Che cos'è la disintossicazione e come viene svolta?

Disintossicazione - neutralizzazione delle sostanze tossiche origine esogena ed endogena, un meccanismo importante mantenere la resistenza chimica, che è l'insieme delle reazioni biochimiche e biofisiche forniti interazione funzionale dei vari sistemi fisiologici, compreso il sistema immunitario del sangue, sistema epatico monoossigenasi, e il sistema escretore organi escretori (stomaco, polmoni , reni, pelle).

La scelta diretta delle modalità di disintossicazione dipende dalle proprietà fisiche e chimiche della sostanza tossica (peso molecolare, solubilità in acqua e grassi, ionizzazione, ecc.).

Dovrebbe essere notato che la disintossicazione immunitaria è un'acquisizione evolutiva relativamente tardiva, caratteristica solo dei vertebrati. La sua capacità di "adattarsi" a combattere un agente estraneo che penetra nel corpo rende la difesa immunitaria un'arma universale contro praticamente tutti i possibili composti con una grande massa molecolare. La maggior parte dei sistemi specializzati nella lavorazione di sostanze proteiche a basso peso molecolare sono chiamati coniugati, sono localizzati nel fegato, sebbene siano più o meno presenti in altri organi.

L'effetto delle tossine sul corpo dipende in ultima analisi dal loro effetto dannoso e dalla gravità dei meccanismi di disintossicazione. Nei moderni lavori dedicati al problema dello shock traumatico, è dimostrato che subito dopo il trauma, complessi immunitari circolanti compaiono nel sangue degli affetti. Questo fatto conferma la presenza di invasione antigenica in un trauma shockogenico e indica che la combinazione antigene-anticorpo si verifica rapidamente dopo la lesione. La protezione immunitaria contro l'antigene della tossina molecolare alta consiste nella produzione di anticorpi - immunoglobuline, che hanno la capacità di legarsi all'antigene di una tossina e formare un complesso non tossico. Quindi, anche in questo caso, stiamo parlando di una peculiare reazione di coniugazione. Tuttavia, la sua sorprendente caratteristica è che nel corpo in risposta all'aspetto dell'antigene, solo il clone delle immunoglobuline inizia a essere sintetizzato, che è completamente identico all'antigene e può fornire il suo legame selettivo. La sintesi di questa immunoglobulina si verifica nei linfociti B con la partecipazione di macrofagi e popolazioni di linfociti T.

L'ulteriore destino del complesso immunitario sta nel fatto che viene gradualmente lisato da un sistema di complemento costituito da una cascata di enzimi proteolitici. I prodotti di decomposizione risultanti possono essere tossici e questo si manifesta immediatamente come intossicazione se i processi immunitari vanno troppo velocemente. Antigene reazione di legame con la formazione di immunocomplessi e successiva eliminazione del sistema del complemento può verificarsi sulla superficie della membrana di molte cellule, e funzione di riconoscimento, come dimostrato da studi negli ultimi anni, appartiene non solo le cellule linfoidi, ma anche molti altri, secernere proteine che hanno proprietà di immunoglobuline. Tali cellule includono epatociti, cellule dendritiche milza, eritrociti, fibroblasti, ecc.

Glicoproteina - la fibronectina ha una struttura ramificata e ciò fornisce la possibilità del suo attaccamento all'antigene. La struttura risultante promuove un più veloce attaccamento dell'antigene ai leucociti fagocitanti e alla sua neutralizzazione. Questa funzione della fibronectina e di alcune altre proteine simili è chiamata opsonizzazione, e gli scoppi stessi sono chiamati opsonine. È stata stabilita la dipendenza tra la diminuzione del livello di fibronectina del sangue nel trauma e la frequenza dello sviluppo di complicanze nel periodo post-shock.

I corpi che eseguono la disintossicazione

Il sistema immunitario svolge la detossificazione di xenobiotici tipo polimeri macromolecolari, tossine batteriche, enzimi e altre sostanze per la loro specifica biotrasformazione microsomiali e detossificazione delle reazioni di tipo antigene-anticorpo. Inoltre, le proteine e globuli trasportati al fegato e trasporto deposizione temporanea (adsorbimento) di molte sostanze tossiche, proteggendoli così dai recettori di effetti tossici. Il sistema immunitario è costituito dai principali organi (midollo osseo, timo), strutture linfoidi (milza, linfonodi) e globuli immunocompetenti (linfociti, macrofagi, ecc), svolgono un ruolo importante per l'identificazione e la biotrasformazione di tossine.

La funzione protettiva della milza comprende la filtrazione del sangue, la fagocitosi e la formazione di anticorpi. Questo è un sistema di assorbimento naturale del corpo, che riduce il contenuto di immunocomplessi circolanti patogeni e sostanze tossiche a media molecola nel sangue.

Fegato ruolo disintossicazione è principalmente di biotrasformazione mezzo di xenobiotici e sostanze tossiche endogene con proprietà idrofobe inserendole nel ossidativo, riparazione, idrolitici e altre reazioni catalizzate da enzimi appropriati.

La fase successiva del biotrasformazione - coniugazione (formazione di esteri accoppiati) con acido glucuronico, acido solforico, acido acetico, e aminoacidi glutatione, che porta ad un aumento della polarità e solubilità in acqua tossici facilitarne l'escrezione dai reni. Quando questo è di grande importanza protezione antiperoxide delle cellule del fegato e del sistema immunitario, effettuata da particolari enzimi, antiossidanti (tocoferolo, superossido dismutasi, ecc).

