Disturbi mestruali

I disturbi del ciclo mestruale possono ridurre la capacità lavorativa delle donne per lungo tempo, accompagnati da un peggioramento della funzione riproduttiva (aborto spontaneo, infertilità), con conseguenze e complicazioni sia immediate (emorragie, anemia, astenia) che remote (tumore dell'endometrio, tumore delle ovaie, tumore al seno).

Cause dei disturbi del ciclo mestruale

I disturbi del ciclo mestruale sono per lo più di natura secondaria, cioè sono conseguenza di patologie genitali (danni al sistema regolatore e agli organi bersaglio dell'apparato riproduttivo) ed extragenitali, dell'impatto di vari fattori sfavorevoli sul sistema di regolazione neuroumorale della funzione riproduttiva.

I principali fattori eziologici dei disturbi del ciclo mestruale includono:

• disturbi nella ristrutturazione del sistema ipotalamo-ipofisario durante i periodi critici dello sviluppo del corpo femminile, in particolare durante la pubertà;
• malattie degli organi genitali femminili (regolatorie, purulento-infiammatorie, tumorali, traumatiche, difetti dello sviluppo);
• malattie extragenitali (endocrinopatie, infezioni croniche, tubercolosi, malattie dell'apparato cardiovascolare, dell'ematopoiesi, del tratto gastrointestinale e del fegato, malattie metaboliche, malattie neuropsichiatriche e stress);
• rischi professionali e problemi ambientali (esposizione a sostanze chimiche, campi a microonde, radiazioni radioattive, intossicazione, cambiamenti climatici improvvisi, ecc.);
• violazione del regime alimentare e lavorativo (obesità, digiuno, ipovitaminosi, superlavoro fisico, ecc.);
• malattie genetiche.

I disturbi del ciclo mestruale possono essere causati anche da altri motivi:

• Squilibrio ormonale. Una diminuzione dei livelli di progesterone nel corpo è spesso causa di squilibrio ormonale, che porta a irregolarità mestruali.
• Situazioni stressanti. I disturbi del ciclo mestruale causati dallo stress sono spesso accompagnati da irritabilità, mal di testa e debolezza generale.
• Predisposizione genetica. Se tua nonna o tua madre hanno avuto problemi di questo tipo, è molto probabile che tu abbia ereditato questo disturbo.
• Carenza di vitamine e minerali nel corpo, esaurimento fisico, magrezza dolorosa.
• Cambiamento climatico.
• L'assunzione di qualsiasi medicinale può avere come effetto collaterale irregolarità del ciclo mestruale.
• Malattie infettive dell'apparato genitourinario.
• Abuso di alcol, fumo.

È opportuno sottolineare che nel momento in cui il paziente si rivolge al medico, l'effetto del fattore eziologico potrebbe essere già scomparso, ma la sua efficacia persisterà.

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Fasi del ciclo mestruale

Fase follicolare

La fase mestruale comprende il ciclo mestruale vero e proprio, che può durare dai due ai sei giorni in totale. Il primo giorno delle mestruazioni è considerato l'inizio del ciclo. Quando inizia la fase follicolare, il flusso mestruale si interrompe e gli ormoni del sistema ipotalamo-ipofisi iniziano a essere sintetizzati attivamente. I follicoli crescono e si sviluppano, le ovaie producono estrogeni che stimolano il rinnovamento dell'endometrio e preparano l'utero a ricevere l'ovulo. Questo periodo dura circa quattordici giorni e termina con il rilascio nel sangue di ormoni che inibiscono l'attività degli ormoni follicolo-stimolanti.

Fase ovulatoria

Durante questo periodo, l'ovulo maturo abbandona il follicolo. Ciò è dovuto a un rapido aumento del livello di luteotropine. Quindi penetra nelle tube di Falloppio, dove avviene la fecondazione. Se la fecondazione non avviene, l'ovulo muore entro ventiquattro ore. In media, il periodo ovulatorio si verifica il 14° giorno del ciclo mestruale (se il ciclo dura ventotto giorni). Piccole deviazioni sono considerate normali.

