Valutare la gravità delle condizioni del paziente e prevederne l'esito

WA Knauss et al. (1981) hanno sviluppato e implementato il sistema di classificazione APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), applicabile ad adulti e bambini più grandi, che prevede l'utilizzo di parametri di routine in terapia intensiva ed è progettato per valutare tutti i principali sistemi fisiologici. Una caratteristica distintiva di questa scala era che le valutazioni che utilizzano parametri specifici di disfunzione sistemica d'organo erano limitate alle patologie di questi sistemi, mentre la valutazione di sistemi che potrebbero fornire informazioni più complete sulle condizioni del paziente richiedeva un monitoraggio invasivo esteso.

Inizialmente, la scala APACHE conteneva 34 parametri e i risultati ottenuti nelle prime 24 ore venivano utilizzati per determinare lo stato fisiologico nel periodo acuto. I parametri venivano valutati da 0 a 4 punti, lo stato di salute veniva determinato da A (piena salute) a D (insufficienza multiorgano acuta). L'esito probabile non veniva determinato. Nel 1985, dopo la revisione (APACHE II), la scala rimase composta da 12 parametri principali che determinavano i principali processi dell'attività vitale (Knaus WA et al., 1985). Inoltre, si è scoperto che diversi indicatori, come le concentrazioni plasmatiche di glucosio e albumina, la pressione venosa centrale o la diuresi, hanno scarsa significatività nella valutazione della gravità della scala e riflettono maggiormente il processo di trattamento. L'indicatore della scala di Glasgow veniva valutato da 0 a 12 e la creatinina, che sostituiva l'urea, da 0 a 8 punti.

La determinazione diretta dell'ossigeno nel sangue arterioso ha iniziato a essere eseguita solo con FiO2 inferiore a 0,5. Gli altri nove parametri non hanno modificato la loro valutazione. Lo stato di salute generale viene valutato separatamente. Inoltre, i pazienti non sottoposti a intervento chirurgico o sottoposti a intervento chirurgico per indicazioni di urgenza avevano una probabilità di sopravvivenza significativamente inferiore rispetto ai pazienti programmati. La valutazione totale di età e salute generale non può superare i 71 punti; nei soggetti con una valutazione fino a 30-34 punti, la probabilità di un esito fatale è significativamente maggiore rispetto ai pazienti con una valutazione più elevata.

In generale, il rischio di sviluppare un esito fatale variava a seconda della patologia. Pertanto, la mortalità nelle persone con sindrome da bassa gittata è maggiore rispetto ai pazienti con sepsi, a parità di valutazione sulla scala. Si è rivelato possibile introdurre coefficienti che tengono conto di queste variazioni. In caso di esito relativamente favorevole, il coefficiente presenta un valore negativo elevato, mentre in caso di prognosi sfavorevole è positivo. Anche in caso di patologia di un singolo organo, si verifica un determinato coefficiente.

Uno dei principali limiti del punteggio APACHE I è che la previsione del rischio di mortalità si basa sugli esiti dei pazienti ricoverati in terapia intensiva dal 1979 al 1982. Inoltre, il punteggio non era stato originariamente progettato per predire il decesso di un singolo paziente e presentava un tasso di errore di circa il 15% nel predire la mortalità intraospedaliera. Tuttavia, alcuni ricercatori hanno utilizzato il punteggio APACHE II per determinare la prognosi di un singolo paziente.

La scala APACHE II è composta da tre blocchi:

1. valutazione dei cambiamenti fisiologici acuti (punteggio di fisiologia acuta-APS);
2. valutazione dell'età;
3. valutazione delle malattie croniche.

I dati per il blocco "Valutazione delle alterazioni fisiologiche acute" vengono raccolti durante le prime 24 ore dal ricovero del paziente in terapia intensiva. La peggiore opzione di valutazione ottenuta durante questo periodo di tempo viene inserita nella tabella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scala di valutazione dei disturbi fisiologici acuti e dei disturbi cronici

Fisiologia acuta e valutazione della salute cronica II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Punteggio di fisiologia acuta (APS)

Cartello	Senso	Punti
Temperatura rettale, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Pressione arteriosa media, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Frequenza cardiaca, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Cartello	Senso	Punti
Ossigenazione (A-a002 o Pa02)	А-аD02 > 500 e РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 e Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 e Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 e Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 e Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 e Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 e Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 e Fi02 > 0,5	+4
PH del sangue arterioso	>7.7	+4
	7.6-7.69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Sodio sierico, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Potassio sierico, mmol/l	>7.0	+4
	6.0-6.9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3.0-3.4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Cartello	Senso	Punti
	>3,5 senza OPN	+4
	2.0-3.4 senza OPN	+3
	1,5-1,9 senza OPN	+2
	0,6-1,4 senza OPN	0
Creatinina, mg/100 ml	> 0,6 senza OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 con OPN	+6
	1,5-1,9 secondi OPN	+4
	0,6-1,4 con OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Ematocrito, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leucociti	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 cellule)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Valutazione di Glasgow	3-15 punti a Glasgow

Nota: la stima della creatinina sierica è duplicata se il paziente presenta danno renale acuto (IRA). Pressione arteriosa media = ((PA sist.) + (2 (PA diast.))/3.