Capacità di disintossicazione renali sono direttamente correlate alla loro partecipazione attiva al mantenimento dell'omeostasi per biotrasformazione chimica di xenobiotici e sostanze tossiche endogene con successiva escrezione nelle urine. Ad esempio, utilizzando peptidasi tubolari verifica costantemente degradazione idrolitica delle proteine a basso peso molecolare, inclusi ormoni peptidici (vasopressina, ACTH, angiotensina, gastrina, ecc), riportando così alla ammino acidi sangue utilizzati successivamente in processi sintetici. Particolarmente importante è la possibilità di escrezione urinaria di peptidi mezza solubile nello sviluppo di endotoxicosis, d'altra parte, aumentare la loro piscina lunga può promuovere danno tubulare e lo sviluppo di nefropatia.

La funzione detossificante della pelle è determinata dal lavoro delle ghiandole sudoripare che secernono fino a 1000 ml di sudore contenente urea, creatinina, sali di metalli pesanti, molte sostanze organiche, compreso il basso e medio peso molecolare, al giorno. Inoltre, con la secrezione delle ghiandole sebacee, vengono rimossi gli acidi grassi - i prodotti della fermentazione intestinale e molte sostanze medicinali (salicilati, fenazone, ecc.).

Luce svolgere la loro funzione di disintossicazione, agendo come un filtro biologico, che controlla il livello ematico di sostanze biologicamente attive (bradichinina, prostaglandine, serotonina, noradrenalina ecc), che sono in concentrazione superiore può essere tossici endogeni. La presenza nella luce del complesso ossidasi microsomiali permette ossidare molte sostanze idrofobe peso molecolare medio, confermando la determinazione di un gran numero di essi nel sangue venoso rispetto tratto gastrointestinale arteriosa comporta una serie di funzioni di disintossicazione, garantendo la regolazione del metabolismo lipidico e l'escrezione di entrare nella bile composti altamente polari, e vari coniugati che sono in grado di idrolizzato sotto l'influenza degli enzimi del tratto digestivo e della microflora intestinale. Alcuni di essi possono essere riassorbita nel sangue e al fegato per il prossimo ciclo di coniugazione ed escrezione (circolazione enteroepatica). Fornendo la funzione intestinale disintossicazione significativamente ostacolato durante avvelenamento orale, quando viene depositato in vari agenti tossici, tra endogeno, che si riassorbono il gradiente di concentrazione e diventano la principale fonte di tossicità.

Pertanto, la normale attività del sistema generale di disintossicazione naturale (omeostasi chimica) mantiene una pulizia sufficientemente affidabile dell'organismo da sostanze tossiche esogene ed endogene quando la loro concentrazione nel sangue non supera un certo livello di soglia. Altrimenti, c'è un accumulo di sostanze tossiche nei recettori della tossicità con lo sviluppo di un quadro clinico di tossicosi. Questo pericolo è significativamente aumentato in presenza di disturbi premorbosi dai principali organi di disintossicazione naturale (reni, fegato, sistema immunitario), così come nei pazienti anziani e senili. In tutti questi casi, è necessario un ulteriore supporto o stimolazione dell'intero sistema di disintossicazione naturale per assicurare la correzione della composizione chimica dell'ambiente interno del corpo.

La disintossicazione, cioè la disintossicazione, consiste in una serie di passaggi

Nei primi tossine elaborazione fase ossidasi enzimi sono esposti, per cui l'acquisizione gruppi OH- reattivi COOH "SH ~ o H", che rendono la loro 'comodo' per ulteriori vincolante. Svolgimento di tale biotrasformazione enzimi sono un gruppo di ossidasi con funzioni sfalsati fra loro il ruolo principale è svolto proteina enzimatica gemosoderzhaschy citocromo P-450. È sintetizzato dagli epatociti nei ribosomi delle membrane ruvide del reticolo endoplasmatico. Biotrasformazione tossina viene gradualmente per formare un primo complesso substrato enzimatico NA • Fe3 +, costituito da una sostanza tossica (AN) e il citocromo P-450 (Fe3 +) nella forma ossidata. Poi complesso NA • Fe3 + è ridotta ad un elettrone AN • Fe2 + e aggiunge l'ossigeno per formare un complesso ternario NA • Fe2 +, che consiste di substrato enzimatico e ossigeno. Ulteriore riduzione dei risultati di elettroni secondo complesso ternario nella formazione di due composti instabili con forma ridotta e ossidata del citocromo P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, che si scompongono in acqua tossina idrossilato e forma originale ossidata del P-450 , che si dimostra nuovamente in grado di reagire con altre molecole del substrato. Tuttavia citocromo substrato - complesso ossigeno NA • Fe2 + 02+ prima di fissare il secondo elettrone può passare alla forma di ossido AN • Fe3 + 02 ~ con il rilascio di anione superossido 02 come sottoprodotto con effetti tossici. È possibile che una tale scarica del radicale superossido sia un costo per i meccanismi di detossificazione, ad esempio a causa dell'ipossia. In ogni caso, la formazione dell'anione superossido 02 nell'ossidazione del citocromo P-450 è stabilita in modo affidabile.

Il secondo stadio di disintossicazione della tossina consiste nello svolgere la reazione di coniugazione con varie sostanze, che porta alla formazione di composti non tossici rilasciati dal corpo in un modo o nell'altro. Le reazioni di coniugazione prendono il nome dalla sostanza che agisce come un coniugato. Di solito vengono considerati i seguenti tipi di queste reazioni: glucuronide, solfato, con glutatione, con glutammina, con amminoacidi, metilazione, acetilazione. Le varianti elencate delle reazioni di coniugazione assicurano la clearance e la rimozione della maggior parte dei composti con effetti tossici dal corpo.