Fase luteinizzante

La fase luteinizzante è l'ultima fase del ciclo mestruale e dura solitamente circa sedici giorni. Durante questo periodo, il corpo luteo compare nel follicolo, producendo progesterone, che favorisce l'adesione dell'ovulo fecondato alla parete uterina. Se la gravidanza non si verifica, il corpo luteo cessa di funzionare, la quantità di estrogeni e progesterone diminuisce, il che porta al rigetto dello strato epiteliale, a causa dell'aumentata sintesi di prostaglandine. Questo completa il ciclo mestruale.

I processi che avvengono nell'ovaio durante il ciclo mestruale possono essere rappresentati come segue: mestruazione → maturazione del follicolo → ovulazione → produzione del corpo luteo → completamento della funzionalità del corpo luteo.

Regolazione del ciclo mestruale

La corteccia cerebrale, il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, l'utero, la vagina e le tube di Falloppio partecipano alla regolazione del ciclo mestruale. Prima di iniziare a normalizzare il ciclo mestruale, è consigliabile consultare un ginecologo ed effettuare tutti gli esami necessari. In caso di processi infiammatori e patologie infettive concomitanti, potrebbero essere prescritti trattamenti antibiotici e fisioterapia. Per rafforzare il sistema immunitario, è necessario assumere complessi vitaminici e minerali, seguire una dieta equilibrata e abbandonare le cattive abitudini.

Fallimento del ciclo mestruale

L'interruzione del ciclo mestruale si riscontra più spesso nelle adolescenti nel primo o secondo anno di vita del ciclo, nelle donne nel periodo postpartum (fino alla fine dell'allattamento) ed è anche uno dei principali segni dell'inizio della menopausa e della fine della capacità di fecondare. Se l'interruzione del ciclo mestruale non è associata a nessuna di queste cause, allora tale disturbo può essere provocato da patologie infettive degli organi genitali femminili, situazioni stressanti e squilibri ormonali.

Quando si parla di interruzione del ciclo mestruale, è importante considerare anche la durata e l'intensità del flusso mestruale. Pertanto, un flusso eccessivamente abbondante può indicare lo sviluppo di un tumore nella cavità uterina e può anche essere il risultato dell'impatto negativo di un dispositivo intrauterino. Una netta diminuzione del contenuto mestruale rilasciato durante le mestruazioni, così come un cambiamento nel colore delle perdite, possono indicare lo sviluppo di una malattia come l'endometriosi. Qualsiasi perdita di sangue anomala dal tratto genitale può essere un segno di gravidanza extrauterina, quindi in caso di irregolarità nel ciclo mensile, si consiglia vivamente di consultare un medico.

Ciclo mestruale ritardato

Se il ciclo non è iniziato entro cinque giorni dalla data prevista, si tratta di un ritardo. Una delle cause dell'assenza di mestruazioni è la gravidanza, quindi un test di gravidanza è la prima cosa da fare in caso di ritardo. Se il test è negativo, è necessario ricercare la causa in patologie che potrebbero aver influenzato il ciclo mestruale e causato il suo ritardo. Tra queste rientrano malattie ginecologiche, nonché malattie endocrine, cardiovascolari, neurologiche, infettive, cambiamenti ormonali, carenze vitaminiche, infortuni, stress, sforzi ecc. Nell'adolescenza, un ritardo del ciclo mestruale nel primo o secondo anno dall'inizio delle mestruazioni è un fenomeno molto comune, poiché il quadro ormonale a questa età non è ancora sufficientemente stabile.

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Sintomi di irregolarità mestruali

La sindrome ipomenapruale è un disturbo del ciclo mestruale caratterizzato da una riduzione del volume e della durata delle mestruazioni fino alla loro interruzione. Si verifica sia con un ciclo normale che con un ciclo interrotto.

