Vera policitemia: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Policitemia vera (policitemia primaria) è idiopatica malattia mieloproliferativa cronica caratterizzata da un aumento del numero di globuli rossi (policitemia), aumento di ematocrito e la viscosità del sangue, che può portare allo sviluppo di trombosi. Con questa malattia si può sviluppare epatosplenomegalia. Per stabilire una diagnosi, è necessario determinare il numero di globuli rossi e per escludere altre cause di eritrocitosi. Il trattamento consiste in emorragie periodiche, in alcuni casi, utilizzando farmaci mielosoppressivi.

Epidemiologia

La vera policitemia (PI) si verifica più spesso di altre malattie mieloproliferative; l'incidenza è di 5 casi su 1000.000 persone, gli uomini hanno maggiori probabilità di ammalarsi (il rapporto è di circa 1,4: 1). L'età media dei pazienti al momento della diagnosi è di 60 anni (da 15 a 90 anni, nei bambini questa malattia è rara); al momento della comparsa della malattia il 5% dei pazienti di età inferiore ai 40 anni.

[1], [2]

Le cause vera policitemia

Tipo	Ragione
Primario	Vera policitemia
Secondario	L'ossigenazione dei tessuti Ridotto: malattia polmonare, esposizione ad alta quota (sopra il livello del mare), intracardiaca scarico del sangue, sindromi ipoventilazione, emoglobinopatie, i fumatori karboksigemoglobinemiya. Produzione aberrante di eritropoietina: tumori, cisti
Relativo (sindrome falsa o di Gaysbek)	Emoconcentrazione: diuretici, ustioni, diarrea, stress

[3], [4], [5]

Patogenesi

La vera policitemia è caratterizzata da un'aumentata proliferazione di tutte le linee cellulari, inclusi eritrociti, leucociti e germogli piastrinici. L'aumento isolato della proliferazione degli eritrociti è designato con il termine "eritrocitosi primaria". Con la vera policitemia, la formazione avanzata di eritrociti avviene indipendentemente dall'eritropoietina (EPO). L'emopoiesi extramidollare si osserva nella milza, nel fegato e in altri luoghi con potenziale emopoiesi. Il ciclo di vita dei globuli periferici è ridotto. Negli ultimi stadi della malattia, in circa il 25% dei pazienti, la durata della vita degli eritrociti diminuisce e l'ematopoiesi inadeguata si verifica. Possono svilupparsi anemia, trombocitopenia e mielofibrosi; i precursori di eritrociti e leucociti possono entrare nella circolazione sistemica. A seconda del trattamento in corso, la frequenza di trasformazione della malattia in leucemia acuta varia dall'1,5 al 10%.

Con la vera policitemia, il volume aumenta e la viscosità del sangue aumenta, il che crea una predisposizione alla trombosi. Poiché la funzione delle piastrine è compromessa, aumenta il rischio di sanguinamento. C'è una forte intensificazione del metabolismo. Ridurre il ciclo vitale delle cellule porta a iperuricemia.

[6], [7],

Sintomi vera policitemia

La vera policitemia spesso si presenta in modo asintomatico. A volte l'aumento del volume e della viscosità del sangue sono accompagnati da debolezza, mal di testa, vertigini, disturbi visivi, affaticamento e mancanza di respiro. Prurito frequente, soprattutto dopo una doccia calda / bagno. Ci può essere iperemia del viso, pienezza delle vene della retina. Le estremità inferiori possono essere iperemiche, calde al tatto e dolorose, a volte si osserva ischemia delle dita (eritromelalgia). Caratteristico dell'aumento del fegato, inoltre, il 75% dei pazienti mostra anche splenomegalia, che può essere molto pronunciata.

La trombosi può verificarsi in diverse navi, per cui l'eventuale ictus, attacco ischemico transitorio, trombosi venosa profonda, infarto del miocardio, occlusione dell'arteria retinica o venosa, infarto splenico o sindrome di Budd-Chiari.

Sanguinamento (di solito nel tratto digestivo) si verifica nel 10-20% dei pazienti.