La più universale è la coniugazione con acido glucuronico, che è un monomero ripetuto nella composizione dell'acido ialuronico. Quest'ultimo è un componente importante del tessuto connettivo e quindi è presente in tutti gli organi. Naturalmente, lo stesso vale per l'acido glucuronico. Il potenziale di questa reazione di coniugazione è determinato dal catabolismo del glucosio lungo la via secondaria, il cui risultato è la formazione di acido glucuronico.

Rispetto alla glicolisi o al ciclo dell'acido citrico, la massa di glucosio utilizzata per la via secondaria è piccola, ma il prodotto di questa via, l'acido glucuronico, è un agente di disintossicazione vitale. I partecipanti tipici per la disintossicazione con acido glucuronico sono i fenoli e i loro derivati che formano un legame con il primo atomo di carbonio. Ciò porta alla sintesi di innocui nel corpo dei glucosiduranidi fenolici rilasciati all'esterno. La coniugazione con glucuronide è topica per eso e endotossine aventi le proprietà delle sostanze lipotropiche.

Meno efficace è la coniugazione del solfato, che è considerata più antica in termini evolutivi. È fornito da 3-phosphoadenosine-5-phosphodisulfate, formato come risultato dell'interazione di ATP e solfato. La coniugazione di solfato di tossine è talvolta vista come una duplicazione rispetto ad altri metodi di coniugazione ed è inclusa quando sono esauriti. L'inadeguata efficienza della coniugazione del solfato consiste anche nel fatto che durante il legame delle tossine si possono formare sostanze che mantengono proprietà tossiche. Il legame con il solfato si verifica nel fegato, nei reni, nell'intestino e nel cervello.

I tre seguenti tipi di reazione di coniugazione con glutatione, glutammina e amminoacidi si basano su un meccanismo generale per l'uso di gruppi reattivi.

Lo schema di coniugazione con glutatione è stato studiato più di altri. Questo tripeptide composto di acido glutammico, cisteina e glicina, e partecipa alla reazione di coniugazione oltre 40 diversi composti di origine eso ed endogeno. La reazione avviene in tre o quattro passi con scissione sequenziale del risultante coniugato acido glutammico e glicina. Il complesso rimanente, costituito da xenobiotico e cisteina, può già essere espulso dal corpo in questa forma. Tuttavia, spesso v'è una quarta fase in cui la cisteina e il gruppo amminico è acetilato ma formano acido mercapturico, che viene escreto nella bile. Il glutatione è un altro componente importante della reazione che porta alla neutralizzazione di perossidi generati endogenamente e costituisce una fonte di intossicazione. La reazione procede secondo lo schema: glutatione perossidasi 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (ridotta (glutatione ossidato), glutatione), e catabolizzati dal enzima glutatione perossidasi, una caratteristica interessante è il fatto che esso contiene selenio al centro attivo.

Nel processo di coniugazione degli aminoacidi, la glicina, la glutammina e la taurina sono più spesso coinvolte nell'uomo, sebbene siano possibili anche altri aminoacidi. Gli ultimi due dei tipi di reazione di coniugazione in esame sono associati al trasferimento di uno dei radicali, metile o acetile, sullo xenobiotico. Le reazioni sono rispettivamente catalizzate da metil o acetiltransferasi contenute nel fegato, polmoni, milza, ghiandole surrenali e alcuni altri organi.

Un esempio è la reazione di coniugazione dell'ammoniaca, che si forma in grandi quantità durante il trauma come prodotto finale della disgregazione proteica. Il cervello è un composto estremamente tossico che può essere la causa di coma nel caso di eccessiva formazione lega glutammato e glutammina è convertita in non tossico, che viene trasportato al fegato e non convertito in un altro composto atossico - urea. Nei muscoli, l'eccesso di ammoniaca si lega al chetoglutarato e sotto forma di alanina viene anche trasferito nel fegato, seguito dalla formazione di urea, che viene escreta nelle urine. Pertanto, il livello di urea nel sangue indica, da un lato, l'intensità del catabolismo proteico e, dall'altro, la capacità di filtrazione dei reni.

Come già notato, durante la biotrasformazione degli xenobiotici, si forma un radicale altamente tossico (O2). Si trova che fino al 80% della quantità totale di anione superossido con la partecipazione di superossido dismutasi (SOD) passa a perossido di idrogeno (H202), in cui sostanzialmente meno tossicità rispetto l'anione superossido (02 ~). Il restante 20% anioni superossido incluse in alcuni processi fisiologici, in particolare, interagiscono con acidi grassi polinsaturi per formare perossidi lipidici che sono attive nel processo di contrazione muscolare, regolare la permeabilità delle membrane biologiche e t. D. Tuttavia, in caso di ridondanza H202 e perossidi lipidici possono essere dannoso, creando una minaccia di danno tossico per il corpo con forme attive di ossigeno. Per mantenere l'omeostasi viene attivato potente insieme di meccanismi molecolari, in primo luogo, l'enzima SOD, che limita il tasso di conversione in un ciclo di 02 ~ forme attive di ossigeno. Con livelli ridotti di SOD verifica dismutation spontanea 02 per formare ossigeno singoletto e H202, nell'interazione che provoca la formazione 02 radicali idrossile più attivi:

202 '+ 2Í + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

La SOD catalizza sia le reazioni dirette che quelle inverse ed è un enzima estremamente attivo, e il valore dell'attività è programmato geneticamente. La parte restante di H2O2 partecipa alle reazioni metaboliche nel citosol e nei mitocondri. La catalasi è la seconda linea di protezione anti-perossido del corpo. Si trova nel fegato, reni, muscoli, cervello, milza, midollo osseo, polmoni, eritrociti. Questo enzima decompone il perossido di idrogeno in acqua e ossigeno.

