Artrite reumatoide: diagnosi

Attualmente, la diagnosi di artrite reumatoide si basa sui criteri di classificazione (1987).

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Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

I pazienti anziani, oltre a identificare i fattori di rischio per lo sviluppo di patologie cardiovascolari in pazienti di qualsiasi età, vengono mostrati dal cardiologo.

In caso di malattie intercorrenti e le complicazioni della malattia o di trattamento (infezioni, diabete, malattie renali richiesto (biopsia, etc.) è necessario consultare le malattie infettive, purulenta chirurgo, endocrinologo, nefrologo, ORL e altri professionisti.

Se si sospetta lo sviluppo di manifestazioni sistemiche di RA che richiedono la verifica (sclerite, manifestazioni neurologiche, lesioni polmonari), è indicata la consultazione di un oculista, neurologo, pneumologo.

Per pianificare una protesi o un altro tipo di trattamento chirurgico, è invitato un chirurgo ortopedico.

Criteri diagnostici dell'artrite reumatoide

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Rigidità mattutina

Rigidità mattutina nelle articolazioni o nelle aree quasi articolari della durata di almeno 1 ora al massimo miglioramento (per 6 settimane o più)

Artrite di tre o più regioni articolari

Gonfiore del tessuto molle o versamento (crescita eccessiva non ossea), determinata da un medico, in tre o più dei seguenti settori: 14 interfalangea prossimale, metacarpo-falangea, polso, gomito, ginocchio, della caviglia, articolazioni metatarso (per 6 settimane o più)

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Artrite delle articolazioni dei pennelli

Gonfiore delle articolazioni interfalangee prossimali, metacarpo-falangea o radiocarpale (entro 6 settimane o più)

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Sconfitta simmetrica

Simultanee (entrambi i lati) delle stesse regioni lesione articolari 14 di questi (prossimale interfalangee giunti metacarpofalangea, polso, gomito, del ginocchio, della caviglia, metatarso) (entro 6 settimane o più)

Noduli reumatoidi

Noduli sottocutanei situati sopra le protuberanze ossee, le superfici estensorie delle estremità o le regioni periarticolari, definite dal medico

Fattore reumatoide

Elevati livelli di RF nel siero del sangue (la determinazione viene effettuata con qualsiasi metodo che dia un risultato positivo in non più del 5% delle persone sane)

Cambiamenti ai raggi X.

I cambiamenti tipici dell'artrite reumatoide sulle radiografie delle mani e le articolazioni del polso in una proiezione diretta, tra cui l'erosione ossea o significativa decalcificazione delle ossa nelle articolazioni colpite o aree periarticolari (modifiche isolati caratteristici di osteoartrite, non sono presi in considerazione)

Al paziente viene diagnosticata l'artrite reumatoide, se almeno 4 dei 7 criteri sopra elencati vengono identificati, è opportuno sottolineare che i primi 4 criteri dovrebbero essere presenti per almeno 6 settimane.

Questi criteri sono stati sviluppati per studi epidemiologici e clinici. A questo proposito, hanno insufficiente sensibilità e specificità e non possono essere utilizzati per la diagnosi precoce dell'artrite reumatoide.

Va notato che 5 dei 7 criteri sono clinici e vengono identificati quando il paziente viene esaminato. Allo stesso tempo, la necessità di un approccio obiettivo è chiara: il gonfiore dovrebbe essere distinto, il medico lo valuta, mentre solo le indicazioni anamnestiche del paziente e i reclami per il dolore non sono chiaramente sufficienti.

Diagnosi precoce dell'artrite reumatoide

Lo sviluppo di un processo immunopatologico subclinico avviene per molti mesi (o anni) prima della comparsa di segni evidenti della malattia. Secondo la biopsia della membrana sinoviale, i segni di sinovite cronica si manifestano già all'inizio della malattia, non solo le infiammazioni, ma anche le articolazioni "normali". Gli individui sani "con riserva", nei seguenti casi di artrite reumatoide, presentano diversi disturbi immunologici, caratteristica della RA (aumento di livello RF, anti-CCP anticorpi CRP), molto prima della comparsa dei sintomi clinici.

In 2/3 pazienti, i cambiamenti strutturali (erosioni) si verificano molto rapidamente, già entro i primi due anni dall'inizio della malattia. È stabilito che la prevenzione del danno strutturale nel debutto dell'AR contribuisce alla conservazione dell'attività funzionale dei pazienti a lungo termine. Tuttavia, l'intervallo di tempo in cui la terapia DMAP attiva può effettivamente inibire la progressione della lesione (la cosiddetta "finestra di opportunità") è molto breve ea volte solo a pochi mesi dall'esordio della malattia.