Se non sono disponibili dati sull'emogasanalisi, è possibile utilizzare il bicarbonato sierico (gli autori raccomandano di utilizzare questo parametro al posto del pH arterioso).

Cartello	Senso	Punti
Bicarbonato (mmol/L)	>52.0	+4
	41.0-51.9	+3
	32.0-40.9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18.0-21.9	+2
	15.0-17.9	+3
	>15.0	+4

Valutazione dell'età del paziente

Età	Punti
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Valutazione delle malattie croniche concomitanti

Intervento chirurgico	Patologia associata	Punti
Pazienti non operati	Anamnesi di grave insufficienza d'organo o immunodeficienza	5
	Non vi è alcuna storia di grave insufficienza d'organo o di immunodeficienza.	0
Pazienti dopo interventi chirurgici d'urgenza	Anamnesi di grave insufficienza d'organo o immunodeficienza	5
	Non vi è alcuna storia di grave insufficienza d'organo o di immunodeficienza.	0
Pazienti dopo interventi chirurgici programmati	Anamnesi di grave insufficienza d'organo o immunodeficienza	2
	Non vi è alcuna storia di grave insufficienza d'organo o di immunodeficienza.	0

Nota:

• L'attuale ricovero ospedaliero è stato preceduto da insufficienza d'organo (o di sistema) o immunodeficienza.
• Uno stato di immunodeficienza è definito se: (1) il paziente ha ricevuto una terapia che riduce il sistema immunitario (immunosoppressori
• terapia, chemioterapia, radioterapia, uso di steroidi a lungo termine o uso di steroidi ad alto dosaggio a breve termine), o (2) soffre di malattie che sopprimono la funzione immunitaria, come linfoma maligno, leucemia o AIDS.
• Insufficienza epatica se: è presente cirrosi epatica confermata da biopsia, ipertensione portale, episodi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore sullo sfondo di ipertensione portale, precedenti episodi di insufficienza epatica, coma o encefalopatia.
• Insufficienza cardiovascolare - classe IV secondo la classificazione di New York.
• Insufficienza respiratoria: in caso di limitazione respiratoria dovuta a malattie croniche restrittive, ostruttive o vascolari, ipossia cronica documentata, ipercapnia, policitemia secondaria, ipertensione polmonare grave, dipendenza dal ventilatore.
• Insufficienza renale: se il paziente è sottoposto a dialisi cronica.
• Punteggio APACH EII = (punteggio della scala dei cambiamenti fisiologici acuti) + (punteggio dell'età) + (punteggio della malattia cronica).
• Punteggi APACHE II elevati sono associati a un rischio elevato di mortalità in terapia intensiva.
• L'uso della bilancia non è raccomandato su pazienti con ustioni e dopo un intervento di bypass aorto-coronarico.

Svantaggi della scala APACHE II:

1. Non adatto all'uso da parte di persone di età inferiore a 18 anni.
2. Lo stato di salute generale dovrebbe essere valutato solo nei pazienti gravemente malati, altrimenti l'aggiunta di questo indicatore porta a una sovrastima.
3. Nessuna valutazione disponibile prima del ricovero in terapia intensiva (introdotta nel punteggio APACHE III).
4. In caso di decesso entro le prime 8 ore dal ricovero, la valutazione dei dati non ha senso.
5. Nei pazienti sedati e intubati, il punteggio di Glasgow dovrebbe essere 15 (normale); in caso di anamnesi di patologia neurologica, questo punteggio può essere ridotto.
6. Con un uso frequente e ripetuto, la bilancia fornisce una valutazione leggermente più alta.
7. Vengono omesse numerose categorie diagnostiche (preeclampsia, ustioni e altre condizioni) e il coefficiente di danno d'organo non sempre fornisce un quadro accurato della condizione.
8. Con un coefficiente diagnostico più basso, la valutazione della scala è più significativa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Successivamente la scala venne trasformata nella scala APACHE III.