I sistemi di protezione enzimatici "estinguono" i radicali liberi con l'aiuto dei protoni (Ho). Il mantenimento dell'omeostasi con l'azione delle forme di ossigeno attivo include sistemi biochimici non enzimatici. Questi includono antiossidanti endogeni - vitamine liposolubili del gruppo A (beta-carotenoidi), E (a-tocoferolo).

Alcuni ruolo nella protezione anti-radicali giocare metaboliti endogeni, aminoacidi (cisteina, metionina, istidina, arginina), urea, colina, glutatione ridotto, steroli, acidi grassi insaturi.

Enzima e sistemi non enzimatici di protezione antiossidante nel corpo sono correlati e coordinati. In molti processi patologici, incluso nel caso di una lesione da shock, c'è un "sovraccarico" dei meccanismi molecolari responsabili del mantenimento dell'omeostasi, che porta ad un aumento dell'intossicazione con conseguenze irreversibili.

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Metodi di disintossicazione intraocorporale

Vedi anche: Disintossicazione intracorporea ed extracorporea

Dialisi della membrana della ferita secondo EA Selezov

La dialisi membranosa ben ferita secondo EA Selezov (1975) si è dimostrata efficace. Il componente principale del metodo è un sacchetto elastico - un dializzatore da una membrana semipermeabile con una dimensione dei pori di 60-100 micron. Il sacchetto viene riempito con una soluzione di farmaco dialyzing, che include (al tasso di 1 litro di acqua distillata), g: gluconato di calcio 1.08; glucosio 1.0; cloruro di potassio 0,375; magnesio solfato 0,06; bicarbonato di sodio 2,52; fosfato di sodio acido 0,15; sodio idrofosfato 0,046; cloruro di sodio 6.4; vitamina C 12 mg; CO, viene sciolto ad un pH di 7,32-7,45.

Al fine di aumentare la pressione oncotica e accelerare soluzione contenuti destrano deflusso ferita inserito (polyglukin) con un peso molecolare di 7000 dalton in una quantità di 60 g. 'Hood può anche aggiungere antibiotici per cui la microflora ferita sensibile, in una dose equivalente a 1 kg di peso del paziente, antisettici (soluzione di dioxidine 10 millilitri), analgesici (soluzione del 1% di novocaine - 10 millilitri). I tubi di ingresso e di uscita integrati nella borsa consentono di utilizzare il dispositivo di dialisi in modalità flusso. La portata media della soluzione deve essere 2-5 ml / min. Dopo questa preparazione, la busta viene posizionata nella ferita in modo tale da riempire tutta la sua cavità. La soluzione di dialisi viene cambiata una volta ogni 3-5 giorni e la dialisi della membrana viene continuata fino alla comparsa di granulazioni. La dialisi a membrana fornisce la rimozione attiva dalla ferita dell'essudato contenente tossine. Quindi, per esempio, 1 g di destrano secco si lega e contiene 20-26 ml di fluido tissutale; Una soluzione di destrano al 5% attrae liquidi con una forza fino a 238 mm Hg. Art.

Cateterismo dell'arteria regionale

Per somministrare la dose massima di antibiotici nell'area interessata, se necessario, viene utilizzato il cateterismo dell'arteria regionale. Per fare ciò, una puntura di Seldinger porta ad un catetere nell'arteria centrale nell'arteria appropriata, attraverso la quale vengono successivamente somministrati antibiotici. Si usano due metodi di somministrazione: una volta o mediante infusione continua a goccia. Quest'ultimo si ottiene sollevando il vaso con una soluzione antisettica ad un'altezza superiore al livello di pressione sanguigna o utilizzando una pompa per perfusione ematica.

La composizione approssimativa della soluzione somministrata per via intraarteriosa è la seguente: salina, amminoacidi, antibiotici (tienam, kefzol, gentamicina, ecc.), Papaverina, vitamine, ecc.

La durata dell'infusione può essere di 3-5 giorni. Il catetere richiede un attento monitoraggio a causa della possibilità di perdita di sangue. Il rischio di trombosi con la procedura corretta è minimo. 14.7.3.

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Diuresi forzata

Le sostanze tossiche, che si formano in gran numero durante il trauma e portano allo sviluppo di intossicazione, vengono rilasciate nel sangue e nella linfa. Il compito principale della terapia di disintossicazione consiste nell'utilizzare metodi in grado di estrarre le tossine dal plasma e dalla linfa. Ciò si ottiene introducendo grandi quantità di liquidi nel flusso sanguigno, che "diluiscono" le tossine del plasma e vengono espulse dal corpo con i reni. Per questo, vengono utilizzate soluzioni a basso peso molecolare di cristalloidi (soluzione salina, soluzione di glucosio al 5%, ecc.). Spendi fino a 7 litri al giorno, combinando questo con l'introduzione di diuretici (furosemide 40-60 mg). Nella composizione dei mezzi di infusione per condurre la diuresi forzata, è necessario includere composti altamente molecolari capaci di legare le tossine. Il meglio di loro erano preparati di proteine del sangue umano (5, 10 o 20% di soluzione di albumina e 5% di proteine). Vengono anche utilizzati polimeri sintetici come rheopolyglucin, hemodez, polyvisaline e altri.

