Valvola mitrale

La valvola mitrale è una struttura anatomica e funzionale del cuore, a forma di imbuto, costituita da un anello fibroso, cuspidi con corde, muscoli papillari, funzionalmente collegata alle parti adiacenti dell'atrio e del ventricolo sinistro.

L'anello fibroso della valvola mitrale è formato dai triangoli fibrosi sinistro e destro e dai filamenti fibrosi (rami) che si estendono da essi. I rami mediali (anteriori), collegati tra loro, formano il cosiddetto contatto mitrale-aortico, o cortina subaortica, che separa le aperture di ingresso e di uscita del ventricolo sinistro. I filamenti laterali (posteriori) di entrambi i triangoli fibrosi formano il "semicerchio" posteriore dell'anello fibroso sinistro, spesso assottigliato e scarsamente definito dal suo terzo posteriore. L'anello fibroso della valvola mitrale fa parte della struttura fibrosa del cuore.

Le cuspidi principali che formano la valvola mitrale sono quella anteriore (aortica o settale) e quella posteriore (murale). La linea di inserzione della cuspide anteriore occupa meno della metà della circonferenza dell'anello fibroso. La maggior parte della sua circonferenza è occupata dalla cuspide posteriore. La cuspide anteriore, di forma quadrata o triangolare, ha un'area maggiore rispetto a quella posteriore. La cuspide anteriore, ampia e mobile, svolge il ruolo principale nella funzione di chiusura della valvola mitrale, mentre la cuspide posteriore svolge prevalentemente una funzione di supporto. Il numero di cuspidi varia: due cuspidi nel 62% delle persone, tre nel 19%, quattro nell'11% e cinque nell'8%. Le aree in cui le cuspidi si collegano tra loro sono chiamate commissure. Esistono commissure anterolaterali e posteromediali. Le commissure si trovano solitamente a una distanza di 3-8 mm dall'anello fibroso che forma la valvola mitrale. Il punto di riferimento topografico intraatriale per il triangolo fibroso destro è la commissura posterointerna della valvola mitrale e, viceversa, per determinare la commissura patologicamente alterata, ci si basa sulla depressione presente sulla parete dell'atrio sinistro in quest'area. La commissura anterolaterale della valvola mitrale corrisponde all'area del triangolo fibroso sinistro, dove l'arteria circonflessa passa piuttosto vicino. Le corde collegano le cuspidi con i muscoli papillari e il numero di corde può raggiungere diverse decine. Da 5 a 20 corde si estendono dai muscoli papillari anteriori, da 5 a 30 dai muscoli papillari posteriori. Esistono corde di 1° ordine (marginali), 2° ordine (di supporto, o ventricolari) e 3° ordine (anulari, o basali), rispettivamente attaccate al margine libero, alla superficie ventricolare e alla base delle cuspidi. Le corde marginali possono dividersi in diversi rami terminali. Inoltre, si distinguono le corde commissurali (a ventaglio), che sono piccole corde marginali (fino a 5-7) e si estendono da una corda commissurale centrale. Le corde a ventaglio si attaccano al margine libero del segmento commissurale di ciascuna valvola. Si distinguono anche le corde paracommissurali e paramediane, che si attaccano ad angolo rispetto alla corrispondente metà della valvola anteriore. Le corde più potenti di 2° ordine si attaccano solitamente al confine tra la zona centrale ruvida e quella priva di corde della valvola anteriore. Sulla valvola posteriore, oltre alle corde di 1° e 2° ordine, si trovano corde basali e muscolari che si estendono direttamente dalla parete del ventricolo sinistro.