Ovviamente, l'artrite reumatoide - un vivido esempio di una malattia in cui la prognosi a distanza dipende in gran parte dal fatto che la corretta diagnosi e avviato un trattamento farmacologico attivo è stata effettuata in anticipo. Sotto questo aspetto, l'AR in qualche modo assomiglia a malattie come il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa. Tuttavia, se una diagnosi precoce di ipertensione e diabete, nella maggior parte dei casi non presenta difficoltà, poiché si basa su una valutazione di ben noti medici generici manifestazioni cliniche e utilizzando disponibili metodi strumentali di laboratorio o, la diagnosi di artrite reumatoide e la malattia di apertura - molto più difficile (a volte problema irrisolvibile). Ciò è dovuto a una serie di circostanze oggettive e soggettive. In primo luogo, i primi sintomi di RA spesso non specifici, possono essere osservati con una gamma estremamente ampia di entrambe le malattie reumatiche e non reumatiche, e criteri di classificazione generalmente accettati per RA affidabile, non sono adatti per la diagnosi precoce. In secondo luogo, per stabilire una tale diagnosi richiede particolari conoscenze e competenze per valutare i segni clinici e radiografici di danni, così come la capacità di interpretare i test di laboratorio (immunologiche), che sono nuovi per medici di medicina generale.

Quindi, una delle ragioni per la prognosi sfavorevole in RA è il lungo periodo tra l'insorgenza della malattia e l'ammissione del paziente sotto la supervisione di un reumatologo. Ovviamente, un fattore importante che contribuisce al miglioramento della prognosi nei pazienti con artrite reumatoide, la diagnosi attiva di questa malattia in fase policlinica da parte dei medici di medicina generale.

Un gruppo di reumatologi europei e americani (sotto gli auspici della European Antirheumatic League) ha sviluppato un algoritmo che consente un'identificazione più attiva dei pazienti con AR precoce in uno stadio policlinico. La caratteristica di diagnosi di AR precoce (così come la malattia indice di attività) tener conto della durata della rigidità mattutina (oltre 10 minuti), e se visti da pazienti "compressione laterale di prova" metacarpo e metatarso articolazioni. I risultati positivi riflettono l'inizio dell'infiammazione articolare. Nonostante il fatto che una rapida progressione della lesione sia più probabile con alti titoli di fattore reumatoide, un aumento del livello di ESR e di CRP, va ricordato che questi indicatori in uno stadio precoce della malattia spesso corrispondono alla norma. A questo proposito, i risultati negativi della diagnosi di laboratorio non escludono la diagnosi di artrite reumatoide e, pertanto, suggeriscono la necessità di indirizzare i pazienti a un reumatologo.

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Storia

Quando si raccoglie un'anamnesi, è necessario chiarire le seguenti informazioni.

• Durata dei sintomi
• La durata della rigidità mattutina (RA è caratterizzata da una durata di 1 ora o più, nella fase iniziale della malattia 30 minuti o più).
• La presenza di un ritmo giornaliero di dolore alle articolazioni con un miglioramento caratteristico nelle prime ore del mattino.
• Persistenza di segni di sconfitta (6 settimane o più).
• Inoltre, è necessario ottenere informazioni sulla patologia concomitante, sul trattamento precedente e sulle cattive abitudini (fumo, abuso di alcool, ecc.). Questi dati possono influenzare la scelta dei metodi per il trattamento dell'artrite reumatoide e della prognosi a lungo termine.

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Esame fisico

Nell'esame fisico delle articolazioni, devono essere valutati i seguenti parametri.

• Segni di infiammazione (gonfiore, defogurazione dovuta a versamento, ipertermia cutanea locale).
• Doloroso alla palpazione e al movimento.
• La quantità di movimento.
• L'emergere di una deformazione persistente dovuta alla proliferazione di tessuti, sublussazioni, contratture.

Diagnosi di laboratorio dell'artrite reumatoide

Obiettivi di condurre studi di laboratorio.

• Conferma della diagnosi
• Esclusione di altre malattie.
• Valutazione dell'attività della malattia.
• Stima della previsione
• Valutazione dell'efficacia del trattamento.
• Rilevazione delle complicanze della malattia.