Soluzioni di composti a basso peso molecolare vengono applicate con uno scopo di disintossicazione solo quando il paziente ha diuresi sufficiente (oltre 50 ml / h) e una buona reazione ai diuretici.

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Possibili complicazioni

Il più frequente e grave è il trabocco del letto vascolare con liquido, che può portare a edema polmonare. Clinicamente, questo si manifesta per dispnea, un aumento del numero di respiro sibilante nei polmoni udibile a distanza, la comparsa di espettorato schiumoso. Una precedente evidenza oggettiva di ipertransfusione durante la diuresi forzata è un aumento del livello di pressione venosa centrale (CVP). Aumentare il livello di CVP sopra i 15 cm di acqua. Art. (il valore normale del CVP è 5-10 cm H2O) serve come segnale per arrestare o ridurre significativamente la velocità di somministrazione del liquido e aumentare la dose del diuretico. Va tenuto presente che un alto livello di CVP può essere presente nei pazienti con patologia cardiovascolare nello scompenso cardiaco.

Quando si esegue la diuresi forzata, si dovrebbe ricordare la possibilità di sviluppare ipokaliemia. Pertanto, è necessario un rigoroso monitoraggio biochimico del livello di elettroliti nel plasma e nei globuli rossi. Ci sono controindicazioni assolute per la conduzione della diuresi forzata - oligo- o anuria, nonostante l'uso di diuretici.

Terapia antibatterica

Il metodo patogenetico di combattere l'intossicazione durante una lesione da shock è la terapia antibatterica. È necessaria una precoce e sufficiente concentrazione di antibiotici ad ampio spettro, con diversi antibiotici mutuamente compatibili. L'uso simultaneo più appropriato di due gruppi di antibiotici - aminoglicosidi e cefalosporine in combinazione con farmaci che agiscono sull'infezione anaerobica, come il metrogil.

Le fratture e le ferite aperte sono un'indicazione assoluta per la prescrizione di antibiotici somministrati per via endovenosa o intra-arteriosa. Est schema endovenosa: gentamicina 80 mg 3 volte al giorno, kefzol 1,0 g fino a 4 volte al giorno, metrogil 500 mg (100 ml) per 20 min infusione 2 volte al giorno. Correzione della terapia e somministrazione di altri antibiotici prodotti nei prossimi giorni antibiotico dopo aver ricevuto i risultati della prova e determinare la sensibilità della flora batterica agli antibiotici.

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Disintossicazione con inibitori

Questa direzione della terapia di disintossicazione è ampiamente utilizzata nell'avvelenamento esogeno. Nelle tossicosi endogene, comprese quelle che si sviluppano a seguito di una lesione da shock, ci sono solo tentativi di usare tali approcci. Ciò è spiegato dal fatto che le informazioni sulle tossine formate durante lo shock traumatico sono tutt'altro che complete, per non parlare del fatto che la struttura e le proprietà della maggior parte delle sostanze che partecipano allo sviluppo di intossicazione rimangono sconosciute. Pertanto, non si può seriamente aspettarsi di ricevere inibitori attivi di importanza pratica.

Tuttavia, la pratica clinica in quest'area ha una certa esperienza. In precedenza, altri nel trattamento dello shock traumatico iniziarono a usare antistaminici come la difenidramina secondo le disposizioni della teoria dell'istamina dello shock.

Raccomandazioni sull'uso di antistaminici nello shock traumatico sono contenute in molte linee guida. In particolare, si raccomanda di usare difenidramina sotto forma di iniezioni soluzione 1-2% 2-3 volte al giorno a 2 ml. Nonostante l'esperienza a lungo termine dell'uso di antagonisti dell'istamina, il loro effetto clinico non è strettamente dimostrato, ad eccezione delle reazioni allergiche o dello shock sperimentale dell'istamina. Più promettente è stata l'idea di utilizzare enzimi antiproteolitici. Se partiamo dal presupposto che il catabolismo proteico è il principale fornitore di tossine con pesi molecolari diversi e che nel caso dello shock è sempre aumentato, diventa evidente la possibilità di un effetto favorevole dall'uso di agenti che sopprimono la proteolisi.

Questo problema è stato studiato da un ricercatore tedesco (Schneider, V., 1976), che ha applicato l'inibitore della proteolisi aprotinina alle vittime con shock traumatico e ha ricevuto un risultato positivo.

Gli inibitori proteolitici sono necessari per tutte le vittime con estese ferite di pogranozhennye. Immediatamente dopo la consegna in ospedale, una persona ferita viene iniettata per via endovenosa con una soluzione a goccia (20 000 ATPE per 300 ml di soluzione fisiologica). La sua introduzione è ripetuta 2-3 volte al giorno.

Nella pratica del trattamento di pazienti con shock, viene usato il naloxone - un inibitore di oppiacei endogeni. I riferimenti al loro uso sulla base del lavoro di scienziati hanno dimostrato che blocca naloxone quali effetti negativi di oppiacei e farmaci oppioidi come kardiodepressornoe e l'azione bradichinina, mantenendo il loro utile effetto analgesico. L'esperienza clinica di una delle naloxone farmaci - narkanti (Dupont, Germania) ha mostrato che la sua somministrazione alla dose di 0,04 mg / kg di peso corporeo accompagnati da qualche effetto antishock, manifesta un significativo aumento della pressione sistolica e la gittata cardiaca sistolica, volume minuto della respirazione, aumento della differenza artero-venosa in p02 e consumo di ossigeno.

