione quantitativa dei segnali di flusso sanguigno basata sui dati di analisi spettrale; altri ricercatori associano l'affidabilità della valutazione non invasiva del danno vascolare solo alla scansione duplex, in cui la determinazione e l'analisi dei segnali di flusso sanguigno vengono eseguite nella sezione visualizzata del sistema vascolare.

Allo stesso tempo, vi sono diverse situazioni in cui l'unico metodo non invasivo possibile e diagnosticamente significativo per la valutazione del danno vascolare è l'analisi della forma e la valutazione quantitativa del Dopplerogramma: quando le possibilità di misurare la SVD sono limitate, quando è impossibile applicare il manicotto in posizione prossimale al sensore, quando il sito di applicazione del manicotto coincide con la ferita chirurgica, quando si valuta la condizione delle arterie iliache e anche quando si determina una SVD falsamente elevata in vasi incomprimibili a causa di calcificazione o sclerosi della parete arteriosa, nonostante la presenza di arteriopatia. Secondo l'appropriata espressione di J. Yao et al., la registrazione dell'onda di polso delle arterie periferiche consente il riconoscimento dell'ischemia degli arti, in modo simile a come l'ECG viene utilizzato per diagnosticare l'ischemia miocardica.

Analisi spettrale dei segnali del flusso sanguigno Doppler

L'analisi spettrale dei segnali del flusso sanguigno Doppler si è diffusa nel lavoro con sistemi Doppler a onda continua per la valutazione delle lesioni occlusive delle parti extracraniche del bacino carotideo, quando l'area di studio è in stretta prossimità della posizione del sensore ed è possibile esaminare i vasi lungo la loro lunghezza.

La disponibilità di arterie periferiche per la localizzazione del flusso sanguigno solo in determinati punti, dove sono più vicine alla superficie corporea, e i diversi gradi di distanza delle sedi principali della lesione dal punto di esame riducono il valore dell'analisi spettrale per la valutazione delle lesioni periferiche. Pertanto, secondo i dati, la registrazione di segnali spettrali Doppler a più di 1 cm di distanza dalla sede principale della lesione è diagnosticamente insignificante e praticamente indistinguibile dai segnali Doppler registrati prossimalmente alla sede della stenosi. Spettri del segnale Doppler del flusso sanguigno nelle arterie femorali comuni con stenosi monofocale del 50% delle arterie iliache di varie sedi: non vi è alcuna correlazione tra i dati dell'analisi spettrale e il grado di stenosi: l'allargamento spettrale (SB) - il principale indicatore di stenosi che caratterizza il profilo di flusso turbolento - varia ampiamente, dal 19 al 69%. La ragione di un intervallo così ampio di valori di SB con lo stesso grado di restringimento diventa chiara se si ricorda lo schema di occorrenza della turbolenza del flusso. In un vaso, il flusso sanguigno è laminare. Una diminuzione della sezione trasversale durante la stenosi porta a un aumento della velocità di flusso. Quando, dopo il restringimento, il vaso si espande bruscamente, si osserva una "separazione del flusso", il movimento alle pareti rallenta, si verificano flussi inversi e si forma turbolenza. Successivamente, il flusso acquisisce nuovamente un carattere laminare. Pertanto, lo spettro ottenuto immediatamente dopo il restringimento del vaso, con un'espansione spettrale del 69%, è l'unico significativo dal punto di vista diagnostico in questo caso.

La massima variazione di frequenza Doppler in sistole, che determina la velocità del flusso sanguigno, aumenta con la stenosi e diminuisce con l'occlusione. L'indice di resistenza vascolare diminuisce con la transizione da stenosi a occlusione e l'allargamento spettrale aumenta. Le maggiori variazioni sono state osservate per l'indice di pulsazione con la transizione da normale a occlusione.