APACHE III è stato sviluppato nel 1991 per ampliare e migliorare le valutazioni prognostiche di APACHE II. Il database per la creazione della scala è stato raccolto per il periodo dal 1988 al 1990 e includeva dati su 17.440 pazienti in terapia intensiva. Lo studio ha incluso 42 unità in 40 ospedali diversi. Urea, diuresi, glucosio, albumina e bilirubina sono stati aggiunti alla scala per migliorare la valutazione della prognosi. Sono stati aggiunti parametri per l'interazione tra diverse variabili (creatinina sierica e diuresi, pH e pCO2). La scala APACHE III presta maggiore attenzione allo stato immunitario (Knaus WA et al., 1991).

Lo sviluppo di APACHE III aveva i seguenti obiettivi:

1. Rivalutare il campione e la significatività delle deviazioni utilizzando modelli statistici oggettivi.
2. Aggiornare e aumentare la dimensione e la rappresentatività dei dati in esame.
3. Per valutare la relazione tra i punteggi della scala e la durata della degenza del paziente in terapia intensiva.
4. Distinguere l'uso di valutazioni prognostiche per gruppi di pazienti dalla previsione della mortalità in ogni singolo caso.

Il sistema APACHE III presenta tre vantaggi principali. In primo luogo, può essere utilizzato per valutare la gravità della malattia e il rischio dei pazienti all'interno di una singola categoria diagnostica (gruppo) o di un gruppo di pazienti selezionati in modo indipendente. Questo perché punteggi crescenti sulla scala sono correlati a un aumento del rischio di mortalità ospedaliera. In secondo luogo, la scala APACHE III viene utilizzata per confrontare gli esiti nei pazienti in terapia intensiva, sebbene i criteri diagnostici e di selezione siano simili a quelli utilizzati per sviluppare il sistema APACHE III. In terzo luogo, APACHE III può essere utilizzato per predire gli esiti del trattamento.

APACHE III prevede la mortalità ospedaliera per gruppi di pazienti ricoverati in terapia intensiva (ICU) confrontando le caratteristiche dei pazienti il primo giorno di ricovero in ICU con quelle di 17.440 pazienti originariamente inclusi nel database (tra il 1988 e il 1990) e di 37.000 pazienti ricoverati in terapia intensiva negli Stati Uniti e inclusi in un database aggiornato (1993 e 1996).

Scala di valutazione dei disturbi fisiologici acuti e dei disturbi cronici III

Fisiologia acuta e valutazione della salute cronica III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Il punteggio APACHE III è composto da diverse componenti: età, patologie croniche, stato fisiologico, acido-base e neurologico. Inoltre, vengono presi in considerazione anche i punteggi che riflettono le condizioni del paziente al momento del ricovero in terapia intensiva e la categoria della patologia di base.

Sulla base della valutazione della gravità viene calcolato il rischio di morte in ospedale.

Valutazione delle condizioni del paziente prima del ricovero in terapia intensiva

Valutazione delle condizioni prima del ricovero in terapia intensiva per pazienti con profilo clinico

Ricovero primario prima del ricovero in terapia intensiva	Grado
Pronto Soccorso
Altro reparto ospedaliero	0,2744
Trasferito da un altro ospedale
Altre terapie intensive
Riammissione in terapia intensiva
Sala operatoria o reparto postoperatorio

Valutazione dell'ammissione in terapia intensiva per pazienti chirurgici

Tipologia di intervento chirurgico prima del ricovero in terapia intensiva	Grado
Chirurgia d'urgenza	0,0752
Chirurgia elettiva

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Categoria della malattia di base per i pazienti nel profilo terapeutico

Sistema di organi	Condizione patologica	Grado
Sistema cardiovascolare	Shock cardiogeno	1.20
	Insufficienza cardiaca	1.24
	Aneurisma aortico	1D1
	Insufficienza cardiaca congestizia	1.30

Sistema di organi	Condizione patologica	Grado
	Malattie vascolari periferiche	1.56
	Disturbi del ritmo	1.33
	Infarto miocardico acuto	1.38
	Ipertensione	1.31
	Altre malattie cardiovascolari	1.30
Sistema respiratorio	Polmonite parassitaria	1.10
	Polmonite da aspirazione	1.18
	Tumori dell'apparato respiratorio, compresi la laringe e la trachea	1,12
	Arresto respiratorio	1.17
	Edema polmonare non cardiogeno	1.21
	Polmonite batterica o virale	1.21
	Malattie polmonari ostruttive croniche	1.28
	TELA	1.24
	Ostruzione meccanica delle vie aeree	1.30
	Asma bronchiale	1.40
	Altre malattie dell'apparato respiratorio	1.22
Tratto gastrointestinale	Insufficienza epatica	1,12
	Perforazione o ostruzione dell'intestino	1.34
	Sanguinamento dalle vene varicose del tratto gastrointestinale	1.21
	Malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn, pancreatite)	1,25
	Sanguinamento, perforazione dell'ulcera gastrica	1.28
	Sanguinamento gastrointestinale dovuto a diverticolo	1.44
	Altre malattie gastrointestinali	1.27