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni di giperurikemiya (per esempio, gotta, calcoli renali), di regola, sono osservate a stadi successivi della policitemia vera. L'ipermetabolismo può essere la ragione per lo sviluppo del subfebrile e della perdita di peso.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostica vera policitemia

SP deve essere esclusa in pazienti con sintomi tipici (specialmente in presenza di sindrome di Budd-Chiari), ma il primo sospetto di questa malattia più spesso si verifica nel rilevare anomalie nel analisi generale del sangue (per esempio, quando Ht> 54% negli uomini e> 49% nelle donne ). Il numero di neutrofili e piastrine può essere aumentato e la struttura morfologica di queste cellule può essere disturbata. Poiché la PI è panieelosi, la diagnosi non è in dubbio nel caso di proliferazione di tutti e 3 i germogli del sangue periferico in combinazione con splenomegalia in assenza di ragioni per l'eritrocitosi secondaria. Tuttavia, tutte le modifiche elencate non sono sempre presenti. In presenza di mielofibrosi, è possibile lo sviluppo di anemia e trombocitopenia, oltre a una massiva splenomegalia. In progenitrici del sangue periferico trovati globuli bianchi e globuli rossi, c'è un Anisocitosi e poichilocitosi pronunciato, là microciti, elliptotsity e cellule a forma di goccia. Di solito viene eseguito un esame del midollo osseo, in cui vengono rilevati panioelosi, megacariociti ingranditi e aggregati e (a volte) fibre di reticolina. Nell'analisi citogenetica del midollo osseo si trova talvolta un clone anomalo, caratteristica della sindrome mieloproliferativa.

Poiché Ht rappresenta la frazione di globuli rossi per unità di volume di sangue intero, maggiore Ht può anche essere causato da una diminuzione del volume plasmatico (eritrocitosi relativa o false, che è anche indicato come policitemia sindrome da stress o Gaysbeka). Come uno dei primi test per aiutare a distinguere la vera policitemia da un aumento dell'ematocrito dovuto all'ipovolemia, è stato suggerito di determinare il numero di globuli rossi. Si noti che in volume plasmatico policitemia vera può anche essere aumentata, specialmente in presenza di splenomegalia, rendendo Ht lozhnonormalnym, nonostante la presenza di eritrocitosi. Pertanto, per la diagnosi di vera eritrocitosi, è necessario un aumento della massa di eritrociti. Nel determinare il globulo rosso usando eritrociti marcati con cromo radioattivo ( ⁵¹ Cr), massa eritrocitaria è maggiore di 36 ml / kg nei maschi (28,3 ± velocità di 2,8 ml / kg) e maggiore di 32 ml / kg nelle femmine (norma 25, 4 + 2,6 ml / kg) è considerato patologico. Sfortunatamente, molti laboratori non conducono studi sul volume del sangue.

[13], [14], [15]

Criteri diagnostici di vera policitemia

Eritrocitosi, assenza di policitemia secondaria e cambiamenti caratteristici nel midollo osseo (panemielosi, aumento dei megacariociti con aggregati) S combinazione con uno dei seguenti fattori:

• La splenomegalia.
• Il livello plasmatico di eritropoietina è <4 mU / ml.
• Il numero di piastrine è> 400.000 / μl.
• Colonie endogene positive.
• Il livello di neutrofili> 10.000 / μL in assenza di infezione.
• Anomalie citogenetiche clonali nel midollo osseo

È necessario pensare alle cause dell'eritrocitosi (che ce ne sono parecchie). L'eritrocitosi secondaria più comunemente incontrati causa ipossia (concentrazione NbO ₂ nel sangue arterioso <92%), i fumatori policitemia, a causa di livelli elevati di carbossiemoglobina e tumore produrre eritropoietina e sostanza eritropoetinpodobnye. È necessario per determinare la saturazione di ossigeno del sangue arterioso, siero EPO e P (O2 pressione parziale in cui la saturazione dell'emoglobina è del 50%). Studio F per determinare l'affinità dell'emoglobina per l'O2 ed esclude la presenza di una maggiore affinità di Hb (malattia ereditaria) come la causa di eritrocitosi. È inoltre possibile utilizzare un approccio diagnostico alternativo - alla ricerca di cause di eritrocitosi per determinare la RBC: Ht con oltre il 53% negli uomini o superiore al 46% per le donne in assenza di ragioni di secondaria probabilità eritrocitosi policitemia superiore al 99%; Tuttavia, al momento non vi è consenso sulla giustificazione di questo approccio.

