Vene varicose della vagina e dei genitali esterni nelle donne in gravidanza

Le vene varicose nelle donne in gravidanza sono una patologia comune, diagnosticata in una donna su cinque in età riproduttiva, e lo sviluppo della malattia nel 96% dei casi è correlato alla gravidanza e al parto. Il più delle volte, si manifesta nel sistema della grande safena, meno frequentemente della piccola safena, e inizia con gli affluenti della vena trigemina sulla tibia. Le vene varicose della vagina e dei genitali esterni sono un sintomo relativamente raro della malattia, ma allo stesso tempo richiedono grande attenzione, poiché i nodi varicosi in questa localizzazione sono pericolosi a causa delle loro complicanze.

Il rallentamento del flusso sanguigno nelle vene varicose e l'instabile equilibrio tra i sistemi di emostasi e fibrinolisi costituiscono il contesto in cui si verifica il processo di formazione di "thunderclap" intravascolare quando la parete vascolare è danneggiata. Una storia di vene varicose dei genitali esterni e della vagina è uno dei principali fattori di rischio per la trombosi venosa nella pratica ostetrica.

Sintomi delle vene varicose nella vagina durante la gravidanza

I sintomi clinici delle vene varicose della vagina e dei genitali esterni sono piuttosto tipici e si manifestano durante la gravidanza e il parto (dopo il parto, le vene varicose in questa sede, di norma, scompaiono praticamente). Nel caso delle vene varicose esterne, nel 60% delle donne in gravidanza la malattia rimane in fase di compensazione (non si manifestano disturbi sotto forma di sensazioni soggettive), mentre nel 40% compaiono segni di scompenso. Il sintomo principale è la comparsa di dolore cronico nella vulva e nella vagina, di natura tirante, sordo, bruciante, con irradiazione agli arti inferiori, che si manifesta dopo carichi statici e dinamici prolungati. Alcune pazienti manifestano crisi dolorose, con esacerbazioni periodiche provocate da cause esogene (raffreddamento, affaticamento, stress) ed endogene (esacerbazione di malattie croniche degli organi interni).

Oltre al dolore, la maggior parte delle pazienti avverte fastidio e una sensazione di pesantezza a livello della vulva e della vagina. Un sintomo meno comune è la dispareunia (dolore e fastidio durante e dopo i rapporti sessuali).

Diagnosi delle vene varicose della vagina nelle donne in gravidanza

Una fase importante della diagnosi di questa patologia è la visita ginecologica. Esaminando le grandi labbra, si possono rilevare teleangectasie, noduli varicosi, tortuosità della parete venosa, iperemia, cianosi della cute e delle mucose. Durante l'esplorazione vaginale bimanuale e l'esame con specchi, si possono rilevare dolore acuto, cianosi della mucosa, gonfiore, ipertrofia, vasi dilatati, tortuosi, localmente compatti e trombizzati, leucorrea (aumento della quantità di leucorrea acquosa). Un ulteriore metodo di esame per le vene varicose nella localizzazione specificata è lo studio della funzione emostatica: determinazione del tempo di coagulazione del sangue, dell'indice di protrombina, della tolleranza plasmatica all'eparina, del tempo di ricalcificazione plasmatica, determinazione della concentrazione di fibrinogeno, dei complessi monomerici solubili di fibrina, dell'antitrombina III, dell'attività fibrinolitica del sangue e dell'esecuzione di un test di autocoagulazione.

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Tattiche di gestione del paziente

Nella pratica ostetrica, le tattiche di gestione delle pazienti devono essere considerate separatamente durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum.

La gestione della gravidanza comprende sia i principi generali che la terapia farmacologica. Principi generali di gestione per tutti i gruppi di donne in gravidanza con vene varicose:

• osservazione ambulatoriale da parte di un chirurgo e di un ostetrico-ginecologo;
• dieta (cibo completo, vario, facilmente digeribile e ricco di vitamine);
• prevenzione della stitichezza (arricchire la dieta con latticini fermentati e fibre vegetali);
• limitazione dell'attività fisica significativa;
• normalizzazione delle condizioni di lavoro e di riposo;
• rimanere quotidianamente in posizione orizzontale con il bacino sollevato di 25-30° per 3 volte per 30 minuti;
• Fisioterapia (esercizi volti a migliorare la funzionalità della pompa muscolo-venosa);
• monitoraggio dinamico del coagulogramma (una volta ogni 2 settimane).