Le corde tendinee di entrambe le cuspidi originano da due gruppi di muscoli papillari: anteriore (anterolaterale) e posteriore (posteromediale). Il numero di muscoli papillari nel ventricolo sinistro varia da 2 a 6. In questo caso, le corde originano da ciascun gruppo di muscoli sia della cuspide anteriore che di quella posteriore. Entrambi i muscoli sono situati perpendicolarmente al piano di una formazione come la valvola mitrale e iniziano vicino al confine tra il terzo apicale e il terzo medio della parete libera del ventricolo sinistro. Il muscolo papillare anteriore origina dalla parete anteriore del ventricolo, mentre il muscolo posteriore dalla sua parete posteriore, vicino alla giunzione con il setto interventricolare. I muscoli papillari destro e sinistro sono irrorati principalmente dai rami settali delle arterie coronarie destra e sinistra, rispettivamente.

La valvola mitrale si chiude e si apre con un movimento attivo a cui partecipano simultaneamente la maggior parte dei componenti dell'apparato mitralico. La chiusura della valvola mitrale inizia in diastole (fase di chiusura pre-diastolica delle cuspidi) durante il rapido riempimento del ventricolo.

I vortici che si formano dietro le cuspidi valvolari ne assicurano la convergenza in diastole. La contrazione degli atri aumenta l'effetto di copertura delle cuspidi grazie alla loro tensione esercitata dai fasci muscolari atriali.

All'inizio della sistole, le cuspidi che formano la valvola mitrale si chiudono con i loro margini liberi a causa della contrazione del ventricolo sinistro e del verificarsi di un gradiente inverso sulla valvola. La cuspide posteriore si sposta in avanti verso la cuspide settale a causa del restringimento dell'orifizio (del 20-40%) lungo la parte murale dell'anello fibroso. Più della metà del restringimento dell'anello fibroso si verifica durante la sistole atriale, mentre il restringimento rimanente è dovuto alla contrazione dei segmenti basali del miocardio ventricolare sinistro. In questo caso, le dimensioni anteroposteriori (del 6%) e mediolaterali (del 13%) dell'orifizio mitralico diminuiscono, la zona di coaptazione delle cuspidi aumenta e l'affidabilità della chiusura valvolare aumenta. Le dimensioni del segmento anteriore dell'anello fibroso che forma la valvola mitrale rimangono pressoché invariate durante il ciclo cardiaco. La dilatazione delle camere cardiache sinistre, la ridotta contrattilità del loro miocardio e i disturbi del ritmo e della conduzione possono influenzare la contrazione dell'anello fibroso. Durante la fase di eiezione precoce, con il rapido aumento della pressione ventricolare sinistra, la contrazione isometrica dei muscoli papillari mantiene la chiusura dei lembi. Durante la fase di eiezione tardiva, l'accorciamento dei muscoli papillari (in media del 34%) contribuisce a prevenire il prolasso dei lembi nell'atrio sinistro, poiché la distanza tra la valvola mitrale e l'apice cardiaco diminuisce.

Nella fase di espulsione, le corde di supporto e l'anello fibroso stabilizzano la valvola mitrale su un piano, e lo stress principale ricade sulla zona rugosa di coaptazione delle cuspidi. Tuttavia, la pressione sulla zona di coaptazione di entrambe le cuspidi chiuse è bilanciata, il che presumibilmente assicura la formazione di uno stress moderato lungo il margine rugoso. La cuspide anteriore, che forma la valvola mitrale, è adiacente alla radice aortica con un angolo di 90°, che ne garantisce la posizione in sistole parallela al flusso sanguigno, riducendo così lo stress su di essa.

La valvola mitrale si apre non solo sotto l'influenza di meccanismi emodinamici, ma anche con la partecipazione attiva di tutte le strutture dell'apparato mitralico. La valvola si apre nella fase di rilasciamento isovolumetrico del ventricolo sinistro a causa di un aumento della distanza tra apice e base (con conseguente modifica della forma del ventricolo sinistro), nonché a causa della continua contrazione dei muscoli papillari. Ciò contribuisce alla divergenza precoce delle cuspidi. In diastole, il passaggio libero del sangue dall'atrio al ventricolo è facilitato dall'espansione eccentrica della parte posteriore dell'anello fibroso e dal corrispondente spostamento della cuspide murale.