Cambiamenti negli indicatori di laboratorio rivelati nell'artrite reumatoide.

• Anemia (livello di emoglobina inferiore a 130 g / l negli uomini e 120 g / l nelle donne). L'indice dell'attività della malattia. L'anemia è rilevata nel 30-50% dei casi. Ci sono forme di anemia, ma più spesso anemia di infiammazione cronica e, più raramente, anemia da carenza di ferro. Se viene trovata questa condizione, il sanguinamento gastrointestinale deve essere evitato.
• Aumento della VES e del livello di SRV. Criterio per la diagnosi differenziale dell'artrite reumatoide e delle malattie articolari non infiammatorie. Permette di valutare l'attività dell'infiammazione, l'efficacia del trattamento, la gravità della malattia, il rischio di progressione della distruzione.
• Ipoalbuminemia. Spesso a causa della nefrotossicità dei farmaci usati per il trattamento della RA.
• Aumento del livello di creatinina. A causa della nefrotossicità dei farmaci usati per trattare l'AR.
• Leucocitosi (trombocitosi, eosinofilia). Indicatore di RA grave, spesso con manifestazioni extra-articolari (sistemiche). Notano la combinazione con un alto livello di RF. Considerare un'indicazione per la nomina di GC. Quando si identifica questa condizione, è necessario escludere lo sviluppo del processo infettivo.
• Neutropenia. Segno dello sviluppo della sindrome di Felty.
• Aumento del livello degli enzimi epatici. L'indice dell'attività della malattia. Il cambiamento può anche essere dovuto all'epatotossicità dei farmaci usati per il trattamento o associato a infezione da virus dell'epatite B o C.
• Aumento del livello di glucosio. È associato all'uso di HA.
• Dislipidemia. È associato all'uso di HA, ma può essere dovuto all'attività infiammatoria.
• Un aumento del livello RF. Il 70-90% dei pazienti viene diagnosticato. Alti titoli al debutto della malattia sono correlati alla gravità, alla velocità di progressione del processo patologico e allo sviluppo di manifestazioni sistemiche. Tuttavia, la dinamica dei titoli non riflette sempre l'efficacia del trattamento. Tuttavia, il livello RF non è abbastanza sensibile e un marker specifico della fase iniziale della RA (nel debutto è rivelato in circa il 50% dei pazienti). La specificità è anche bassa tra gli anziani.
• Un aumento del livello di anticorpi anti-CCP. Un marker più specifico della RA rispetto al livello RF. L'aumento dei titoli e degli anticorpi anti-CCP e anti-CCP consente di diagnosticare l'AR con una maggiore sensibilità e specificità rispetto a un aumento del livello di uno solo di questi indicatori. La rilevazione di anticorpi anti-CCP è considerata un criterio per la diagnosi differenziale dell'AR in uno stadio precoce con altre patologie che si verificano con poliartrite (sindrome di Sjogren primaria, SLE, epatite virale B e C, ecc.). Inoltre, per aumentare il livello di anticorpi anti-CCP si prevede un rischio di distruzione in pazienti con RA iniziale.
• Un aumento del livello di ANF. Identificare nel 30-40% dei casi, di solito con grave RA.
• Aumento del livello di immunoglobuline (^ C. ^ M, 1 & A), concentrazione dei componenti del complemento. CEC. Le modifiche non sono specifiche, pertanto, non è consigliabile utilizzare la definizione di questi indicatori come ricerca di routine.
• Definizione di HbA CD4. Indicatore di forti correnti di RA e previsioni sfavorevoli.
• Identificazione dei marcatori del virus dell'epatite B, C e HIV. In questo caso, la nomina di farmaci epatotossici dovrebbe essere evitata.
• Cambiamenti nel liquido cerebrospinale (diminuzione della viscosità, ciuffi sciolti di mucina, leucocitosi (più di 6 -109l) neutrofilìa (25-90%). Lo studio è di secondaria importanza. Utilizza per la diagnosi differenziale di raje altre malattie articolari. Il primo e microcristallina infiammazione settica .
• Modifica e fluido pleurico | proteina è superiore a 3 g / l (essudato), glucosio più S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titolo superiore a 1: 320, il livello di complemento (CH50) ridotta, linfociti (neutrofili, eosinofili)]. Lo studio è necessario per la diagnosi differenziale con altre malattie dei polmoni e della pleura.

Va ricordato che studi di laboratorio specifici per la diagnosi dell'artrite reumatoide non sono stati sviluppati.