Il principio fondamentale della terapia farmacologica è l'uso di farmaci con proprietà venotoniche e angioprotettive (endotelon, diovenor, escusan), nonché di agenti antiaggreganti piastrinici (fraxiparina, trental, curantil, aspirina). Inoltre, è necessario tenere presente che, nonostante l'ipercoagulazione alla vigilia del parto, le donne con vene varicose sono caratterizzate da ipocoagulazione e da una tendenza a significative perdite ematiche durante il parto e nel primo periodo postpartum. Questo fatto comporta la necessità di una riserva di sangue nelle pazienti con vene varicose. La tecnica più ottimale in questo caso è l'autodonazione (preparazione del proprio plasma a partire dalla 32a settimana di gravidanza in 2 tempi con una pausa di sette giorni in un volume di 600 ml). Nel 74% dei casi viene diagnosticata un'insufficienza fetoplacentare compensata o subcompensata, che richiede l'uso di farmaci che migliorano la funzionalità del complesso fetoplacentare. Un principio importante della terapia è anche l'attuazione della terapia psicocorrettiva, che prevede l'inclusione di farmaci sedativi (persen, sedasene, estratto di valeriana) nel complesso terapeutico.

La gestione del travaglio nelle pazienti con vene varicose dei genitali esterni e della vagina richiede particolare attenzione, poiché è durante questo periodo che il rischio di emorragie e complicanze tromboemboliche è elevato. Per quanto riguarda le lesioni alle vene varicose, la fase più pericolosa è la fine della seconda fase del travaglio, ovvero il momento dell'inserimento e del taglio della testa. Durante ogni spinta, per evitare che le vene varicose trabocchino di sangue, è necessario premere delicatamente i tessuti con vene varicose con il palmo della mano attraverso un pannolino sterile. Per prevenire la rottura delle vene varicose, è necessario eseguire una perineotomia, che in molti casi consente di evitare la rottura dei tessuti dei genitali esterni e della vagina interessati dalle vene varicose. Quando si tenta di eseguire un'episiotomia, le vene varicose invisibili sotto la pelle possono essere lesionate.

La rottura delle vene varicose, delle vene vaginali e dei genitali esterni è accompagnata da sanguinamento attivo subito dopo la nascita del feto. In questo caso, è necessario iniziare immediatamente a esaminare la mucosa vaginale, isolare le estremità dei vasi rotti dai tessuti adiacenti e legarli con catgut, poiché una sutura cieca compromette l'integrità dei linfonodi intatti, aumenta il sanguinamento e causa la formazione di ematomi estesi. La ferita viene ampiamente aperta, il conglomerato di linfonodi viene isolato e suturato ripetutamente in direzione trasversale alla lunghezza della vagina o delle grandi labbra. Successivamente, viene inserito in vagina un preservativo sterile riempito di ghiaccio. Dopo aver legato i vasi varicosi e suturato la ferita sulle grandi labbra, viene applicato un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti.

In caso di insuccesso nella sutura e legatura dei vasi sanguinanti delle pareti vaginali, si raccomanda di tamponare strettamente la vagina con garza imbevuta di soluzione di acido aminocaproico o soluzione isotonica di cloruro di sodio per 24 ore o più. Allo stesso scopo, si consiglia di introdurre ghiaccio in vagina e tamponare il retto con garza imbevuta di vaselina.

In caso di gravi vene varicose dei genitali esterni e della vagina è indicato il taglio cesareo.

Nel periodo postpartum, si raccomandano il risveglio precoce (12 ore dopo il parto) e la terapia fisica. Alle donne in travaglio con vene varicose gravi della vagina e dei genitali esterni, così come dopo un parto chirurgico, viene prescritta la fraxiparina 0,3 ml per via sottocutanea nel tessuto della superficie anterolaterale dell'addome dopo 6 ore (tenendo conto degli indicatori del tromboelastogramma e del coagulogramma).

Pertanto, le vene varicose della vagina e dei genitali esterni durante la gravidanza e il parto aumentano significativamente il rischio di emorragie e complicanze trombotiche, che richiedono particolare attenzione e tattiche ostetriche specifiche. L'attuazione rigorosa di un'adeguata prevenzione durante la gravidanza e l'aderenza ai principi del travaglio e della gestione del postpartum nelle donne con vene varicose dei genitali esterni e della vagina possono ridurre significativamente la frequenza di complicanze in questa categoria di donne in gravidanza.

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