Si distinguono le seguenti forme di sindrome ipomestruale:

• Ipomenorrea: mestruazioni scarse e brevi.
• Oligomenorrea: ritardo delle mestruazioni da 2 a 4 mesi.
• Opsomenorrea: ritardo delle mestruazioni da 4 a 6 mesi.
• L'amenorrea è una forma estrema di sindrome ipomestruale, ovvero l'assenza di mestruazioni per 6 mesi o più durante il periodo riproduttivo.

L'amenorrea fisiologica si verifica nelle ragazze prima della pubertà, nelle donne in gravidanza e in allattamento e nelle donne in postmenopausa.

L'amenorrea patologica si divide in primaria, quando le mestruazioni non si verificano nelle donne di età superiore ai 16 anni, e secondaria, quando il ciclo mestruale non si ripristina entro 6 mesi in una donna che aveva già avuto le mestruazioni.

I diversi tipi di amenorrea differiscono nelle cause e nel livello di danno all'apparato riproduttivo.

Amenorrea primaria

Disturbo del ciclo mestruale, ovvero una carenza di fattori e meccanismi che assicurano l'inizio della funzione mestruale. L'esame è necessario per le ragazze di 16 anni (e possibilmente di 14 anni) che non presentano sviluppo mammario a questa età. Nelle ragazze con ciclo mestruale normale, la ghiandola mammaria dovrebbe avere una struttura invariata e i meccanismi regolatori (asse ipotalamo-ipofisi) non dovrebbero essere compromessi.

Amenorrea secondaria

La diagnosi viene posta in assenza di mestruazioni per più di 6 mesi (esclusa la gravidanza). Di norma, questa condizione è causata da disturbi dell'asse ipotalamo-ipofisi; raramente sono colpite ovaie ed endometrio.

Oligomenorrea

Questo disturbo del ciclo mestruale si verifica nelle donne con vita sessuale irregolare, quando l'ovulazione non avviene regolarmente. Nel periodo riproduttivo, la causa più frequente è la sindrome dell'ovaio policistico.

Menorragia

Emorragia abbondante.

Dismenorrea

Mestruazioni dolorose. Il 50% delle donne nel Regno Unito riferisce di avere mestruazioni dolorose, il 12% riferisce di avere mestruazioni molto dolorose.

La dismenorrea primaria è una mestruazione dolorosa senza causa organica. Questa irregolarità mestruale si verifica dopo l'inizio del ciclo ovarico, poco dopo il menarca; il dolore è crampiforme, si irradia alla parte bassa della schiena e all'inguine ed è più intenso durante i primi 1-2 giorni del ciclo. L'eccessiva produzione di prostaglandine stimola un'eccessiva contrazione dell'utero, accompagnata da dolore ischemico. Gli inibitori delle prostaglandine, come l'acido mefenamico, alla dose di 500 mg per via orale ogni 8 ore, riducono la produzione di prostaglandine e, di conseguenza, il dolore. Il dolore può essere alleviato sopprimendo l'ovulazione con contraccettivi combinati (la dismenorrea può essere un motivo per la prescrizione di contraccettivi). Il dolore si riduce in qualche modo dopo il parto distendendo il canale cervicale, ma lo stretching chirurgico può essere una causa di insufficienza cervicale e non è attualmente utilizzato come trattamento.

La dismenorrea secondaria è causata da patologie pelviche, come endometriosi o sepsi cronica; si manifesta in età avanzata. È più costante, si osserva per tutto il periodo mestruale ed è spesso associata a dispareunia profonda. Il trattamento migliore è quello della patologia di base. La dismenorrea aumenta con l'uso di contraccettivi intrauterini (IUD).

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Sanguinamento intermestruale

Irregolarità mestruale che si verifica in risposta alla produzione di estrogeni a metà ciclo. Altre cause: polipo cervicale, ectropion, carcinoma; vaginite; contraccettivi ormonali (locali); spirale; complicazioni della gravidanza.