La valutazione comparativa dei dati di analisi spettrale dei segnali di flusso sanguigno Doppler e delle curve di velocità analogiche ha mostrato che i segni più sensibili allo sviluppo di malattia occlusiva erano: diminuzione o scomparsa dell'onda di flusso sanguigno inverso, aumento del rapporto A/D (principalmente dovuto al prolungamento della fase di decelerazione), diminuzione dell'IP _GK e comparsa di DF < 1. Pertanto, il flusso sanguigno inverso nell'OBA era assente in tutti i pazienti con occlusione dell'arteria iliaca e stenosi > 75%. Tuttavia, con occlusione dell'arteria femorale inferiore (SFA), abbiamo osservato un flusso sanguigno inverso nelle arterie della parte inferiore della gamba nel 14% dei pazienti e nell'arteria poplitea nel 4,3% dei pazienti. Osservazioni simili sono state descritte da M. Hirai, W. Schoop. L'indice più indicativo e quindi più ampiamente utilizzato di malattia occlusiva è l'indice di pulsazione di Goessling-King - IP _GK. Le variazioni di IP _GK nella norma e nelle lesioni prossimali monosegmentali si sono espresse in un aumento del valore di IP _in direzione distale; il valore di IP _ecoBA nella norma è stato il più alto, con una media di 8,45 ± 3,71, e le variazioni individuali sono state comprese tra 5,6 e 17,2. IP _GK è diminuito significativamente con l'occlusione e si è ridotto drasticamente con la stenosi. Abbiamo osservato una diminuzione di IP _ecoBA rispetto alla norma con l'occlusione dell'arteria femorale secondaria (SFA), e una lesione più distale delle arterie della gamba non ha influenzato questo indicatore. I dati ottenuti sono coerenti con i risultati di altri autori che hanno mostrato la dipendenza di IP _GK dalle lesioni sia prossimali che distali:

Nelle lesioni isolate dell'arteria femorale secondaria (SFA) o delle arterie della gamba, anche la riduzione della _GK IP ai livelli corrispondenti si è rivelata altamente affidabile. Nelle lesioni multilivello, la dinamica della _GK IP è stata importante per la diagnosi di lesioni principalmente distali.

Pressione sanguigna sistolica segmentale negli arti inferiori

Affinché il flusso sanguigno si verifichi tra due punti del sistema vascolare, deve esistere una differenza di pressione (gradiente di pressione). Allo stesso tempo, man mano che l'onda di polso arterioso si sposta verso la periferia degli arti inferiori, la pressione sistolica aumenta. Questo aumento è conseguenza della riflessione dell'onda da un'area di resistenza periferica relativamente elevata e delle differenze nella compliance delle pareti delle arterie centrali e periferiche. Pertanto, la pressione sistolica misurata alla caviglia sarà normalmente più alta rispetto al braccio. In questa situazione, per mantenere il flusso sanguigno in direzione distale, la pressione diastolica e media devono diminuire gradualmente. Allo stesso tempo, studi fisiologici hanno dimostrato che nelle malattie occlusive, un calo significativo della pressione diastolica negli arti inferiori si verifica solo in presenza di stenosi prossimale grave, mentre la pressione sistolica massima diminuisce nei gradi più bassi della malattia. Pertanto, la determinazione della pressione sistolica massima è un metodo non invasivo più sensibile per la diagnosi di stenosi arteriosa.

Il primo a misurare la pressione sistolica segmentale nelle patologie occlusive degli arti inferiori fu proposto da T. Winsor nel 1950, mentre la misurazione non invasiva della pressione sistolica segmentale mediante il metodo Doppler fu descritta per la prima volta nel 1967 da R. Ware e C. Laenger. Il metodo prevede l'uso di un manicotto pneumatico, che viene applicato saldamente attorno al segmento dell'arto esaminato, e può essere utilizzato laddove sia possibile applicare un manicotto. La pressione del manicotto alla quale viene ripristinato il flusso sanguigno (registrata mediante Dopplerografia) nella parte distale dell'arto rispetto al manicotto durante la decompressione è la pressione arteriosa sistolica a livello del manicotto, o pressione sistolica segmentale. Le condizioni necessarie per ottenere risultati accurati sono una velocità di decompressione del manicotto sufficiente, misurazioni ripetute (fino a tre volte) e la lunghezza e la larghezza appropriate del manicotto.

I ricercatori stranieri prestano particolare attenzione alle dimensioni dei manicotti per la misurazione della pressione sistolica segmentale. Dopo una lunga e ampia discussione su questo tema, l'American Heart Association ha elaborato delle raccomandazioni secondo cui la larghezza del manicotto pneumatico dovrebbe essere pari al 40% della circonferenza del segmento esaminato o superare del 20% il diametro dell'arto esaminato, e la lunghezza del manicotto dovrebbe essere il doppio della sua larghezza.