Sistema di organi	Condizione patologica	Grado
Malattie del sistema nervoso	Emorragia intracranica	1.37
	Emorragia subaracnoidea	1.39
	Colpo	1,25
	Malattie infettive del sistema nervoso	1.14
	Tumori del sistema nervoso	1.30
	Malattie neuromuscolari	1.32
	Crampi	1.32
	Altre malattie nervose	1.32
Sepsi	Non correlato all'apparato urinario	1.18
	Sepsi urinaria	1.15
Infortunio	TBI con o senza lesioni concomitanti	1.30
	Lesione combinata senza trauma cranico	1.44
Metabolismo	Coma metabolico	1.31
	Chetoacidosi diabetica	1.23
	Overdose di droga	1.42
	Altre malattie metaboliche	1.34
Malattie del sangue	Coagulopatia, neutropenia o trombocitopenia	1.37
	Altre malattie del sangue	1.19
Malattie renali		1.18
Altre malattie interne		1.46

Categoria della malattia di base per i pazienti chirurgici

Sistema	Tipo di operazione	Grado
Sistema cardiovascolare	Interventi chirurgici sull'aorta	1.20
	Chirurgia vascolare periferica senza protesi	1.28
	Interventi chirurgici sulle valvole cardiache	1.31
	Chirurgia dell'aneurisma aortico addominale	1.27
	Chirurgia delle arterie periferiche con protesi	1.51

Sistema	Tipo di operazione	Grado
	Endoarterectomia carotidea	1.78
	Altre malattie cardiovascolari	1.24
Sistema respiratorio	Infezione delle vie respiratorie	1.64
	Tumori polmonari	1.40
	Tumori delle vie respiratorie superiori (cavità orale, seni paranasali, laringe, trachea)	1.32
	Altre malattie respiratorie	1.47
Tratto gastrointestinale	Perforazione o rottura gastrointestinale	1.31
	Malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale	1.28
	Ostruzione gastrointestinale	1.26
	Sanguinamento gastrointestinale	1.32
	Trapianto di fegato	1.32
	Tumori del tratto gastrointestinale	1.30
	Colecistite o colangite	1.23
	Altre malattie gastrointestinali	1.64
Malattie nervose	Emorragia intracranica	M7
	Ematoma subdurale o epidurale	1.35
	Emorragia subaracnoidea	1.34
	Laminectomia o altro intervento chirurgico al midollo spinale	1.56,
	Craniotomia per tumore	1.36
	Altre malattie del sistema nervoso	1.52
Infortunio	TBI con o senza lesioni concomitanti	1.26
	Lesione combinata senza trauma cranico	1.39
Malattie renali	Tumori renali	1.34
	Altre malattie renali	1.45
Ginecologia	Isterectomia	1.28
Ortopedia	Fratture dell'anca e degli arti	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Scala fisiologica APACHE III

La scala fisiologica si basa su una varietà di parametri fisiologici e biochimici, con punteggi assegnati in base alla gravità della condizione patologica al momento.

Il calcolo si basa sui valori peggiori registrati nelle 24 ore di osservazione.

Se l'indicatore non è stato studiato, il suo valore viene considerato normale.

Pulsazioni, bpm	Grado
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Pressione media	Grado
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatura, °C	Grado
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Frequenza respiratoria	Grado
£5	17
6-11	8 se non è presente ventilazione meccanica; 0 se è presente ventilazione meccanica
12-13	7 (0 se RR = 12 e viene eseguita la ventilazione meccanica)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Lui	Grado
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Grado
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
£500	14

Ematocrito, %	Grado
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leucociti, µl	Grado
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Creatinina, mg/dl, senza insufficienza renale acuta	Grado
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diuresi, ml/giorno	Grado
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Azoto ureico residuo, mg/dL	Grado
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Sodio, mEq	Grado
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumina, g/dl	Grado
>1.9	11
2.0-2.4	6
2,5-4,4	0
>4.5	4

Bilirubina, mg/dl	Grado
>1.9	0
2.0-2.9	5
3.0-4.9	6
5.0-7.9	8
>8.0	16

Glucosio, mg/dl	Grado
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Nota.