Sanguinamento dopo il coito

Cause: traumi cervicali, polipi, cancro cervicale; vaginiti di varia eziologia.

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Sanguinamento dopo la menopausa

Irregolarità mestruale che si verifica 6 mesi dopo l'ultima mestruazione. Fino a prova contraria, il carcinoma endometriale è considerato la causa. Altre cause: vaginite (spesso atrofica); corpi estranei, come ovuli; tumore cervicale o vulvare; polipi endometriali o cervicali; sospensione di estrogeni (durante la terapia ormonale sostitutiva per tumori ovarici). La paziente può confondere il sanguinamento vaginale con il sanguinamento rettale.

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Sindrome dolorosa con ciclo conservato

Sindrome dolorosa con ciclo conservato - dolore ciclico osservato durante l'ovulazione, la fase luteale del ciclo mestruale e all'inizio delle mestruazioni, può essere causato da diverse condizioni patologiche.

La sindrome da iperstimolazione ovarica è una sindrome dolorosa che si manifesta durante la stimolazione ormonale delle ovaie e che in alcuni casi richiede cure di emergenza.

Tipi di disfunzione mestruale

Il grado di disturbo del ciclo mestruale è determinato dal livello e dalla profondità dei disturbi nella regolazione neuroormonale del ciclo mestruale, nonché dai cambiamenti negli organi bersaglio dell'apparato riproduttivo.

Esistono diverse classificazioni dei disturbi del ciclo mestruale: in base al livello di danno all'apparato riproduttivo (SNC - ipotalamo - ipofisi - ovaie - organi bersaglio), in base ai fattori eziologici, in base al quadro clinico.

I disturbi del ciclo mestruale si dividono nei seguenti gruppi:

• L'algomenorrea, o mestruazioni dolorose, è più comune di altri disturbi, può verificarsi a qualsiasi età e colpisce circa la metà delle donne. In caso di algomenorrea, il dolore durante le mestruazioni si associa a mal di testa, debolezza generale, nausea e talvolta vomito. La sindrome dolorosa di solito dura da diverse ore a due giorni.
• Dismenorrea. Questo disturbo è caratterizzato da instabilità del ciclo mestruale: le mestruazioni possono essere significativamente ritardate o iniziare prima del previsto.
• L'oligomenorrea è un disturbo del ciclo mestruale caratterizzato da una riduzione della durata delle mestruazioni a due o meno giorni. Il flusso mestruale è solitamente scarso e la durata del periodo intermestruale può superare i trentacinque giorni.
• L'amenorrea è l'assenza di mestruazioni per diversi cicli.

Trattamento delle irregolarità mestruali

Il trattamento dei disturbi del ciclo mestruale è vario. Può essere conservativo, chirurgico o misto. Spesso la fase chirurgica è seguita da un trattamento con ormoni sessuali, che svolge un ruolo correttivo secondario. Questo trattamento può essere radicale, di natura patogenetica, ripristinando completamente la funzione mestruale e riproduttiva dell'organismo, oppure svolgere un ruolo palliativo e sostitutivo, creando un'illusione artificiale di cambiamenti ciclici nell'organismo.

La correzione dei disturbi organici degli organi bersaglio dell'apparato riproduttivo viene solitamente eseguita chirurgicamente. La terapia ormonale viene utilizzata in questo caso solo come mezzo ausiliario, ad esempio dopo la rimozione di aderenze della cavità uterina. In queste pazienti, i contraccettivi orali (CO) vengono spesso utilizzati sotto forma di cicli nell'arco di 3-4 mesi.

La rimozione chirurgica delle gonadi contenenti cellule germinali maschili è obbligatoria nei pazienti con disgenesia gonadica con cariotipo 46XY a causa del rischio di neoplasia. Il trattamento successivo viene eseguito congiuntamente con un endocrinologo.