Per eseguire la manometria multilivello, è necessario disporre di 10 bracciali: 6 bracciali per le braccia e 4 bracciali per le cosce. I bracciali per le braccia vengono applicati a entrambe le braccia per determinare la pressione nelle arterie brachiali e su entrambe le tibie sotto l'articolazione del ginocchio e sopra la caviglia, mentre i bracciali per le cosce vengono applicati alla coscia nel terzo superiore e inferiore. La pressione sistolica (PAS) viene misurata a tutti e quattro i livelli dell'arto inferiore in base ai segnali provenienti dalle sezioni distali del sistema vascolare: ZBBA - alla caviglia o ATS - nel primo spazio interdigitale. L'aria viene pompata nel bracciale posizionato attorno all'arto fino a un livello superiore alla pressione arteriosa sistolica di 15-20 mm Hg. Il sensore Doppler viene posizionato sopra l'arteria distale al bracciale. Quindi, l'aria viene rilasciata lentamente dal bracciale fino al ripristino dei segnali del flusso sanguigno Doppler. La pressione alla quale il flusso sanguigno viene ripristinato nel punto di registrazione distale al bracciale è la pressione sistolica al suo livello. In primo luogo, la pressione negli arti superiori viene determinata a livello della spalla utilizzando i segnali provenienti dall'arteria brachiale. Molto spesso, nella norma – in assenza di lesioni delle arterie che irrorano gli arti superiori – si rileva una moderata asimmetria della PA pari a 10-15 mmHg. A questo proposito, la PA più elevata viene considerata la pressione sistemica. Successivamente, la pressione sistolica segmentale viene misurata a tutti e quattro i livelli dell'arto inferiore, a partire dalla cuffia inferiore, utilizzando i segnali provenienti dalle sezioni distali del sistema vascolare (come già accennato, la ZBBA – a livello della caviglia o il STA – nel primo spazio interdigitale). In assenza di segnali dal STA, che possono essere associati a varianti anatomiche del suo sviluppo, ad esempio alla forma sparsa, la SBA può essere localizzata sopra l'articolazione della caviglia. In presenza di segnali di flusso sanguigno da entrambe le arterie, la pressione viene misurata da quella che presenta un valore di pressione sistolica segmentale più elevato a tutti e quattro i livelli, mentre la pressione sistolica segmentale viene misurata dalla seconda arteria a due livelli della tibia, per escludere possibili danni arteriosi. È consigliabile seguire la sequenza di misurazioni dal manicotto distale a quello prossimale, poiché altrimenti la misurazione della pressione nei manicotti distali avverrà in condizioni di iperemia reattiva post-occlusiva.

Per escludere l'influenza delle differenze individuali sul profilo della pressione sistolica segmentale, l'indice di pressione (IP) proposto da T. Winsor nel 1950 viene calcolato per ciascun livello della cuffia in base al valore della pressione sistemica. L'indice di pressione è il rapporto tra la pressione ottenuta a un livello specifico e la pressione sistemica misurata sulla spalla (nella letteratura russa, l'indice di pressione è anche chiamato indice di pressione alla caviglia (IPA), sebbene, per essere precisi, quest'ultimo rifletta solo il rapporto tra la pressione sulla caviglia (cuffia IV) e la pressione sistemica). Di solito, un profilo completo della pressione sistolica segmentale viene formato per ciascun arto in base ai valori assoluti della pressione sistolica segmentale e dell'indice di pressione a tutti i livelli dell'arto.

Normalmente, la pressione sistolica segmentale misurata nel terzo superiore della coscia può superare la pressione brachiale di 30-40 mm Hg, il che è dovuto alla necessità di esercitare una pressione eccessiva sul manicotto per comprimere la massa muscolare della coscia.

Un indice di pressione superiore a 1,2 indica l'assenza di danno emodinamicamente significativo all'APS. Se PI ₁ è compreso tra 0,8 e 1,2, è molto probabile la presenza di un processo stenotico nell'APS. Se PI ₁ è inferiore a 0,8, si è in presenza di un'occlusione dell'APS.

