Penicillamina

La penicillamina (3,3-dimetilcisteina) è un amminoacido trifunzionale contenente gruppi carbossilici, amminici e solfidrilici, un analogo dell'amminoacido naturale cisteina. Grazie alla posizione asimmetrica dell'atomo di carbonio, la penicillamina può esistere come isomeri D e L. La penicillamina, ottenuta per idrolisi controllata della penicillina, esiste solo nella forma dell'isomero D, attualmente utilizzato nella pratica clinica.

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Indicazioni per l'uso e dosaggio

All'inizio del trattamento, si raccomanda di prescrivere il farmaco una volta al giorno alla dose di 125-250 mg 1-2 ore prima di colazione e, in caso di somministrazione frazionata, la seconda dose di penicillamina deve essere assunta 2-3 ore prima di cena. Ciò è dovuto al fatto che il cibo riduce significativamente l'assorbimento e la biodisponibilità del farmaco.

La penicillamina viene prescritta dopo i pasti solo se l'assunzione prima dei pasti provoca lo sviluppo di sintomi di lesioni gastrointestinali.

Dopo 8 settimane, la dose viene aumentata di 125-250 mg/die. Si ritiene che 8 settimane siano il periodo ottimale per valutare l'efficacia clinica del trattamento con penicillamina. Un aumento della dose di 125 mg/die è indicato in caso di nausea, vomito, perdita di appetito e altri segni di tossicosi. Se la dose giornaliera di penicillamina raggiunge 1 g, viene suddivisa in due dosi. Durante il trattamento, non si deve utilizzare una dose fissa del farmaco, ma si deve cercare di selezionare il dosaggio ottimale in base all'efficacia clinica.

Durante il trattamento con penicillamina, si raccomanda di prescrivere vitamina B6 (piridossina) a una dose di 50-100 mg/die e integratori multivitaminici, soprattutto nei pazienti con disturbi nutrizionali. Sebbene i segni clinici di carenza di piridossina siano estremamente rari, sono stati descritti casi di pazienti con neuropatia periferica, che è stata arrestata solo con l'introduzione di piridossina.

Durante il trattamento è necessario un attento monitoraggio dei pazienti, che comprende esame clinico, esami del sangue (compresa la conta piastrinica) ed esami delle urine ogni 2 settimane durante i primi mesi di trattamento e successivamente almeno una volta al mese.

Caratteristiche generali

Essendo una sostanza idrosolubile, la penicillamina è ben assorbita nel tratto gastrointestinale superiore ed escreta nelle urine sotto forma di metaboliti ossidati. Ha la capacità di rimanere nei tessuti per lungo tempo dopo l'interruzione del trattamento.

Meccanismo d'azione della penicillamina

Il meccanismo d'azione della penicillamina nelle malattie reumatiche non è completamente compreso. Tuttavia, il farmaco è utilizzato nelle malattie reumatiche infiammatorie, poiché fornisce diversi effetti immunologici e antinfiammatori nel trattamento dei pazienti in vitro.

1. I gruppi sulfidrilici attivi, insolubili in acqua, della D-penicillamina sono in grado di chelare i metalli pesanti, tra cui rame, zinco e mercurio, e di partecipare alla reazione di scambio disolfuro-solfidrilico. Si ritiene che questo meccanismo sia responsabile della capacità della D-penicillamina di ridurre i livelli di rame nella malattia di Wilson.
2. L'interazione della D-penicillamina con i gruppi aldeidici del collagene provoca l'interruzione della reticolazione delle molecole di collagene e un aumento del contenuto di collagene idrosolubile.
3. Lo scambio intercatena dei gruppi sulfidrilici (SH) della molecola di D-penicillammina e dei legami disolfuro porta alla formazione di molecole polimeriche RF IgM, le cui singole subunità sono collegate da ponti SS.

Gli effetti antinfiammatori della penicillamina sono dovuti a:

• inibizione selettiva dell'attività dei linfociti T CD4 (T-helper); soppressione della sintesi di interferoni gamma e IL-2 da parte dei linfociti T CD4;
• soppressione della sintesi di RF, formazione di CIC e dissociazione dei complessi immunitari contenenti RF;
• effetto antiproliferativo sui fibroblasti.

Effetti collaterali della penicillamina

Durante il trattamento con penicillamina possono manifestarsi vari effetti collaterali.

Frequenti, lievi (non richiedono la sospensione del farmaco):

• diminuzione della sensibilità al gusto;
• dermatite;
• stomatite;
• nausea;
• perdita di appetito.

Frequenti gravi (richiedono l'interruzione del trattamento):

• trombocitopenia;
• leucopenia; proteinuria/sindrome nefrosica.

Raro pesante:

• anemia aplastica;
• sindromi autoimmuni (miastenia grave, pemfigo, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Goodpasture, polimiosite, sindrome di Sjogren secca).

Il principale fattore che limita l'uso della penicillamina in reumatologia sono i frequenti effetti collaterali. Alcuni di essi sono dose-dipendenti e possono essere eliminati con una breve interruzione del trattamento o una riduzione della dose del farmaco. Altri effetti collaterali sono associati a idiosincrasia e non sono dose-dipendenti. La maggior parte degli effetti collaterali della penicillamina si manifesta nei primi 18 mesi di trattamento; gli effetti collaterali si verificano meno frequentemente durante gli altri periodi di trattamento.

Efficacia clinica della penicillamina

La penicillamina è utilizzata nel trattamento dell'artrite reumatoide attiva, comprese quelle con varie manifestazioni sistemiche (vasculite, sindrome di Felty, amiloidosi, malattia polmonare reumatoide); reumatismo palindromico; alcune forme di artrite giovanile come farmaco di riserva.

L'uso del farmaco è efficace anche nella sclerodermia diffusa.

Il farmaco non è efficace nella SA.

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