Diagnosi strumentale dell'artrite reumatoide

La diagnosi strumentale è importante per confermare la diagnosi e la diagnosi differenziale dell'artrite reumatoide.

Diagnostica a raggi X. La radiografia dei pennelli e con il gop è necessaria per confermare la diagnosi di RA, per stabilire lo stadio e valutare la progressione della distruzione. Caratteristico per i cambiamenti di RA in altre articolazioni (almeno nelle prime fasi della malattia) non sono osservati. Per valutare la progressione della distruzione articolare mediante raggi X, vengono utilizzati il metodo Sharpe modificato e il metodo Larsen.

Gli esperti della lega anti-reumatica europea raccomandano il metodo di Parsen quando i cambiamenti vengono valutati da diversi ricercatori. Se la valutazione della distruzione viene eseguita da uno specialista, è meglio applicare il metodo di Sharpe modificato (più sensibile).

Per identificare la sublussazione nell'articolazione atlanto-assiale o spondilolistesi cervicale, è consigliabile eseguire una radiografia del rachide cervicale.

Ecografia Doppler. Un metodo più sensibile per la rilevazione della sinovite del ginocchio rispetto alla radiografia, ma non per la diagnosi di sinovite delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi.

Diagnostica MRI. Un metodo più sensibile per rilevare la sinovite nell'insorgenza della RA rispetto alla radiografia. I cambiamenti rilevati dalla risonanza magnetica (sinovite, edema e erosione del tessuto osseo) ci permettono di prevedere la progressione della distruzione articolare (secondo lo studio a raggi X). Tuttavia, a volte si riscontrano cambiamenti simili in articolazioni clinicamente "normali", quindi l'importanza della risonanza magnetica per la diagnosi precoce e la previsione degli esiti di RA richiede ulteriori studi. Inoltre, la risonanza magnetica può essere utilizzata per la diagnosi precoce dell'osteonecrosi.

Diagnostica CT. Per rilevare lesioni polmonari, è consigliabile utilizzare CT con una risoluzione elevata.

Artroscopia. È necessario per diagnosi differenziale di artrite reumatoide con sinovite nodoso-vinoso, artrosi, lesioni traumatiche dell'articolazione e altri.

Radiografia dell'organo del torace. Sono utilizzati per rilevare e diagnosi differenziale del coinvolgimento reumatoide degli organi del torace con sarcoidosi, tumori di localizzazione, tubercolosi e altri processi infettivi.

Endoscopia superiore. Eseguito per i pazienti che ricevono i FANS e per la rilevazione dell'anemia.

Ecocardiografia. Applicato per la diagnosi di artrite reumatoide, complicata da pericardite e miocardite, lesioni cardiache associate al processo aterosclerotico.

Biopsia. Lo studio prende campioni di tessuti (membrana mucosa del tratto gastrointestinale, strati di grasso sottocutaneo, gengive, reni e altri organi) con sospetta amiloidosi.

Assorbtiometria a raggi X. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare l'osteoporosi. Con il suo aiuto definisci MGTK. La ricerca dell'IPC è utile per identificare i seguenti fattori di rischio per lo sviluppo dell'osteoporosi.

• Età (donne oltre i 50 anni, uomini - 60 anni).
• Alta attività della malattia (aumento persistente del livello di SRV superiore a 20 mg / le ESR superiore a 20 mm / h).
• Lo stato funzionale corrispondente è lo stadio Steinbroker III-IV o il valore dell'indice HAQ (Health Assessment Questionnaire) superiore a 1,25.
• Peso corporeo inferiore a 60 kg.
• Ricezione GK.

La sensibilità (nell'identificazione di tre criteri su cinque) per la diagnosi di osteoporosi nell'artrite reumatoide è del 76% nelle donne, dell'83% negli uomini e del 54% nella specificità, rispettivamente.

Artrite reumatoide: diagnosi differenziale

La gamma di malattie con cui è necessario differenziare l'artrite reumatoide è molto ampia.

Molto spesso, la necessità di una diagnosi differenziale si manifesta all'inizio della malattia con danno articolare sotto forma di mono- e oligoartrite. E 'necessario, prima di tutto, prestare attenzione a tali sintomi tipici della RA come l'artrite simmetrica, il coinvolgimento prevalente delle articolazioni di mani in violazione delle loro funzioni, lo sviluppo dei processi erosivi nelle articolazioni delle mani, la scoperta della Federazione Russa e, soprattutto, anti-CCP anticorpi.