Una differenza nella pressione sistolica segmentale tra gli arti nel terzo superiore della coscia pari o superiore a 20 mm Hg suggerisce la presenza di patologia occlusiva al di sopra della piega inguinale sul lato con pressione inferiore. Allo stesso tempo, una tale diminuzione della pressione nel terzo superiore della coscia può verificarsi in caso di lesioni combinate dell'arteria femorale anteriore (SFA) e dell'arteria glomerulare anteriore (GBA). In queste situazioni, il metodo di misurazione della pressione sistolica segmentale in compressione nell'arteria femorale anteriore (OBA) insieme all'analisi Doppler del flusso sanguigno nell'OBA è utile per rilevare la diffusione della patologia all'APS.

Normalmente, il gradiente della pressione sistolica segmentale tra due manicotti adiacenti con una tecnica di misurazione a quattro manicotti non dovrebbe superare i 20-30 mm Hg. Un gradiente superiore a 30 mm Hg suggerisce la presenza di un processo stenotico pronunciato, mentre in caso di occlusione è pari o superiore a 40 mm Hg.

La pressione digitale degli arti inferiori viene solitamente determinata quando si sospetta un'occlusione delle arterie digitali o dell'arco plantare. Normalmente, la pressione sistolica nelle dita è pari a circa l'80-90% della pressione brachiale. Un indice di pressione digitale/brachiale inferiore a 0,6 è considerato patologico, mentre un valore inferiore a 0,15 (o un valore di pressione assoluta inferiore a 20 mm Hg) si verifica solitamente in pazienti con dolore a riposo. Il principio di misurazione della pressione digitale è lo stesso che per gli altri livelli degli arti inferiori, e gli appositi manicotti digitali devono avere dimensioni pari a 2,5 x 10 cm o superare di 1,2 volte il diametro del dito in esame.

La misurazione della pressione digitale nella pratica clinica mediante ecodoppler è raramente utilizzata a causa delle difficoltà nel localizzare le arterie digitali dei piedi, soprattutto distalmente al punto di applicazione del bracciale digitale. Il problema di localizzare le arterie digitali esiste anche in individui sani, ma nei pazienti con circolazione arteriosa scompensata a causa di flusso sanguigno ridotto, obliterazione dei vasi distali, ipercheratosi e altre cause, localizzare i vasi distali mediante ecodoppler diventa difficile. Pertanto, per misurare la pressione digitale si utilizza solitamente la fotopletismografia.

Nonostante i progressi nella diagnostica non invasiva per stabilire la presenza di malattia arteriosa occlusiva, permangono difficoltà nel determinare con precisione il livello del danno.

Il problema più difficile è la localizzazione precisa e la valutazione quantitativa delle lesioni APS, soprattutto in combinazione con lesioni dell'arteria femorale superiore (SFA). Come dimostrato da studi clinici stranieri, la diagnosi di successo di tali lesioni combinate mediante metodica Doppler si ottiene solo nel 71-78% dei pazienti. B. Brener et al. hanno dimostrato che nel 55% dei pazienti con lesione del segmento aorto-iliaco confermata angiograficamente, la SDS nel terzo superiore della coscia (prima cuffia) era normale e nel 31% dei pazienti con occlusione dell'arteria femorale superiore (SFA) senza lesioni dell'arteria iliaca, la SDS sulla prima cuffia era superiore a quella sistemica.

Misurazione della compressione della pressione arteriosa nell'arteria femorale comune

Nella pratica della chirurgia vascolare, quando si decide il livello di ricostruzione richiesto, è necessario valutare le condizioni delle arterie femorale comune e iliaca, basandosi principalmente su un parametro emodinamico così importante come la pressione sanguigna. Tuttavia, anche il manicotto applicato più prossimalmente sulla coscia riflette la pressione nelle sezioni distali dell'arteria femorale comune e nelle sezioni prossimali dei suoi rami principali. A questo proposito, abbiamo utilizzato la tecnica per la misurazione della pressione arteriosa di compressione (CAD) nell'arteria femorale comune, mostrata nel diagramma. La camera pneumatica del manicotto pediatrico, di dimensioni 5,0 x 9,0 cm, viene applicata al sito della proiezione dell'arteria femorale sotto il legamento inguinale dopo una palpazione preliminare del polso dell'arteria femorale comune o della localizzazione dei segnali di flusso sanguigno nell'arteria femorale comune. Nella camera viene creata una pressione di 10 mm Hg, le tacche graduate vengono bloccate in modo da creare un circuito chiuso tra il manicotto e il sistema di misurazione. Durante lo studio, la localizzazione continua dei segnali del flusso sanguigno viene eseguita utilizzando la ZBBA o l'ATS. La cuffia femorale viene gradualmente premuta con il palmo della mano del ricercatore fino alla scomparsa dei segnali del flusso sanguigno (quando la compressione palmare si è rivelata inefficace, è stata utilizzata una piastra in plastica densa di dimensioni corrispondenti a quelle della cuffia, posizionata sulla camera pneumatica, che ne ha garantito una compressione uniforme). La pressione alla quale si generano i segnali del flusso sanguigno (dopo la decompressione) è uguale alla pressione nell'OBA.