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) con ormoni sessuali viene prescritta dopo la cessazione della crescita della paziente (chiusura delle zone di crescita ossea) con soli estrogeni nella prima fase: etinilestradiolo (microfollin) 1 compressa al giorno per 20 giorni con 10 giorni di pausa, oppure soluzione di estradiolo dipropionato allo 0,1% 1 ml per via intramuscolare una volta ogni 3 giorni - 7 iniezioni. Dopo la comparsa di perdite mestruali, si passa alla terapia combinata con estrogeni e progestinici: microfollin 1 compressa al giorno per 18 giorni, poi noretisterone (norcolut), dufaston, lutenil 2-3 compresse al giorno per 7 giorni. Poiché questa terapia viene somministrata per un lungo periodo, per anni, sono consentite pause di 2-3 mesi dopo 3-4 cicli di trattamento. Un trattamento simile può essere effettuato con contraccettivi orali ad alto contenuto di estrogeni - 0,05 mg di etinilestradiolo (non-ovlon), o con farmaci per la terapia ormonale sostitutiva (TOS) per i disturbi del climaterio (femoston, cycloprogynova, divina).

I tumori della regione ipofisaria-ipotalamica (sellare e soprasellare) vengono rimossi chirurgicamente o sottoposti a radioterapia (protonterapia) seguita da terapia sostitutiva con ormoni sessuali o analoghi della dopamina.

La terapia ormonale sostitutiva è indicata nei pazienti con iperplasia e tumori delle ovaie e delle ghiandole surrenali con aumentata produzione di steroidi sessuali di varia origine, in isolamento o come fase postoperatoria del trattamento, nonché nella sindrome postvariectomia.

La maggiore difficoltà nella terapia delle varie forme di amenorrea è il danno ovarico primario (amenorrea ovarica). La terapia per la forma genetica (sindrome da insufficienza ovarica precoce) è esclusivamente palliativa (TOS ciclica con ormoni sessuali). Fino a poco tempo fa, un regime simile era proposto per l'amenorrea ovarica di origine autoimmune (sindrome da resistenza ovarica). L'incidenza di ooforite autoimmune, secondo diversi autori, varia dal 18 al 70%. In questo caso, gli anticorpi contro il tessuto ovarico vengono rilevati non solo nelle pazienti ipergonadotrope, ma anche nel 30% delle pazienti con amenorrea normogonadotropa. Attualmente, per alleviare il blocco autoimmune, si raccomanda l'uso di corticosteroidi: prednisolone 80-100 mg/die (desametasone 8-10 mg/die) - 3 giorni, poi 20 mg/die (2 mg/die) - 2 mesi.

Lo stesso ruolo può essere svolto dai farmaci antigonadotropi (agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine), prescritti fino a 8 mesi. Successivamente, se si desidera una gravidanza, vengono prescritti stimolanti dell'ovulazione (clostilbegyt). Nelle pazienti con amenorrea ipergonadotropa, l'efficacia di tale terapia è estremamente bassa. Per prevenire la sindrome da carenza di estrogeni, vengono prescritti farmaci per la terapia ormonale sostitutiva (TOS) per i disturbi del climaterio (Femoston, Cycloprogynova, Divina, Trisequence, ecc.).

Le patologie delle ghiandole endocrine più importanti del corpo, che portano secondariamente alla disfunzione sessuale, richiedono un trattamento principalmente da parte di un endocrinologo. La terapia ormonale sessuale spesso non è necessaria o è di natura accessoria. Allo stesso tempo, in alcuni casi, la loro somministrazione parallela consente una compensazione più rapida e stabile della patologia di base (diabete mellito). D'altra parte, l'uso della TFD ovarica consente, nella fase appropriata del trattamento, di selezionare la dose ottimale del farmaco per l'azione patogenetica sia per il ripristino della funzione mestruale e riproduttiva sia per la compensazione della patologia di base.

Il trattamento delle fasi più lievi della sindrome ipomestruale rispetto all'amenorrea è strettamente correlato al grado di insufficienza ormonale del ciclo mestruale. I seguenti gruppi di farmaci sono utilizzati per la terapia ormonale conservativa della disfunzione mestruale.