Altri autori non hanno trovato l'effetto antishock di questi farmaci. In particolare, gli scienziati hanno dimostrato che anche le dosi massime di morfina non hanno un effetto negativo sul decorso dello shock emorragico. Ritengono che l'effetto benefico del naloxone non possa essere correlato alla soppressione dell'attività degli oppiacei endogeni, poiché la quantità di oppiacei endogeni prodotti era significativamente inferiore alla dose di morfina somministrata agli animali.

Come già riportato, uno dei fattori di intossicazione è composto da perekionnye, formata nel corpo in stato di shock. L'uso dei loro inibitori è stato finora implementato solo parzialmente nel corso di studi sperimentali. Il nome generico di questi farmaci è spazzino (pulitori). Questi includono SOD, catalasi, perossidasi, allopurinolo, manpitolo e un numero di altri. Il valore pratico ha mannitolo, che nella forma di una soluzione del 5-30% è usato come mezzo per stimolare la diuresi. A queste sue proprietà dovrebbe essere aggiunto un effetto antiossidante, che, molto probabilmente, è una delle ragioni del suo favorevole effetto anti-shock. I più forti "inibitori" dell'intossicazione batterica, che accompagna sempre le complicanze infettive in un trauma shockogeno, possono essere considerati antibiotici, come riportato in precedenza.

Nelle opere di A. Ya. Kulberg (1986) è stato dimostrato che lo shock è naturalmente accompagnato dall'invasione della circolazione di un numero di batteri intestinali sotto forma di lipopolisaccaridi di una certa struttura. È stato stabilito che la somministrazione del siero antilipopolisaccaride neutralizza questa fonte di intossicazione.

Gli scienziati hanno determinato la sequenza amminoacidica di tossina sindrome da shock tossico prodotto da S. Aureus, che è una proteina avente un peso molecolare di 24000. Così è stata creata la base per la preparazione di altamente antisieri specifici per uno degli antigeni più diffusi nel germe umano - Staphylococcus aureus.

Tuttavia, la terapia di disintossicazione per shock traumatico associato all'uso di inibitori non ha ancora raggiunto la perfezione. I risultati pratici ottenuti non sono così impressionanti da provocare grandi soddisfazioni. Tuttavia, la prospettiva di un'inibizione della tossina "pura" nello shock senza effetti collaterali negativi è del tutto possibile sullo sfondo dei progressi della biochimica e dell'immunologia.

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Metodi di disintossicazione extracorporea

I metodi di disintossicazione sopra descritti possono essere definiti endogeni o intracorporei. Si basano sull'uso di farmaci che agiscono all'interno del corpo e sono associati sia con la stimolazione della disintossicazione e delle funzioni escretorie del corpo, sia con l'uso di sostanze che assorbono le tossine, o con l'uso di inibitori di sostanze tossiche formate nel corpo.

Negli ultimi anni, i metodi di detossificazione extracorporea, basati sul principio dell'estrazione artificiale di uno o di un altro ambiente di un organismo contenente tossine, sono sempre più sviluppati e utilizzati. Un esempio di questo è il metodo dell'emoorbimento, che è il passaggio del sangue del paziente attraverso il carbone attivo e il suo ritorno al corpo.

Metodo plasmaferesi o condotto linfa cannulate semplice per estrarre la linfa comprende rimozione plasma sanguigno tossici o proteine linfa con compensazione delle perdite dovute alle preparazioni endovenose proteici (soluzioni di albumina, una proteina o plasma). A volte una combinazione di metodi di disintossicazione extracorporea, che comprende sia le procedure di plasmaferesi in attesa e l'assorbimento delle tossine sulla brace.

Nel 1986, un metodo completamente speciale di disintossicazione extracorporea fu introdotto nella pratica clinica, che comporta il passaggio del sangue del paziente attraverso la milza prelevata dal maiale. Questo metodo può essere attribuito al biosorbimento extracorporeo. Allo stesso tempo, la milza funziona non solo come un biosorbente, poiché ha anche una capacità battericida, inietta varie sostanze biologicamente attive nel sangue perfuso attraverso di esso e influenza lo stato immunologico dell'organismo.

Caratteristiche dell'applicazione di tecniche di disintossicazione extracorporea nei pazienti con shock traumatico è la necessità di affrontare il trauma e la scala della procedura proposta. E se i pazienti con le normali procedure di trasferimento stato emodinamico di disintossicazione extracorporea è generalmente buono, poi nei pazienti con shock traumatico possono verificarsi effetti negativi del piano di emodinamica come un aumento della frequenza cardiaca e diminuzione della pressione arteriosa sistemica, che dipendono dalla dimensione del volume del sangue extracorporea, la durata della perfusione, e il numero dei cancellati plasma o linfa. Si deve considerare una regola che il volume extracorporeo di sangue non superi i 200 ml.