Il metodo di misurazione della compressione della CAD nell'OBA è stato descritto per la prima volta da J. Colt; il metodo è stato ulteriormente sviluppato nel corso degli studi. È stato testato su un gruppo di individui sani: sono state esaminate 15 persone di età compresa tra 26 e 54 anni (età media 38,6 anni) senza segni di patologia cardiovascolare. Il valore della CAD nell'OBA è stato confrontato con la pressione arteriosa sistemica (brachiale), mentre l'indice CAD era pari a 1,14 ± 0,18 (fluttuazioni 1,0-1,24).

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Ecografia Doppler nella valutazione del grado di ischemia degli arti inferiori

La gravità della sindrome ischemica degli arti inferiori nelle malattie occlusive dell'aorta addominale e dei suoi rami è dovuta all'insufficienza della circolazione periferica e dipende dalla localizzazione dell'occlusione o della stenosi, dalla presenza di lesioni multistadio, dalla pervietà del letto vascolare distale e dal grado di sviluppo della circolazione collaterale.

Una descrizione clinica della gravità della malattia vascolare degli arti è stata proposta per la prima volta da R. Fontaine, che ha identificato 3 stadi: claudicatio intermittens (I), dolore a riposo (II) e gangrena o ulcere degli arti (III). Successivamente, questa gradazione è stata ampliata suddividendo i pazienti con claudicatio intermittens in base alla distanza percorsa. Questo principio è alla base della classificazione sviluppata da A.V. Pokrovsky nel 1979, ancora oggi utilizzata. Secondo questa classificazione, lo stadio I della malattia - dolore agli arti inferiori - si verifica dopo aver camminato per più di 1000 m; IIA - distanza 200-1000 m; IIB - distanza 25-200 m; III - distanza inferiore a 25 m o dolore a riposo; IV - presenza di gangrena o ulcere degli arti.

Il grado delle manifestazioni ischemiche negli arti inferiori è determinato dalla sommatoria dell'effetto emodinamico della gravità e dello stadio del danno al sistema vascolare degli arti inferiori a livello periferico e, pertanto, i cambiamenti nell'emodinamica regionale nelle sezioni distali possono essere criteri per valutare il grado di ischemia degli arti inferiori.

Uno studio sull'emodinamica regionale condotto separatamente su pazienti con occlusioni mono e multilivello allo stesso grado di ischemia ha dimostrato che non vi è alcuna differenza affidabile nei parametri dell'emodinamica regionale tra questi gruppi di pazienti. Indubbiamente, l'architettura delle lesioni tromboobliteranti influenza il decorso e la durata dell'insufficienza arteriosa cronica. Tuttavia, lo stadio della malattia è determinato dallo stato funzionale della circolazione regionale.

Nella pratica clinica, il metodo più comune per valutare il grado di ischemia degli arti inferiori si basa sull'entità dei principali parametri dell'ecografia dopplerologica (DIA e DI a livello della caviglia, LSC) in confronto con la forma del Dopplerogramma. Allo stesso tempo, è utile confrontare i parametri della pressione arteriosa e venosa basandosi sulla determinazione della pressione venosa post-occlusiva a livello della caviglia (DOV) e sull'indice artero-venoso calcolato (VII), calcolato utilizzando la formula: VII = DOV / DI x 100%.

Il metodo per determinare il POVD è lo stesso dell'SSD: quando la pressione di compressione nel manicotto IV sulla caviglia diminuisce, i primi battiti del polso corrispondono all'SSD e, con un'ulteriore diminuzione della pressione, viene registrato un rumore venoso a bassa frequenza, il cui momento di comparsa riflette il valore del POVD.