1. Pressione arteriosa media = Pressione arteriosa sistolica + (2 x Pressione arteriosa diastolica)/3.
2. La valutazione Pa02 non viene utilizzata nei pazienti intubati Fi02>0,5.
3. Aa D02, utilizzato solo nei pazienti intubati con Fi02 > 0,5.
4. La diagnosi di IRA viene posta quando la concentrazione di creatinina è > 1,5 mg/dL, la velocità di emissione di urina è > 410 ml/giorno e non è presente dialisi cronica.

Valutazione su scala fisiologica = (Valutazione del polso) + (Valutazione CAP) + (Valutazione della temperatura) + (Valutazione RR) + (Valutazione RaO2 o Aa DO2) + (Valutazione dell'ematocrito) + (Valutazione dei leucociti) + (Valutazione del livello di creatinina +/- ARF) + (Valutazione della diuresi) + (Valutazione dell'azoto residuo) + (Valutazione del Nagar) + (Valutazione dell'albumina) + (Valutazione della bilirubina) + (Valutazione del glucosio).

Interpretazione:

• Valutazione minima: 0.
• Punteggio massimo: 192 (a causa delle limitazioni di PaO2, A-aDO2 e creatinina). 2.5.

Valutazione dell'equilibrio acido-base

La valutazione delle condizioni patologiche dell'equilibrio acido-base si basa sullo studio del contenuto di pCO2 e del pH del sangue arterioso del paziente.

Il calcolo si basa sui valori peggiori delle 24 ore. Se un valore non è disponibile, è considerato normale.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Valutazione dello stato neurologico

Lo stato neurologico viene valutato in base alla capacità del paziente di aprire gli occhi, alla comunicazione verbale e alla risposta motoria. Il punteggio si basa sui valori peggiori registrati nell'arco di 24 ore. Se il valore non è disponibile, è considerato normale.

Il punteggio APACHE III per la valutazione della gravità della malattia nei pazienti ricoverati in terapia intensiva può essere utilizzato durante tutta la degenza ospedaliera per prevedere la probabilità di mortalità ospedaliera.

Ogni giorno di degenza del paziente in terapia intensiva, viene registrato il punteggio APACHE III. Sulla base delle equazioni multivariate sviluppate, è possibile prevedere la probabilità di decesso del paziente nel giorno corrente utilizzando i punteggi APACHE III giornalieri.

Rischio giornaliero = (punteggio di fisiologia acuta il 1° giorno di degenza del paziente in terapia intensiva) + (punteggio di fisiologia acuta durante il giorno corrente) + (variazione del punteggio di fisiologia acuta rispetto al giorno precedente).

Le equazioni multivariate per la stima del rischio di mortalità giornaliera sono protette da copyright. Non sono pubblicate in letteratura, ma sono disponibili agli abbonati del sistema commerciale.

Una volta tabulati i parametri inclusi nel punteggio APACHE III, è possibile calcolare i punteggi di gravità e la probabilità di decesso in ospedale.

Requisiti dei dati:

• La valutazione viene effettuata per determinare le indicazioni al ricovero in terapia intensiva.
• Se il paziente presenta una patologia medica, selezionare la valutazione appropriata prima del ricovero in terapia intensiva.
• Se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, selezionare il tipo di intervento (urgenza, programmato).
• La valutazione viene effettuata per la categoria principale della malattia.
• Se il paziente è un paziente medico, selezionare la principale condizione patologica che richiede il ricovero in terapia intensiva.
• Se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, selezionare la condizione patologica principale tra le patologie chirurgiche che richiedono il ricovero in terapia intensiva.

[ 25 ], [ 26 ]

Punteggio complessivo APACHE III

Punteggio totale APACHE III = (punteggio età) + (punteggio malattia cronica) + (punteggio stato fisiologico) + (punteggio equilibrio acido-base) + (punteggio stato neurologico)

Punteggio totale minimo APACHE III = O

Punteggio totale massimo APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Punteggio di gravità APACHE III = (punteggio pre-terapia intensiva) + (punteggio della categoria di malattia principale) + + (0,0537 (0 punteggio totale APACHE III)).

Probabilità di morte in ospedale = (exp(punteggio di gravità APACHE III)) / ((exp(equazione del rischio APACHE III)) + 1)

Ancora una volta, è opportuno sottolineare che i punteggi prognostici non sono intesi a predire il decesso di un singolo paziente con una precisione del 100%. Punteggi elevati sulla scala non indicano una completa disperazione, così come punteggi bassi non garantiscono l'assenza di complicazioni inaspettate o morte accidentale. Sebbene la previsione del decesso utilizzando i punteggi APACHE III ottenuti il primo giorno di ricovero in terapia intensiva sia affidabile, è ancora raro poter determinare una prognosi accurata per un singolo paziente dopo il primo giorno di terapia intensiva. La capacità di predire la probabilità di sopravvivenza di un singolo paziente dipende, in parte, dalla sua risposta alla terapia nel tempo.