Il livello di EPO sierica nei pazienti con policitemia vera è solitamente ridotto o normale, con eritrocitosi a causa di ipossia - aumentata, con eritrocitosi associata al tumore - normale o elevata. I pazienti con livelli elevati di EPO o microematuria devono essere esaminati con CT per la ricerca di patologie renali o altri tumori che secernono EPO, il che porta allo sviluppo di eritrocitosi secondaria. A differenza del midollo osseo di persone sane, la coltura del midollo osseo di pazienti con vera policitemia può formare colonie di globuli rossi senza l'aggiunta di EPO (cioè colonie endogene positive).

Anche se policitemia vera può sperimentare una varietà di anomalie in altre analisi di laboratorio, la maggior parte di loro non c'è bisogno di spendere: il livello di vitamina B12 e B12 capacità di legame viene spesso sollevata, ma questi test sono inadeguato da un punto di vista economico. La biopsia del midollo osseo è di solito anche non necessaria: nel suo funzionamento sono generalmente iperplasia dei germi sangue, cluster megacariociti, ridotti depositi di ferro (meglio valutate nel aspirato di midollo osseo) e un elevato contenuto di reticolina definito. Iperuricemia e iperuricosuria si verificano in più del 30% dei pazienti. Recentemente, sono stati proposti nuovi test diagnostici: determinare elevata espressione di PRV-1 gene nei leucociti e ridotta espressione di C-Mpl (il recettore per la trombopoietina) per megacariociti e piastrine.

[16], [17]

Trattamento vera policitemia

Poiché la vera policitemia è l'unica forma di eritrocitosi alla quale può essere mostrata la terapia mielosoppressiva, è molto importante fare una diagnosi accurata. La terapia deve essere effettuata in modo individualizzato, tenendo conto dell'età, del genere, delle condizioni generali del paziente, delle manifestazioni cliniche della malattia e dei parametri ematologici.

Salasso. La flebotomia riduce il rischio di trombosi, migliora i sintomi e può essere l'unico metodo di terapia. Il sanguinamento è una terapia di scelta nelle donne in età fertile e nei pazienti di età inferiore ai 40, poiché non ha un effetto mutageno. Di solito, l'indicazione per flebotomia è di livello Ht superiore al 45% negli uomini e al di sopra del 42% nelle donne. All'inizio della terapia, 300-500 ml di sangue vengono esfusi a giorni alterni. Un volume più piccolo di esfusioni (200-300 ml due volte alla settimana) viene prodotto in pazienti anziani, così come in pazienti con patologie concomitanti cardiache e cerebrovascolari. Dopo che l'ematocrito è stato abbassato al di sotto della soglia, dovrebbe essere determinato una volta al mese e mantenuto a questo livello con un ulteriore sanguinamento (se necessario). Prima dell'intervento chirurgico programmato dovrebbe ridurre il numero di globuli rossi con flebotomie. Se necessario, il volume intravascolare può essere supportato da infusioni di un cristallo di oid o soluzioni colloidali.

L'aspirina (in una dose di 81-100 mg per via orale una volta al giorno) riduce l'incidenza delle complicanze trombotiche. I pazienti che sono solo flebotomie o flebotomie in combinazione con la terapia mielosoppressiva devono assumere l'aspirina, se non ci sono controindicazioni.

Terapia mielosoppressiva terapia mielosoppressiva può essere indicata per i pazienti con conta piastrinica maggiore di 1 / l, con un senso di disagio dovuto all'aumento degli organi viscerali, la presenza di trombosi, anche se meno del 45% HT, sintomi ipermetabolismo o prurito incontrollata, così come i pazienti di età superiore a 60 anni o pazienti con cardiopolmonare malattie vascolari che non tollerano il salasso.

Il fosforo radioattivo ( ³² P) è efficace nell'80-90% dei casi. La durata della remissione è da 6 mesi a diversi anni. La P è ben tollerata e, con un decorso stabile della malattia, il numero di visite alla clinica può essere ridotto. Tuttavia, la terapia con P è associata ad un'aumentata incidenza di trasformazione leucemica e, con lo sviluppo della leucemia dopo trattamento con fosforo, è spesso resistente alla chemioterapia di induzione. Pertanto, la terapia con P richiede un'attenta selezione dei pazienti (ad esempio, solo nei pazienti con un'alta probabilità di morte a causa di altri disturbi entro 5 anni).