Il confronto dei dati ecografici con lo studio della microcircolazione cutanea degli arti inferiori basato sui risultati del laser Doppler e del monitoraggio transcutaneo della pressione parziale di O₂ _e CO₂ _ha mostrato che in alcuni pazienti classificati come stadio IV, gli indici emodinamici regionali corrispondono allo stadio II e che le ulcere trofiche si sono verificate a seguito di danni traumatici all'integrità cutanea in condizioni di alterata circolazione sanguigna e non erano vere ulcere ischemiche. Pertanto, la valutazione del grado di ischemia degli arti inferiori in presenza di alterazioni ulcerative-necrotiche è il compito più complesso che richiede un approccio integrato basato sullo studio dello stato della macro- e microemodinamica.

Un aumento del POVD e dell'AVI, in concomitanza con una diminuzione della pressione sistolica segmentale, si osserva con sicurezza nello stadio II dell'ischemia, dovuto al flusso di sangue arterioso dalle arteriole direttamente alle venule, bypassando il letto capillare. L'utilità del flusso sanguigno tramite shunt artero-venoso risiede nel fatto che favorisce un aumento della velocità del flusso sanguigno nelle arterie principali al di sotto del livello di occlusione, prevenendone così l'ostruzione.

L'afflusso arterioso, che diminuisce con l'aumentare dell'ischemia, porta a una diminuzione dei valori del PODV. Tuttavia, il valore dell'AVI, che riflette lo stato del flusso sanguigno di shunt, non cambia praticamente, e l'aumento dell'ipossia tissutale è il risultato di una diminuzione della circolazione sanguigna dei tessuti molli del piede, sullo sfondo di un crescente esaurimento del secondo meccanismo di compensazione: la dilatazione del microcircolo con inibizione delle reazioni vasocostrittrici.

La misurazione del POVD e dell'AVI consente di comprendere i processi di sviluppo dell'ischemia cronica degli arti inferiori e la formazione di meccanismi di compensazione circolatoria, che includono il flusso sanguigno dello shunt artero-venoso e la vasodilatazione nel sistema microcircolatorio.

Nella valutazione del grado di ischemia basata su dati diagnostici non invasivi, è necessario tenere conto dell'eziologia della malattia. Pertanto, nel diabete mellito (così come nell'endoarterite obliterante e nella tromboangioite), i parametri emodinamici possono differire significativamente da quelli dell'aterosclerosi, soprattutto nella fase iniziale del diabete mellito, che è associata alla lesione predominante delle arterie del piede con la pervietà prolungata delle arterie della parte inferiore della gamba fino alla caviglia. Nel diabete mellito, i parametri DI a livello della caviglia corrisponderanno alla norma o la supereranno, e le variazioni nei Doppler alla caviglia e a livello del dorso del piede saranno insignificanti e non corrispondenti alla gravità delle lesioni ischemiche nelle dita del piede. In queste condizioni, metodi di studio della microcircolazione, come la flussimetria laser Doppler e il monitoraggio transcutaneo della pressione parziale di O₂ _e CO₂ _, acquisiscono significato diagnostico.

Algoritmo per l'esame dei pazienti con lesioni arteriose degli arti inferiori

Lo screening preospedaliero consente di differenziare l'arteriopatia periferica ostruttiva dai disturbi neuroortopedici. La presenza accertata di arteriopatia determina la necessità di una gamma completa di esami non invasivi delle arterie periferiche, che consentano di identificare la localizzazione e l'estensione della lesione, il grado di alterazioni emodinamiche e il tipo di lesione. Se è necessario un trattamento chirurgico, è indicato uno studio aortoarteriografico per determinare la possibilità di eseguire e il volume necessario di ricostruzione chirurgica.

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Errori e carenze dei metodi diagnostici non invasivi ad ultrasuoni per le malattie delle arterie degli arti inferiori

L'esame eco-Doppler delle arterie periferiche, come qualsiasi altro metodo diagnostico strumentale, presenta potenziali errori diagnostici, sia oggettivi che soggettivi. Questi ultimi includono la qualificazione e l'esperienza del ricercatore, l'accuratezza dei calcoli e la pedanteria nell'osservare tutte le condizioni del metodo. Le ragioni oggettive sono molto diverse e richiedono un'attenzione particolare.