Irregolarità del ciclo mestruale: trattamento

In caso di disturbi del ciclo mestruale associati a squilibrio ormonale e carenza di progesterone, si utilizza il farmaco ciclodinone. Il farmaco si assume una volta al giorno al mattino: una compressa o quaranta gocce alla volta, senza masticare e con acqua. La durata generale del trattamento è di 3 mesi. Nel trattamento di vari disturbi del ciclo mestruale, come algomenorrea, amenorrea, dismenorrea, nonché durante la menopausa, si utilizza il farmaco remens. Favorisce il normale funzionamento del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio e riequilibra l'equilibrio ormonale. Il primo e il secondo giorno, si assumono 10 gocce o una compressa otto volte al giorno, e dal terzo giorno 10 gocce o una compressa tre volte al giorno. La durata del trattamento è di tre mesi.

Farmaci moderni per la correzione farmacologica della disfunzione mestruale

Gruppo di farmaci	Preparazione
Gestageni	Progesterone, 17-idrossiproteosterone capronato (17-OPC), uterogestan, dufaston, noretistrone, norcolut, acetomepregenolo, orgametril
estrogeni	Dipropionato di estradiolo, etinilestradiolo (microfollin), estradiolo (estraderm-TTS, Klimara), estriolo, estrogeni coniugati
Contraccettivi orali	Non-ovlon, anteovina, triquilare
Antiandrogeni	Danazolo, acetato di ciproterone (Diane-35)
Antiestrogeni	Clostilbegit (citrato di clomifene), tamoxifene
Gonadotropine	Pergonale (FSH+LH), metrodina (FSH), profazi (LH) coriogonina
Agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine	Zoladex, buserelin, decapeptyl, decapeptyl depot
agonisti della dopamina	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Analoghi degli ormoni e di altre ghiandole endocrine	Farmaci tiroidei e antitiroidei, corticosteroidi, anabolizzanti, insuline

Nei pazienti con infertilità di origine endocrina è indicato l'uso aggiuntivo di stimolanti dell'ovulazione.

Come prima fase del trattamento per le pazienti con infertilità, è possibile prescrivere contraccettivi orali combinati (non ovloni, triciclici, ecc.) per ottenere un effetto rebound (sindrome da astinenza). I contraccettivi orali vengono utilizzati secondo il consueto schema contraccettivo per 2-3 mesi. In caso di inefficacia, si deve passare agli stimolatori diretti dell'ovulazione.

• Antiestrogeni - il meccanismo d'azione degli AE si basa sul blocco temporaneo dei recettori LH-RH delle gonadotropine, sull'accumulo di LH e FSH nella ghiandola pituitaria con successivo rilascio della loro maggiore quantità nel sangue con stimolazione della crescita del follicolo dominante.

Se il trattamento con clostilbegyt non produce alcun effetto, è possibile stimolare l'ovulazione con gonadotropine.

• Le gonadotropine hanno un effetto stimolante diretto sulla crescita dei follicoli, sulla loro produzione di estrogeni e sulla maturazione dell'ovulo.

I disturbi del ciclo mestruale non vengono trattati con gonadotropine nei seguenti casi:

• ipersensibilità al farmaco;
• cisti ovariche;
• fibromi uterini e anomalie dello sviluppo degli organi genitali incompatibili con la gravidanza;
• sanguinamento disfunzionale;
• malattie oncologiche;
• tumori pituitari;
• iperprolattinemia.
• Gli analoghi del GnRH (zoladex, buserelin, ecc.) vengono utilizzati per imitare la secrezione pulsata naturale di LH-RH nell'organismo.

Va ricordato che quando si verifica una gravidanza indotta artificialmente, sullo sfondo dell'uso di stimolanti dell'ovulazione, è necessario prescrivere una terapia ormonale conservativa nella sua fase iniziale, preplacentare (progesterone, uterozhestan, dufaston, turinal).