I medici che utilizzano modelli predittivi devono essere consapevoli delle capacità della terapia moderna e riconoscere che gli intervalli di confidenza per ciascun valore si ampliano ogni giorno, aumentando il numero di risultati positivi che sono più importanti dei valori assoluti e che alcuni fattori e indicatori di risposta alla terapia non sono determinati da anomalie fisiologiche acute.

Nel 1984 è stata proposta la scala SAPS (UFSHO), il cui obiettivo principale era semplificare il metodo tradizionale di valutazione dei pazienti gravemente malati (APACHE). Questa versione utilizza 14 indicatori biologici e clinici facilmente determinabili che riflettono in misura sufficientemente elevata il rischio di morte nei pazienti ricoverati in terapia intensiva (Le Gall JR et al., 1984). Gli indicatori vengono valutati nelle prime 24 ore dopo il ricovero. Questa scala ha classificato correttamente i pazienti in gruppi con maggiore probabilità di morte, indipendentemente dalla diagnosi, e si è rivelata comparabile con la scala fisiologica delle condizioni acute e con altri sistemi di valutazione utilizzati in terapia intensiva. L'UFSHO si è rivelata la più semplice e ha richiesto tempi di valutazione significativamente inferiori. Inoltre, come si è scoperto, è possibile condurre una valutazione retrospettiva della condizione, poiché tutti i parametri utilizzati in questa scala vengono registrati di routine nella maggior parte delle unità di terapia intensiva.

Scala semplificata originale per la valutazione dei disturbi fisiologici

Punteggio di fisiologia acuta semplificato originale (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Il Simplified Acute Physiology Score (SAPS) è una versione semplificata dell'APACHE Acute Physiology Score (APS). Consente di assegnare facilmente il punteggio utilizzando le informazioni cliniche disponibili; i punteggi corrispondono al rischio di mortalità del paziente in terapia intensiva.

Dati:

• ricevuti entro le prime 24 ore di degenza dopo il ricovero in terapia intensiva;
• 14 valori informativi contro 34 valori secondo APACHE APS.

Parametro	Senso	Punti
Età, anni	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Frequenza cardiaca, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Pressione sanguigna sistolica, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Temperatura corporea, “C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	IO
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Respirazione spontanea, RR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Con ventilazione artificiale o CPAP	3

Parametro	Senso	Punti
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diuresi nelle 24 ore, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	£154	4
	101-153	3
Urea, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Ematocrito, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20.0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3.0-14.9	0
	1,0-2,9	2
	>1.0	4
Leucociti, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parametro	Senso	Punti
Potassio, mEq/L	>7.0	4
	6.0-6.9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3.0-3.4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Sodio, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
NCO3 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5.0-9.9	3
Scala del coma di Glasgow, punti	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Note:

1. Glucosio convertito da mol/L a mg/dL (mol/L moltiplicato per 18,018).
2. Urea convertita in mg/dL da mol/L (mol/L x 2,801). Punteggio SAPS totale = somma di tutti i punteggi SAPS. Punteggio minimo 0 e massimo 56. La probabilità di morte è mostrata di seguito.

SAPS	Rischio di mortalità
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Successivamente la scala venne modificata dagli autori e divenne nota come SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nuova scala semplificata di valutazione dei disturbi fisiologici II

Nuovo punteggio semplificato di fisiologia acuta (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Il nuovo Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) è un punteggio di fisiologia acuta semplificato modificato. Viene utilizzato per valutare i pazienti in terapia intensiva e può predire il rischio di mortalità sulla base di 15 variabili chiave.

Rispetto a SAPS:

• Esclusi: glucosio, ematocrito.
• Aggiunti: bilirubina, malattie croniche, motivo del ricovero.
• Modificato: Pa02/Fi02 (zero punti se non sottoposti a ventilazione meccanica o CPAP).

Il punteggio SAPS II varia da 0 a 26, rispetto a 0 e 4 per il SAPS.