• L'impossibilità di esaminare i vasi lungo la loro lunghezza, possibile solo in punti fissi, esclude un'accurata diagnosi topica della lesione. La scansione duplex risolve il problema solo parzialmente, poiché singole sezioni del sistema vascolare degli arti inferiori, come il terzo medio dell'arteria femorale sinistra (SFA), l'area di triforcazione dell'arteria poplitea e le sezioni prossimali delle arterie della gamba, rimangono inaccessibili alla visualizzazione nella maggior parte dei soggetti a causa della profondità dei vasi e della potente massa muscolare in queste aree.
• Errori nella misurazione della pressione sanguigna negli arti inferiori.
  • Nei pazienti obesi, a causa dell'eccesso di grasso sottocutaneo e di massa muscolare della coscia, la pressione sistolica segmentale misurata risulta falsamente elevata a causa della necessità di gonfiare la cuffia femorale ad alta pressione per comprimere completamente le arterie; in questo caso, le differenze di pressione brachiale e femorale possono raggiungere il 50-60%, mentre la misurazione diretta della pressione con puntura agli stessi livelli non rivela differenze significative. Pertanto, in questa categoria di pazienti, si raccomanda di misurare la pressione sugli stinchi.
  • Nei pazienti affetti da diabete o insufficienza renale cronica, la parete vascolare può essere così satura di sali di calcio da diventare incomprimibile e, pertanto, la misurazione della pressione sistolica segmentale in questa categoria di pazienti perde di significato.
  • Spesso si può verificare un aumento della pressione nel terzo superiore della gamba, che supera notevolmente la pressione nel terzo inferiore della coscia ed è associato alle peculiarità dello sviluppo delle formazioni ossee in questa zona e alla necessità di creare una maggiore pressione nel manicotto di compressione.
• La misurazione della pressione digitale sui piedi mediante ecodopplerografia presenta difficoltà, poiché la localizzazione delle arterie digitali distali al manicotto digitale applicato è raramente possibile. A questo scopo, si utilizza solitamente la fotopletismografia.
• Recentemente, è stata dimostrata una dipendenza non lineare della pressione sistolica segmentale della caviglia dalla pressione brachiale (sistemica): con una pressione sistemica inferiore a 100 e superiore a 200 mm Hg, la pressione sistolica segmentale della caviglia era inferiore alla norma (fino al 25%) e nell'intervallo 100-200 mm Hg era uguale o superiore alla pressione brachiale. Pertanto, in caso di ipotensione e ipertensione, l'indice pressorio può essere inferiore a uno.