Hemosorption

Tra extracorporea metodi di disintossicazione hemosorbtion (WAN) è uno dei più comuni e viene utilizzato nell'esperimento 1948, nella clinica dal 1958, sotto hemosorption capisce la rimozione di sostanze tossiche dal sangue facendolo passare attraverso l'assorbente. La stragrande maggioranza dei sorbenti sono solidi e sono divisi in due grandi gruppi: 1 - assorbenti neutri e 2 - assorbenti a scambio ionico. Nella pratica clinica più ampiamente assorbenti neutri presentati sotto forma di carboni attivi di vari gradi (RA-3, HCT-6A, SCI, e SUTs t. D.). Proprietà caratteristiche dei carboni di qualsiasi marca è la capacità di assorbire una vasta gamma di vari composti contenuti nel sangue, inclusi non solo tossici, ma anche utili. In particolare, l'ossigeno viene estratto dal sangue che scorre e, quindi, la sua ossigenazione viene significativamente ridotta. Più avanzato grado carbone recuperato dal sangue al 30% delle piastrine e quindi creare condizioni di insorgenza di sanguinamento, soprattutto se si considera che la costruzione azienda avvenga con l'introduzione obbligatoria di eparina nel sangue del paziente al fine di prevenire la coagulazione del sangue. Queste proprietà dei carboni contengono una minaccia reale nel caso in cui vengano utilizzate per assistere le vittime con shock traumatico. Funzione sorbente carbonio è che quando viene rimosso perfusione sanguigna in piccole particelle di dimensioni variabili da 3 a 35 micron e poi depositato nella milza, rene e tessuto cerebrale, che può anche essere considerato come un effetto indesiderato nel trattamento delle vittime che si trovano in condizioni critiche. Quando ciò non è visibile modi reali per prevenire sorbenti "spolvero" e l'ingresso di particelle fini nel flusso sanguigno attraverso i filtri, poiché l'uso di filtri con pori inferiore a 20 micron impedirà il passaggio della porzione cellulare del sangue. Bid sorbente coperchio pellicola polimerica risolve parzialmente questo problema, ma allo stesso tempo sostanzialmente ridotta capacità di assorbimento di carbone, e "spolvero" non è completamente impedita. Le caratteristiche elencate dei sorbenti di carbone limitano l'uso di HS sul carbone ai fini della disintossicazione nelle vittime con shock traumatico. L'area del suo uso è limitata ai pazienti con una marcata sindrome da intossicazione sullo sfondo della dinamica emodinamica conservata. Di solito si tratta di pazienti con schiacciamento degli arti isolati, accompagnati dallo sviluppo di una sindrome. L'HS nelle vittime con shock traumatico viene utilizzato con l'uso di uno shunt venoso e fornisce un flusso sanguigno costante con una pompa di perfusione. La durata e il tasso di emoperfusione attraverso il sorbente sono determinati dalla risposta del paziente alla procedura e, di norma, dura per 40-60 minuti. In caso di reazioni avverse (ipotensione, vomito intrattabile, ripresa del sanguinamento da ferite, ecc), la procedura è terminata. Con pesanti lesioni scosse genicity promuove la liquidazione dei media molecolare (30,8%), la creatinina (15,4%), l'urea (18,5%). Contemporaneamente ridotto il numero di eritrociti al 8,2%, globuli bianchi 3%, emoglobina e il 9% diminuzione intossicazione indice leucociti del 39%.

Plasmaferesi

La plasmaferesi è una procedura che garantisce la separazione del sangue nella parte cellulare e nel plasma. È stabilito che il plasma è il principale vettore di tossicità, e per questo motivo la sua rimozione o purificazione produce l'effetto della disintossicazione. Esistono due modi per separare il plasma dal sangue: centrifugazione e filtrazione. In precedenza esistevano metodi di separazione del sangue gravitazionale, che non solo vengono usati, ma continuano anche a migliorare. Lo svantaggio principale dei metodi di centrifuga, consistente nella necessità di prelevare quantità relativamente elevate di sangue, è parzialmente eliminato utilizzando dispositivi che forniscono un flusso ematico extracorporeo continuo e una centrifugazione costante. Tuttavia, il volume dei dispositivi di riempimento per la plasmaferesi centrifuga rimane relativamente alto e varia tra 250-400 ml, che non è sicuro per le vittime con shock traumatico. Più promettente è il metodo della plasmaferesi a membrana o di filtrazione, in cui la separazione del sangue avviene attraverso l'uso di filtri finemente porosi. I moderni dispositivi dotati di tali filtri hanno un piccolo volume di riempimento che non supera i 100 ml e offrono la possibilità di una separazione del sangue in base alle dimensioni delle particelle in esso contenute fino a molecole grandi. Per lo scopo della plasmaferesi, vengono utilizzate membrane con una dimensione massima dei pori di 0,2-0,6 μm. Questo assicura il setacciamento della maggior parte delle molecole medie e grandi, che, secondo i concetti moderni, sono i principali portatori delle proprietà tossiche del sangue.

L'esperienza clinica mostra che i pazienti con shock traumatico di solito tollerano la plasmaferesi a membrana sotto la condizione di sospensione di un volume moderato di plasma (non superiore a 1-1,5 litri) con una sostituzione plasma contemporanea sufficiente. Per la procedura di plasmaferesi a membrana in condizioni sterili, un'installazione viene assemblata da sistemi trasfusionali standard, la cui connessione al paziente è effettuata dal tipo di shunt venoso-venoso. Di solito con questo scopo vengono utilizzati cateteri introdotti da Seldinger in due vene principali (succlavia, femorale). È necessaria la somministrazione endovenosa in un'unica fase di eparina alla velocità di 250 unità. Per 1 kg di peso del paziente e l'introduzione di 5 mila unità. Eparina per 400 ml di soluzione fisiologica gocciolare nell'ingresso dell'apparato. La velocità di perfusione ottimale viene scelta empiricamente e solitamente è compresa tra 50 e 100 ml / min. La caduta di pressione davanti all'ingresso e all'uscita del filtro al plasma non deve superare 100 mm Hg. Art. Per evitare l'emolisi. In queste condizioni di conduzione della plasmaferesi per 1-1,5 ore, si può ottenere circa 1 litro di plasma, che dovrebbe essere sostituito con un'adeguata quantità di preparati proteici. Il plasma risultante dalla plasmaferesi viene di solito rilasciato, sebbene sia possibile purificarlo con l'aiuto di carboni per HS e ritornare al letto vascolare del paziente. Tuttavia, questa variante della plasmaferesi nel trattamento delle vittime con shock traumatico non è universalmente riconosciuta. L'effetto clinico della plasmaferesi spesso si verifica quasi immediatamente dopo la rimozione del plasma. Prima di tutto, questo si manifesta nella chiarificazione della coscienza. Il paziente inizia a entrare in contatto, parla. Di regola, c'è una diminuzione del livello di CM, creatinina, bilirubina. La durata dell'effetto dipende dalla gravità dell'intossicazione. Quando riprendi i segni dell'intossicazione, devi ripetere la plasmaferesi, il cui numero di sedute non ha limitazioni. Tuttavia, nelle condizioni pratiche, è condotto non più di una volta al giorno.