Indicatore variabile	Linee guida per la valutazione
Età	In anni dall'ultimo compleanno
Frequenza cardiaca	Il valore più alto o più basso nelle ultime 24 ore che darà il punteggio più alto
Pressione sanguigna sistolica	Il valore più alto o più basso nelle ultime 24 ore che darà il punteggio più alto
Temperatura corporea	Il valore più grande
Coefficiente >p>Pa02/Fi02	Solo se si è sotto ventilazione o CPAP, utilizzare il valore più basso
Diuresi	Se il periodo è inferiore a 24 ore, portarlo al valore di 24 ore
Urea sierica o azoto ureico nel sangue (BUN)	Il valore più grande
Leucociti	Il valore più alto o più basso nelle ultime 24 ore che darà il punteggio più alto
Potassio	Il valore più alto o più basso nelle ultime 24 ore che darà il punteggio più alto
Sodio	Il valore più alto o più basso nelle ultime 24 ore che darà il punteggio più alto
Bicarbonato	Il valore più piccolo
Bilirubina	Il valore più piccolo
Scala del coma di Glasgow	Valore più basso; se il paziente è caricato (sedato), utilizzare i dati di pre-caricamento
Tipo di ammissione	Intervento chirurgico elettivo se programmato almeno 24 ore prima dell'intervento; intervento chirurgico non programmato con preavviso inferiore a 24 ore; per motivi di salute se non è stato eseguito alcun intervento chirurgico nell'ultima settimana prima del ricovero in terapia intensiva
AIDS	HIV positivo con infezione opportunistica o tumore associato all'AIDS
Cancro del sangue	Linfoma maligno; morbo di Hodgkin; leucemia o mieloma generalizzato
Metastasi del cancro	Metastasi rilevate durante l'intervento chirurgico mediante radiografia o altro metodo disponibile

Parametro	Senso	Punti
Età, anni	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Frequenza cardiaca, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Pressione sanguigna sistolica, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Temperatura corporea, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (se in ventilazione meccanica o CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diuresi, l per 24 h	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leucociti, 1000/l	>1.0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Potassio, mEq/L	>3.0	3
	3.0-4.9	0
	>5.0	3

Parametro	Senso	Punti
Sodio, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubina, mg/dl	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6.0	9
Scala del coma di Glasgow, punti	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Malattie croniche	Carcinoma metastatico	9
	Cancro del sangue	10
	AIDS	17
Tipo di ammissione	Intervento chirurgico programmato	0
	Per motivi di salute	6
	Intervento chirurgico non programmato	8

>SAPS II = (punteggio età) + (punteggio frequenza cardiaca) + (punteggio pressione sistolica) + (punteggio temperatura corporea) + (punteggio ventilazione) + (punteggio diuresi) + (punteggio azoto ureico nel sangue) + (punteggio conta leucocitaria) + (punteggio potassio) + (punteggio sodio) + (punteggio bicarbonato) + + (punteggio bilirubina) + (punteggio Glasgow) + (punteggio malattia cronica) + (punteggio tipo di ricovero).

Interpretazione:

• Valore minimo: O
• Valore massimo: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Probabilità di morire in ospedale = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Punteggio di danno polmonare (Murray JF, 1988)

Parametro stimato	Indicatore	Senso	Grado
Radiografia del torace	Consolidamento alveolare	Nessun consolidamento alveolare	0
		Consolidamento alveolare in un quadrante dei polmoni	1
		Consolidamento alveolare in due quadranti dei polmoni	2
		Consolidamento alveolare in tre quadranti dei polmoni	3
		Consolidamento alveolare nei quattro quadranti dei polmoni	4
Ipossiemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Compliance del sistema respiratorio, ml/cm H2O (con ventilazione meccanica)	Conformità	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Pressione positiva di fine espirazione, cm H2O (con ventilazione artificiale)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Punti totali	Presenza di danni polmonari	Nessun danno polmonare	0
		Lesione polmonare acuta	0,1-2,5
		Lesione polmonare grave (ARDS)	>2,5

Scala RIFLE

(National Kidney Foundation: Linee guida per la pratica clinica K/DOQI per la malattia renale cronica: valutazione, classificazione e stratificazione, 2002)

Per unificare gli approcci alla definizione e alla stratificazione della gravità dell'insufficienza renale acuta, un gruppo di esperti dell'Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ha creato la scala RIFLE (rifle), che include i seguenti stadi di insufficienza renale:

• Rischio - rischio.
• Lesione - danno.
• Fallimento - insufficienza.
• Perdita - perdita di funzione.
• ESKD (malattia renale allo stadio terminale) - malattia renale allo stadio finale = insufficienza renale terminale.