• 5. Nell'interpretazione del tracciato Doppler, per evitare errori, è opportuno ricordare che, in condizioni normali, la componente del flusso ematico inverso può essere assente nelle arterie poplitee nel 10-11% dei casi, nell'arteria tibiale posteriore nel 4% e nell'arteria dorsale del piede nell'8%. La terza componente del Doppler è conservata nelle arterie iliache e femorali comuni in tutti gli individui sani, mentre può essere assente nelle arterie poplitea, tibiale posteriore e dorsale del piede rispettivamente nel 22, 4 e 10%. In condizioni normali, nel 2-3% dei casi, anche la sede di una delle arterie della gamba inferiore può essere assente a causa delle caratteristiche anatomiche del loro sviluppo (struttura di tipo sparso).
• 6. Le peculiarità dello sviluppo della circolazione collaterale compensatoria, che corregge l'insufficienza arteriosa, possono essere causa di errori diagnostici sia falsi positivi che falsi negativi.
  • A. I vasi collaterali ben sviluppati con BFV elevato nella zona ileo-femorale con occlusione dell'arteria iliaca possono essere la causa di una diagnosi errata.
  • L'analisi di tali errori ha dimostrato che si basano su un circolo collaterale ben sviluppato della zona ileo-femorale. L'uso della registrazione ECG sincrona può essere utile nei casi complessi di diagnosi di lesioni dell'arteria iliaca.
  • B. Un circolo collaterale ben sviluppato nel bacino delle arterie della gamba è una causa comune di valutazione falsamente positiva dello stato delle arterie della gamba e di indicazioni errate per interventi di ricostruzione nelle zone aortoiliaca e femoropoplitea. Questo è importante, poiché l'efficacia del trattamento chirurgico dipende dallo stato del tratto di efflusso, la cui funzione è svolta dalle arterie della gamba. Una diagnosi preoperatoria errata del letto vascolare distale degli arti limita l'intervento alla sola revisione dei vasi con angiografia intraoperatoria.
  • B. Lo scompenso del circolo collaterale, soprattutto nelle lesioni multilivello, complica la diagnosi di lesioni dei segmenti sottostanti delle arterie degli arti inferiori. Diversi ricercatori hanno riscontrato difficoltà nella valutazione delle condizioni delle arterie delle gambe in caso di occlusione dell'aorta addominale e delle arterie iliache, accompagnate da grave insufficienza del circolo collaterale, nel 15-17% dei pazienti. L'importanza di questo problema aumenta nei pazienti che necessitano di interventi chirurgici ripetuti. Il numero di questi pazienti, a causa del diffuso sviluppo della chirurgia vascolare ricostruttiva, aumenta ogni anno e gli interventi ripetuti spesso portano a danni alle vie del circolo collaterale compensatorio.
• 7. La mancanza di informazioni sul flusso sanguigno volumetrico, che comprende i canali principali e collaterali, quando si utilizza l'ecografia Doppler rende difficile la diagnosi di lesioni dell'arteria femorale superficiale (SFA) nelle occlusioni da APS. L'analisi quantitativa dei Doppler utilizzando l'indice di pulsazione e il fattore di dumping è sensibile in tale situazione solo nel 73% dei pazienti. L'inclusione di tecniche pletismografiche nel complesso della diagnostica non invasiva, come la sfigmografia volumetrica segmentale (talvolta chiamata "pletismografia volumetrica segmentale"), inclusa nell'elenco obbligatorio delle metodiche dei laboratori angiologici delle principali cliniche straniere, ma ingiustamente ignorata dagli specialisti nel nostro Paese, aumenta la sensibilità diagnostica delle lesioni in questa localizzazione al 97%.
• 8. Le capacità dell'ecografia dopplerologica di determinare solo lesioni emodinamicamente significative (>75%) non sono più sufficienti nelle condizioni moderne, quando, in relazione all'avvento del trattamento angioplastico delicato e conservativo delle lesioni stenotiche, sono state create le condizioni per un trattamento preventivo, che è più efficace nelle fasi iniziali di sviluppo della malattia.

Pertanto, la necessità di introdurre il metodo di scansione duplex nella clinica aumenterà in modo significativo, consentendo di rilevare la malattia in fasi iniziali, di determinare il tipo e la natura del danno vascolare e le indicazioni per la scelta di uno o un altro metodo di trattamento nella maggior parte dei pazienti senza angiografia preliminare.

• Le capacità dell'ecografia dopplerologica nel determinare il danno al GBA, anche emodinamicamente significativo, sono limitate e nella maggior parte dei pazienti la diagnosi di danno al GBA viene effettuata solo presuntivamente o tramite un riscontro angiografico incidentale. Pertanto, una diagnosi non invasiva efficace del danno al GBA e del grado di insufficienza emodinamica è possibile solo con l'ausilio dell'ecografia duplex.

In conclusione, va sottolineato che l'introduzione del metodo ecografico Doppler nella diagnostica clinica dell'ischemia degli arti inferiori ha avuto un significato inestimabile e rivoluzionario nella sua essenza, sebbene non si debbano dimenticare i limiti e le carenze del metodo. Un ulteriore aumento dell'importanza diagnostica dell'ecografia è associato sia all'utilizzo dell'intero arsenale di metodi ecografici sia alla loro integrazione con altri metodi non invasivi di diagnostica vascolare, tenendo conto del quadro clinico e dell'eziologia della malattia in ogni singolo paziente, e all'uso diffuso di una nuova generazione di apparecchiature ecografiche che implementano le più recenti tecnologie di scansione vascolare tridimensionale.

Tuttavia, la valutazione delle capacità diagnostiche delle lesioni vascolari degli arti inferiori potrebbe non essere sufficientemente completa, poiché le lesioni arteriose sono spesso associate a patologie venose degli arti inferiori. Pertanto, la diagnosi ecografica delle lesioni degli arti inferiori non può essere completa senza valutare lo stato anatomico e funzionale del loro esteso sistema venoso.

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