L'idrossiurea, un inibitore dell'enzima ribonucleoside-difosfato reduttasi, è stata usata per lungo tempo per la mielosoppressione e il suo potenziale leucogena continua a essere studiato. Riducono meno del 45% sanguinando, dopo di che i pazienti ricevono idrossiurea alla dose di 20-30 mg / kg per via orale una volta al giorno. I pazienti sottoposti a monitoraggio settimanale con un esame del sangue generale. Quando viene raggiunto lo stato stabile, l'intervallo tra gli esami del sangue di controllo viene esteso a 2 settimane, quindi a 4 settimane. Con una diminuzione della conta dei globuli bianchi inferiore a 4000 / μL o inferiore a 100.000 / μL, l'assunzione di idrossiurea viene sospesa e, una volta normalizzata, riprende con una dose ridotta del 50%. Nei pazienti con controllo insoddisfacente della malattia, che richiedono frequenti flebotomie o pazienti con trombocitosi (livello piastrinico> 600.000 / μl), la dose del farmaco può essere aumentata di 5 mg / kg ogni mese. La tossicità acuta è rara, a volte possono manifestarsi eruzioni cutanee, sintomi di danni gastrointestinali, febbre, cambiamenti delle unghie e ulcerazioni cutanee, che possono richiedere la sospensione dell'idrossiurea.

L'interferone a2b è stato utilizzato nei casi in cui l'idrossiurea non ha raggiunto il controllo del livello di cellule del sangue o quando il farmaco è stato scarsamente tollerato. La dose iniziale abituale è di 3 unità per via sottocutanea 3 volte a settimana.

Anagrelide è un nuovo farmaco che ha un effetto più specifico sulla proliferazione dei megacariociti rispetto ad altri farmaci ed è usato per ridurre i livelli piastrinici nei pazienti con malattie mieloproliferative. La sicurezza di questo farmaco con uso prolungato è attualmente in fase di studio, ma, in base ai dati disponibili, non contribuisce alla transizione dalla malattia alla leucemia acuta. Quando si utilizza il farmaco, è possibile lo sviluppo di vasodilatazione con mal di testa, palpitazioni e ritenzione di liquidi. Per ridurre al minimo il lato di droga identificato effetti cominciano a prendere una dose iniziale di 0,5 mg due volte al giorno, quindi dose settimanale è stata portata a 0,5 mg per ridurre conta piastrinica inferiore a 450.000 / ml o fino a quando il dosaggio non essere di 5 mg due volte al giorno. La dose media del farmaco è di 2 mg / die.

La maggior parte dei farmaci alchilanti e in misura minore il fosforo radioattivo (precedentemente utilizzato per la mielosoppressione) ha un effetto leucemotico e il loro uso deve essere evitato.

Trattamento di complicanze di policitemia vera

Con l'iperuricemia, se è accompagnata da sintomi o se il paziente riceve contemporaneamente una terapia mielosoppressiva, l'allopurinolo deve essere preso 300 mg per via orale una volta al giorno. Il prurito può essere alleviato dopo aver assunto antistaminici, ma questo non sempre accade; Il trattamento più efficace per questa complicazione è spesso la terapia mielosoppressiva. Per alleviare il prurito può essere utilizzato anche all'interno di colestiramina 4 g tre volte al giorno, Cyproheptadine 4 mg per os 3-4 volte al giorno, tsime-tidin 300 mg per via orale 4 volte al giorno, paroxetina 20-40 mg per via orale una volta al giorno. Dopo il bagno, la pelle dovrebbe essere pulita delicatamente. L'aspirina allevia i sintomi dell'eritromelalgia. Gli interventi chirurgici pianificati per la policitemia vera dovrebbero essere eseguiti solo dopo una diminuzione dell'Ht <42% e una conta piastrinica inferiore a 600.000 / μL.

Previsione

Senza trattamento, il 50% dei pazienti che presentano i sintomi della malattia muoiono entro 18 mesi dalla diagnosi. Nel trattamento, la sopravvivenza mediana è superiore a 10 anni e i pazienti giovani possono sopravvivere per diversi decenni. La causa più comune di morte dei pazienti è la trombosi, in seguito alla frequenza della causa della morte - le complicanze della metaplasia mieloide e il passaggio della malattia alla leucemia.

[18],