Classe	Creatinina sierica	tasso di diuresi	Specificità/ sensibilità
Io (rischio)	Aumento della concentrazione sierica di creatina di 1,5 volte Riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) di oltre il 25%	Più di 0,5 ml/kg/h per 6 ore	Alta sensibilità
Io (danno)	Aumento della concentrazione sierica di creatinina di 2 volte o. SCF ridotto di oltre il 50%	Più di 0,5 ml/kg/h per 12 h
F(insufficienza)	Aumento della concentrazione sierica di creatinina di 3 volte SCF ridotto di oltre il 75% Aumento della concentrazione di creatinina sierica a 4 mg/dL (>354 μmol/L) o più con un rapido aumento a >0,5 mg/dL (>44 μmol/L)	Più di 0,3 ml/kg/h per 24 h o anuria per 12 h	Alta specificità
L (perdita della funzionalità renale)	ARF persistente (perdita completa della funzionalità renale) per 4 settimane o più
E (insufficienza renale terminale)	Insufficienza renale terminale da più di 3 mesi

Questo sistema di classificazione include criteri per la valutazione della clearance della creatinina e della velocità di diuresi. Quando si esamina un paziente, vengono utilizzate solo le valutazioni che indicano che il paziente presenta la classe più grave di danno renale.

È importante tenere presente che, con una concentrazione di creatinina sierica (Scr) inizialmente elevata, l'insufficienza renale (F) viene diagnosticata anche nei casi in cui l'aumento di Scr non raggiunge un eccesso di tre volte rispetto al livello iniziale. Questa situazione è caratterizzata da un rapido aumento di Scr di oltre 44 μmol/l fino a una concentrazione di creatinina sierica superiore a 354 μmol/l.

La designazione RIFLE-FC viene utilizzata quando un paziente con insufficienza renale cronica presenta un deterioramento acuto della funzionalità renale "da insufficienza renale acuta a insufficienza renale cronica" e un aumento della concentrazione sierica di creatinina rispetto al basale. Se l'insufficienza renale viene diagnosticata in base a una riduzione della diuresi oraria (oliguria), viene utilizzata la designazione RIFLE-FO.

L'“elevata sensibilità” della scala significa che alla maggior parte dei pazienti con le caratteristiche sopra menzionate viene diagnosticata una disfunzione renale moderata anche in assenza di una vera insufficienza renale (bassa specificità).

Con un'"elevata specificità" non c'è praticamente alcun dubbio sulla presenza di un grave danno renale, anche se in alcuni pazienti potrebbe non essere diagnosticato.

Uno dei limiti della scala è che richiede la conoscenza della funzione renale basale per stratificare la gravità dell'IRA, ma questa è solitamente sconosciuta nei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Questa è stata la base per condurre un altro studio, "Modification of Diet in Renal Disease" (MDRD), basato sui risultati del quale gli esperti ADQI hanno calcolato stime dei valori "basali" per le concentrazioni sieriche di creatinina a una velocità di filtrazione glomerulare di 75 ml/min/1,73 m².

Stima dei valori di creatinina sierica "basale" (μmol/L) corrispondenti a valori di velocità di filtrazione glomerulare di 75 mg/min/1,73 mg per i caucasici

Età, anni	Uomini	Donne
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Sulla base dei risultati ottenuti, gli esperti dell'Acute Kidney Injury Network (AKIN) hanno successivamente proposto un sistema per stratificare la gravità dell'AKI, che è una modifica del sistema RIFLE.

Danni renali secondo AKIN

Palcoscenico	Concentrazione di creatinina sierica del paziente	Tasso di diuresi
1	Concentrazione di creatinina sierica (Beg) > 26,4 μmol/l o suo aumento di oltre il 150-200% rispetto al livello iniziale (di 1,5-2,0 volte)	Più di 0,5 ml/kg/h per sei o più ore
2	Un aumento della concentrazione di Beg di oltre il 200% ma meno del 300% (più di 2 ma meno di 3 volte) rispetto al livello iniziale	Più di 0,5 ml/kg/h per 12 ore o più
3	Aumento della concentrazione di Beg di oltre il 300% (più di 3 volte) rispetto al valore iniziale o concentrazione di Beg >354 μmol/l con un rapido aumento di oltre 44 μmol/l	Più di 0,3 ml/kg/h per 24 h o anuria per 12 h

Il sistema proposto, basato sulle variazioni della concentrazione di creatinina sierica e/o della velocità di emissione oraria di urina, è simile sotto molti aspetti al sistema RIFLE, ma presenta comunque alcune differenze.

In particolare, le classi RIFLE L ed E non sono utilizzate in questa classificazione e sono considerate esiti di danno renale acuto. Allo stesso tempo, la categoria R nel sistema RIFLE equivale al primo stadio di danno renale acuto nel sistema AKIN, e le classi RIFLE I e F corrispondono al secondo e al terzo stadio secondo la classificazione AKIN.