Limfosorbtsiya

Il linfosorbimento è emerso come un metodo di disintossicazione, che consente di evitare traumi di elementi del sangue, inevitabili con HS e che si verificano con plasmaferesi. La procedura del linfosorimento inizia con il drenaggio del dotto linfatico, solitamente il dotto toracico. Questa operazione è abbastanza difficile e non sempre riuscita. A volte non riesce in connessione con il tipo "libero" della struttura del dotto toracico. La linfa viene raccolta in una fiala sterile con l'aggiunta di 5 mila unità. Eparina per ogni 500 ml. Il tasso di linfodrenaggio dipende da diverse cause, tra cui lo stato emodinamico e le caratteristiche anatomiche. Il flusso linfatico dura 2-4 giorni, mentre la quantità totale di linfa raccolta varia da 2 a 8 litri. Quindi la linfa raccolta viene assorbita alla velocità di 1 bottiglia di carboni SKN con una capacità di 350 ml per 2 l di linfa. Successivamente, gli antibiotici (1 milione di unità di penicillina) vengono aggiunti alla linfa assorbita di 500 ml e vengono reinfusi al paziente mediante flebo endovenoso.

Il metodo del linfosorbimento dovuto alla durata e alla complessità in termini tecnici, così come a significative perdite di proteine, ha un'applicazione limitata nelle vittime con traumi meccanici.

Collegamento extracorporeo della milza donatrice

Un posto speciale tra i metodi di disintossicazione è la connessione extracorporea della milza donatrice (ECDC). Questo metodo combina gli effetti dell'emoorbimento e dell'immunostimolazione. Inoltre, è il meno traumatico di tutti i metodi di pulizia extracorporea del sangue, poiché è un biosorbimento. La conduzione di EKPDS è accompagnata dal minor trauma di sangue, che dipende dal modo di funzionamento della pompa a rulli. In questo caso, non c'è perdita di cellule del sangue (in particolare, piastrine), che inevitabilmente si verifica con HS sul carbone. A differenza dell'HS sul carbone, sulla plasmaferesi e sul linfosorbimento, non vi è perdita di proteine nell'ECDPDS. Tutte queste proprietà rendono questa procedura il meno traumatico di tutti i metodi di disintossicazione extracorporea e pertanto possono essere utilizzate in pazienti in condizioni critiche.

La milza di maiale viene prelevata immediatamente dopo la macellazione dell'animale. Tagliare al momento della rimozione della milza dei complessi organi interni con asettiche (forbici sterili e guanti) e posto in una cuvetta sterile con una soluzione furatsilina 1: (. Kanamicina o penicillina unità 1,0 1 mil) 5000 e l'antibiotico. Un totale di 800 ml della soluzione viene speso per il lavaggio della milza. I punti di attraversamento della nave sono trattati con alcol. Vasi della milza incrociate sono legatura con la seta, grossi vasi cannulate con tubi in polietilene di vario diametro: catetere in arteria splenica con un diametro interno di 1,2 mm, della milza vena - 2,5 mm. Attraverso l'arteria splenica cateterizzata, il corpo viene costantemente risciacquato con soluzione salina sterile con aggiunta di 5 mila unità per 400 ml di soluzione. Eparina e 1 milione di unità. Penicillina. La velocità di perfusione è di 60 gocce al minuto nel sistema trasfusionale.

La milza perfusa viene consegnata all'ospedale in uno speciale contenitore sterile. Durante il trasporto e in ospedale, la perfusione della milza continua fino a quando il fluido che esce dalla milza diventa trasparente. Per questo viene utilizzato circa 1 litro di soluzione di lavaggio. La connessione extracorporea viene eseguita più spesso dal tipo di shunt venoso-venoso. La perfusione ematica viene eseguita utilizzando una pompa a rulli a una velocità di 50-100 ml / min, la durata della procedura è di circa 1 ora in media.

Con EKSPDS a volte ci sono complicazioni tecniche associate a scarsa perfusione delle singole sezioni della milza. Possono verificarsi a causa di una dose inadeguata di eparina somministrata all'ingresso della milza o a causa di un posizionamento scorretto dei cateteri nei vasi. Un segno di queste complicazioni è una diminuzione della velocità del sangue che scorre dalla milza e un aumento del volume dell'intero organo o delle sue singole parti. La complicanza più grave è vasi sanguigni coagulazione della milza, che di solito è irreversibile, ma si osservano queste complicazioni principalmente solo nel corso di tecniche EKPDS sviluppo.

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